2010 Dotazník - senioři obec: celkem
|
|
- Anežka Matoušková
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Dotazník - senioři obec: celkem Poř. číslo Otázka Text odpovědi. Pohlaví Muž Žena. Věk méně než 55 let 55 - let 5-7 let 75-8 let 85 - let let a více. Nejvyšší dosažené vzdělání bez vzdělání základní vzdělání střední odborné (vyučen/a) úplné střední odborné (maturita) vyšší odborné (Dis) vysokoškolské (diplom). Současné nebo poslední zaměstnání (profese,funkce) a) manuální práce, dělnická povolání, zemědělství b) duševní práce, školství, úřady, vedoucí funkce c) služby, zdravotnictví, soc. péče, d) ostatní 5. Pracujete i v důchodovém věku a) ano a) - roky a) -5 roků a) více než 5 roků b) ne c)dosud v produktivním věku 7. Počet dětí žádné a více 8. Zdravotní stav vyžaduje trvalé používání ortopedických pomůcek vyžaduje občasné používání ort. a komp. pom. nevyžaduje užívání pomůcek. Mobilita - pohybuji se: bez obtíží s oporou jedné hole s oporou dvou holí nebo berlí na vozíku jsem trvale upoutá(a) na lůžko. Máte přiznán příspěvek na péči? stupeň I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. nemám Pnp
2 . Bydlení - v současné době bydlím: a) sám(a), ale: a) alespoň z dětí bydlí ve stejném domě a) ve stejné obci a) všechny děti bydlí mimo obec b) s manželem(kou), druhem (žkou) c) ve společné domácnosti s dítětem, případně jeho rodinou d) ve společné domácnosti s manželkou, s dítětem, případ. Jeho rodinou e) v domě s pečovatelskou službou f) v domově důchodců g) jsem v léčebně dlouhodobě nemocných h) nemám zajištěno vlastní stálé bydlení i) se sourozencem a jeho rodinou. Moje plány do budoucna: a) své bydlení nechci měnit b) své bydlení nechci měnit v případě, že budu mít zajištěnou pečovatelskou službu c) nechci měnit, pokud budu moci navštěvovat denní centrum d) uvažuji o přestěhování do domu s PS d) uvažuji o přestěhování dodomova důchodců. Domácnost a osobní potřeby a) udržuji sám(a) e) mám již podanou žádost o umístění: z toho: e) DD e) DPS e) jiné b) udržuji sám(a), ale potřeboval(a) bych pomoc při těchto činnostech: b) úklid, praní, mytí oken b) nákupy, léky, dovoz stravy b) osobní asistence c) udržuji s pom. rodiny d) udržuji s pomocí soc.služby e) zajišťuje personál v zařízení. Osobní hygiena a) udržuji sám a nepotřebuji pomoc b) udržuji sám, ale potřebuji pomoc, uveďte: b) denní hygiena b) mytí hlavy a česání b) koupání b) jiné c) udržuji s pomocí rodinných přísl. d) udržuji s pomoci PS nebo personálu v zařízení e) nezvládám a jsem zcela odkázán na pomoc, kterou mi poskytuje: e) rodina e) pracovník PS e) personál v zařízení. Stravování a) jídlo si zajišťuji sám, včetně nákupů b) zatím si připravuji sám, ale potřebuji pomoc: b) nákupy b)dovoz oběda nebo donáška b)příprava a podání všech jídel c) pomoc při přípravě jídla mi poskytuje rodina, přátelé nebo sousedé d) beru obědy od PS, další jídla připr.sám e) stravuji se v zařízení, ve kterém bydlím
3 5. Léky užívám a) jen v případě akutního onemocnění b) pravidelně, ne však trvale c) pravidelně a trvale d) jsem v péči odborné ambulance: d) interna d) diabetologie d) urologie d) neurologie d5) ortopedie d) kardiologie d7) revmatologie d8) jiné. Jak trávím volný čas a) sledování televize b) poslech rozhlasu c) četba knih a časopisů d) péče o domácnost e) hlídání vnoučat f) práce na zahrádce g) návštěva kina h) ruční práce a kutilství i) spolkový život (kluby, spolky) j) procházky, turistika k) společenské hry, šachy, dáma, karty l) sport m) vzdělávání, studium n) návštěva restaurací o) jinak 7. Svůj volný čas trávím s: a) s rodinou b) s přáteli c) se sousedy d) sám 8. Sociální služby, které využívám mi poskytuje: a) Pečovatelská služba obce b) Help-in c) Charita d) jiný subjekt. Jak jsem spokojen, oznámkujte: - velmi spokojen - spíše spokojen - průměrně spokojen - spíše nespokojen 5 - velmi nespokojen. V případě. že jste použil v minulé otázce hodnocení -5, uveďte důvod vaší nespokojenosti a) služba je poskytována v menším rozsahu, než potřebuji b) služba je poskytována na nízké úrovni a v nedostatečné kvalitě c) služba je pro mne finančně příliš náročná d) časté střídání personálu e) špatné osobní vztahy s pracovníky služby f) pocit manipulace, nadřazenosti nebo diskriminace g) špatná dostupnost služby h) nejsou dostatečně řešeny připomínky, stížnosti i) jiné důvody chybí výtah
4 II. Část.... DOMOV PRO SENIORY V jakém časovém horizontu, byste měl(a) zájem o přijetí do DD Jaký požadavek byste měl(a) na velikost pokoje: Měl(a) byste zájem si vzít s sebou osobní věci, jaké: Pokud pro vás není vhodný DD v Městě Albrechticích, jakou variantu byste uvítal: a) do půl roku b) do roku c) za - roky d) později, uveďte: d) let d) bez určení času, výhledově dle zdr.stavu d) do 5 let e)vůbec nechci a) jednolůžkový b) dvojlůžkový a) nábytek a lůžkoviny a osobní věci b) věci osobního charakteru a lůžkoviny c) obrazy a dekorace d) elektroniku a PC e) hudební nástroje a) Krnov b) JINDŘICHOV DPS c) penzion pro seniory v M. Albrechticích d) blízko místa bydliště e) Zlaté Hory f) Bruntál g) Janov h) Bartultovice, Vysoká i) doma s pomocí pečovatelky j) Osoblaha k) byt M.Albrechtice l) Opava
5 Počet kladných odpovědí
6
7
8
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození stav telefon Zaměstnání v současné době Poživatel důchodu (druh důchodu) výše
Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371
Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO*
DOMOV DŮCHODCŮ ČERNOŽICE Revoluční 84, 503 04 Černožice IČ 00579017, právní forma: příspěvková organizace Královéhradeckého kraje tel.: 495 705 211, e-mail: info@doduce.cz, www.doduce.cz Datum podání,
Výroční zpráva o činnosti a hospodaření za rok 2014
Výroční zpráva o činnosti a hospodaření za rok 2014 Sociální služby Lanškroun Pečovatelská služba NÁZEV ORGANIZACE: SÍDLO ORGANIZACE: Sociální služby Lanškroun pečovatelská služba Janáčkova 1003, 563 01
PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466
PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466 Zřizovatelem pečovatelské služby je Město Varnsdorf. Pečovatelská služba je poskytovaná v souladu se zákonem č. 108/2006
Základní informace o službě
Vyhodnocení dotazníku pro analýzu a hodnocení potřebnosti sociálních služeb v místních podmínkách v rámci projektu S akcentem na budoucnost (2006 2008), realizovaného Centrem pro zdravotně postižené Libereckého
Z činnosti sociální a zdravotní komise
Z činnosti sociální a zdravotní komise Ustavující schůze a zahájení činnosti dne 30.1.2007. Plán práce na rok 2007 Provedení analýzy současného stavu v sociální a zdravotní oblasti v obci. Organizace přednáškové
Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok
Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:
Vážená paní, pane, Předem Vám mnohokrát děkujeme za spolupráci. Pracovníci domova důchodců Velká Bíteš
Vážená paní, pane, chtěli bychom Vás poprosit o spolupráci při sepsání životního příběhu Vašeho příbuzného, který by měl pomoci k jeho lepšímu poznání a k posílení jeho důstojnosti. Pokud má pečující personál
ZÁZNAM ZE SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ
ZÁZNAM ZE SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ ÚDAJE O ZÁJEMCI O SLUŽBU Jméno a příjmení: datum nar.: Trvalé bydliště: Skutečné bydliště: číslo telefonu: rodinný stav: BYTOVÉ PODMÍNKY ZÁJEMCE Dosud bydlel/a: v bytě v rodinném
Vyhodnocení dotazníkového šetření
Statutární město Ostrava městský obvod Slezská Ostrava Odbor sociálních věcí Vyhodnocení dotazníkového šetření Na oddělení sociálních služeb odboru sociálních věcí Úřadu městského obvodu Slezská Ostrava
Vyhodnocení dotazníkového šetření
Statutární město Ostrava městský obvod Slezská Ostrava Odbor sociálních věcí Vyhodnocení dotazníkového šetření Na oddělení sociálních služeb odboru sociálních věcí Úřadu městského obvodu Slezská Ostrava
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození Telefon Poživatel důchodu (druh důchodu) Příspěvek na péči (ANO/NE) Žadatel(ka):
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo
Výsledky průzkumu spokojenosti PS CSOP Praha 15
Výsledky průzkumu spokojenosti PS CSOP Praha 15 V rámci průzkumu spokojenosti našich klientů CSOP Praha 15 bylo celkově na začátku září 2015 distribuováno 100 dotazníků v DPS, v terénu 40 dotazníků. Z
ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava
Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz
TYPY BALÍČKŮ PÉČE. cena balíčku BYDLENÍ je 1500,- Kč měsíčně na osobu
TYPY BALÍČKŮ PÉČE 1. VARIANTA BALÍČEK BYDLENÍ komu je určen: Víceméně samostatným klientům, kteří v Zátiší využijí jen základní služby recepci jako formu prvotní asistence, fyzioterapii, restauraci a třeba
Výroční zpráva pečovatelská služba.
Obec Dětmarovice Dětmarovice čp. 27, 735 71 Dětmarovice e-mail: obec@detmarovice.cz, tel.: 596 540 140 ------------------------------------------------------------------------------------ pečovatelská
Dotazník spokojenosti klientů terénní pečovatelské služby poskytované na území Černošic
Dotazník spokojenosti klientů terénní pečovatelské služby poskytované na území Černošic Sledované období: červen 2013 Datum zpracování: 28. 6. 2013 Počet respondentů: 42 Zpracovala: Monika Formáčková 1)
1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný
podací razítko (vyplňuje MěÚ) DOTAZNÍK - AKTUALIZACE ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU na rok 2019 ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů majetku města Domažlice 1. ŽADATEL jméno...
Vyhodnocení zjišťování potřeb seniorů. Senioři na Klatovsku žijící v přirozením prostředí
Soubor respondentů Vyhodnocení zjišťování potřeb seniorů Senioři na Klatovsku žijící v přirozením prostředí senioři celkem lidi ženy muži celkem 300 214 86 % 100% 71% 29% V dotazování jsme vyhodnotili
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...
Vyhodnocení dotazníkového šetření
Statutární město Ostrava městský obvod Slezská Ostrava Odbor sociálních věcí Vyhodnocení dotazníkového šetření V měsících únor a březen letošního roku 14 bylo provedeno oddělením sociálních služeb, odborem
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
Kontakty: sociální pracovnice tel.: 583 455 660 anna.urbanova@domovstityjedli.cz mob.: 778 712 057 pavlina.vlkova@domovstityjedli.cz mob.: 725 494 551 Vyplňuje domov: Žádost přijata dne: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem
*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu
ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše
Vyhodnocení dotazníkového šetření
Vyhodnocení dotazníkového šetření Celkem bylo odevzdáno úplně či částečně vyplněných dotazníků Pohlaví Muž % Žena % Věkové složení účastníků nejmladší účastník 8 let nejstarší účastník 8 let % % % 8% 8
STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA
M Ě S T O Š U M P E R K STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA Vážení občané města Šumperka, dovolujeme si Vás seznámit se záměrem města Šumperka vypracovat Strategický plán
Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS)
Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS) I. Osobní údaje a kontakty 1. Jméno a příjmení žadatele, titul:... 2. Datum narození žadatele:. 3. Jak si přejete být po nástupu
Domov pro seniory Budislav příspěvková organizace, Budislav č. 1, Soběslav
Domov pro seniory Budislav příspěvková organizace, Budislav č. 1, 392 01 Soběslav a) obecná ustanovení Popis realizace poskytování sociálních služeb Domov pro seniory Budislav / dále jen Domov / je příspěvkovou
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:
ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu
Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152
Ceník služeb. Město Hlinsko
Město Hlinsko Poděbradovo nám.1, 539 01 Hlinsko Dům s pečovatelskou službou Adámkova 677, 539 01 Hlinsko kontakty: tel.: 469 311 582, služ.mobil: 723 690 540 tel.vedoucí DPS: 723 514 078, 461 100 893 Ceník
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...
Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ
Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ Sdělení výše příjmů žadatele je dobrovolný údaj. Příjem žadatele může být složen
Adresa..., Kontaktní adresa., Telefon/mobil., E-mail. Stav..., (dále jen žadatel)
Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, 680 01 Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Vyplňuje zájemce: Žádost podaná dne:..... 1) Žadatel služeb: Jméno, příjmení,
Oblastní charita Strakonice
www.charita-strakonice.cz Oblastní charita Strakonice Oblastní charita Strakonice (dále OCH) je samostatnou organizační jednotkou církve s vlastní právní subjektivitou. OCH je profesionálním registrovaným
Vyhodnocení dotazníkového šetření
Statutární město Ostrava městský obvod Slezská Ostrava Odbor sociálních věcí Vyhodnocení dotazníkového šetření Na oddělení sociálních služeb odboru sociálních věcí Úřadu městského obvodu Slezská Ostrava
DŮLEŽITÉ INFORMACE PRO KLADNÉ VYŘÍZENÍ ŽÁDOSTI A ADEKVÁTNÍHO POSOUZENÍ NEPŘÍZNIVÉ SOCIÁLNÍ SITUACE ŽADATELE.
DOMOV DŮCHODCŮ ČERNOŽICE Revoluční 84, 503 04 Černožice IČ 00579017, právní forma: příspěvková organizace Královéhradeckého kraje tel.: 495 705 211, e-mail: info@doduce.cz, www.doduce.cz Datum podání,
Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov )
Příloha č. 2 Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov ) Jméno a příjmení: Jak si přejete být v Domově oslovován? Příjmením Jménem s vykáním
Vyhodnocení dotazníků spokojenosti od klientů DpS Bechyně
Vyhodnocení dotazníků spokojenosti od klientů DpS Bechyně Vyplněný dotazník spokojenosti vrátilo k vyhodnocení z celkem 51 klientů pohlaví počet muž 14 žena 37 73% 27% muž žena INFORMACE 1. Měl/a jste
Popis realizace poskytované služby: Odlehčovací služba pobytová
Poskytovatel: Statutární město Ostrava, Městský obvod Ostrava-Jih Popis realizace poskytované služby: Odlehčovací služba pobytová Poslání služby Našim posláním při zajištění odlehčovací pobytové služby
Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.
ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz.
Pečovatelská služba je poskytována v pracovní dny od 6.00 hod. do hod.
NÁZEV ŽADATELE: Diecézní charita Brno IČO :44 99 02 60 DRUH POSKYTOVANÉ SLUŽBY: 40 pečovatelská služba NÁZEV A MÍSTO ZAŘÍZENÍ POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: 40 JI 512 Charitní pečovatelská služba Telč, Špitální
MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.
ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní
Záznam ze sociálního šetření
Záznam ze sociálního šetření Jméno a příjmení žadatele o službu:.... Datum narození: Trvalé bydliště (případně místo pobytu v době šetření):..... Svéprávnost/zástupce:..... Žadatel o sociální službu: Domov
Souhrnné údaje o respondentech
Humpolec Výsledky dotazníkového šetření mezi uživateli sociálních služeb realizovaného v rámci projektu Komunitní plán sociálních služeb v ORP Humpolec registrační číslo projektu: CZ.../././_/ Souhrnné
Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.
Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí
Dotazník pro uživatele sociálních služeb v ORP Pelhřimov Duševní zdraví
Vážená paní, vážený pane, Dotazník pro uživatele sociálních služeb v ORP Pelhřimov Duševní zdraví Plánování sociálních služeb v ORP Pelhřimov dovolujeme si požádat Vás o spolupráci při dotazníkovém šetření,
Informační leták terénní pečovatelské služby
Vaše Harmonie o. p. s. Sídliště 1019, Šluknov 407 77 IČ: 22794581 DIČ: CZ22794581 Telefon / soc. pracovnice: 777 66 55 71 e-mail: vase.harmonie@seznam.cz web: www.vaseharmonie.cz Informační leták terénní
Dotazník pro uživatele sociálních služeb v ORP Pelhřimov Senioři
Vážená paní, vážený pane, Dotazník pro uživatele sociálních služeb v ORP Pelhřimov Senioři Plánování sociálních služeb v ORP Pelhřimov dovolujeme si požádat Vás o spolupráci při dotazníkovém šetření, jehož
Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2
Příloha ke ST 3 Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2 Příjmení a jméno žadatele Datum a místo narození Vyberte si prosím z nabízených
Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ
Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum
Domy s pečovatelskou službou (DPS) v Přerově charakteristika bydlení a uživatelů
Domy s pečovatelskou službou (DPS) v Přerově charakteristika bydlení a uživatelů Charakteristika bydlení Nejedná se o registrovanou sociální službu, je to forma nájemního bydlení. Domy jsou ve vlastnictví
Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec
Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 00 44 53 55 www.charitamoravec.cz Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové
Vyhodnocení dotazníkového šetření
Statutární město Ostrava městský obvod Slezská Ostrava Odbor sociálních věcí Vyhodnocení dotazníkového šetření Na oddělení sociálních služeb odboru sociálních věcí Úřadu městského obvodu Slezská Ostrava
Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách
Podrobný informační materiál o poskytované službě: Pečovatelská služba NADĚJE Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách Forma služby: Místo: terénní Arménská 4, 625 00 Brno Kontaktní
Telefon:... mobil. nepobírám
ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum
Závěrečná zpráva za 2017 pečovatelská služba
Závěrečná zpráva za 2017 pečovatelská služba Poskytovatel: Město Moravské Budějovice, IČO: 00289931, nám. Míru 31, Moravské Budějovice 2 starosta: Ing. Vlastimil Bařinka Druh služby: pečovatelská služba
DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ
DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:
Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY
Městská správa sociálních služeb Boskovice, p.o. Havlíčkova 2126/19, 680 01 Boskovice ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Vyplňuje zájemce: Žádost podaná dne:..... 1) Žadatel služeb: Jméno, příjmení,
ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ
ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Rodné číslo: ŽADATEL Příspěvek na péči: ANO stupeň: Adresa trvalého bydliště: Doba pobytu Zdravotní pojišťovna: PSČ:
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.
Domov u zámku z.s. Chvalkovice na Hané č.p. 1 683 23 pošta Ivanovice na Hané IČO: 22834524 Telefon: 513 034 552, 513 034 554, 517 332 122 Internetová adresa: www. domovuzamku.cz (vyplní sociální pracovnice
Dotazník specifických potřeb. Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava
Dotazník specifických potřeb Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava 1. Řekl byste o sobě, že máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu? Určitě ano 1 Spíše ano 2 Spíše ne 3
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,
- poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy, - pomoc při zajištění chodu domácnosti, - zprostředkování kontaktu se společenským prostředím.
3.8.1 PRIORITA: Rozvoj služeb na Volarsku - Netolicku 3.8.1.1 Opatření 1 - Podpora terénních služeb Ve Netolicích a ve Volarech je zajištěna pečovatelská služba. Poskytuje jí Domov pro seniory Pohoda (Netolice)
Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče
Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)
PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.
PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:
Organizační řád pečovatelské služby
Město Šenov Radniční náměstí 300, 739 34 Šenov pečovatelská služba Organizační řád pečovatelské služby I. Základní ustanovení veřejný závazek I.1 Úvod Poskytovatelem pečovatelské služby je Město Šenov,
Žádost o poskytnutí sociální služby
Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. e-mail: sekretariat@agentura-oasa.cz, www.agentura-oasa.cz (Žádost o zavedení pečovatelské služby) Žádost podána dne: Žádost o poskytnutí sociální služby
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně Směrnice ředitele č. 1/2013 Ceník služeb SSMO Účinnost od: 1.2. 2013 Platnost do: doba neurčitá Schválil: Bc. Jitka
Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun
Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, 563 01 Lanškroun Den přijetí žádosti (vyplní pracovník): 1. Žadatel:.... příjmení jméno titul 2. Narozen:.... den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: telefonní
Výsledky z dotazníkového šetření Průzkum potřeb seniorů a zdravotně postižených v rámci projektu Komunitní plánování sociálních služeb mikroregion
Výsledky z dotazníkového šetření Průzkum potřeb seniorů a zdravotně postižených v rámci projektu Komunitní plánování sociálních služeb mikroregion Frýdlantsko Ve Frýdlantě nad Ostravici Dne: 5. srpna 8
SPÁDOVÉ ÚZEMÍ MĚSTA JIČÍN
Město Jičín Městský úřad Jičín odbor sociálních věcí a zdravotnictví ANALÝZA POSKYTOVANÝCH SOCIÁLNÍCH SLUŽEB PRO STARÉ A TĚŽCE ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ OSOBY VE SPRÁVNÍM ÚZEMÍ PO3 JIČÍN PRACOVNÍ SKUPINA KP
Zjišťování spokojenosti s pečovatelskou službou v Kolovči a na Zichově
Zjišťování spokojenosti s pečovatelskou službou v Kolovči a na Zichově I. Metoda zjišťování a zpracování získaných údajů Pro zjišťování spokojenosti klientů s naší pečovatelskou službou jsme zvolili metodu
Vyhodnocení dotazníkového šetření
Statutární město Ostrava městský obvod Slezská Ostrava Odbor sociálních věcí Vyhodnocení dotazníkového šetření V měsících únor a březen letošního roku 2013 bylo provedeno oddělením sociálních služeb, odborem
Výroční zpráva pečovatelská služba.
Obec Dětmarovice Dětmarovice čp. 27, 735 71 Dětmarovice e-mail: obec@detmarovice.cz, tel.: 596 540 140 ------------------------------------------------------------------------------------ pečovatelská
Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:
INFORMAČNÍ BROŽURA zjednodušená forma Domov se zvláštním režimem MATYÁŠ v Nejdku, příspěvková organizace
INFORMAČNÍ BROŽURA zjednodušená forma Domov se zvláštním režimem MATYÁŠ v Nejdku, příspěvková organizace Obyvatelé areálu Domova Naším posláním je poskytování komplexních celodenních sociálních služeb
ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA
Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého
Výroční zpráva pečovatelská služba.
Obec Dětmarovice Dětmarovice čp. 27, 735 71 Dětmarovice e-mail: obec@detmarovice.cz, tel.: 596 540 140 ------------------------------------------------------------------------------------ pečovatelská
SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB
Předmět: Zpracoval: Schválil: SAZEBNÍKY Fakultativní služby a úkony Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin Mgr. et Bc. Helena Franclová, DiS. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK
Popis realizace poskytované služby: PEČOVATELSKÁ SLUŽBA
Poskytovatel: Statutární město Ostrava, Městský obvod Ostrava-Jih Popis realizace poskytované služby: PEČOVATELSKÁ SLUŽBA Poslání pečovatelské služby Posláním naší služby je poskytování potřebné pomoci
VÝROČNÍ ZPRÁVA ZA ROK 2009
VÝROČNÍ ZPRÁVA ZA ROK 2009 Základní údaje organizace PEČOVATELSKÁ SLUŽBA TRUTNOV - příspěvková organizace města Trutnov IČ: 70153876 Identifikátor: 4383860 Sídlo PS: Dělnická 161 541 01 TRUTNOV Statutární
Zpracováno jako podkladový materiál pro tvorbu Komunitního plánu péče města - Děčín
Zpracováno jako podkladový materiál pro tvorbu Komunitního plánu péče města - Děčín VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉ AKCE VE MĚSTĚ DĚČÍNĚ VYUŽITÍ A KVALITA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB MĚSTA DĚČÍNA (listopad 2004) Zpráva Vypracoval:
Oblastní charita Trutnov Pečovatelská služba. PRAVIDLA Zveřejňování informací
Oblastní charita Trutnov Pečovatelská služba PRAVIDLA Zveřejňování informací Název předpisu: INF Vydání č.: 8 Výtisk č.: Jméno a příjmení, funkce Podpis Datum Vypracoval: Schválil: Bc. Regina Sýkorová
Pečovatelská služba v Teplé, příspěvková organizace Pivovarská 333, Teplá IČO: , DIČ: CZ Výroční zpráva
Pečovatelská služba v Teplé, příspěvková organizace Pivovarská 333, 364 61 Teplá IČO: 737 40004, DIČ: CZ 737 40004 Výroční zpráva Pečovatelské služby v Teplé, příspěvkové organizace za rok 2017 Pečovatelská
Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická
Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická Předem vám děkujeme, že si najdete chvíli k vyplnění tohoto dotazníku
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně Směrnice ředitele č. 1/2014 Ceník služeb SSMO Účinnost od: 1.1.2014 Platnost do: doba neurčitá Schválil: Bc. Jitka
Zřizovací listina Domu s pečovatelskou službou Sněžné
Zřizovací listina Domu s pečovatelskou službou Sněžné I. Obec Sněžné zřizuje podle usnesení zastupitelstva obce ze dne 21.6.2004 podle 84 odst.2 písm.e) zákona č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení)
Seznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník pro seniory: Přístup seniorů k nabídce zájmových a vzdělávacích aktivit pro občany vyššího věku
Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník pro seniory: Přístup seniorů k nabídce zájmových a vzdělávacích aktivit pro občany vyššího věku Příloha č. 2: Dotazník pro seniory bydliště v pobytovém zařízení pro
Vyhodnocení dotazníku kvalita poskytované služby
Cíl anketního šetření Vyhodnocení dotazníku kvalita poskytované služby Anketní šetření je jedním z nástrojů, jak lze zjistit názory uživatelů pečovatelské služby na poskytovanou službu. Respondenti se
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory Osobní údaje žadatele: Jméno a příjmení:... Rodné číslo:... /... Stav:... Adresa trvalého bydliště:...
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné
ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově
Analýza spokojenosti občanů Kopřivnice
Analýza spokojenosti občanů Kopřivnice Mapování potřeb uživatelů - senioři Závěrečná zpráva o výsledcích analýzy (období: říjen 2007 - březen 2008) Realizační tým Zpracování dotazníkového formuláře, analýza
- fakultativní služby, tedy služby, které si uživatelé hradí sami za úhradu, - služby poskytované bezplatně.
V Domově Na zámku poskytujeme dvě pobytové sociální služby: Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem. Poskytujeme základní služby: - poskytnutí ubytování za úhradu, - poskytnutí stravy za úhradu,
Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN
Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1) ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno a příjmení Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN Rodné příjmení Datum narození Státní přísluš. Stav Místo narození Trvalé bydliště