Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.

Transkript

1 ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava Žádost podána dne: Tel.: socialni.pracovnice@vilavancurova.cz. Jméno, příjmení a titul žadatele:.. Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:. PSČ:. Adresa současného pobytu:.. PSČ:. Telefonní kontakt:...pojišťovna.. Důchod: starobní vdovský vdovecký invalidní Stupeň příspěvku na péči: Žádost o příspěvek na péči /zvýšení podána dne. Jiný příjem žadatele: ANO NE Způsobilost k právním úkonům: ANO zbaven zcela zbaven částečně Opatrovník:... Adresa:. Tel.. Preferovaný typ ubytování - i více variant: (nejsme schopni garantovat) jednolůžkový pokoj s vlastním soc. zařízením dvojlůžkový pokoj se společným soc. zařízením Požadovaný termín přijetí: ihned (naléhavé) do budoucna měsíc a rok:... Nejbližší příbuzný kontaktní osoba: ** Při uvedení kontaktních údajů je vyžadován podpis na str. 6 Jméno, příjmení a titul:. Příbuzenský poměr: . Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. Mobilní tel.: Tel. Domů:.Tel. do zaměstnání:. 1

2 Další kontaktní osoba: ** Při uvedení kontaktních údajů je vyžadován podpis na str. 6 Jméno, příjmení a titul: Telefon Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:... Vztah k žadateli: . Uveďte, jak nyní bydlíte: s rodinou sám, bezdětný sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťuje péči sám, dítě/děti žijí v jiném městě sám, dítě/děti žijí v zahraničí sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči v pobytovém zařízení Uveďte typ: Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací /přechodný pobyt jiné: Využíval/a jste již dříve pobytovou sociální službu? NE ANO Jakou a jak dlouho?. Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) Bezbariérové bydlení: NE ANO Počet obytných místností:. rodinný dům byt Patro: Výtah: NE ANO Druh bydlení: osobní vlastnictví družstevní obecní u majitele Jiné:. WC: v bytě společně na chodbě Koupelna: se sprchovým koutem s vanou Topení: ústřední elektrické plynové na pevná paliva jiné:. 2

3 POSUDEK registrovaného PRAKTICKÉHO LÉKAŘE - o zdravotním stavu žadatele - pro umístění v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. 1. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Jméno, příjmení a titul: Adresa trvalého pobytu: Rodné číslo: 2. Anamnéza (rodinná, pracovní, osobní): 3. Objektivní nález 4. Duševní stav (Demence mírná, střední, těžká, popř. projevy narušující kolektivní soužití, psychiatrické ataky v minulosti): 5. Diagnóza (česky, hlavní, vedlejší + označení klasifikace MKN 10) 3

4 6. Přílohy: 1) Vyjádření ošetřujícího psychiatra (nutné) 2) Rozpis léků včetně dávkování (nutné) 3) popis RTG snímku plic (v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a TBC) 4) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření 7. Soběstačnost žadatele a jiné: Je schopen chůze bez cizí pomoci? ANO NE Je upoután na lůžko? NE ANO - trvale převážně Je schopen sám sebe obsloužit? ANO NE Je orientován? - osobou ANO NE - místem ANO NE - časem ANO NE Trpí inkontinencí? moči stolice SKP stupeň inkontinence. - trvalou ANO NE - občasnou ANO NE - noční ANO NE Předepisované inkontinenční pomůcky: denní typ. noční typ.. Dieta:... DM PEG SIPPING Kožní defekty: NE ANO - dekubity bércové vředy jiné: Potřeba RHB: ANO NE Alergie: NE ANO Jaké?.. Je pod dohledem odborné ambulance? NE ANO Jaké?.. Potřebuje zvláštní péči? NE ANO Jakou? Doporučuji žadatele k využívání služeb zvláštního režimu Vila Vančurova o.p.s., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s personálem Vila Vančurova o.p.s.. Dne: Razítko ZZ podpis lékaře se jmenovkou 4

5 Soběstačnost: Chůze: bez omezení samostatně s oporou hůl berle chodítko vozík s pomocí druhé osoby jsem/ je trvale upoután/a na lůžko Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používá/te k vyrovnávání potíží s chůzí: Přijímání stravy : najím se sám/sama s podporou nezvládá/m Užívání a příprava léků: samostatně s podporou nezvládá/m Osobní hygiena: samostatně s podporou nezvládá/m Inkontinence moči: NE občas trvale v noci Inkontinence stolice: NE občas trvale v noci Používané inkontinenční pomůcky: Oblékání: samostatně s podporou nezvládá/m Smysly: Sluch: normální nedoslýchá/m zbytky sluchu neslyší/m Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku je/jsem nevidomý/má Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození sluchu či zraku: Komunikace: verbální: ANO s obtížemi NE neverbální /mimoslovní ANO s obtížemi NE znaková řeč písemná ANO s obtížemi NE Orientace v přirozeném prostředí: plně s podporou neorientuji/je se Orientace v čase: plně s podporou neorientuji/je se Orientace v osobách: plně s podporou neorientuji/je se Spánek: bez obtíží občas potíže se spánkem nespavost Obvyklý čas spánku: Noční neklid: ANO NE Zhoršená orientace v noci: ANO NE Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt ve Vile Vančurova o.p.s. a co od něj očekáváte? 5

6 Prohlášení žadatele (příp. opatrovníka): Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování soc. služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů (podkladů ke zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace. datum.. podpis žadatele ** Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních, citlivých údajů a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace datum podpis nejbližšího příbuzného podpis zástupce/opatrovníka Ostatní údaje: 1. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat? (jméno, adresa, telefon, příbuzenský vztah) 2. Jméno, adresa, telefon osoby /instituce, která má vypravit pohřeb: Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psychiatrické poruchy znemožňující soužití v kolektivu b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Žadatel má v době evidence žádosti povinnost oznámit poskytovateli služby jakékoli změny výše uvedených údajů. 6