ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory

Transkript

1 ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory Osobní údaje žadatele: Jméno a příjmení:... Rodné číslo:... /... Stav:... Adresa trvalého bydliště:... Kontaktní adresa (nevyplňovat v případě shody s trvalým bydlištěm): Druh důchodu*: starobní důchod plný invalidní důchod jiný (vyplňte jaký): Výše důchodu:... Kč/měsíc Příspěvek na péči:... Kč/měsíc Kontaktní údaje rodinných příslušníků: Jméno a příjmení Kontaktní adresa Tel. číslo Čím žadatel (popř. rodinní příslušníci) odůvodňuje nutnost pobytu v zařízení respitní péče: Termín pobytu v zařízení :... Ţádost do domova důchodců podaná* : ANO NE od data :... KDE... Následná péče po ukončení pobytu v zařízení*: ANO NE KDE...

2 Ţadatel i pečovaný souhlasí s uvedením svých osobních údajů a citlivých údajů (zdravotní údaje) v rámci předmětné ţádosti s tím, ţe s nimi bude nakládáno v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů. Ţadatel se zavazuje, ţe v případě změny uvedených údajů, bezodkladně tuto skutečnost nahlásí v zařízení respitní péče. Dále souhlasí s úhradou nákladů spojených s jeho pobytem včetně poskytovaných sluţeb a zabezpečení stravy dle platného ceníku sluţeb. Ţadatel bere na vědomí skutečnost, ţe v případě zhoršení zdravotního stavu, které vyţaduje trvalý lékařský dohled, bude přeloţen do příslušného zdravotního zařízení. Nedílnou součástí této ţádosti je předloţení důchodového výměru a vyplnění předepsaného tiskopisu Vyjádření ošetřujícího lékaře. V Havířově dne:... Podpis žadatele:... Podpis rodinných příslušníků:... Stav zjištěný sociálním šetřením v bydlišti žadatele: Informace ze šetření uvedeny ve formuláři Individuální plán Doplňující informace uvedeny ve formuláři Dotazník zájemce o sluţbu Oba formuláře jsou nedílnou součástí dokumentace klienta respitní péče. Klient byl seznámen s vnitřními pravidly Poskytovatele pro poskytování sociální služby. Vnitřní pravidla mu byla předána v písemné podobě, a tato pravidla byla přečtena při provedeném soci álním šetř ení. Klient jakožto příjemce poskytované sociální služby se zavazuje a je povinen tato pravidla dodržovat. Dne... Šetření provedl:...

3 SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVÍŘOVA RESPITNÍ PÉČE, Moskevská 1103/1f, Havířov - Město, tel.: , fax: info@ssmh.cz VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE K UMÍSTĚNÍ KLIENTA DO ZAŘÍZENÍ RESPITNÍ PÉČE Jméno a příjmení:... zdravotní pojišťovna:... Adresa:... rodné číslo:... /... Tel.kontakt: Diagnóza: Epidemiologická anamnéza (kontakt nebo prodělané TBC onemocnění, poslední RTG plic) : Objektivní nález: Psychický stav (zejména projevy narušující kolektivní soužití): Poslední laboratorní výsledky (uvést datum odběrů) KO, Na, K, Urea, Krea, ALT, INR, GP : KO: Na: K: Urea: Krea: ALT: INR: GP: (u pac. na inz.) Odběry ne starší 3 měsíců. Doporučená dieta:... ALERGIE*: ANO NE JAKÉ:...

4 INKONTINENCE*: ANO NE moč stolice obojí Předpis pomůcek pro inkontinentní*: ANO NE JAKÉ:... Používané kompenzační pomůcky (níže uvedené varianty zatrhněte) : vycházková hůl francouzské berle chodítko invalidní vozík ortézy jiné... Léky, které klient užívá včetně injekčně i lokálně aplikovaných léčiv (včetně dávkování) : Doporučená vyšetření v době pobytu v zařízení: Je klient v péči specializované ambulance? Uveďte prosím, jméno lékaře či název zařízení? (uveďte případné kontroly): Klient: je schopen podpisu* není schopen podpisu* Informace pro lékaře: V zařízení je možno umístit klienta, jehož zdravotní stav je stabilizovaný a nevyžaduje stálý lékařský dohled. Jedná se o zařízení sociální, kde si klient hradí pobyt včetně služeb a stravy. V zařízení respitní péče není přítomen lékař, klient zůstává i po dobu pobytu v zařízení v péči registrujícího praktického lékaře, který s uvedenou skutečností souhlasí a bude, po dobu pobytu klienta: zajišťovat návštěvy u lůžka v případě zhoršení zdravotního stavu, předepisovat potřebné léky a jiné léčivé přípravky, převazový materiál, pomůcky pro inkontinentní, v případě transportu klienta do léčebného zařízení vypisuje poukaz na přepravu, dále vypisuje žádanky na doporučené laboratorní vyšetření (odběry provádí pracovníci respitní péče) Prosíme Vás laskavě o vyplnění předepsaných náležitostí, neboť mají vliv na rozhodnutí o přijetí klienta v zařízení respitní péče.l S UMÍSTĚNÍM KLIENTA* SOUHLASÍM NESOUHLASÍM Datum podpis a razítko lékaře

5 SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVÍŘOVA RESPITNÍ PÉČE, Moskevská 1103/1f, Havířov - Město, tel.: , fax: info@ssmh.cz VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE K UMÍSTĚNÍ KLIENTA DO ZAŘÍZENÍ RESPITNÍ PÉČE AKTUALIZACE ZDRAVOTNÍHO STAVU Jméno a příjmení:... zdravotní pojišťovna:... Adresa:... rodné číslo:... /... Tel.kontakt: Diagnóza: Změna*: ANO NE V případě změny prosíme o uvedení aktualizované dg.: Epidemiologická anamnéza (kontakt nebo prodělané TBC onemocnění, poslední RTG plic) : Objektivní nález: Kardiopulm. kompenzace*: ANO NE Hodnota TK: Dekubity, defekty (popsat včetně lokalizace): Psychický stav (zejména projevy narušující kolektivní soužití): Poslední laboratorní výsledky (uvést datum odběrů) KO, Na, K, Urea, Krea, ALT, INR, GP : Změna*: ANO NE V případě změny prosíme o uvedení aktualizovaných laboratorních výsledků: Doporučená dieta:... ALERGIE*: ANO NE JAKÉ:...

6 INKONTINENCE*: ANO NE moč stolice obojí Předpis pomůcek pro inkontinentní*: ANO NE JAKÉ:... Používané kompenzační pomůcky (níže uvedené varianty zatrhněte) : vycházková hůl francouzské berle chodítko invalidní vozík ortézy jiné... Léky, které klient užívá včetně injekčně i lokálně aplikovaných léčiv (včetně dávkování) : Změna*: ANO NE V případě změny prosíme o uvedení aktualizace léků.: Doporučená vyšetření v době pobytu v zařízení: Je klient v péči specializované ambulance? Uveďte prosím, jméno lékaře či název zařízení? (uveďte případné kontroly): Klient: je schopen podpisu* není schopen podpisu* Informace pro lékaře: V zařízení je možno umístit klienta, jehož zdravotní stav je stabilizovaný a nevyžaduje stálý lékařský dohled. Jedná se o zařízení sociální, kde si klient hradí pobyt včetně služeb a stravy. V zařízení respitní péče není přítomen lékař, klient zůstává i po dobu pobytu v zařízení v péči registrujícího praktického lékaře, který s uvedenou skutečností souhlasí a bude, po dobu pobytu klienta: zajišťovat návštěvy u lůžka v případě zhoršení zdravotního stavu, předepisovat potřebné léky a jiné léčivé přípravky, převazový materiál, pomůcky pro inkontinentní, v případě transportu klienta do léčebného zařízení vypisuje poukaz na přepravu, dále vypisuje žádanky na doporučené laboratorní vyšetření (odběry provádí pracovníci respitní péče) Prosíme Vás laskavě o vyplnění předepsaných náležitostí, neboť mají vliv na rozhodnutí o přijetí klienta v zařízení respitní péče. S UMÍSTĚNÍM KLIENTA* SOUHLASÍM NESOUHLASÍM Datum podpis a razítko lékaře