Ovlivnění fibrinolytického systému pomocí kontinu álního dopplerovského monitoringu u zdravých dobrovolníků

Transkript

1 Původní práce Ovlivnění fibrinolytického systému pomocí kontinu álního dopplerovského monitoringu u zdravých dobrovolníků Changes in Fibrinolytic System after Continual Doppler Monitoring in Healthy Volunteers So uhrn Úvod: In vitro a in vivo studi e prokázaly, že ultrazvukové vlnění s frekvencí mezi 2 khz a 2 MHz urychluje lýzu trombu navozeno u trombolytiky. Cílem studi e bylo prokázat, že aplikace kontinu álního 6minutového ultrazvukového monitoringu (sono- trombolýza, ST) pomocí transkrani ální 4MHz sondy vede k aktivaci fibrinolytického systému člověka, a to jak při monitorování a. cerebri medi a, tak a. radi alis. Materi ál a metodika: Do studi e bylo zařazeno 3 dobrovolníků, u kterých byla provedena ST a. cerebri medi a (ST ACM), ST a. radi alis (ST AR) a standardní ne urosonologické vyšetření (SNV) ve dvo utýdenních intervalech. Před ST ACM, ST AR a SNV, po 6 min a hod byly vyšetřeny následující parametry: tkáňový aktivátor plazminogenu (tpa), PAI antigen, a- 2- antiplazmin (AP), plazminogen (PG), počet trombocytů, hladiny fibrinogenu, D dimerů, fibrin degradačních produktů (FDP), fibrinových monomerů (FM), aptt, protrombinový čas, čas e uglobulinové fibrinolýzy, osmolalita, homocystein a lipoprotein (a). Ne urologické a fyzikální vyšetření bylo provedeno před ST ACM, ST AR a SNV, po 6 min, hod, 3 a 9 dnech. Byly zaznamenány všechny nežádo ucí účinky. MR vyšetření mozku bylo u všech dobrovolníků re alizováno před zahájením ST ACM a ± 4 hod po ukončení monitoringu. Ke statistickému zhodnocení změny mezi hodnotami sledovaných parametrů byly po užity párový Studentův t test, neparametrický Wilcoxonův signed rank test a Fri edmanův ANOVA test. Výsledky: Po ST ACM došlo k signifikantnímu snížení PAI antigenu o 26,6 %, AP aktivity o 5, %, PG aktivity o 4,3 % a tpa antigenu o 7, %. Po ST AR došlo k signifikantnímu snížení PAI antigenu o 6,8 %, AP aktivity o 3,3 % a PG aktivity o 6,7 %. Po SNV nedošlo k signifikantní změně v žádném ze sledovaných faktorů. MR vyšetření mozku neprokázalo u žádného z dobrovolníků jakékoli detekovatelné změny oproti vstupnímu vyšetření. Závěr: Transkrani ální dopplerovské monitorování průtoku mozkovo u tepno u a tepno u horní končetiny pomocí di agnostické duplexní transkrani ální sondy vede k přímému ovlivnění fibrinolytického systému se snížením hladin inhibitorů fibrinolýzy. D. Školo udík,3, T. Fadrná, M. Bar, O. Zapletalová, O. Zapletal 2, J. Blatný 2, K. Langová 3, D. Šaňák 4, M. Král 4, R. Herzig 4, P. Kaňovský 4 Ne urologická klinika FN Ostrava 2 oddělení klinické hematologi e, Dětská nemocnice FN Brno 3 Iktové centrum, Ne urologická klinika LF UP a FN Olomo uc 4 oddělení bi ometri e, Ústav lékařské bi ofyziky LF UP v Olomo uci * doc. MUDr. David Školoudík, Ph.D. Neurologická klinika FN Ostrava Tř. 7. listopadu Ostrava-Poruba skoloudik@ .cz Přijato k recenzi: Přijato do tisku: Klíčová slova ultrazvuk léčba fibrinolytický systém transkraniální Doppler transkraniální sonda Key words ultraso und tre atment fibrinolytic system transcrani al Doppler transcrani al probe Poděkování: Studi e byla podpořena grantem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky číslo NR/ / 27 a částečně podpořena grantem Ministerstva školství České republiky číslo MSM Cesk Slov Ne urol N 29; 72/ 5(5):

2 Abstract Background: In vitro and in vivo studies have demonstrated that ultrasonic waves at a frequency of 2 khz 2 MHz enhance the lysis of thrombus brought on by thrombolytics. The aim of this study was to demonstrate that the application of continual 6-minute ultrasonic monitoring (sonothrombolysis, ST) using a transcranial 4-MHz probe brings on activation of a patient s fibrinolytic system when monitoring both middle cerebral artery (MCA) and radial artery (RA). Material and methods: Thirty volunteers participated in the study and underwent ST of MCA (ST-MCA), ST of RA (ST-RA) and a standard neurosonological examination (SNE) at two-week intervals. The following parameters were examined prior to, 6 minutes and hours after the ST-ACM, ST-AR and SNE: tissue plasminogen activator (tpa), PAI- antigen, α-2-antiplasmin (AP), plasminogen (PG), thrombocyte count, fibrinogen level, D-dimers, fibrin degradation products (FdP), fibrin monomers (FM), aptt, prothrombin time, time of euglobulin lysis, osmolality, homocysteine and lipoprotein (a). Neurological and physical examination was done prior to, 6 minutes, hours, 3 days and 9 days after ST-MCA, ST-RA and SNE. All adverse effects were recorded. An MR examination of the brain was done on all volunteers before the ST-MCA was started as well as ± 4 hours after the end of monitoring. The paired Student s t-test, a non-parametric Wilcoxon Signed rank-test and Friedman s ANOVA test were used to execute statistical assessment of the changes in values of the monitored parameters. Results: Following the ST-ACM there was a significant decrease in PAI- antigen of 26.6%, in AP activity of 5.%, in PG activity of 4.3% and in tpa antigen of 7.%. Following the ST-Ar there was a significant decrease in PAI- of 6.8%, in AP activity of 3.3%, and in PG activity of 6.7%. Following the SNe there were no significant changes in any of the monitored parameters. The MR examination of the brain did not demonstrate any detectable changes compared to the initial examination in any of the volunteers. Conclusion: Transcranial Doppler monitoring of the flow capacity of brain and upper limb vessels by way of a diagnostic duplex transcranial probe leads to a direct effect of the fibrinolytic system accompanied by a decrease in the level of fibrinolysis inhibitors. Úvod Od 7. let 2. století prokázaly pokusy in vitro a in vivo na zvířecích modelech, že ultrazvukové (UZ) vlnění o frekvenci 2 khz až 2 MHz urychluje při aplikací trombolytika lýzu trombu []. Z experimentálních výsledků vyplývá, že nižší frekvence mají především mechanický efekt, u vyšších frekvencí mimo jiné hraje roli pravděpodobně také aktivace fibrinolytického systému [2]. V roce 2 byla publikována první práce [3], která po ukázala na možný efekt kontinu álního transkrani álního dopplerovského (TCD) monitoringu s po užitím di agnostické 2MHz TCD sondy na urychlení rekanalizace mozkové tepny a zlepšení klinického stavu u paci entů s akutním mozkovým infarktem léčených systémovo u trombolýzo u. Tento efekt prokázaly také další studi e a v so učasnosti se tento terape utický postup nazývá sono- trombolýzo u (ST) [4 6]. Výsledky menších studi í ukázaly také pravděpodobný efekt samotného transkrani álního monitoringu s po užitím di agnostické transkrani ální duplexní sondy na urychlení rekanalizace mozkové tepny u paci entů, kteří nemohli být léčeni trombolýzo u [7,8]. V so učasnosti není plně objasněna podstata tohoto terape utického efektu. Předpokládá se, že vlivem aplikace kontinu álního ultrazvukového vlnění dochází ke kavitaci a rozrušení struktury trombembolu s urychlením průniku intravenózně Tab.. Vstupní a vylučující kritéri a pro dobrovolníky zařazené do studi e. Vstupní kritéri a dostatečné kostní okno se zobrazitelnými mozkovými tepnami pomocí transkraniální barevné duplexní sonografie věk 5 7 let podpis informovaného so uhlasu Vylučující kritéri a nefropati e s hladino u kre atininu > 5 μmol/ l nebo cle arance kre atininu < 3 ml/ hod hepatopati e s elevací jaterních enzymů nebo bilirubinu nad dvojnásobek laboratorní normy plánovaná léčba trombolytiky, kumariny nebo heparinem během hod od zařazení do studi e sonograficky detekovaná stenóza karotické, vertebrální nebo intrakrani ální tepny v anamnéze: ischemická cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka srdeční infarkt aterosklerotické postižení periferních tepen cévní operace podaného trombolytika a endogenních fibrinolytických enzymů do nitra trombu s urychlením jeho lýzy [9]. Další studi e naznačily, že by zde mohla hrát svo u úlohu i přímá aktivace fibrinolytických enzymů a iritace cévního endotelu ultrazvukovým vlněním []. Cílem naší práce bylo potvrdit výsledky pilotní studi e, které ukázaly, že po provedení ST kontinu álního 6minutového ultrazvukového monitoringu pomocí di agnostické transkrani ální 4MHz duplexní sondy s maximální energi í dochází ke změnám ve fibrinolytickém systému člověka, a to jak při monitorování a. cerebri medi a, tak a. radi alis. Materi ál a metodika Do studi e bylo zařazeno v průběhu 2 měsíců 3 zdravých dobrovolníků, a to po 5 subjektech ve dvo u ne urosonologických laboratořích (Olomo uc, Ostrava). Všichni dobrovolníci splnili veškerá vstupní a vylučující kritéri a (tab. ). U všech zařazených subjektů byla provedena ST a. cerebri medi a (ACM), ST a. radi alis (AR) a standardní ne urosonologické vyšetření (SNV) ve dvo utýdenních intervalech. Provedení sono- trombolýzy ST byla provedena pomocí standardní di agnostické transkrani ální sondy s frekvencí 3, resp. 2 4 MHz (P 3, Philips HD, Bothel, WA, USA a P4 2, Philips HDI 5, Bothel, WA, USA), a to celkem dvakrát. Jako první byla u každého subjektu provedena ST ACM, při které byl 6 min prováděn kontinu ální monitoring střední části kmene ACM. Vzorkovací objem (SV = mm) byl umístěn do Cesk Slov Ne urol N 29; 72/ 5(5):

3 Tab. 2. Vyšetřované laboratorní testy s normálními hodnotami sledovaných parametrů. Test Po užitá metoda Normální laboratorní hodnoty Ko agulační parametry aptt opticky s protrombinový čas opticky 7 s fibrinogen opticky 2, 4, g/ l d-dimery imunoturbidimetri e 4 ng/ ml e uglobulinová fibrinolýza ko agulační metoda > 8 minut tpa antigen elisa < ng/ ml fibrin degradační produkty aglutinační metoda < 5 µg/ ml fibrinové monomery aglutinační metoda < 5 µg/ ml a- 2- antiplazmin chromogenová metoda 8 3 % plazminogen chromogenová metoda 7 5 % PAI antigen elisa < 5 ng/ ml Další sledované faktory homocystein plynová chromatografi e 3, 5, µmol/ l lipoprotein (a) nefelometri e,3 g/ l osmolalita kryoskopi e mmol/ kg Krevní obraz trombocyty impedanční metoda / l aptt: aktivovaný parci ální tromboplastinový čas, ELISA: Enzyme- Linked Immunosorbent Assay, PAI : inhibitor aktivátoru plazminogenu-, tpa: tkáňový aktivátor plazminogenu oblasti kmene ACM v hlo ubce 55 mm. Energi e dopplerovského modu byla nastavena na maximální di agnosticko u hodnotu (mechanický index [MI] =,4). Po dvo u týdnech ST ACM byla provedena ST AR v oblasti proximálního předloktí (MI =,4 a SV = mm). Provedení standardního ne urosonologického vyšetření SNV bylo provedeno u všech subjektů dva týdny po ST AR. Během 3 min bylo dle standardního protokolu vyšetřeno v B obraze, barevném modu a dopplerovském modu celkem 2 segmentů krčních a intrakrani álních tepen obo ustranně a. carotis communis, a. carotis interna, a. carotis externa, a. vertebralis, a. cerebri medi a, a. cerebri anteri or, a. cerebri posteri or. Na rozdíl od ST žádný z tepenných segmentů nebyl při SNV kontinu álně insonován po dobu více než minuty. Odběry, ne urologické vyšetření a MR vyšetření mozku Před ST ACM, ST AR a SNV (. vizita), po 6 min (2. vizita) a hod (3. vizita) bylo odebráno 2 ml žilní krve z v. cubiti. Při ST AR byla krev odebírána z kontralaterální končetiny k monitorované AR. V tab. 2 jso u uvedeny vyšetřované parametry fibrinolytického systému a sledované bezpečnostní parametry. Laboratorní vyšetření krevního obrazu, homocysteinu a lipoproteinu (a) bylo provedeno do 2 min od krevního odběru. Všechny vzorky odeslané ke ko agulačnímu vyšetření byly ihned po odběru centrifugovány ( min při 3 otáčkách a teplotě 4 C). Sérum z každého vzorku bylo uchováno při 7 C a laboratorně vyšetřeno do tří měsíců od odběru. Ne urologické a fyzikální vyšetření bylo provedeno před ST ACM, ST AR a SNV, po 6 min, hod, 3 a 9 dnech. Všechny nežádo ucí účinky byly zaznamenány včetně změny v ne urologickém a fyzikálním vyšetření a nemocí vyžadujících hospitalizaci. MR vyšetření mozku bylo u všech dobrovolníků provedeno maximálně hod před zahájením ST ACM a kontrolní MR mozku ± 4 hod po ukončení monitoringu. Vyšetřovací protokol obsahoval čtyři sekvence:. lokalizér; 2. T2TSE; 3. FLAIR; 4. difuzí vážený obraz (DWI). Byly hodnoceny jakékoli změny MR obrazu, především krvácení, ischemická ložiska a edém. Studi e byla schválena lokálními etickými komisemi FN Ostrava, FN Olomo uc a FN Brno. Každý dobrovolník podepsal informovaný so uhlas před zařazením do studi e. Studi e byla uskutečněnave shodě s Helsinsko u deklarací z roku 975 a jejími revizemi z let 983 a. Statistika Primárním cílem studi e bylo prokázat snížení hladiny inhibitorů fibrinolýzy: inhibitoru aktivátoru plazminogenu- (PAI ) antigenu, a- 2- antiplazminu a aktivity plaz-minogenu a změnu hladiny tkáňového aktivátoru plazminogenu (tpa) po 6 min ST. Sekundární cíl bylo sledovat změny v počtu trombocytů, hladinách fibrinogenu, D dimerů, fibrin degradačních produktů (FDP), fibrinových monomerů (FM), aptt, protrombinového času (PT), e uglobulinové fibrinolýzy, osmolality a homocysteinu a lipoproteinu (a) jako markerů poškození endotelu. Ke statistickému zhodnocení změny mezi hodnotami sledovaných parametrů naměřených při všech třech vizitách byly po užity párový Studentův t test pro parametry s normálním rozložením hodnot (trombocyty, protrombinový čas, fibrinogen, APTT, tpa antigen, plazminogen, a- 2- antiplazmin, homocystein a osmolalita) a neparametrický Wilcoxonův signed rank test pro parametry s extrémními hodnotami. (PAI antigen, fibrin degradační produkty, fibrinové monomery, D dimery, e uglobulinová fibrinolýza a lipoprotein (a)) a Fri edmanův ANOVA test. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí programu SPSS verze 4. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Hodnoty s normálním rozložením jso u uvedeny ve formě průměru ± standardní od- 448 Cesk Slov Ne urol N 29; 72/ 5(5):

4 ng/ml graf a: PAI- ng/ml graf b: tpa 9 graf c: plazminogen 8 graf d: a-2-antiplazmin 7 6 aktivita (%) 5 3 aktivita (%) Graf. a d. Změna hladiny inhibitoru aktivátoru plazminogenu- (PAI-, graf a), tkáňového aktivátoru plazminogenu (tpa, graf b), aktivity plazminogenu (graf c) a aktivity alfa-2-antiplazminu (graf d) po sono-trombolýze a. cerebri media u dobrovolníků (horní hranice laboratorní normy znázorněna přerušovanou červenou čárou). chylky; data s extrémními hodnotami jso u uvedena ve formě medi ánu a mezikvartilového rozmezí (interqu artile range). Statistická signifikance byla definována hodnoto u p <,5. Následně byla provedena také korekce dle Boferroniho pro měření čtyř parametrů. Výsledky Do studi e bylo zařazeno 3 dobrovolníků, 5 mužů a 5 žen ve věku 5 7 let (průměr 56, ± 4,5 let). Po 6 min ST ACM došlo k signifikantnímu snížení hladiny PAI antigenu průměrně o 26,6 % (p =,5), aktivity a- 2- antiplazminu o 5, % (p =,8), plazminogenu o 4,3 % (p =,5) a hraničnímu snížení hladiny tkáňového aktivátoru plazminogenu (tpa) o 7, % (p =,5) s normalizací hladin do hod (tab. 3, grafy a d). Po Bonferroniho korekci však byly signifikantní změny jen hladiny PAI (p =,29) a aktivity plazminogenu (p =,3). Také Fri edmanův test prokázal signifikantní změny hladiny PAI (p <,) i aktivity plazminogenu (p =,) v prvních hod. Po 6 min ST AR došlo k signifikantnímu snížení jen hladiny PAI antigenu, a to průměrně o 6,8 % (p =,43), a- 2- antiplazminu o 3,3 % (p =,9) a hladiny aktivity plazminogenu o 6,7 % (p =,2) s normalizací hladin do hod (tab. 3). Po Boferroniho korekci byly signifikantní jen změny aktivity a- 2- antiplazminu (p =,5). Fri edmanův test prokázal signifikantní změny aktivity a- 2- antiplazminu (p =,26) a aktivity plazminogenu (p =,34) v prvních hod. ST ACM ani ST RA nevedly k signifikantní změně v počtu trombocytů, hladinách fibrinogenu, D dimerů, fibrin FDP, FM, aptt, PT, v čase e uglobulinové fibrinolýzy, hladině homocysteinu a lipoproteinu (a): p >,5 (tab. 4, 5). Po SNV nedošlo k signifikantní změně v žádném ze sledovaných faktorů ani po 6 min, ani po hod: p >,5 (tab. 4, 5). Průměrná změna osmolality mezi prvním a druhým vyšetřením a druhým a třetím vyšetřením byla jen,7 mmol/ kg (,2 %), resp.,6 mmol/ kg (,5 %). Ve všech případech byla změna nesignifikantní (p >,5; tab. 5). MR vyšetření mozku neprokázalo u žádného z dobrovolníků žádné detekovatelné změny oproti vstupnímu vyšetření po ST ACM. Nebyly zaznamenány žádné klinické nežádo ucí účinky po ST ACM ani AR. Diskuze Výsledky studi e ukázaly, že transkrani ální dopplerovské monitorování průtoku mozkovo u tepno u a periferní tepno u horní končetiny (sono- trombolýza) pomocí di a- gnostické duplexní transkrani ální sondy vede k přímému ovlivnění fibrinolytického systému se snížením hladin inhibitorů fibrinolýzy. Tyto výsledky potvrdily výsledky pilotní fáze [], tedy snížení inhibitorů fibrinolýzy po ST ACM i AR. Na rozdíl od pilotní fáze dosáhl hladiny signifikantní vý- Cesk Slov Ne urol N 29; 72/ 5(5):

5 Tab. 3. Změny hladiny primárních vyšetřovaných laboratorních parametrů fibrinolytického systému. Parametr Ultrazvuková Před aplikací 6 min po zahájení hod po zahájení aplikace ultrazvuku aplikace ultrazvuku aplikace ultrazvuku PAI : hladina antigenu v ng/ ml ST ACM 9,; 3, 4,8 6,5**;,3 9,7 2,6; 6,3 2,2 (medi án, IQR) ST AR,4; 6,5 9,9 8,*; 4,7 5,7,7; 6,2 9, SNV,4;, 3,5 8,; 4, 3,7 3,3; 3,4 2,3 a- 2- antiplazmin aktivita v % ST ACM 8, ± 6,7 2,5* ± 3,7 5, ± 5, (průměr ± SD) ST AR 2, ± 9,4 98,7* ± 8,2, ± 2,6 SNV 99,3 ± 8, 96,7 ± 9,2 3,3 ± 6,2 Plazminogen aktivita v % ST ACM 2,3 ± 6, 7,5** ± 2,5,7 ± 3,4 (průměr ± SD) ST AR 4,9 ± 5,9 7,3* ± 2,5 2,5 ± 3,5 SNV 9, ± 2, 8,7 ±,2,5 ± 4,8 tpa: hladina antigenu v ng/ ml ST ACM 5, ± 2,77 4,74* ± 2,75 5,6 ± 2,72 (průměr ± SD) ST AR 5,7 ± 2,72 5,59 ± 5,7 5,48 ± 3,2 SNV 4,93 ± 3,9 4,67 ± 2,76 5,2 ± 3, *p <,5; **p <,; IQR: mezikvartilové rozmezí, PAI : inhibitor aktivátoru plazminogenu-, ST ACM: sono- trombolýza a. cerebri medi a, ST AR: sono- trombolýza a. radi alis, SD: směrodatná odchylka, SNV: standardní ne urosonologické vyšetření, tpa: tkáňový aktivátor plazminogenu Tab. 4. Změna hladiny sekundárních vyšetřovaných laboratorních parametrů hemokoagulace. Parametr Ultrazvuková Před aplikací 6 min po zahájení hod po zahájení aplikace ultrazvuku aplikace ultrazvuku aplikace ultrazvuku Fibrinogen hladina v g/ l ST ACM 2,97 ±,5 2,9 ±,55 2,93 ±,5 (průměr ± SD) ST AR 2,9 ±,58 2,83 ±,52 2,86 ±,55 SNV 2,88 ±,47 2,77 ±,48 2,8 ±,54 D dimery hladina v ng/ ml ST ACM 7 ; ; ; 2 28 (medi án, IQR) ST AR 95; ; 44 96; SNV 25; ; ; FDP hladina v µg/ ml ST ACM 2,5; 2,5 2,5 2,5; 2,5 2,5 2,5; 2,5 2,5 (medi án, IQR) ST AR 2,5; 2,5 2,5 2,5; 2,5 2,5 2,5; 2,5 5, SNV 2,5; 2,5 2,5 2,5; 2,5 2,5 2,5; 2,5 5, FM hladina v µg/ ml ST ACM,8;, 4,5,4;, 3,3,5;, 4,2 (průměr ± SD) ST AR 2,;,5 4,3 2,5;,5 5,8 2,;,,3 SNV 2,7;, 6,4 2,8;,6 6,4,5;, 4,2 aptt čas v s ST ACM 28, ± 3, 28,3 ± 2,9 28,3 ± 2,8 (průměr ± SD) ST AR 28, ± 3, 27,7 ± 3,2 28, ± 3, SNV 28,5 ± 3, 28,2 ± 3,2 27,5 ± 5,3 PT čas v s ST ACM,7 ±,9,8 ±,8,7 ±,9 (průměr ± SD) ST AR,5 ±,9,6 ±,9,4 ±, SNV,3 ±,6,8 ± 2,5,8 ± 2,3 Euglobulinová ST ACM 5; ; ; fibrinolýza čas v min ST AR 258; ; ; (medi án, IQR) SNV ; ; ; aptt: aktivovaný parci ální tromboplastinový čas, FDP: fibrin degradační produkty, FM: fibrinové monomery, IQR: mezikvartilové rozmezí, PT: protrombinový čas, ST ACM: sono- trombolýza a. cerebri medi a, ST AR: sono- trombolýza a. radi alis, SD: směrodatná odchylka, SNV: standardní ne urosonologické vyšetření znamnosti pokles hladiny PAI antigenu, aktivity plazminogenu i a- 2- antiplazminu po 6 min od zahájení ST nejen ACM, ale i AR. Změny hladin PAI antigenu a aktivity plazminogenu u ST ACM a a- 2- antiplazminu u ST AR dosáhly statistické signifikance i po provedení Bonferroniho korekce. V obo u případech došlo k normalizaci hladin všech tří sledovaných faktorů do hod od zahájení ST. Stejně jako v pilotní fázi i nyní byl efekt výraznější při ST ACM s výjimko u snížení aktivity plazminogenu, které bylo výraznější po ST AR, avšak statisticky nesignifikantní po provedení Bonferoniho korekce. Na rozdíl od pilotní 45 Cesk Slov Ne urol N 29; 72/ 5(5):

6 Tab. 5. Změna hladiny ostatních vyšetřovaných laboratorních parametrů. Parametr Ultrazvuková Před aplikací 6 min po zahájení hod po zahájení aplikace ultrazvuku aplikace ultrazvuku aplikace ultrazvuku Trombocyty počet 9 /l ST ACM 25,2 ± 57,8 3,6 ± 59,9 9, ± 63,2 (průměr ± SD) ST AR 7,7 ± 57,5 2 ± 6, 254,5 ± 6,4 SNV 6, ± 59,6 3,3 ± 57,7 2,9 ± 62,5 Homocystein hladina v µmol/l ST ACM 2,6 ± 9,5 2, ± 8,6 2,3 ± 9,2 (průměr ± SD) ST AR 4, ±, 3,6 ±,8 3, ±9,8 SNV 2,3 ± 8,,9 ± 8,2 2,3 ± 7,5 Lipoprotein (a) hladina v g/l ST ACM,6;,,32,7;,,34,5;,9,3 (medián, IQR) ST AR,5;,,33,4;,,32,4;,8,29 SNV,6;,,37,5;,,32,5;,,3 Osmolalita v mosmol/kg ST ACM 295,9 ± 7,4 295,8 ± 7,5 298,4 ± 5,6 (průměr ± SD) ST AR 294,6 ± 6,2 295,5 ± 6, 297,4 ± 9,9 SNV 294,3 ± 4, 295,4 ± 3,8 295,8 ± 5,5 IQR: mezikvartilové rozmezí, ST ACM: sono-trombolýza a. cerebri media, ST AR: sono-trombolýza a. radialis, SD: směrodatná odchylka, SNV: standardní neurosonologické vyšetření studi e nebyl potvrzen tak výrazný efekt na změnu hladiny tpa antigenu, jehož pokles byl hraniční, a to jen při ST ACM. Nepotvrdili jsme také signifikantní snížení hladiny fibrinogenu ani prodlo užení doby e uglobulinové fibrinolýzy při ST ACM či AR. Naše výsledky jso u ve shodě s výsledky studi í na zvířatech, které prokázaly, že ultrazvukové vlnění o frekvenci 2 khz až 2 MHz urychluje lýzu trombu, přičemž při po užití nízkých frekvencí (2 khz) dochází primárně k mechanickému účinku na trombus, při po užití vyšších frekvencí (5 khz až 2 MHz) dochází také k aktivaci fibrinolytického systému [2,9]. Účinek ultrazvuku na fibrinolytický systém u dobrovolníků by však šlo vysvětlit nejen přímo u aktivací účinku fibrinolytických enzymů se snížením hladiny inhibitorů fibrinolýzy, ale také tím, že při aplikaci ultrazvuku dochází k aktivaci ko agulace až do stadi a vzniku fibrinu s možným vznikem trombu, který následně aktivuje fibrinolytický systém. V tomto případě by však došlo k nárůstu produktů spojených se vznikem a následným štěpením trombu D dimerů a FDP []. Zároveň by však tento efekt ultrazvuku nebyl prakticky terape uticky využitelný u paci entů s akutní okluzí tepny. Výsledky jak pilotní studi e, tak výsledky prezentované studi e nepotvrdily a prakticky vylo učily tuto hypotézu, jelikož po ST ACM ani ST AR nedošlo k nárůstu D dimerů, FDP ani FM, rovněž nebylo zobrazovacími metodami zaznamenáno zhoršení anebo novotvorba trombu. Poprvé byl možný efekt di agnostického transkrani álního dopplerovského monitoringu na urychlení rekanalizace mozkové tepny u paci entů s akutní ischemic ko u cévní mozkovo u příhodo u popsán Alexan drovem et al v roce 2 [3]. Vyšší počet časných rekanalizací mozkové tepny a rychlé úpravy ne urologického deficitu byl potvrzen v následné studii CLOTBUST [4]. Poté další studi e potvrdily efekt di agnostického ultrazvuku o frekvenci 4 MHz na urychlení rekanalizace intrakrani ální tepny [5 8,2], a to jak v kombinaci se systémovo u trombolýzo u [4 6], tak i u paci entů, u nichž byla systémová trombolýza kontraindikována [6,7]. V těchto studi ích byly po užity jak dopplerovské, tak duplexní transkrani ální sondy. Předpokládají se dva možné efekty transkrani álního dopplerovského monitoringu na trombembolus:. mechanické rozrušení struktury trombembolu díky vibraci a kavitacím s urychlením průniku fibrinolytika do nitra trombu 2. aktivace fibrinolytického systému. K tomu může dojít díky lokálnímu zvýšení teploty, stimulací endotelu nebo přímo u aktivací fibrinolytických enzymů [,3,4,7,9,]. Z výsledků naší studi e lze usuzovat, že kontinu ální aplikace ultrazvuku formo u ST vede k rozpadu molekulového komplexu tpa PAI a- 2- antiplazmin. Po rozpadu této komplexní inaktivní molekuly se stává tpa aktivní s krátkým poločasem účinku [3]. Kontinu ální ultrazvuková insonace pravděpodobně vede také k iritaci cévního endotelu, čímž může dojít k aktivaci fibrinolytických enzymů, které jso u podobně jako jejich inhibitory endotelovými buňkami syntetizovány [4]. Dosud není známo, jaká ultrazvuková frekvence, energi e a další fyzikální charakteristiky ultrazvukového svazku vedo u k nejrychlejší a nejbezpečnější rekanalizaci tepny. Z výsledků naší studi e vyplývá, že efekt na fibrinolytický systém je více závislý na ultrazvukové frekvenci než jeho energii, protože při insonaci ACM i AR bylo dosaženo velmi podobných změn v hladinách sledovaných fibrinolytických enzymů, přestože v oblasti radi ální tepny byla energi e ultrazvukového svazku mnohonásobně vyšší než v oblasti střední mozkové tepny, díky vyšší atenu aci a reverberaci (odrazu) ultrazvukové energi e při průchodu lebeční kostí a tkáněmi při hlubším uložení tepny [5]. Druhým výsledkem studi e je průkaz bezpečnosti ST u zdravých dobrovolníků. U žádného subjektu nebyly zaznamenány žádné nežádo ucí účinky a také na kontrolní MR mozku nedošlo k žádným detekovatelným změnám. Tyto výsledky potvrdily bezpečnost ST ve shodě s výsledky publikovaných studi í u paci entů s akutní okluzí ACM léčených ST s po užitím di agnostických transkrani álních sond s frekvencemi mezi a 4 MHz [3,4,7,2]. Naproti tomu ve studi ích, které po užily sondy s nedi agnosticko u frekvencí 5 khz, došlo k signifikantně vyššímu počtu intrakrani álních krvácení a porušení hemato- encefalické bari éry [6,7]. Zvýšení aktivity endogenního fibrinolytického sys- Cesk Slov Ne urol N 29; 72/ 5(5):

7 tému v kombinaci s intravenózním podáním rtpa mohlo způsobit toto zvýšení krvácení [6]. Lze předpokládat, že snížením dávky rtpa by se mohlo v tomto případě snížit riziko intrakrani álního krvácení. Kromě rozdílně po užité ultrazvukové frekvence však v těchto studi ích byla i rozdílná energi e ultrazvukového svazku v oblasti ischemického ložiska. K spolehlivému vysvětlení nežádo ucích účinků ST při po užití nedi agnostických frekvencí je nutné provedení dalších studi í. Závěr Výsledky studi e potvrdily výsledky pilotní studi e, že transkrani ální dopplerovské monitorování průtoku mozkovo u tepno u a periferní tepno u horní končetiny pomocí di agnostické duplexní transkrani ální sondy vede k přímému ovlivnění fibrinolytického systému především díky snížení hladin inhibitorů fibrinolýzy. Tento efekt je pravděpodobně jedním z mechanizmů terape utického účinku ST u paci entů s akutním uzávěrem mozkové tepny. V budo ucnu je nutné provést další studi e s průkazem optimální terape utické frekvence a energi e po užitého ultrazvukového vlnění. Literatura. Daffertshofer M, Fatar M. Therape utic ultraso und in ischemic stroke tre atment: experimental evidence. Eur J Ultraso und 22; 6( 2): Francis CW, Onundarson PT, Carstensen EL, Blinc A, Meltzer RS, Schwarz K et al. Enhancement of fibrinolysis in vitro by ultraso und. J Clin Invest 992; 9(5): Alexandrov AV, Demchuk AM, Felberg RA, Christo u I, Barber PA, Burgin WS et al. High rate of complete recanalisati on and dramatic clinical recovery during tpa infusi on when continuo usly monitored with 2- MHz transcrani al Doppler monitoring. Stroke 2; 3(3): Alexandrov AV, Demchuk AM, Burgin WS, Robinson DJ, Grotta JC. CLOTBUST Investigators. Ultraso und- enhanced thrombolysis for acute ischemic stroke: phase I. Findings of the CLOTBUST tri al. J Ne uro imaging ; 4(2): Eggers J, König IR, Koch B, Händler G, Seidel G. Sonothrombolysis with transcrani al color- coded sonography and recombinant tissue type plasminogen activator in acute middle cerebral artery main stem occlusi on: results from a randomized study. Stroke 28; 39(5): Školo udík D, Bar M, Škoda O, Václavík D, Hradílek P, Allendoerfer J et al. Safety and Efficacy of the Sonographic Accelerati on of the Middle Cerebral Artery Recanalizati on: Results of the pilot Thrombotripsy Study. Ultraso und Med Bi ol 28; 34(): Eggers J, Seidel G, Koch B, König IR. Sonothrombolysis in acute ischemic stroke for pati ents ineligible for rt- PA. Ne urology 25; 64(6): Školo udík D, Bar M, Škoda O, Václavík D, Hradílek P, Langová K et al. Účinnost sonotrombotripse a sonotrombolýzy v rekanalizaci střední mozkové tepny. Cesk Slov Ne urol N 27; 7/ 3(3): Francis CW, Behrens S. Ultrasonic thrombolysis. In: Hennerici M, Me airs S (eds). Cerebrovascular ultraso und: the ory, Practice and Future Developments. Cambridge: University Press 2: Školo udík D, Fadrná T, Bar M, Zapletalová O, Zapletal O, Blatný J et al. Changes in haemoco agulati on in he althy volunteers after a - ho ur thrombotripsy using a di agnostic 2 4 MHz transcrani al probe. J Tromb Trombolysis 28; 26(2): 9.. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Coshall C, Parmar K, Mo ody A et al. Screening for proximal deep vein thrombosis after acute ischemic stroke: a prospective study using clinical factors and plasma D dimers. J Thromb Haemost ; 2(8): Šaňák D, Herzig R, Školo udík D, Horák D, Zapletalová J, Köcher M et al. The Safety and Efficacy of Continu al Transcrani al Doppler Monitoring in Tre atment of Middle Cerebral Artery Occlusi on in Acute Stroke Pati ents. J Ne uro imaging 29. Epub ahe ad of print. 3. Wiman B, Collen D. On the kinetics of the re acti on between human antiplasmin and plasmin. Eur J Bi ochem 978; 84(2): Schleef RR, Loskutoff DJ. Fibrinolytic system of vascular endotheli al cells. Role of plasminogen activator inhibitors. Haemostasis 988; 8(4 6): Bartels E, ed. Color- Coded Duplex Ultrasonography of the Cerebral Vessels. Stuttgart: Schatta uer Daffertshofer M, Gass A, Ringleb P, Sitzer M, Sliwka U, Els T et al. Transcrani al low- frequency ultraso und- medi ated thrombolysis in brain ischemi a: incre ased risk of hemorrhage with combined ultraso und and tissue plasminogen activator: results of a phase II clinical tri al. Stroke 25; 36(7): Reinhard M, Hetzel A, Krüger S, Kretzer S, Talazko J, Ziyeh S et al. Blo od- Brain Barri er Disrupti on By Low- Frequency Ultraso und. Stroke 26; 37(6): Vážení a milí kolegové, dovolujeme si Vás pozvat na námi pořádanou Mezinárodní konferenci při příležitosti Mezinárodního dne porozumění koktavosti International Stuttering Awareness Day dne 22. října 29. Tématem letošního ročníku jsou neurologické aspekty koktavosti. Čestným hostem letošního ročníku je pan profesor Luc de Nil z Univerzity v Torontu, který se dlouhodobě věnuje neurologickým výzkumům v této oblasti. Na konferenci vystoupí další přední odborníci z oblasti neurologie, logopedie, ORL a foniatrie, kteří se této problematice věnují. Akce se koná pod záštitou náměstka ministra práce a sociálních věcí, pana MUDr. Mariána Hoška. Konference se koná od 9: na Veletrzích Brno. Více informací na Občanské sdružení LOGO, Vsetínská 2, 639 Brno, tel.: , , oslogo@oslogo.cz, Cesk Slov Ne urol N 29; 72/ 5(5):