OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V COMA VIGILE S VYUŽITÍM KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Simona Michalčíková OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V COMA VIGILE S VYUŽITÍM KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Katarína Tarabová Brno 2014

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Kataríny Tarabové, a supervizorky doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne. Bc. Simona Michalčíková

3 Poděkování Děkuji Mgr. Kataríně Tarabové za odborné vedení diplomové práce, její cenné rady, trpělivost a vstřícný přístup. Poděkování patří také supervizorce diplomové práce paní doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. za cenné rady, připomínky a doporučení. Dále bych ráda poděkovala pracovníkům nemocnic, ve kterých byl uskutečněn výzkum, za pomoc při výběru respondentů. Na závěr bych ráda poděkovala respondentům, se kterými byly rozhovory provedeny, za jejich ochotu podělit se, se svými zkušenostmi.

4 OBSAH ÚVOD COMA VIGILE Historie diagnostiky coma vigile Etiologie vzniku coma vigile Diagnostika coma vigile Klinická kritéria hodnocení coma vigile Zobrazovací metody v diagnostice coma vigile Terapie pacientů v coma vigile OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V COMA VIGILE Péče o výživu u pacienta v coma vigile Péče o hygienu a vyprazdňování u pacienta v coma vigile Péče o kůži a prevence dekubitů u pacienta v coma vigile Péče o dýchací cesty u pacienta v coma vigile Komunikace s pacientem v coma vigile Prognóza pacientů s diagnózou coma vigile BAZÁLNÍ STIMULACE Historie a vývoj konceptu Bazální stimulace Prvky Bazální stimulace Základní prvky Bazální stimulace Somatická stimulace Somatická stimulace zklidňující Somatická stimulace povzbuzující Neurofyziologická stimulace Polohování... 35

5 Masáž stimulující dýchání Vestibulární stimulace Vibrační stimulace Nástavbové prvky Bazální stimulace Optická stimulace Auditivní stimulace Orální stimulace Olfaktorická stimulace Taktilně-haptická stimulace Cíle konceptu Bazální stimulace Biografická anamnéza Desatero Bazální stimulace VÝZKUMNÁ ČÁST Metodologický úvod Cíle práce - teoretické Cíle práce empirické Charakteristika výzkumného souboru Charakteristika výzkumné metody a odůvodnění Realizace pilotní studie VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Analýza získaných výsledků Rozhovor č. 1 paní A Komplexní shrnutí rozhovoru č. 1 paní A Rozhovor č. 2 paní B Rozhovor č. 3 paní C Rozhovor č. 4 paní D Rozhovor č. 5 pan E Komplexní shrnutí analyzovaných dat... 80

6 6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V COMA VIGILE PŘÍPADOVÁ STUDIE Případová studie Anamnéza Katamnéza Analýza a interpretace Závěr a diskuze DISKUZE DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

7 ÚVOD Nešlo by naši velkou dobu rozměnit na hodiny a přidat každému trochu času? Gabriel Laub Pro svou diplomovou práci jsem vybrala téma Ošetřovatelská péče u pacienta v coma vigile s využitím konceptu Bazální stimulace. Inspirací k volbě tématu mi byl film Skafandr a motýl, který byl natočen podle skutečné události a je v něm popsán osud úspěšného muže užívajícího si života, kterého potkala náhlá mozková příhoda. Po této události muž ochrnul na celé tělo a byl schopen komunikovat pouze mrkáním jednoho oka. I v tomto stavu byl schopen za pomoci asistentky napsat knihu. Poté, co byla kniha vydána, zemřel. V tomto filmu bylo velmi dobře ukázáno, jak se mohou pacienti cítit. Díky filmu Skafandr a motýl si divák uvědomí, že s pacienty je nutné komunikovat vhodně zvoleným způsobem, neřešit před nimi záležitosti, o kterých si myslíme, že by nebylo vhodné, kdyby se k nim dostaly a to z toho důvodu, že nevíme, do jaké míry jsou pacienti schopní vnímat a jestli nám vůbec rozumí. Každý člověk má právo na to, aby se s ním jednalo dle etických norem. V ošetřovatelské péči je nutné brát ohled na práva pacientů. Vzhledem k pokrokům ve znalostech a technických dovednostech je úroveň intenzivní medicíny v současné době natolik vysoká, že zvyšuje šanci na přežití velké většiny osob, s těžkým postižením mozku, ať už se jedná o netraumatické či traumatické poranění. Opačnou stránkou tohoto úspěchu jsou příležitostné neúspěchy, které mohou vyústit v přetrvávající vegetativní stavy. Otázkou však zůstává, jestli by se lidé, které tento stav potká, rozhodli pro léčbu za cenu života uzavření do sebe sama. Z etického hlediska se jedná o nejsložitější problémy. Ve skutečnosti se totiž nejedná o nemocné v pravém slova smyslu, protože díky poskytované léčbě a vhodné péči tito pacienti přežívají i dlouhá léta. Diagnóza coma vigile není zcela dobře chápána a má velké množství synonym (Munzarová, 2005, s. 127). 7

8 Práce je rozdělena na dvě části. V teoretické části je popisován význam pojmu coma vigile, ošetřovatelská péče u pacienta v coma vigile a možnost využití prvků konceptu Bazální stimulace. V empirické části je kvalitativním přístupem zpracovaná analýza rozhovorů osob, které pacienty s diagnózou coma vigile v pravidelných časových intervalech navštěvovali a popsána případová studie pacienta s diagnózou coma vigile. 8

9 1 COMA VIGILE Neustále vzrůstá počet pacientů, kteří díky moderní intenzivní péči, diagnostice, léčbě, neuromonitoraci a dlouhodobé intenzivní péči přežívají těžká traumatická i netraumatická poškození mozku. Současný pokrok v intenzivní medicíně umožňuje podporu vitálních funkcí (oběh a dýchání) a prodlužují život pacientů v kómatu. To však vede k vzrůstajícímu počtu pacientů, kteří se z kómatu neprobudí pacient má otevřené oči, ale přesto nereaguje. V Evropě, Asii a Japonsku byl tento klinický syndrom nazván apalický syndrom a coma vigile, zatímco v anglicky mluvících zemích se preferuje termín perzistentní vegetativní stav. Tento název byl vybrán z toho důvodu, že pacient má zachovány vegetativní funkce (dýchání, termoregulace, trávení, zachován cyklus bdění a spánku). Termín perzistentní naznačoval, že pacient byl v tomto stavu nejméně měsíc po úrazu. V roce 1994 the Multi-Society Task Force definovala časová kritéria ireverzibility jestliže byl pacient v kómatu tři měsíce po netraumatickém postižení (anoxie mozku), nebo více než rok po traumatickém poškození, je stav definován jako permanentní vegetativní stav (Laureys, 2010, s. 1-2; Wild, 2012, s. 3) viz příloha č. 4 a 5. Oxfordský anglický slovník popisuje slovo vegetovat jako žití fyzického života postrádajícího duševní činnost a sociální kontakt a slovo vegetativní popisuje jako tělo schopné růstu a vývoje, avšak bez pocitů a myšlení (Laureys, 2010, s. 2). Vigilní kóma (synonyma: coma vigile, apalický syndrom, perzistentní vegetativní stav) označuje kóma, při němž pacient působí dojmem, že se probral, ale současně nereaguje na výzvu. Pacient má otevřené oči, které jen bezcílně bloudí, nesledují okolí a nefixují, žvýká a polyká podanou stravu, ale není schopen kontaktu s okolím (ani verbální ani oční). Nereaguje na oslovení, ani na bolest nebo jiné podněty. Jsou přítomny primitivní automatismy jako například úchop. Pacient trpí inkontinencí moči i stolice. Může mít obrny různých částí těla a další příznaky vycházející z poškození nejvyšších částí mozku (především korových dekortikace) v důsledku dlouhodobého otoku, obvykle po těžkých poraněních hlavy, anoxie, subarachnoidálního krvácení a zvýšení nitrolebního tlaku. Pasivně nastavené polohy 9

10 končetin dlouho přetrvávají (Mlčoch, 2014; Mumenthaler, 2008, s. 78; Větříčková, 2007, s. 36; Vokurka, 2008, s. 1092). Pacient v coma vigile má otevřené oči, mrká, ale nefixuje, má bloudivé pohyby očí, zaujímá nepřirozenou polohu s flekčním postavením horních končetin. Přesto, že je v bdělém stavu není možné s ním navázat kontakt, není schopen rozpoznávat a provádět účelné výkony. Je zachován cyklus spánku a bdění. Jsou zachovány vegetativní funkce (dýchání, oběh) a některé primitivní reflexy (sací reflex) (Bednařík, 2010, s. 264; Větříčková, 2007, s. 36). V následujícím textu budou vymezeny základní pojmy týkající se coma vigile. Apalický syndrom je soubor příznaků funkčního výpadku mozkové kůry, při zachované funkci mozkového kmene. Příčinou může být déletrvající hypoxie mozku (déletrvající resuscitace, mozkový edém). Je to klinický stav kompletní poruchy uvědomování si sebe sama i okolí, doprovázený cyklem bdění a spánku a zachovalou kompletní nebo částečnou autonomní funkcí mozkového kmene a hypotalamu. Patří k decerebračním syndromům (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Vokurka, 2008, s. 70). Vegetativní stav je stav kompletního neuvědomování si svého okolí a sebe sama, provázený etapami bdění a spánku s částečně nebo úplně zachovanou autonomní funkcí mozkového kmene a hypotalamu. Tento stav může být přechodný (zotavování se z akutního nebo chronického poškození mozku), nebo trvalý (nezdárné zotavení mozku z poruch). Vegetativní stav může nastat také v důsledku postupu degenerativních nebo metabolických neurologických onemocnění, nebo také v důsledku vrozených malformací nervového systému (Richterová, 2010, s. 9). Perzistentní vegetativní stav znamená, že pacient je ve vegetativním stavu do tří měsíců po netraumatické příhodě a do jednoho roku po traumatu mozku. Je charakterizován funkční dekortikací, ale vegetativní funkce řízené kmenovými strukturami jsou zachovány (akce srdeční, řízení dýchání). Je způsoben postižením kůry či subkortikální bílé hmoty s ušetřením mozkového kmene (anoxie mozku po zástavě srdce). Z části je zachován spánkový cyklus což znamená, že má pacient část dne otevřené oči, ale své okolí a sebe si neuvědomuje. Částečně je zachovaná vigilita, ale chybí lucidita z čehož plyne, že pacient není schopen komunikace a nevyhoví výzvám (Ambler, 2011, s. 66; Bednařík, 2010, s. 263; Drábková, 2012, s. 22). 10

11 Jako permanentní je definován stav trvající déle než jeden rok. V tomto případě je uzdravení velmi nepravděpodobné a permanentní vegetativní stav je považován za stav chronický (Drábková, 2012, s. 22). Dekortikační rigidita vzniká přerušením mozkových drah nad úrovní mezemcefalonu (středního mozku). Horní končetiny jsou ve flexi (v loktech i zápěstí) a supinaci, dolní končetiny jsou v extenzi. (Mlčoch, 2014; Seidl, 2008, s. 33) viz příloha č. 6. Decerebrační rigidita vzniká přerušením mozkových drah nad úrovní horního okraje pontu. Jde o stereotypní držení horních a dolních končetin. Horní končetiny jsou v extenzi, předloktí je v pronaci a zápěstí ve flexi. Dolní končetiny jsou v extenzi. Může dojít až k opistotonu. I když se v odborné terminologii používá pojem rigidita, ve skutečnosti dochází k extenční spasticitě, která může být provokovaná (po stimulaci), nebo spontánní (Ambler, 2011 s ; Seidl, 2008, s. 33; Wild, 2007, s. 274) viz příloha č. 7. Locked-in syndrom je stav, při kterém je zachováno vědomí a kognice, ale komunikace a hybnost je nemožná v důsledku těžké paralýzy volního motorického systému. Bývá zachováno dýchání. Stav je výsledkem abnormalit descendentních kortikospinálních a kortikobulbárních drah na úrovni nebo pod úrovní pontu. Charakteristickými znaky jsou kvadruplegie a kvadruparéza, neustále otevřené oči, ztráta hlasu, zachovalá schopnost laterálního nebo vertikálního pohybu očních bulbů či mrkání, zachovalé vědomí. Jsou vnímány optické a akustické podněty, které jsou zpracovávány. Pohyby očí představují hlavní komunikační metodu pacienta s okolím. Pacient trpí inkontinencí moči i stolice. To vše při plném vědomí z ušetření retikulární formace horního kmene a lézi baze pontu. (Laureys, 2004, s. 539; Mlčoch, 2014; Waberžinek, 2006, s. 41). Diagnostika locked-in syndromu je závislá na vědomostech lékaře, který zná projevy poškození mozkového kmene. Tyto znalosti jsou závislé na schopnosti posouzení lékaře provádět rychlá a vhodně zvolená neurologická vyšetření. EEG křivka může být porušena jen málo, což může pomoci při rozeznání zachovaného stupně vigility (Mumenthaler, 2008, s. 78; Barbic, 2012, s. 317). S výše uvedeným úzce souvisí pojmy lucidita a vigilita. Přičemž lucidita je stav jasného vědomí jak po kvalitativní, tak po kvantitativní stránce. Popisuje hloubku 11

12 bdělého stavu a závisí na vigilitě (bdělosti). Lucidní pacient je bdělý a také orientovaný místem a časem (Ambler, 2011, s. 63; Bartoš, 2004, s. 45). Pojem vigilita určuje stupeň schopnosti reagovat na prostředí. Charakterizuje kvantitativní složku vědomí bez ohledu na psychické funkce, které mohou být v normě, nebo mohou být narušeny. Změny psychiky je třeba specifikovat. Během dne vigilita kolísá a dvěma fyziologickými stavy vigility jsou bdění a spánek. Spánek ale není pokládán za poruchu vědomí (Ambler, 2011, s. 63; Bartoš, 2004, s. 45). 1.1 Historie diagnostiky coma vigile O apalickém syndromu (a-palium = bez kůry mozkové) se v roce 1899 jako první zmínil Rosenblatt. Tento symptomový komplex pozoroval u patnáctiletého provazochodce, který se při svém vystoupení zřítil z 4metrové výšky a tento stav označil jako pozoruhodný případ otřesu mozku. Pacient žil po této nehodě 245 dní a zemřel na sekundární komplikace (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27). V roce 1940 podal podrobný popis klinického obrazu apalického syndromu Ernst Ketschmer. Termín apalický syndrom poprvé použil u pacienta s prvotní diagnózou panencephalitis subacuta. V tomtéž roce tento termín znovu použil, u pacienta s diagnózou kontuze mozku a zlomeniny baze lební. Již tehdy Kretschmer zdůraznil, že se apalický syndrom vyskytuje i na podkladě jiné etiologie a jako hlavní fenomén tohoto syndromu označil coma vigile (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27). Termín apalický syndrom se užívá v zemích střední Evropy (například Rakousko, Německo, Česká republika, Slovensko), ale v anglosaské literatuře není považován za dostatečně výstižný. Za vyhovující termín považuje anglosaská literatura termín vegetativní stav. Latinsko-francouzská terminologie přijala název coma vigile (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27; Drábková, 2012, s. 21). V roce 1963 vytvořil Armund se svými kolegy pojem vegetativní, pro popis podskupiny pacientů s těžkým poraněním hlavy (Richterová, 2010, s. 10). Termín perzistentní-permanentní vegetativní stav zavedli v roce 1972 Janett a Plum. Nahradil původní název apalický syndrom a apalický stav, ale tyto termíny se nadále udržely, především laickou veřejností zkrácený název pro pacienty apalik. 12

13 Janett a Plum použití tohoto termínu vysvětlili citací Oxford English Dictionary, který definuje výraz vegetativní v překladu asi takto: vegetativní znamená žít pouze fyzický život, bez duševní aktivity a sociální interakce, popisuje živý organismus schopný růstu a vývoje, který ale postrádá schopnost produkovat myšlenky a pocity (Drábková, 2012, s. 21; Richterová, 2010, s. 10). Odvrácená tvář intenzivní medicíny se projevila jako dark side v 70. letech 20. století. Intenzivní medicína se svými opatřeními vede k nárůstu kvalitně ošetřovaných a dlouhodobě přežívajících pacientů s přetrvávajícím až trvalým vegetativním kómatem úrazové nebo neúrazové příčiny. Pacienti otevřeli epizodicky spontánně oči, ale zůstali klinicky neoslovitelní, bez cílené reakce na okolní podněty, bez schopnosti soustředěného pohledu (Drábková, 2012, s. 21). V roce 1994 se podrobnému přehledu a odbornému i statistickoterminologickému zpracování věnovala mezinárodní studie vyspělých zdravotnických systémů západních zemí, a to z toho důvodu, že počty přežívajících pacientů s perzistentním vegetativním stavem v intenzivní péči narůstaly a jejich život se významně prodlužoval. Studii podpořila také Světová zdravotnická organizace a výsledky byly publikovány ve dvou číslech New England Journal of Medicine jako první ucelené pojednání tématu i nové problematiky. V závěrech a doporučeních studie byl vegetativní stav rozdělen na perzistentní a permanentní stav. Perzistentní stav je popisován do tří měsíců po netraumatické příhodě a do jednoho roku po traumatu mozku. Jako permanentní je definován stav trvající déle než jeden rok (Drábková, 2012, s. 22). Prodlužování následné intenzivní péče za posledních let a její úspěchy v délce přežívání pacientů v kombinaci s neurofyziologickými diagnostickými funkčními zobrazovacími metodami odhalily, že část pacientů může dosáhnout minimálního vědomí a trvale se stabilizovat v daném stavu s jeho projevy a výjimečně pokračovat s dalším příznivým vývojem. Kóma bylo odděleno od takzvaného vegetativního stavu a minimálního stavu vědomí (Drábková, 2012, s. 22). Nedávno The European Task Force on Disorders of Consciousness navrhla více popisný název pro vegetativní stav Unresponsive Wakefulness Syndrome ( syndrom areaktivní bdělosti UWS). Název měl vystihnout, že pacient s ojedinělou spontánní bdělostí není schopen cíleně reagovat na slovní výzvu. Jeho podkladem jsou přítomné reflexní pohyby a spontánní otevírání očí, které stav odlišují od komatu, kdy 13

14 jsou tyto fenomény nepřítomné a není možné je vyvolat. Na rozdíl od kómatu, což je stav trvající několik dnů až týdnů, je vegetativní stav nebo UWS považován za chronické onemocnění obecně vnímané jako klinický stav s omezeným potenciálem využití. Vegetativní stav může být trvalý, ale také může být stavem přechodným na cestě k uzdravení (Bruno, 2012, s ; Drábková, 2012, s. 22). 1.2 Etiologie vzniku coma vigile Příčiny vzniku coma vigile mohou být různé. Nejčastější shrnuje tabulka č. 1. Tabulka 1: Etiologie vzniku coma vigile (Wild, 2007, s. 271) Akutní traumatické postižení mozku; akutní traumatické poranění mozku Akutní poškození mozku Chronické degenerativní poškození mozku Chronická progresivní onemocnění mozku Vrozené vývojové vady Akutní netraumatické poškození mozku Hypoxicko-anoxické poškození, hypoxémie, ischémie (např. sekundární zástava srdce, uškrcení, perinatální asfyxie) Metabolické příčiny (např. jaterní selhání, renální selhání, uštknutí hadem atd.) Postencephalické poškození Alzheimerova choroba, Pickova choroba, Huntingtonova choroba Zánětlivá onemocnění (např. Creutzfeldt-Jacobova choroba, roztroušená skleróza) Cévní poruchy Metabolické poruchy (např. chronické selhání jater atd.) Chronická progresivní intoxikace (např. intoxikace manganem) Chronická endogenní intoxikace (např. chronické jaterní selhání, tyreotoxikóza) Těžká mikroencephalopatie, hydrocefalus, anencefalie a další 1.3 Diagnostika coma vigile Pro stanovení diagnózy coma vigile prakticky neexistují přesná kritéria. Před stanovením diagnózy pacient podstupuje opakovaná neurologická vyšetření. V diferenciální diagnostice je vždy nutno brát v potaz možnost působení léčiv (anestetika, sedativa), prolongované otravy, tak zvaný minimální stav vědomí 14

15 (minimally consciousness state), jiné komatózní stavy a mozkovou smrt (Vovsová, 2012, s. 23) Klinická kritéria hodnocení coma vigile Coma vigile je diagnostikováno dle následujících kritérií: - nepřítomnost známek uvědomování si sebe sama i svého okolí a neschopnost interakce s okolím; - absence zachovalé, reprodukovatelné behaviorální odpovědi na zrakové, sluchové taktilní a algické podněty; - není přítomna vizuální fixace, není možné sledovat pohybující se předměty ani se bránit v případě ohrožení; - občasné pohyby očí a hlavy za zvukem; - zachovalý polykací reflex u většiny pacientů; - nejsou přítomny známky porozumění řeči nebo mluveného projevu; - přítomnost cyklu spánku a bdění (přerušovaná bdělost); - zachovalé autonomní funkce hypotalamu a mozkového kmene (dýchání, krevní oběh), umožňující přežít za pomoci lékařské a ošetřovatelské péče; - jsou variabilně zachovalé reflexy hlavových nervů a míšní reflexy; - je přítomna inkontinence moči i stolice (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Wild, 2007, s. 274). V rámci diagnostického procesu je velmi důležité stanovit příčinu vzniku coma vigile. Obvykle se jedná o kraniotrauma, hypoxicko-anoxické postižení mozku (déletrvající kardiopulmonální resuscitace, edém mozku), cévní mozkovou příhodu, infekční onemocnění, metabolickou příčinu, nebo toxické postižení (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28). Při diferenciální diagnostice je nutné vyloučit působení anestetik, sedativ a blokátorů nervosvalového přenosu, jejichž účinek by mohl ovlivnit diagnózu coma vigile (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Wild, 2007, s. 274). 15

16 1.3.2 Zobrazovací metody v diagnostice coma vigile Technický pokrok v medicíně neustále roste a zvyšuje se počet pacientů, kteří přežívají závažná poranění mozku. Klinická praxe ukazuje, jak těžké je rozpoznat jednoznačné známky vědomí a vnímání okolního prostředí pacienty se závažným poraněním mozku. Tento problém se projevuje nesprávnou diagnózou. Rozvoj neurologických zobrazovacích vyšetření, umožnil lepší pohled na podstatu patofyziologických změn u pacientů s diagnózou coma vigile. Neurodiagnostické zobrazovací metody nikdy nemohou nahradit klinické vyšetřovací metody, ale mohou objektivně popsat, jak se liší mozková aktivita pacienta a její regionální distribuce od normálu, a to v klidu, nebo při různých druzích stimulace (Laureys, 2004, s. 335) viz příloha č Terapie pacientů v coma vigile Terapie pacientů v coma vigile je náročná, dlouhodobá a vyžaduje multidisciplinární přístup. Pacienti jsou nejdříve hospitalizovaní na anesteziologickoresuscitačních odděleních a jednotkách intenzivní péče. Po stabilizaci stavu jsou přeloženi na oddělení dlouhodobé intenzivní péče, nebo následné intenzivní péče. U pacientů v coma vigile je nezbytná a velmi důležitá intenzivní rehabilitační péče (Větříčková, 2007, s. 36). Terapii je nezbytné zahájit v co nejkratší době od traumatického i netraumatického působení. Terapie se zaměřuje na zvládnutí mozkového edému, udržení acidobazické rovnováhy, profylaxi poúrazové epilepsie, profylaxe infekčních onemocnění, oxygenoterapii (Drábková, 2001; Větříčková, 2007, s. 36). Pacienti mívají zajištěné dýchací cesty, jsou připojeni na umělou plicní ventilaci a v období následné intenzivní péče je indikována tracheostomie (Vovsová, 2012, s. 28). Komplikací u pacienta s poškozením mozku jsou výkyvy krevního tlaku. Vysoký krevní tlak je upravován antihypertenzivy a nízký krevní tlak katecholaminy. 16

17 Nootropika jsou podávána pro zlepšení metabolizmu mozkových buněk (Větříčková, 2007, s. 36). U pacientů v coma vigile je velké riziko vzniku infekce z důvodu zajištění dýchacích cest (pneumonie), zavedeného permanentního močového katétru (uroinfekce), zajištěné centrální žíly (katétrová sepse) a tak dále. Infekce se mohou objevit opakovaně, a proto je nutné zvolit vhodnou antibiotickou léčbu podle mikrobiologického vyšetření (Drábková, 2001; Větříčková, 2007, s. 36). Další komplikací je vznik trombembolické nemoci. Pacientům jsou ordinována antikoagulancia především nízkomolekulární hepariny aby se této závažné komplikaci předešlo. Z lokálních opatření se používají i kompresivní punčochy, nebo bandáže (Drábková, 2001). Lékařská péče o pacienty v coma vigile přináší spoustu dilemat. Řeší se, do jaké míry jsou přínosné medicínské postupy a léčebné prostředky a musí být dodrženy etické a právní normy (Větříčková, 2007, s. 36). 17

18 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V COMA VIGILE Péče o pacienta v coma vigile zahrnuje ošetřovatelskou a rehabilitační péči. Cílem ošetřovatelské péče je zajistit uspokojení bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb. Důležitou součástí péče je zapojení rodiny a nácvik ošetřování v průběhu hospitalizace, čímž se usnadní příprava rodiny na případnou domácí péči. V průběhu hospitalizace se mohou vyskytnout různé ošetřovatelské problémy, které jsou ovlivněny změnami v oblasti tělesné, psychické a sociální. Ošetřovatelské problémy mohou být aktuální, potenciální a v případě, že přetrvávají delší dobu permanentní. Je tedy vyžadována neustálá sesterská intervence. Základní ošetřovatelskou péči dělíme následovně: péče o výživu, péče o vyprazdňování, péče o hygienu a pohodlí, péče a prevence dekubitů, monitorace životních funkcí, aplikace léků, komunikace a stimulace. Důležitá je také již zmíněná rehabilitační péče. (Doležil, Carbolová, 2007, s ). 2.1 Péče o výživu u pacienta v coma vigile Nutriční podpora je možná dvěma způsoby, parenterálně nebo enterálně. Výživa by měla organismu poskytovat všechny potřebné živiny ve vhodném poměru. Množství potravy je přizpůsobeno tělesné hmotnosti, věku, fyziologickému stavu pacienta a denní činnosti. Jestliže je pacientovi podávána výživa cestou centrálního žilního přístupu, je cílem péče nekomplikovaný průběh podávání výživy a léků. Sestra katétr převazuje a jednou za 24 hodin mění infuzní systém. Místo vpichu a jeho okolí je pravidelně kontrolováno a po zrušení intravenózního vstupu je doporučeno konec katétru zaslat na bakteriologické vyšetření (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Jestliže to dovolí stav pacienta, je snaha co nejdříve přistoupit k enterální výživě. Enterální výživa je rozdělena do čtyř skupin. Do první skupiny patří kuchyňsky připravované přípravky, jejichž podávání je určeno zásadně jen do žaludku. 18

19 V současné době, je s ohledem na riziko infekce vytlačována. Druhou skupinou je výživa polymerní, která je farmaceuticky připravována. Je možno ji podávat do žaludku, duodena i jejuna a je chuťově i čichově korigována takže je možné ji podávat i perorálně. Třetí skupinou je oligomerní výživa vyžadující jen minimální trávení a prakticky je bezezbytková. Poslední skupinou je speciální výživa (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Abychom pacienta mohli vyživovat enterálně, je nezbytné zavést nasogastrickou sondu. V případě dlouhodobé nemožnosti perorálního příjmu potravy se zavádí perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG), nebo perkutánní gastroskopická jejunostomie (PEJ). Gastrostomie se musí v pravidelných intervalech proplachovat ml fyziologického roztoku a pravidelně polohovat z důvodu prevence Buried Bumper Syndrome (syndromu zanořeného disku, který se projevuje bolestmi břicha, únikem stravy nebo tekutin do okolí stomie, nemožností aplikace stravy a tak dále). Do žaludku je podávána výživa bolusově, do duodena a jejuna je výživa aplikována pomocí enterálních pump. Při kontinuální výživě je nezbytná lačnící pauza v noci (Dimarino, 2002, p. 61; Doležil, Carbolová, 2007, s. 29; Zadák, 2008, s. 303). 2.2 Péče o hygienu a vyprazdňování u pacienta v coma vigile Hygiena je pro velkou většinu lidí základním předpokladem pro pocit pohody. U hospitalizovaného pacienta se vychází z pravidel, které člověk používá denně při dodržování hygieny v domácím prostředí. Postupy hygienické péče se v průběhu hospitalizace mění v závislosti na zdravotním stavu a míře soběstačnosti pacienta. K hygienické péči patří ranní a večerní toaleta, úprava a mytí vlasů, úprava nehtů a péče o čisté prádlo. K pomůckám hygieny dutiny ústní patří kartáček na zuby, molitanové štětičky navlhčené například v Chlorhexidinu, Stopanginu, Tantum verde roztoku nebo glycerinové štětičky různých příchutí (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29; Vytejčková, 2011, s. 129). Nedílnou součástí celkové hygienické péče je důkladná péče o oči, aby docházelo ke zvlhčení rohovky. Prokapávají se alespoň třikrát za den Lacrisinem 19

20 nebo Ophthalmo-Septonexem a v indikovaných případech se na noc aplikuje Ophtalmo-Azulen mast (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Celková koupel pacienta je prováděna minimálně jednou za den. Toaleta může být prováděna častěji u pacientů s výrazným pocením a u inkontinentních pacientů. Způsob provedení hygienické péče je závislý na celkovém zdravotním stavu pacienta. Po celkové toaletě je snahou udržet pokožku čistou, suchou a zachovat její přirozený ochranný film za pomoci tělových mlék, ochranných mastí a past. Záda je možné promazat chladivým gelem. Sestra při toaletě sleduje změny na kůži jako například snížený turgor kůže, zarudlá místa, exantém a podobně (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29; Vytejčková, 2011, s. 139). Součástí celkové hygienické péče jsou převazy. Převazuje se centrální žilní vstup, periferní žilní vstup, arteriální vstup, drény či kožní defekty. Převazy musí být provedeny za přísně aseptických podmínek a za pomoci sterilních nástrojů a pomůcek. Pravidelně se kontroluje funkčnost a okolí centrálního a periferního žilního vstupu aby se předešlo vzniku katétrové sepse. Dříve byly používány heparinové zátky jako prevence ucpání katétru. V současné ošetřovatelské péči jsou k dispozici antibakteriální filtry a jejich výměna se provádí dle doporučení výrobce, dle potřeby a indikace, nebo dle podávaných léčivých přípravků (transfúze, tuky) (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Pacienti v coma vigile trpí inkontinencí moči i stolice. Vlivem imobility je snížená motilita gastrointestinálního traktu a dochází k poruchám defekace. Hlavními znaky obstipace je tuhá stolice, její snížená frekvence a obtížná defekace. U pacienta je nutné sledovat frekvenci a charakter vyprazdňování a provádět záznam do dokumentace, podávat dostatečné množství tekutin, sledovat stav hydratace. V případě potřeby podat pacientovi klyzma. Jestliže má pacient průjem, vyskytuje se riziko dehydratace. Proto je třeba sledovat hodnoty iontů a po domluvě s lékařem odebrat vzorek stolice na bakteriologické vyšetření. Velkou pomůckou v ošetřovatelské péči je Flexi Seal, viz příloha č. 9. Je to uzavřený sytém, sloužící k odvádění tekuté stolice u imobilních pacientů. Jde o dočasné řešení, u pacientů trpících inkontinencí stolice. Výhodou Flexi Seal je snížení rizika poškozování kůže a vzniku dekubitů, zabránění šíření infekce u pacientů s dekubity v sakrální oblasti. Zvyšuje pohodlí pacienta a pomáhá zlepšit kvalitu péče. Flexi Seal je kontraindikován u dětí, nesmí být použit déle než 29 dnů bez přerušení, u pacientů 20

21 s poraněním rekta, u pacientů s prokázaným tumorem rekta, u pacientů s hemoroidy. Flexi Seal je doporučeno odstranit v případě, že se upravuje konzistence stolice a frekvence vyprazdňování (Doležil, Carbolová, 2007, s ; Vytejčková, 2013, s ). Pacienti v coma vigile mohou mít zaveden permanentní močový katétr, nejčastěji silikonový Foleyův balónkový katétr. Používá se uzavřený systém z důvodu prevence nozokomiálních nákaz. Je důležité dodržovat zásady aseptického přístupu při zavádění močového katétru i při jeho ošetřování. Infekce močových cest, nebo bakteriurie může vzniknout při zpětném návratu moči ze sběrného systému do močového měchýře. To znamená, že sběrný systém nesmí být nad úrovní močového měchýře a musí být dodržen spád. Při hygienické péči je nezbytné umýt ústí močové trubice pomocí sterilních tamponů namočených v Octeniseptu, nebo u žen provést i oplach genitálu. V případě podezření na infekci močových cest se podle ordinace lékaře odebírá vzorek moči na kultivaci a citlivost. Hodnotí se příjem a výdej tekutin a zaznamenává se do dokumentace pacienta. Sledují se vlastnosti moče, její množství, barva, zápach a příměsi (například hematurie, proteinurie, pyurie) (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30). 2.3 Péče o kůži a prevence dekubitů u pacienta v coma vigile Dekubity jsou velmi závažným problémem a mohou způsobit celou řadu komplikací. Léčba je nesnadná, zdlouhavá, nákladná a proto je v ošetřovatelské péči kladen důraz na prevenci jejich vzniku. Dekubity vznikají následkem dlouhotrvajícího útlaku měkkých tkání způsobujícího poruchu prokrvení a následného odumření tkáně. Ke vzniku přispívá také inkontinence moči a stolice i celkově špatný výživový stav nemocného (Bóriková, 2003, s. 19; Doležil, Carbolová, 2007, s. 30) viz příloha č. 10. Nejčastější místa vzniku dekubitů jsou temeno hlavy, ušní lalůček, lopatky, lokty, kolena, lopaty kosti kyčelní, kotníky, paty, oblast kosti křížové. Tato místa se nazývají predilekční. Dekubitus může vzniknout v dutině ústní následkem nesprávné péče o endotracheální kanylu, v okolí tracheostomické kanyly i na sliznici dutiny nosní pod tlakem nasogastrické sondy (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30). 21

22 K posouzení rizika vzniku dekubitů existuje řada stupnic. Nejčastěji se používá stupnice dle Nortonové, Bradenové či Waterlowa. Hodnotící škály umožňují u rizikových pacientů včas zavést preventivní opatření (Mikula, 2008, s ) viz příloha č. 11. Prevence vzniku dekubitů je velmi náročná, finančně nákladná a vysoce významná. Rizikových faktorů přispívajících ke vzniku dekubitů je mnoho a ne všem je možné předejít. Proto je dobré preventivní opatření zaměřit na faktory, které jsou ovlivnitelné, to znamená zajistit dostatečné množství nutričně vyvážené stravy, tekutin a polohovat v pravidelných časových intervalech aby se předešlo nežádoucímu působení tlaku a polohování provádět podle stavu pacienta v průběhu dne každé dvě hodiny, v noci každé tři až čtyři hodiny a je možno doplnit mikropolohováním. V ošetřovatelské péči se také používají moderní polohovatelná lůžka a antidekubitní matrace, které péči o pacienta usnadňují. Dále jsou k dispozici polohovací pomůcky, kterými se vypodloží predilekční místa, jako například polštáře, molitanové kroužky, papuče z ovčího rouna. Nezbytná je také hygienická péče a omezení nepříznivého vlivu moči, stolice a potu. Každý dekubitus je potenciální bránou vstupu infekce, kterou je nezbytné lokalizovat a začít co nejdřív léčit. Důležitou součástí péče je také rehabilitace, která by měla být zahájena co nejdříve a přizpůsobuje se stavu pacienta (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30; Slaninová, 2012, s. 237). Při léčbě dekubitů je nezbytné dodržovat všechna preventivní opatření, která sníží riziko vzniku nových lézí a ovlivní hojení již vzniklého defektu. V prevenci vzniku dekubitů se pacientovi natírají predilekční místa například Menalind pastou. Přístup k léčbě je komplexní, což se týká nejen vzniklých defektů, ale také celkového stavu pacienta. Lokální léčba se odvíjí od charakteru defektu jeho lokalizace, velikosti, hloubky, spodině, povaze exsudace (Slaninová, 2012, s. 238). V případě, že dekubitus vznikne, je nezbytné kontinuální sledování a dlouhodobá ošetřovatelská péče. Hodnocení defektu je prováděno průběžně, ve stanovených intervalech. Opakované posuzování stavu pacienta umožní vyhodnotit efektivitu a průběh léčebného procesu. Průběžné posuzování zahrnuje: klinické známky (typ rýny a popis spodiny rány), hodnocení exsudátu, posouzení stavu okolí rány, hodnocení bolesti, měření rány ve všech parametrech (rozsah, hloubka, velikost), režim převazů (Pokorná, 2012, s. 52). 22

23 Při hodnocení rány se vychází z hodnocení spodiny podle jednotlivých fází a barev. Nekróza se projevuje černou barvou, černo žlutá rána je řazena mezi přechodné rány kdy je třeba se při terapii zaměřit na změkčení nekrotických ložisek dehydrataci a odstranění žlutých povlaků. Žlutá rána je popisována jako rána s vysokým rizikem přítomnosti hnisu a lokalizované nebo šířící se infekce. Žluto červená rána se opět řadí mezi přechodné rány, vyskytují se oba typy tkání současně (povlaky vlhké gangrény a koagula, nebo počínající granulace). Je třeba odstranit žluté povlaky a aplikovat lokální antiseptika, které podpoří hojení. Červená rána by měla charakterizovat granulující tkáň. Červeno růžová rána je známkou ukončování procesu hojení a růžová rána je fází, v níž je původní defekt zcela překryt novým epiteliálním krytem (Pokorná, 2012, s ). V celkové léčbě hraje důležitou roli nutrice a dostatečný příjem tekutin. Cílem nutriční intervence je korigovat proteino-energetickou malnutrici. Stravu lze individuálně obohatit přidáním vhodných potravin pro zvláštní lékařské účely bohatých na zdroj energie (například přípravek Fantomalt), nebo proteiny (Protifar). Jestliže jsou tato opatření nedostatečná, přichází na řadu nutričně kompletní potraviny pro zvláštní lékařské účely určené zejména k popíjení (Nutridrink, Cubitan, Diasip, Fresubin). Kromě postupů jejichž cílem je zlepšení perorálního příjmu pacienta je někdy nutné aplikovat i další formy enterální výživy, například zavedení nazogastrické či nazojejunální sondy nebo perkutánní endoskopické gastrostomie nebo jejunostomie pro něž jsou určeny přípravky pro enterální výživu jako Novasource, Nutrison nebo Diason (Slaninová, 2012, s. 238). K léčbě dekubitů se používají moderní krycí materiály, viz příloha č. 12. Moderní skupinou jsou antiseptická krytí s obsahem stříbra. Toxicita je nízká a bakteriální rezistence je vzácná. Krytí používané u infikovaných středně až silně secernujících ran je krytí s aktivním uhlím, které je schopno absorbovat bakterie, toxiny, ale také zápach. Není doporučena lokální aplikace antibiotik a to z důvodu vysokého senzibilizačního potenciálu. Součástí léčby dekubitů je i péče o jeho okolí pomocí emoliencií (mají efekt na změkčení a zvláčnění kůže) případně měkké zinkové pasty. Zbytky ochranných past mohou být odstraněny například slunečnicovým olejem (Slaninová, 2012, s ). 23

24 2.4 Péče o dýchací cesty u pacienta v coma vigile Pacienti v coma vigile mívají zajištěné dýchací cesty nejprve endotracheální a později tracheostomickou kanylou. U pacientů s endotracheální kanylou je nezbytné kanylu jednou za 24 hodin přepolohovat z důvodu prevence dekubitů, zkontrolovat hloubku zavedení a přelepit. U pacientů s tracheostomickou kanylou jsou vyřazeny přirozené funkce horních cest dýchacích. Ošetřovatelská péče o dýchací cesty zahrnuje odsávání z dýchacích cest, zvlhčování a inhalační terapii. Odsáváním je odstraňován sekret z dýchacích cest. Je indikováno u pacientů se sníženou či vyřazenou samočistící funkcí dýchacích cest. Odsávat je možné z horních i dolních dýchacích cest. V případě nesprávné ošetřovatelské péče může dojít k zasychání sekretu a tvorbě krust a v důsledku toho k infekci dolních cest dýchacích. Odsávání z dolních dýchacích cest se provádí pomocí sterilních odsávacích cévek (otevřené odsávání) a tím se předchází vzniku infekce. Provádí se podle potřeby pacienta. Dodržují se zásady šetrného odsávání, aby se předešlo traumatizaci dýchacích cest. Vhodnějším způsobem odsávání, jak pro pacienta, tak pro okolí je uzavřený odsávací systém (Trach care), který tvoří sterilní odsávací cévka uložená ve sterilním polyuretanovém rukávci zakončená přerušovaným sáním. Frekvence odsávání se řídí potřebami pacienta. U pacientů ventilovaných i spontánně ventilujících jsou indikovány inhalace pomocí nebulizátorů a zvlhčovačů, kdy se vdechovaná směs zvlhčuje a ohřívá (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30; Vytejčková, 2013, s. 75). Povinností ošetřovatelského personálu jsou aseptické převazy tracheostomické kanyly. Ta se podkládá sterilním mulovým čtvercem, který je nastřižen (takzvaný jezdec) a tracheostomie se fixuje fixační páskou. V současné době je možné využít i různé druhy krytí jako například krytí se stříbrem, nebo Metaline. Je také nutné pravidelně měřit náplň tracheostomické manžety pomocí manometru z důvodu prevence vzniku dekubitů. Pacienti však nemusí mít zajištěné dýchací cesty a mohou dýchat spontánně ústy, eventuelně mohou být použity kyslíkové brýle (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30). 24

25 2.5 Komunikace s pacientem v coma vigile Komunikace je chápána jako předávání informací mezi dvěma nebo více komunikujícími subjekty. Je to základ všech vztahů mezi lidmi. Jde o proces sdělování, přenosu a výměny významů a hodnot zahrnující nejen informace, ale také projevy a výsledky lidské aktivity (Pokorná, 2010, s. 9). Pracovníci pomáhajících profesí se často setkávají s osobami, které mají různým stupněm omezené některé ze schopností (tělesné, smyslové, kognitivní). Je důležité vědět, že stupeň postižení/znevýhodnění není přímo úměrný kvalitě života osoby se znevýhodněním. V komunikaci s jedincem s omezením tělesných, smyslových nebo kognitivních funkcí se využívá nejen standardních komunikačních technik a dovedností, ale je třeba využít specifické znalosti a dovednosti, které napomohou v efektivní komunikaci (Pokorná, 2010, s ). Komunikace mezi sestrou a pacientem, který je v coma vigile je velmi obtížná a může se zdát až nemožná. V komunikaci se může objevit velké množství chyb. Mluví se o tak zvané maligní komunikaci nerespektující lidskou důstojnost, která devalvuje a ubližuje pacientovi. Čím víc je člověk závislý na podpoře a péči druhého, tím víc je zranitelnější, tím častěji se maligní vzorce komunikace objevují a tím horší má důsledky (Kalvach, 2011, s. 51). Maligní komunikace se může projevovat různými způsoby jako například: Infantilizací k dospělému se pečující personál chová jako k dítěti a v komunikaci používá žvatlání nebo zdrobněliny (polštářek, ručička). Takovou komunikací se výrazně omezuje autonomie a snižuje se statut dospělé osoby. Podvádění, lest, zrádcovství pečující úmyslně neříká pravdu s cílem usnadnit si práci nebo přimět pacienta, aby udělal to, co si sám nepřeje. Nálepkování pacient dostává skupinové, nebo dokonce hanlivé označení, obvykle na základě nesprávného pochopení problémů a potřeb. Stigmatizace vystupňované nálepkování. Pacient je zařazen do skupiny, kterou společnost vnímá negativně nebo ji podceňuje. Na základě tohoto stigmatu se pečující chovají s despektem a redukují péči i komunikaci (psychiatrický pacient = blázen, geriatrický pacient = geront ). 25

26 Ignorování není věnována pozornost tomu, co pacient chce sdělit, nebo se o něm v jeho přítomnosti mluví jako o třetí osobě. Pečující do pokoje vstupují bez zaklepání, manipulují s osobními věcmi bez souhlasu pacienta a tak dále. Odmítání a odepírání pozornosti pečující nevěnují potřebnou pozornost pacientovým potřebám, nebo odmítají plnit žádosti a prosby. Netrpělivost, spěch a nerespektování tempa pečující pacienta vybízí k rychlejšímu tempu, než je klient schopen zvládnout, předávají informace příliš rychle bez možnosti porozumění nebo zapamatování. Zesměšňování pečující se baví na účet pacienta, zesměšňuje jeho chování a zveličuje chyby s cílem snížit sebevědomí a důstojnost (Kalvach, 2011, s ). Je třeba si uvědomit, že pacient může vnímat a slyšet nevhodné pojmy pečujících, a proto je nezbytné kontrolovat chování. V průběhu péče o nemocného je třeba mluvit klidně a pečlivě sledovat reakce pacienta. Rozhovor o pacientovi a stupni jeho postižení není veden u lůžka, ale mimo pokoj. Otázky jsou kladeny tak, aby byly jasné a srozumitelné a očekávaná odpověď je buď souhlasná, nebo nesouhlasná. Souhlas může být vyjádřen mrknutím, stiskem ruky, vždy podle stavu pacienta. Pro pacienta mohou být vytvořeny alternativní komunikační prostředky jako například karty s obrázky, tabulka s abecedou a tak dále (Doležil, Carbolová, 2007, s. 31). Mezi důležité faktory, které bezesporu patří k lepší komunikaci, jsou například nehlučné prostředí, přiměřená intenzita hlasu, naslouchání, odložení konverzace na pozdější dobu, v případě, že je pacient unavený. Do komunikace je třeba zapojit i rodinu a další zdravotnické pracovníky jako třeba fyzioterapeut, logoped, psycholog. Rodina je cenným zdrojem informací, ale také důležitým článkem spolupodílejícím se na péči. Každá rodina však reaguje naprosto odlišným způsobem, který je třeba respektovat. To jak se rodina dokáže se vzniklou situací vyrovnat, záleží na mnoha faktorech. Na typu a rozsahu postižení, na hodnotové hierarchii rodiny, na odolnosti a přizpůsobivosti. Informace od zdravotníků by měly dávat srozumitelný, nikoli rozporuplný či nejasný obraz. Při rozhovorech s rodinou je nutné používat srozumitelný jazyk a věci opakovat. Rodina projevuje různé emoce. Může to být smutek, vztek, nejistota, ztráta očekávání a ztráta naděje (Doležil, Carbolová, 2007, s. 31). 26

27 V ošetřovatelské péči je nezbytné brát ohled na důstojnost lidského života. Člověk a jeho kultura je tolerována tím, že je respektována jeho důstojnost a je mu projevována úcta. Každý člověk žije svůj životní příběh a ten by měl být důstojný. Jestliže je respektována důstojnost člověka, je mu zároveň projevena i úcta (Kutnohorská, 2013, s ). 2.6 Prognóza pacientů s diagnózou coma vigile Prognóza pacientů s coma vigile je závislá na etiologii postižení mozku. Lepší prognózu mají mladší lidé a pacienti po traumatickém postižení mozku. Zotavení se z coma vigile má dva rozměry: obnovení funkce mozku a obnovení vědomí. Obnovení funkce mozku je charakterizováno komunikací, pohyblivostí, začleněním se do pracovního procesu, schopností učit se a sebeobslužnými činnostmi. Obnova funkce mozku je závislá na obnovení vědomí. Obnovení vědomí znamená přítomnost známek uvědomování si svého okolí a sebe sama, odpověď na zrakové a sluchové podněty a reakce na osoby ve svém okolí. Abychom odhalili známky uzdravování, je třeba provádět průběžná vyšetření (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Drábková, 2001; Richterová, 2010, s 48). Pacienti s dobrým zotavováním, jsou schopni obnovit své pracovní a sociální aktivity a navzdory drobným mentálním a tělesným poruchám se začlení do společnosti. Pacienti s mírnou distabilitou nejsou schopni účastnit se široké škály sociálních a pracovních aktivit, ale jsou soběstační a navrací se k většině aktivit každodenního života. Pacienti s těžkou distabilitou mají omezené komunikační schopnosti, projevují se abnormálními reakcemi. Jsou trvale závislí na pomoci okolí (Richterová, 2010, s. 48). 27

28 3 BAZÁLNÍ STIMULACE Bazální stimulace (dále i jako BS) je vědecký pedagogicko-ošetřovatelský koncept, který podporuje lidské vnímání, komunikaci a pohyb. Koncept je strukturován tak, aby byly podporovány zachované pohybové nebo komunikační schopnosti pacienta. Nezbytná je práce s individualitou pacienta a začlenění příbuzných do ošetřovatelské péče. Pomocí konceptu je podporováno vnímání pacientova těla (somatická stimulace), vestibulární stimulaci, vibrační, taktilněhaptickou, chuťovou, optickou, auditivní a olfaktorickou stimulaci. BS je začleněna jak do klinické praxe (akutní medicína, neonatologie, následná intenzivní péče) tak do sociálních služeb (domovy pro seniory, ústavy sociální péče, hospice a domácí péče). U pacientů jejichž tělesný a duševní stav je nezvratný, podporuje kvalitu jejich života (Friedlová, Co je Bazální stimulace, ). Bazální znamená, že jsou využívány co nejjednodušší a nejzákladnější možnosti, jak se dostat k lidem a být s nimi v kontaktu. Z toho vyplývá, že jde o návrat k základům lidské existence (Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). Pod pojmem stimulace je myšleno nabídnout lidem s těžkým postižením šanci vytvořit a podpořit sociální kontakty (Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). Bazální stimulace se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb a ošetřovatelská péče se přizpůsobuje věku a stavu pacienta. Má velký význam jak v péči o děti, tak i o dospělé. Využívá se u pacientů s akutními nebo chronickými onemocněními, po úrazech mozku, nebo také u pacientů s demencí (Friedlová, Co je Bazální stimulace, ). Cílem Bazální stimulace je podpořit rozvoj pohybových schopností těžce zdravotně postiženého člověka a tím rozšířit jeho sebeobslužné možnosti a také aktivity, které jsou potřebné k realizaci sebe sama a komunikaci v kontextu sociálních vztahů. Ošetřovatelská péče se poskytuje s cílem saturovat lidské potřeby. Koncept je navržen tak, aby s ním u jednoho pacienta mohli pracovat různí profesionálové (ošetřující personál, sociální pracovník, fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut) za účasti 28

29 rodinných příslušníků a maximálního využití návyků, zvyků a životních rituálů. Koncept BS má více než čtyřicetiletou tradici a za tuto dobu se v praxi osvědčil (Friedlová, 2011, s. 248). 3.1 Historie a vývoj konceptu Bazální stimulace V 70. letech 20. století vyvinul profesor Andreas Fröhlich (speciální pedagog a německý lékař) koncept Bazální stimulace. Tento koncept byl vyvinut na základě spolupráce s tělesně a psychicky postiženými dětmi. Výchozím předpokladem pro vypracování konceptu bylo Fröhlichovo tvrzení, že i postižené děti jsou schopny vnímat, i když okolí není schopné určit viditelné reakce (Halmo, 2004, s. 1). Koncept Bazální stimulace do ošetřovatelské praxe přenesla v 80. letech 20. století profesorka Christel Bienstein (diplomovaná pedagožka a zdravotní sestra), která spolupracovala s profesorem Fröhlichem. Společně koncept Bazální stimulace přepracovali pro podmínky ošetřovatelské péče a došli k závěru, že možnosti podpory vnímání, které koncept nabízel pro děti s postižením, je možné využít i u dospělých (například v intenzivní medicíně u pacientů v coma vigile) (Halmo, 2004, s. 1; Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). Dosažené výsledky v klinické praxi a rozvoj schopností pacientů, u kterých byl koncept aplikován, byly impulzem pro mnoho odborníků nejen z oblasti medicíny. Koncept Bazální stimulace se stal uznávaným pedagogicko-ošetřovatelským konceptem, který má takovou formu, která se dá velmi dobře začlenit do každodenní ošetřovatelské péče (Friedlová, 2007, s. 14). Profesorka Christel Bienstein a profesor Andreas Fröhlich se podílejí na vědeckých projektech týkajících se konceptu Bazální stimulace. Vytvořili také vzdělávací systém lektorů konceptu Bazální stimulace, aby byl zajištěn přenos konceptu do klinické praxe (Friedlová, 2007, s. 14). Koncept Bazální stimulace je opatřen i registrační ochrannou známkou. 29

30 3.2 Prvky Bazální stimulace Bazální stimulace respektuje vývojové stupně schopnosti vnímat. Schopnost vnímání je rozvíjena už v embryonálním vývoji. Somatické vnímání začíná kolem osmého týdne prenatálního vývoje. Poté se vyvíjí schopnost vnímat vibrace způsobené například pulzováním srdce matky. Somatické podněty se plodu dostávají prostřednictvím vnímání plodové vody na svém těle. Vestibulární podněty plod zpracovává od 16. týdne intrauterinního vývoje a vnímá změny polohy vlastního těla. V souvislosti se somatickým vnímáním se vyvíjí vnímání taktilně-haptické a orální (Friedlová, 2007, s. 63). Před započetím stimulace je nezbytné, aby se v ošetřovatelském a fyzioterapeutickém týmu na základě dohody s rodinnými příslušníky, stanovil iniciální dotek, který je nezbytné zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace pacienta. Iniciální dotek probíhá stále podle stejného vzoru. Spočívá v oslovení pacienta jménem se současným dotykem na místo zvolené na základě biografické anamnézy (rameno, tvář). Nečekané a necílené doteky u pacienta vyvolávají pocit strachu a nejistoty. Iniciálním dotekem se pacientovi dává najevo, kdy začíná a kdy končí činnost ošetřujícího personálu. To jak pacienta oslovit a kde se ho dotknout před tím, než je započata jakákoliv činnost, je uvedeno nad lůžkem pacienta. S místem iniciálního doteku u konkrétního pacienta je srozuměn všechen ošetřující personál (Friedlová, 2011, s. 6; Jirglová, 2008, s. 44). Člověk žije nezávisle a v měnícím se vztahu ke svému okolí. Čím více je silnější jeho autonomie a vztah k okolí, tím víc je závislý na vztazích ve svém okolí. Pacienta chápeme jako rovnocenného partnera, jako celostní bytost s vlastní historií a schopností přežít, jako člověka se základní potřebou vyjádření a komunikace v jeho aktuální životní situaci s identitou projevující se tělesně i myšlenkově - to platí i pro pacienty v komatu (Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). 30