MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Vliv hyperkinetické poruchy na kvalitu života jedince Diplomová práce BRNO 2011 Vedoucí práce: Autor práce: PhDr. Dana Brožová, Ph. D. Bc. Danuše Platková 1

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně Bc. Danuše Platková

3 PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí mé diplomové práce PhDr. Daně Brožové, Ph. D. za její odborné vedení, užitečné rady a velice vstřícný přístup. Rovněž bych ráda poděkovala všem dotazovaným za spolupráci, jelikož bez jejich otevřenosti a vstřícnosti by nebyla realizace diplomové práce možná. Nemalé poděkování patří taktéž i mé rodině za trpělivost a toleranci při mém studiu. 3

4 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ VÝCHODISKA Hyperkinetická porucha přehled terminologie Etiologie a epidemiologie hyperkinetické poruchy Symptomatologie hyperkinetické poruchy Pojem kvality života Měření kvality života ZÁKLADNÍ OBRAZ PORUCHY Raný vývoj Mladší a starší školní věk Období adolescence Dospělost Možnosti vzdělávání jedinců s hyperkinetickou poruchou Poradenství a profesní orientace v kontextu hyperkinetické poruchy MOŽNOSTI INTERVENCE A PODPORY JEDINCŮ S HYPERKINETICKOU PORUCHOU Komplexní diagnostický proces Diagnostická kritéria sledované poruchy Možnosti využití terapie Pedagogická a reedukační péče o žáka Rodina a její vliv na dítě s hyperkinetickou poruchou Faktory ovlivňující kvalitu života jedince s hyperkinetickou poruchou ANALÝZA VLIVŮ HYPERKINETICKÉ PORUCHY NA KVALITU ŽIVOTA JEDINCE Charakteristika výzkumného souboru jeho cíle a metody Interpretace získaných údajů Analýza a interpretace výsledků výzkumného šetření Závěry šetření...97 ZÁVĚR RESUMÉ THE SUMMARY SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK A PŘÍLOH

5 ÚVOD Celé řada studií zabývající se hyperkinetickou poruchou (dále jen HKP) stále častěji potvrzuje, že neléčená porucha neznamená jen problémy s chováním a učením během školní docházky, ale že v mnohých případech přetrvává i v dospělosti. Jelikož může z tohoto důvodu negativně poznamenat profesionální i osobní život člověka, je jedincům s HKP proto věnována poměrně velká pozornost a rovněž i odborná péče. Nabízí se zde tedy otázka, zda je tato diagnóza v souvislosti s životním stylem či chceme-li s kvalitou života natolik závažnou záležitostí, aby si zasloužila větší pozornost. Z mého pohledu ano. Vždyť v mnoha vyspělých zemích je hodnocení kvality života považováno za jeden z nejvýznamnějších ukazatelů léčebně preventivní péče. Společné všem poskytovaným přístupům je hledání faktorů a jejich vzájemných interakcí, které by přispívali k pocitu spokojenosti a štěstí, a tudíž ke zlepšení jejich kvality života. Cílem práce je analyzovat jednotlivé rizikové faktory, které mohou mít vliv na kvalitu života jedince s hyperkinetickou poruchou, a to v průběhu jeho vývoje. Diplomová práce je koncipována do čtyř kapitol. Teoretickou část tvoří první tři kapitoly, jež jsou v takovém rozsahu, aby v nich uvedené poznatky tvořily nezbytný základ pro orientaci v celé problematice a zároveň sloužily jako podklad pro výzkumné šetření kapitoly čtvrté. První kapitola teoretické části je zaměřena na vymezení pojmu HKP, etiologii, epidemiologii a rovněž na problematiku tzv. jádrových příznaků této poruchy. Závěr kapitoly je následně věnován problematice kvality života jedince s HKP, od vymezení pojmu po její měření. Kapitola druhá, popisuje základní projevy s pohledu vývoje jedince s HKP včetně jejich možností vzdělávání, poradenství a profesní orientace. Třetí kapitola vymezuje důležitost a zároveň složitost diagnostického procesu spolu s možným přístupem k řešení této problematiky, a to nejen ve smyslu psychologické, medicínské či pedagogické intervence, ale také v souvislosti s faktory ovlivňujícími kvalitu života jedince s HKP. Závěrečná čtvrtá kapitola představuje výzkumnou část. K naplnění cíle práce a jeho cílů dílčích byl zvolen kvalitativní výzkum skládající se z osmi případových studií, v němž byly použity následující výzkumné techniky: studium a analýza odborné literatury, analýza odborné (psychologické, medicínské, pedagogické aj.) dokumentace, 5

6 pozorování způsobu života, případové studie. Další doplňující informace byly získány oslovením několika odborníků a taktéž s pomocí nestandardizovaných rozhovorů s pedagogy, rodiči hyperkinetických dětí či jimi samotnými. Závěrečné výsledky výzkumného šetření se mohou tak stát podnětem k zamyšlení nad stávajícím systémem lékařské, psychologické a speciálně pedagogické péče a nad možnostmi dalšího případného zkvalitnění. 6

7 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA 1.1 Hyperkinetická porucha přehled terminologie Terminologické označení poruchy způsobující obtíže se soustředěním, nepřiměřeně zvýšenou aktivitou a impulzivitou dítěte, odráží pokrok ve výzkumu příčin, projevů a léčby. Z tohoto důvodu je důležité používat moderní označení a orientovat se na informace, které s tímto pojmem přicházejí. Jedná se o termín hyperkinetická porucha a termín ADHD, jež jsou standardní ve většině vyspělých zemí. Názvy jako je lehká mozková dysfunkce (LMD), minimální mozkové poškození, lehká dětská encefalopatie apod. jsou starší a již překonaná pojmenování a informace o nich jsou zavádějící (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009). Hyperkinetické poruchy Pojem hyperkinetické poruchy vychází z 10. revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10), kde jsou zařazeny do širší skupiny potíží označených termínem Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v dospívání, s diagnostickými kódy F90 F98. Kategorie HKP je zde dále rozdělena na poruchu aktivity a pozornosti F90.0, hyperkinetickou poruchu chování F90.1, jiné hyperkinetické poruchy F90.8 a hyperkinetickou poruchu nespecifikovanou F90.9 (MKN-10, 2009 [online]). Tato skupina poruch je charakterizovaná časným začátkem (obvykle už v prvních pěti letech života) s nedostatečnou vytrvalostí v činnostech vyžadujících poznávací schopnosti a tendencí přebíhat od jedné činnosti ke druhé aniž by byla jedna dokončena spolu s dezorganizovanou špatně regulovanou a nadměrnou aktivitou. Současně může být přítomna řada dalších abnormalit. Tyto rysy chování se stávají pro postiženého významným handicapem. Objevují se ve všech situacích a jsou trvalé. Mají dopad na mnoho aspektů vývoje, včetně adaptace na sociální, školní a pracovně-profesní funkce. Porucha narušuje školní výkonnost dětí s normálním intelektovým potenciálem. Poznávací schopnosti jsou běžně porušené a specifické opoždění v motorickém a jazykovém vývoji je u nich disproporciálně časté. Tyto děti bývají neukázněné a impulzivní náchylné k úrazům. Rovněž se snadno dostávají do konfliktů s disciplínou pro bezmyšlenkovité porušování pravidel 7

8 spíše než by úmyslně vzdorovaly. Jejich vztah k dospělým je často sociálně dezinhibován pro nedostatek normální opatrnosti a odstupu. U svých vrstevníků nejsou příliš populární a mohou se tak stát izolovanými. Sekundárními komplikacemi jsou disociální chování a nízké sebehodnocení (MKN-10, 2009 [online]). Hyperkinetická porucha chování O diagnóze hyperkinetické poruchy chování hovoříme tehdy, když dochází k výskytu poruch aktivity a pozornosti (či-li hyperkinetické poruchy) souběžně s poruchami chování. V období dětství je charakteristický pro toto chování dlouhodobější a výraznější projev agresivity, častých rvaček, opozičního chování, nepodrobivosti, lhaní, krádeží, záškoláctví a následně u starších dětí to pak mohou být projevy závažnějšího asociálního nebo predelikventního charakteru. Diagnóza lze stanovit jen v případě, že poruchy chování trvaly alespoň 6 měsíců a problémy se vyskytovaly již velmi brzy a to před věkem 6 let. ADHD Vedle názvu hyperkinetická porucha se v posledních letech stále častěji používá zkratka ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) z klasifikačního systému Americké psychiatrické asociace DSM-IV (Drtílková, I., Šerý, O. 2007). Jedná se o celosvětově užívanou anglickou zkratku označující poruchu udržení pozornosti s nadměrnou aktivitou a impulzivitou. V systému DSM-IV je možné diagnostickou kategorii ADHD dále ještě rozdělit na základě jádrových příznaků do tří skupin. První skupinu tvoří porucha pozornosti s hyperaktivitou s převažujícím deficitem pozornosti (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive Type), druhou porucha pozornosti s hyperaktivitou s převažující hyperaktivitou a impulzivitou (Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, Predominantly Hyperactivity-Impulsive Type) a do třetí skupiny se řadí porucha pozornosti s hyperaktivitou, kombinovaný typ (Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder, Combined). Pro upřesnění pojmu, zde uvádím Barkleyho definici ADHD, kterou rovněž ve své knize použila O. Zelinková (2003, s.196), a která zní: ADHD je vývojová porucha charakteristická věku dítěte nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Potíže jsou chronické a nelze je vysvětlit na základě neurologických, 8

9 senzorických nebo motorických postižení, mentální retardace nebo závažných emočních problémů. Deficity jsou evidentní v časném dětství a jsou pravděpodobně chronické. Ačkoli se mohou zmírňovat s dozráváním CNS, přetrvávají v porovnání s jedinci běžné populace téhož věku, protože i jejich chování se vlivem dozrávání mění. Obtíže jsou často spojené s neschopností dodržovat pravidla chování a provádět opakovaně po delší dobu určité pracovní výkony. Tyto evidentně biologické deficity ovlivňují interakci dítěte s rodinou, školou a společností. ADD V různých odborných publikacích se vedle pojmu ADHD můžeme taktéž setkat s pojmem ADD (Attention Deficit Disorder) - porucha pozornosti. Často jsou oba tyto termíny používány jako synonyma. Chceme-li být však přesní, tak v případě ADHD mívají tito jedinci potíže se soustředěním, bývají impulzivní a hyperaktivní, kdežto u diagnózy ADD se projevy hyperaktivity neprojevují. Mívají pouze problémy spojené s impulzivitou a nedostatečným soustředěním. Charakteristické pro děti s ADD je tzv. denní snění, pomalost při provádění kognitivních operací a obtíže v navazování sociálních kontaktů. Často je jejich pracovní výkon celkově nevyrovnaný. Ve školním prostředí se projevují úzkostné rysy (Zelinková, O. 2003, s. 197). V obou případech (ADHD/ADD) se příznaky vyskytují v míře, která je vůči věku a intelektuálním schopnostem jedince abnormální (Munden, A., Arcelus, J. 2006, s. 11). ADHD s agresivitou Kromě základních symptomů ADHD se u dětí projevuje zvýšená nesnášenlivost, hádavost, nedostatek sebeovládání a časté antisociální chování (např. krádeže, rvačky apod.). ODD Termín ODD se u nás dosud příliš nepoužíval. Jedná se o poruchu opozičního vzdoru. Jejími charakteristickými rysy jsou extrémní fyzická agresivita, ztráta přizpůsobivosti, nadměrná nesnášenlivost, hádavost a opakované odmítání plnění požadavků dospělých. Toto jednání je mimo rámec normálního chování dítěte v daném věku a sociokulturním prostředí. Takto diagnostikované dítě svým chováním obtěžuje 9

10 ostatní (vrstevníky, autority, své nejbližší) a také vůči nim bývá zlomyslné, mstivé. Nejsou schopny se poučit z vlastních chyb. Jejich reakce na eventuální potrestání bývají netypické, ale nedochází v jejich případě u nich k vážnějšímu narušování práv druhých, ani se nevyskytují vážnější antisociální či agresivní činy či surovost či týrání. Podle O. Zelinkové (2003) je z celkové skupiny dětí ADHD přibližně 60 % s ODD. Vzhledem k nejednotné terminologii užívané v odborné literatuře bude autorkou v dalším textu užíváno označení HKP/ADHD, eventuálně termín hyperkinetická porucha, který je jí vzhledem k zvoleného tématu práce bližší. 1.2 Etiologie a epidemiologie hyperkinetické poruchy Etiologie HKP i přes stálé nové obohacující poznatky se sice stává podrobnější a komplexnější, avšak zůstává zatím v mnohém neobjasněná. V současné době převládá názor, že příčiny vzniku jsou multifaktoriální. Na její etiopatogenezi se podílí souhra biologických, psychologických a sociálních faktorů. V minulosti byly všechny tyto faktory považovány za prvotní příčinu poruchy, kdežto dnes se na ní pohlíží jako na poruchu s výhradně biologickou etiologií. V etiologii poruchy hrají velmi významnou roli faktory genetické, které jsou zjištěny až u poloviny případů (Pokorná, V. 2001). V současnosti je popsána existence více než 30 genů (dopaminového, noradrenalinového, serotoninového a GABA systému), které se mohou podílet na vzniku HKP, a tím také na rozvoji celé řady komorbidních psychiatrických onemocnění u dětí i dospívajících, mezi které počítáme poruchy chování, chronický úzkostné stavy při neurotickém vývoji, časné poruchy afektivního vývoje a poruchy osobnosti (Uhlíková, P. 6/2003 [online]). Svůj podíl na vzniku poruchy, ale i mají faktory negenetické, které představují % hyperkinetické populace (Malá, E [online]). Mezi ně zahrnujeme např. konzumaci alkoholu, kouření matky během gravidity, perinatální traumata spojená s hypoxií, nízkou porodní hmotnost, předčasný, protrahovaný a jinak komplikovaný porod, ale také i alergie, infekce či závažnější úrazy hlavy. Rovněž v souvislosti s negenetickými faktory je třeba zmínit i psychosociální vlivy, které dříve často bývaly považovány za prvotní příčinu HKP. 10

11 Samotnou otázkou je osobnost dítěte, jeho celkový obraz, temperament, zranitelnost, plasticita nervové soustavy, podpora, která je mu dávána, schopnost adaptace, míra úzkostnosti, tolerance k zátěži apod. (Pokorná, V s.132). ETIOLOGIE PORUCHY V JEDNOTLIVÝCH VÝVOJOVÝCH OBDOBÍCH Mimo vyvolávajícího činitele je také důležitá doba, v níž daná noxa působila. A to především z toho důvodu, že mozková tkáň plodu v průběhu těhotenství nezraje rovnoměrně, ale údobí rychlého růstu jsou střídána vývojovými zpomaleními až fyziologickými zástavami. Podle doby působení škodlivých faktorů lze období, kdy může dojít k poškození, rozdělit na období prenatální, perinatální a postnatální (Uhlíková, P. 6/2003 [online]). Mezi nejzávažnější patogeny v prenatálním období, tj. v průběhu 1. trimenonu patří, genetické faktory (chromozomální aberace) a teratogenní faktory (těžké infekce matky, léky, expozice toxinů, ionizující záření). Tento patogen vyvolá většinou těžké anomálie CNS s hrubými poruchami funkce, což může vést až k odúmrtí plodu. Následně v období 2. a 3. trimenonu mezi patogeny způsobující danou poruchu, zahrnujeme malnutrici plodu (v souvislosti s malfunkcí placenty), prenatální infekci (toxoplazmóza, rubeola, syfilis), toxické působení (kouření matky, abúzus alkoholu, drog) a hypoxii (spojenou s insuficiencí placenty). V období perinatálním jsou za nejrizikovější patogenní faktory považovány hypoxie s nutností následné resuscitace novorozence (při protrahovaném či předčasném porodu), mechanické trauma (při instrumentálním porodu), pupečníkové komplikace (např. pravý uzel, uskřinutí, pupečník kolem krku). Z poporodních patogenních faktorů působících v časném neonatálním období (jež je období do konce prvního týdne po narození) je nutno uvést hypoxii novorozence (v souvislosti s nezralostí), novorozeneckou žloutenku, iontové dysbalance (hypoglykémie, hypokalcémie) a postnatální tzv. adnátní infekci (vertikálním přenosem od matky za porodu). V období časného dětství (tj. do konce 1. roku věku), nebo-li v postnatálním období se etiologicky na vzniku poruchy podílejí vrozené vady metabolizmu. Častou příčinou poruchy mohou být závažnější úrazy hlavy, ale také alergie či infekce (Paclt, I. 6/2005 [online]). 11

12 HYPERKINETICKÁ PORUCHA JAKO BIOLOGICKY PODMÍNĚNÁ Jak již bylo zmíněno na začátku této kapitoly, je dnes na HKP pohlíženo jako na poruchu s výhradně biologickou etiologií. Jako nejčastější příčina vzniku hyperaktivity bývá uváděno drobné difúzní poškození mozku vznikající v období vývoje a zrání centrální nervové soustavy (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010, s. 12). Jedna z teorií, která nám umožňuje lépe pochopit chování dítěte a podává vysvětlení o souvislostech s funkcí mozku, je uvedena v knize ADHD porucha pozornosti s hyperaktivitou od autorů M. Goetze, a P. Uhlíkové. Podle ní je za ADHD zodpovědná nedostatečná funkce těch řídících systémů mozku, které nám umožňují tlumit tendenci neustále reagovat na nové podněty a impulzy a nechávat se jimi unést (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009, s. 65). V odborné literatuře je tato funkce nazývána jako behaviorální inhibice, jejímž hlavním předpokladem je schopnost sebekontroly jedince. Tato funkce nezůstává v průběhu života neměnná, ale souvisí s tím, jak dítě roste a jak dozrává jeho mozek, s čímž se zároveň zlepšuje i schopnost ovládání sebe sama a řízení dle určitého plánu. Vědci na základě dlouholetého výzkumu lidského chování a jeho vztahu k funkci mozku opakovaně potvrdili, že za naši sebekontrolu je zodpovědná určitá oblast kůry čelního laloku mozku tzv. prefrontální kůra a její propojení se skupinami nervových buněk v hloubi mozku, podkorových center. Z nich jsou u této poruchy nejdůležitější bazální ganglia a mozeček (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009). Pomocí moderních zobrazovacích metod, jež se zatím používají pouze ve výzkumu, můžeme sledovat aktivitu mozku, jeho funkce i měřit jeho velikost. Tyto metody nám umožňují u jedinců s HKP zjistit jejich celkově menší aktivitu prefrontální kůry, ale i nezanedbatelně menší objem mozku cca o 3 4 %, mozečku, zmenšený objem bazálních ganglií (nc. caudatus, globus pallidus) a to převážně vpravo. S dysfunkci bazálních ganglií, které pravděpodobně obsahují snížené množství dopaminu (dopaminová hypotéza ADHD), souvisí poruchy hyperaktivity a snížená kontrola motoriky. Poruchy pozornosti mohou být spojeny s pravostrannou frontální a levostrannou striatální dysfunkcí (Paclt, I [online]). Během fetálního vývoje rovněž dochází k výrazně asymetrickému vývoji hemisfér. Tato pravolevá asymetrie, jež je ve prospěch pravé hemisféry, je u syndromu ADHD méně vyjádřena (Malá, E [online]). 12

13 EPIDEMIOLOGIE Hyperkinetickou poruchu lze považovat za typickou neurovývojovou poruchou, jež se projevuje od nejútlejšího dětství se specifickými, nepřehlédnutelnými charakteristikami ve školním věku, přecházející do adolescence v 75 % a dále perzistující do dospělosti v 50 % (Malá, E [online]). I. Drtílková vysvětluje, že z důvodu užívání odlišných diagnostických systémů (MKN-10 a DMS-IV) dochází při vykazování epidemiologických údajů ve světě k výraznému rozptylu. Výskyt v případě HKP se pak pohybuje v rozmezí 1 3 % a výskyt ADHD v rozmezí 4 19 % (Drtílková, I., Šerý, O. 2007, s. 29). Munden (2008, s. 45), uvádí výskyt poruchy u obyvatelstva v celosvětovém měřítku v rozmezí mezi 1 5 %. Hyperkinetická porucha patří mezi nejčastější příčiny psychiatrické léčby v dětském věku. Podle různých studií se behaviorální problémy spojené s hyperkinetickou poruchou vyskytují u 5 8 % dětí ve školním věku, častěji u chlapců (Drtílková, I., Šerý, O. 2007, s. 29). Pro srovnání, v knize Hyperkinetická porucha a porucha chování I. Paclta (2007) je uvedeno, že HKP se vyskytuje u 6 % dětské populace v poměru chlapců a dívek 3 až 5 : 1, z nichž u 40 až 50 % přetrvávají příznaky ADHD ve větší či menší míře až do dospělosti. To představuje 1,5 % až 2 % dospělé populace. 1.3 Symptomatologie hyperkinetické poruchy PORUCHA POZORNOSTI S HYPERAKTIVITOU Mezi základní projevy ADHD patří porucha pozornosti, nadměrná aktivita a impulzivita, která je neúměrná psychickému věku dítěte. Tyto symptomy vystupují výrazněji v situacích, které kladou požadavky na udržení pozornosti, kontrolu pohybů a utlumení impulzů (školní úlohy, pobyt v kolektivu, nutnost přizpůsobení se určitým normám nebo pravidlům atd.) (Paclt, I. 2007, s. 13). Pozornost jako taková, představuje komplexní schopnost, jež nám umožňuje aktivní zaměření našeho vědomí, vnímání důležitého děje a potlačení děje méně důležitého (Drtílková, I., Šerý, O. 2007). Charakteristická, pro děti s tímto deficitem, je 13

14 roztěkanost, nesoustředěnost, a nepozornost. Velice snadno je vyruší okolní podněty, čímž dochází k tomu, že jim pak ve škole unikají důležité informace a pokyny vyučujícího (Goetz, M., Uhlíková P. 2009). Rovněž u nich velmi významně dochází ke snížení vytrvalosti při plnění úkolů, a to zvláště takových, které jim nepřinášejí bezprostřední odezvu, která je pro dítě významná (Paclt, I. 2007). Z těchto důvodu je pro tyto děti nesmírně náročné učení, a to v souvislosti nejen se školní práci, praktických dovednostech, motorických schopnostech, ale i při osvojování si komunikačních dovedností (jako např. zapojení dítěte do konverzace a do skupinových aktivit.) Cena za neschopnost koncentrovat se může být značná, a to nejenom ve smyslu vzdělání a úspěchu ve škole, ale také co do schopnosti vést normální šťastný život s rodinou a přáteli (Munden, A., Arcelus, J. 2008, s. 24). Hyperaktivita je dalším symptomem, který tvoří základní charakteristiku syndromu. Projevuje se nadměrnou nebo vývojově nepřiměřenou motorickou i hlasovou aktivitou. Běžným jevem u těchto jedinců je celkový neklid, nepokojné vrtění či neúčelný, nadbytečný pohyb (jako např. při vyučování často nevhodně opouštějí své místo; hrají si s předměty, které přímo nesouvisí s daným učivem; mají sklon neustále si povídat, vykřikovat, pošťuchovat spolužáky a rušit je od zadané práce; často mluví bez ohledu na sociální zábrany; skáčou druhým do řeči nebo zbrkle vyhrknou odpověď na otázku, která ještě nebyla dokončena; chovají se roztržitě; často zapomínají nebo ztrácejí základní pomůcky; aj.) (Paclt, I. 2007). Jako posledním klíčovým příznakem poruchy je impulzivnost. Ta se u těchto jedinců projevuje formou symptomatického jednání a ve formě zbrklých úsudků, překotného rozhodování či dělání mnoha věcí najednou, přičemž jejich postup je více chaotický než plánovaný a systematický. Rovněž mívají problémy se sebeovládáním. Všechno chtějí dělat teď a hned. Pouštějí se zbrkle, bez rozmýšlení do nebezpečných aktivit v nichž jim hrozí daleko větší riziko úrazů (Paclt, I. 2007). Významný americký specialista, v oboru ADHD, profesor Russell Barkley se domnívá,..., že hlavní problém, kterým trpí lidé s ADHD, spočívá v tom, že tito lidé zažívají velmi vážné a všemi oblastmi pronikající potíže s impulzivitou zejména v tom smyslu, že nedokáží ovládnout své reakce na signály, podněty nebo události nesouvisející nijak s tím, co právě dělají (Munden, A., Arcelus, J. 2008, s. 22). 14

15 HYPERKINETICKÁ PORUCHA CHOVÁNÍ Na začátku této kapitoly, byl již pojem hyperkinetická porucha chování, vysvětlen. Charakteristické pro toto chování je projev dlouhodobější a výraznější agresivity, častých rvaček, opozičního chování, nepodrobivosti, lhaní, krádeží, záškoláctví a později to pak mohou být projevy závažnějšího asociálního nebo predelikventního charakteru. Hrozí zde větší riziko rozvoje násilného chování a delikvence (Drtílková, I., Šerý, O. 2007). A jelikož se jedná o polygenně podmíněnou poruchu, tak její projevy mohou být potencovány faktory sociálními a výchovnými (Paclt, I. 6/2005 [online]). PŘIDRUŽENÉ PORUCHY Nové zobrazovací techniky mozku ukazují, že patří ADHD do daleko větší skupiny neuropsychiatrických poruch, jejichž patofyziologický podklad zasahuje blízké nebo dokonce identické mozkové regiony, což může naznačovat souvislost s častým výskytem některých přidružených (komorbidních) poruch (Drtílková, I., Šerý, O. 2007). Jedná se o percepčně motorické poruchy (poruchy motoriky, motorické a senzorické koordinace), poruchy percepčních funkcí (zrakového a sluchového vnímání), poruchy kognitivních funkcí (poruchy paměti) a rovněž i poruchy v oblasti myšlení a řeči. S prožíváním sebe sama pak souvisí i poruchy emoční a následně i poruchy chování, v souvislosti s užíváním drog a alkoholu (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010, s. 22). Některé z těchto poruch bývají pozorovány již od útlého dětství, jiné vystupují až v období, v němž jsou na dítě kladeny vyšší nároky (např. při zahájení povinné školní docházky). I. Paclt (2007) mezi přidružené příznaky poruchy uvádí velkou výkonnostní variabilitu při plnění úkolů. Ta narušuje školní výkonnost dětí s normálním intelektovým potenciálem, takže jejich špatné výsledky jsou v rozporu s jejich dobrým intelektem (Malá, E [online]). Což vysvětluje, že jednou tyto děti pracuji pohodově a přesně a jindy ledabyle a chabě. Proto se o nich často tvrdí, že jsou nadané, ale líné (Paclt, I. 2007). Mezi časté poruchy školních dovedností patří dyslexie, dysgrafie, dysortografie, dyskalkulie, ale i dyspraxie. Kromě výše uvedených přidružených poruch, Paclt (2007, s.19) rovněž zařazuje zdravotní problémy (např. strabismus; častější výskyt opakovaných infekcí horních cest dýchacích; alergií; astmatu a enurézy pomočování, především noční) a poruchy 15

16 spánku. Ale i jiné problémy, jejichž symptomy mají mnoho společného. Jako například vážné psychické poruchy, mezi které řadíme poruchy autistického spektra (dětský autismus a Aspergerův syndrom); obsedantně-kompulzivní poruchy a Tourettův syndrom. Všechny tyto problémy mohou ADHD zakrývat, což někdy mívá za následek nedostatečnou nebo nepřesnou diagnózu a stanovení nepatřičného terapeutického postupu (Munden, A., Arcelus, J. 2008, s. 27). VÝSKYT KOMORBIDNÍCH PORUCH Komorbidní poruchy se vyskytují u % pacientů s hyperkinetickou poruchou. Nejčastější komorbiditou je přítomnost především poruchy chování - poruchy opozičního vzdoru, která je uváděná u 33 % dětí s ADHD. Přibližně u 25 % to jsou úzkostné poruchy, u 20 % deprese a asi u % různé specifické poruchy učení, školních dovedností a motorických funkcí. U dětí s pervazivními poruchami se hyperkinetické příznaky vyskytují u 20 % z nich (Drtílková, I., Šerý, O. 2007). Ve 43 % je to alergie, astma, enureza, tiky a Tourettův syndrom u 10 %. U dospělých jsou nejčastějšími komorbiditami poruchy nálad a úzkosti ve %, bipolární poruchy ve 27 % a tiky ve 12 % (Medřická, H [online]). Není ani nikterak vzácností přítomnost několika komorbidních poruch současně. Až 44 % dětí s ADHD trpí nejméně ještě jednou další psychickou poruchou, 32% trpí dvěma dalšími poruchami a 11 % dokonce třemi či více (Paclt, I. 2007, s. 20). 1.4 Pojem kvality života Již odedávna se zabývali lidé otázkami kvality života. Ta v tomto případě, byla pro ně nejen ohniskem jejich myšlení, ale rovněž byla i zdrojem jejich inspirace. Kvalita života se dotýká nejen pochopení lidské existence, smyslu života, ale i samotného bytí. Zkoumá materiální, psychologické, sociální, duchovní a další podmínky potřebné pro zdravý a šťastný život člověka. Pojem kvalita života - QOL (quality of life) se v poslední době stal pojmem velmi diskutovaným v mnoha vědních oborech (sociologii, medicíně, psychologii, pedagogice, ekonomice aj.). Z tohoto důvodu je definiční vymezení velmi obtížné. V literatuře již existuje celá řada definic v nichž je pojem kvality 16

17 života vystihován. Neexistuje však ani jedna, která by byla v průběhu posledních třiceti let všeobecně akceptována (Payne, J. et al. 2005, s. 207). Přes názorovou různorodost tohoto pojmu, je možné odpozorovat shodné momenty v jednotlivých definicích, v nichž QOL představuje multidimenzionální veličinu, jež obsahuje údaje o psychosociálním stavu člověka, které ovlivňují faktory jako například pohlaví, věk, vzdělání, společenský status, ekonomická situace, kulturní zázemí apod. Pojem kvalita života, tedy v tomto případě, zahrnuje nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v celkovém pohledu také psychickou kondici a společenské uplatnění. VYMEZENÍ KVALITY ŽIVOTA Z POHLEDU RŮZNÝCH VĚDNÍCH OBORŮ Od druhé poloviny minulého století se začíná pojem kvality života objevovat a zkoumat v různých vědních oborech. Z medicínského pohledu vychází Ústava Světové zdravotnické organizace, která zdraví vnímá jako jednu z nejvýznamnějších hodnot lidské společnosti a definuje ho jako stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody, ne pouze absenci choroby (Vaďurová, H., Mühlpachr, P. 2005, s.11). Zdraví a nemoc jsou obvykle chápány jako dvě protichůdné kvality. Obecně lze zdraví chápat jako stav naprosté duševní, tělesné a sociální pohody. QOL je obvykle posuzována na základě údajů získaných od daného jedince a je chápána jako ta část života, která je primárně určována zdravím a zdravotní péčí, ale i následnou intervencí. Proto je tento koncept využíván zejména v oblasti sledování vlivu nemoci a její léčby na člověka. Také podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je kvalita života definována způsobem, jak jedinec vnímá své postavení ve světě v souvislosti kultury a hodnotových systémů ve kterých žije. Jedná se o velice široký koncept, jež je výsledkem vzájemného působení zdravotních, sociálních, ekonomických a enviromentálních podmínek, které mají vztah k lidskému a společenskému rozvoji (Vaďurová, H., Mühlpachr, P. 2005). Kvalita života ve vztahu ke zdravotnímu stavu se někdy označuje jako HRQOL (healthrelated quality of life). Z psychologického hlediska je pojmem QOL často spojován s pojmem osobní pohoda. Přičemž lze říci, že osobní pohoda je hodnocením kvality života jako celku. Tento dlouhodobý emoční stav vyjadřuje spokojenost jedince s jeho vlastním životem. Osobní pohoda se vyznačuje časovou stabilitou a konzistencí v různých situacích a musí být chápána a měřena prostřednictvím svých komponent jako je životní spokojenost (hodnocení toho, zda člověk dosahuje svých cílů), morálka (mravní zásady 17

18 zaměřené na kázeň a důvěru) a štěstí (emoční reakce na každodenní život) (Šolcová, I., Kebza, V. 2004, s.21). Podle sociologického pohledu působí na kvalitu života nejen individuální faktory, ale i faktory společenské (kultura, vyznání, zdraví, příjem, věk, uspokojení z práce, mobilita, doprava atd.). Pojem vyjadřuje kvalitativní stránky životních procesů a kritéria jejich hodnocení. QOL je pak posuzována zejména podle indikátorů životní pohody, ukazatelů zdraví a nemoci, mezilidských vztahů, volného času, úrovně bydlení a rekreace, sociálních a technologických charakteristik práce, možností podílet se na řízení společnosti, podle sociálních jistot a občanských svobod. Z filozofického pohledu je důležitou charakteristikou QOL jeho smysluplnost, jeho směr. V případě, že si člověk stanoví všemu nadřazený obecný cíl života, stává se tento cíl hlavním ukazatelem smysluplnosti jeho života, jež mu následně ukazuje, co smysl má a co naopak smysl nemá (Vaďurová, H., Mühlpachr, P. 2005). Pojem QOL z pohledu speciální pedagogiky lze chápat jako určitou míru zapojení jedinců se zdravotním postižením či znevýhodněním do života společnosti. Ve vztahu ke zlepšení jejich QOL speciální pedagogika navrhuje a realizuje takové edukační postupy, aby zdravotně znevýhodněný jedinec byl schopen sám aktivně žít mezi ostatní zdravou populací a rovněž měl možnost využívat všech dostupných kompenzačních prostředků, speciálních postupů reedukace i rehabilitace. Speciální pedagogika přispívá k tomu, aby byl v co největší možné míře eliminován vznik narušených vztahů zdravotně postiženého člověka a společnosti. I tímto pohledem přispívá ke spokojenému životu zdravých i jedinců s postižením v celé společnosti POJETÍ KVALITY ŽIVOTA Společným předmětem zájmu posuzování kvality života byla z počátku především materiální stránka života společnosti jako celku, založené především na objektivním pojetí kvality života, postupně však můžeme zaznamenat sílící proud výzkumu nematerialistické stránky a posun k subjektivnímu vnímání a hodnocení kvality života samotného jedince. Subjektivní hledisko kvality života se týká lidské emocionality a spokojenosti se životem, vnímání svého postavení ve společnosti, a to v kontextu kultury a hodnotového systému. Čili, jak uvádí V. Kebza (2005), aspekt vymezuje osobní pohodu, spokojenost s věcmi, které člověka obklopují. Následně výsledná spokojenost je pak závislá na osobních cílech, očekáváních a zájmech (Vymětal, J. 2003). 18

19 Hledisko objektivní kvality života se pak následně zaměřuje na splnění požadavků týkajících se sociálních a materiálních podmínek života, sociálního statusu a fyzického zdraví. Jedná se tedy o souhrn ekonomických, sociálních, zdravotních a enviromentálních podmínek, které ovlivňují život člověka. J. Vymětal (2003) ve své knize dodává, že QOL lze vidět také jako míru, v níž jedinec využívá možnosti svého života. Zde je nutné podotknout, že stále otevřenou otázkou zůstává, jak tyto dvě úrovně (tj. subjektivní a objektivní) spolu souvisí, a jak by měla být kvalita života nejlépe měřena. 1.5 Měření kvality života V průběhu 80. a 90. let probíhaly intenzivně diskuse o tom, co to kvalita lidského života vlastně je, a jak ji případně měřit. Bohužel zatím neexistuje přesné, spolehlivě a teoreticky uspokojivé měření kvality života, na kterým by se shodla většina odborníků. To je způsobeno převážně tím, že v sobě obsahuje dvě relativně samostatné složky (objektivní a subjektivní). Takto komplexně pojatou QOL tedy nelze měřit přímo, ale zároveň to neznamená, že neexistují teoretické koncepty, jež by komplexně neusilovaly kvalitu života vystihnout (Mareš, J. 2008). ROZDĚLENÍ DIMENZÍ KVALITY ŽIVOTA ZA ÚČELEM MĚŘENÍ Světová zdravotnická organizace (WHO) rozčleňuje ve své definici QOL čtyři základní oblasti, které vystihují dimenze lidského života bez ohledu na věk, pohlaví, etnikum či postižení. Mezi něž patří: Fyzické zdraví a úroveň samostatnosti - energie a únava, bolest, mobilita, odpočinek, každodenní život, schopnost pracovat, závislost na lékařské pomoci, apod. Psychické zdraví a duchovní stránka - sebepojetí, sebehodnocení, negativní a pozitivní pocity, myšlení, učení, paměť, víra, koncentrace, spiritualita, vyznání apod. Sociální vztahy - osobní vztahy, sociální podpora, sexuální aktivita apod. 19

20 Prostředí - finanční zdroje, bezpečí, svoboda, dostupnost zdravotnické a sociální péče, domácí prostředí, příležitosti pro získávání nových vědomostí a dovedností, fyzikální prostředí (hluk, znečištění, klima, provoz) aj. (Vaďurová, H., Mühlpachr, P. 2005). NÁSTROJE KE ZJIŠŤOVÁNÍ KVALITY ŽIVOTA Nástroje zjišťování QOL lze členit podle nejrůznějších formálních a obsahových hledisek. Z hlediska formálního se často jedná o sebeposuzovací škály, strukturované rozhovory v osobním nebo telefonickém kontaktu, škály hodnocené jinou osobou a dotazníky zasílané poštou. Po obsahové stránce je důležité, jaké oblasti jsou v určitém instrumentu sledovány. Dále lze nástroje měření dělit podle toho, co měří (zda celkovou spokojenost, spokojenost s jednotlivými oblastmi života, jednotlivé aspekty kvality života či komplexní indexy, popřípadě charakteristiky specifické pro určitou populaci) nebo pro jakou populaci jsou určeny. Následné další dělení rozlišuje všeobecné dotazníky kvality života, určené pro běžnou populaci, a speciální dotazníky, které jsou určené pro osoby s určitou nemocí nebo postižením a zjišťují dopad nemoci na každodenní život a subjektivní hodnocení zdravotních potíží (Dvořáková, Z., Dušková, L., Svobodová, L. 2006). Dle J. Křivohlavého (2001) lze metody měření QOL také rozdělit do tří základních skupin. Tu první tvoří metody měření kvality, v nichž kvalitu života hodnotí druhá osoba objektivní. Do druhé skupiny patří metody měření kvality života, v nichž hodnotitelem je sama daná osoba subjektivní. A třetí skupina metod měření kvality života je tvořena s metod smíšených, jež jsou kombinací metod typu 1 a 2. Shrnutí: Hyperkinetickou poruchu lze považovat za typickou neurovývojovou poruchu, přičemž nejčastější příčinou vzniku bývá uváděno drobné difúzní poškození mozku vznikající v období vývoje a zrání centrální nervové soustavy a na jejíž etiopatogenezi se podílí souhra biologických, psychologických a sociálních faktorů. Mezi její základní projevy patří porucha pozornosti, nadměrná aktivita a impulzivita (viz. příloha č. 1), které se vyskytují dlouhodobě a v míře, jež je nepřiměřená věku jedince. 20

21 Podle statistických údajů se postižení projevuje od nejútlejšího dětství, přecházející do adolescence v 75 % a dále perzistující do dospělosti, a to až v 50 %. V tomto případě bývá porucha nezřídka doprovázená nejrůznějšími komorbiditami, pak HKP/ADHD dokáže značně zkomplikovat život, a tím narušit i jeho celkovou kvalitu. Čili narušuje nejen pocit fyzického zdraví, ale z komplexního pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění a začlenění. 21

22 2 ZÁKLADNÍ OBRAZ PORUCHY Klinický obraz hyperkinetické poruchy není během dětství a dospívání stacionární, jeho projevy se mění v průběhu vývojových etap, v návaznosti na postupující maturaci mozku (Drtílková, I., Šerý, O. 2007, s. 76). Potíže nevyplývají jen ze zmíněného nesoustředění, zvýšené aktivity a impulzivity, ale i ze zhoršení některých kognitivních funkcí, s nimiž souvisí potíže s rozlišováním podstatných informací, sníženou schopností plánování a plněním různých úkolů. Symptomy poruchy se projevují, jak v kojeneckém období poruchou základních biorytmů, v batolecím a předškolním věku desinhibicí (odtlumením či uvolněním zábran), ve školním věku kognitivní dysfunkcí, v adolescenci poruchami chování, tak i v časné dospělosti sociální maladaptací často spojenou s kriminalitou. V příloze č. 2, je nabídnut stručný přehled projevů hyperkinetického syndromu v jednotlivých vývojových stádiích. 2.1 Raný vývoj První příznaky je možné pozorovat již v kojeneckém věku. Na rozdíl od ostatních zdravých kojenců, kteří si krátce po narození vytvoří pravidelný rytmus střídání bdělosti, spánku, krmení i pláče, tak pro hyperkinetické děti je charakteristický celkový neklid, častá plačtivost a poruchy biorytmu (jako např. špatné usínají, časté noční probouzení apod.). U některých kojenců se vyskytují potíže s příjmem potravy. Hůře sají mléko, z čehož následně pomalu přibývají na váze, proto je nutné tyto děti přikrmovat či v jejich případě zcela přejít na umělou výživu. Takoví kojenci způsobují matkám již v tomto raném věku mnoho obtíží jsou neklidní, podráždění, křičí, jsou plačtiví, i když byly uspokojeny všechny jejich potřeby (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010, s. 23). U maminek to často vyvolává pocit jejich neschopnosti, nekompetentnosti a někdy i viny. V případě narušení jejich psychické stability, mohou tyto stavy vyústit až k odmítavému postoji k dítěti a zároveň může docházet k partnerským i mezigeneračním krizím. Naštěstí se u většiny případů dětí, tento stav postupně upraví a porucha se dál již nerozvine. V o něco málo pozdějším batolecím období, se mohou vyskytovat 22

23 charakteristické projevy jako je například zvýšená živost, celkový neklid, impulzivnost, emoční labilita, nepravidelný stravovací režim, časté přebíhání od jedné věci k druhé a poruchy spánku (v noci špatně spí nebo naopak usnou uprostřed hry). Dostavují se první afektivní výbuchy, které se vyznačují zlostí a agresí (ničí např. hračky, ubližují dětem či zvířatům aj.), jež jsou vyvolané jistým neúspěchem nebo omezením (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010, s. 24). Tyto reakce v porovnání s jejich vrstevníky jsou mnohem výraznější a trvají mnohem déle. Rodiče se vlivem chování jejich potomka začínají stále častěji dostávat do konfliktu se sociálním prostředím, neboť jejich děti jsou označovány jako zlobivé a nezvladatelné. V rodině z tohoto důvodu dochází k častým výměnám názorů na správnou a vhodnou výchovu. V tomto období je taktéž možné odpozorovat opožděný vývoj řeči, a u některých dětí se může objevit nerovnoměrný psychomotorický vývoj. To znamená, že dítě se mnohdy naučí dříve lézt než sedět nebo se naučí rychle mluvit, ale ve srovnání s jeho vrstevníky, je jeho motorický vývoj méně obratný (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009). Déle se učí novým činnostem a sociálním návykům, což má za následek, že je okolí může vnímat jako nešikovné, těžkopádné a někdy i hloupé. Projevy určité nepozornosti a zvýšená aktivita u dětí předškolního věku nejsou nikterak zvláštní. I když statistiky uvádí až 50-ti % výskyt u dětí mladších čtyř let, tak ve většině případů dochází během 6 měsíců k velmi výraznému zlepšení (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009). Předškolní dítě s příznaky této poruchy se projevuje jako mimořádně živé, stále na pochodu jako by bylo poháněno nějakým motorem, prostě jedním slovem řečeno - neunavitelné. Jedná se o dítě vyžadující stálou pozornost druhých, kterou je však mnohdy velmi těžké nasytit. Největší zátěží pravděpodobně bývá jejich náladovost, sklon k podrážděnosti, hněvu a neposlušnosti. Nerovnoměrný vývoj, hyperaktivita nebo hypoaktivita, zvýšená afektivita a emocionalita bývají častou příčinou problémů související se v stupem do předškolního zařízení (Jucovičová, D., Žáčková, H s. 24). Stává se, že jejich docházka z důvodu horší adaptability a jejich způsobu chování, bývá nezřídka časově omezena a v některých případech i odepřena. Hyperkinetické děti bývají často popisovány jako nadměrně divoké, neukázněné, bouřlivě nebo agresivně reagující, když se musí v určitých situacích podřídit proti svému přání nebo si něco odepřít (Drtílková, I., Šerý, O. 2007). 23

24 Toto nevhodné počínaní způsobuje značné potíže nejen dětem samotným, ale i jejich rodinám a sociálnímu okolí. Rodiče to s nimi nemají vůbec lehké. Musí být neustále ostražití, neboť je musí předvídavě ochránit před možnými nehodami, které vznikají na základě jejich impulzivního jednání. I když se ozbrojí značnou trpělivostí a podaří se jim najít vhodné výchovné postupy, jak správně zvládnout výchovu vlastního dítěte a překonají první větší starosti vyplývajících ze stížností (např. předškolního zařízení, které dítěte navštěvuje či navštěvovalo), tak teprve přechod do základní školy je staví před nepříjemnou realitu daného problému. Zde totiž obtíže většinou gradují (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009). Často z výše uvedených důvodů a také z důvodu nerovnoměrného zrání CNS bývá těmto dětem navržen o jeden rok odklad povinné školní docházky. 2.2 Mladší a starší školní věk Škola a školní adaptace představuje z hlediska celoživotní úspěšnosti zásadní a v naší společnosti nenahraditelný prvek. Pro každé dítě bez rozdílu je tak nástup povinné školní docházky velmi náročný, neboť se během ní musí přizpůsobit řadě změn, omezení a novým pravidlům. Tři základní charakteristické symptomy hyperaktivita, impulzivita a potíže se soustředěním, mohou vážně postihnout schopnost dítěte učit se, jelikož tento proces vyžaduje zvýšenou pozornost, kázeň a systematičnost. Kromě zmíněné triády potíží v tomto období je u nich možné odpozorovat percepčně motorické poruchy, poruchy paměti, myšlení, řeči, emoční poruchy a poruchy chování, ale i poruchy spánku a přijímání potravy (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010). Již krátce po nástupu do školy získává dítě první negativní, ale pro něj silně traumatizují zážitky, které souvisí s reakcemi ze strany jeho okolí, jež na dítě působí psychosomaticky. Tyto projevy v chování jsou vždy důsledkem kombinace základních příznaků onemocnění, přidružených psychických poruch a vlivů prostředí ze strany rodiny, školního kolektivu, pedagogů a jejich osobnostních charakteristik (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009). Jejich nepředvídatelné chování (jako je zkratkovité jednání, obtížné přizpůsobování se normám, nepozornost, impulzivnost) způsobuje odmítavý postoj ze strany jejich vrstevníků, který může vyústit až mnohdy k sociálnímu vyloučení. 24

25 Z důvodu dlouhodobé zátěže, neustálého kárání za jejich nekázeň, vyrušování, zapomínání domácích úkolů a jejich nedbalost, u nich dochází k mimointelektovému selhávání v prospěchu. Opakovaný neúspěch, nedorozumění mezi spolužáky a odmítnutí kolektivem může mít zničující důsledky na sebevědomí dítěte a následně na jeho další chování. Může se u nich rozvinout pocit neúspěšnosti a selhávání, který může přispět k sekundárnímu vzniku různých neurotických potíží nebo k rozvoji různých druhů poruch chování (Drtílková, I., Šerý, O. 2007, s 76). M. Goetz (2009) poukazuje na to, že se již mezi rokem věku u % dětí s ADHD dostavují poruchy chování (jako je časté lhaní, krádeže, agresivita a opoziční jednání vůči autoritě). Intenzita neklidu nebývá u těchto jedinců stejná. Existují lehké i těžké případy poruchy a případy spojené s dalšími přidruženými poruchami. Výjimečně se může u hyperkinetických dětí setkat s extrémně vyjádřeným neklidem, u nichž je bezprostředně nutné zajistit trvalý dohled, jelikož by si svou neubržděnou, bouřlivou aktivitou mohly způsobit úraz, nebo poškodit věci ve svém okolí. Tyto děti obvykle nejsou schopny běžné školní docházky. Jejich pobyt v rodině střídají hospitalizace v psychiatrických léčebnách, kde se zároveň navštěvují školu (Drtílková, I., Šerý, O. 2007, s 76). 2.3 Období adolescence Není to tak dávno, co převládal názor, že ADHD je záležitostí 1. stupně základní školy a že již na 2. stupni děti problémy nemají, neboť dospíváním a dozráváním nervové soustavy jejich obtíže vymizí. Období dospívání může naopak některé projevy poruchy ještě umocnit (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010). Typické projevy hyperaktivity se v průběhu vývoje opravdu zmírní, a to především z toho důvodu, že se v tomto věku hyperaktivita projevuje spíše jako pocit vnitřního neklidu nebo nudy (Hunková, M [online]). V tomto období patří mezi vcelku běžné projevy každého jedince (bez rozdílu) neustálé prosazování svých názorů a provokující chování vůči dospělým. Hovoříme tedy o tzv. demonstrační neposlušnosti, dětinské argumentaci a všeobecnému odporu 25

26 vůči autoritám. Následně potom s psychickými a fyzickými změnami v průběhu tohoto vývojového období dochází ke změnám nálad, zvýšené citlivosti na kritiku a menší stabilitě sebehodnocení. V případě diagnózy HKP/ADHD se vše ještě umocňuje, neboť hyperkinetické dítě je daleko méně připraveno zvládnout zodpovědnost plynoucí z nabyté samostatnosti (Goetz, M., Uhlíková, P. 2009). Rovněž již dříve zmíněné potíže školní výkonností jsou natolik výrazné, že 58 % z nich alespoň jednou opakuje ročník a v porovnání s ostatní populací dochází u nich třikrát častěji k jejich vyloučení ze školy. Po letech neustálých problémů a obviňování si mnohdy vytvoří opoziční či antisociální vzorce chování. Bohužel, často to však bývá naplnění negativního očekávání ze strany dospělých (Munden, A., Arcelus, J. 2008, s. 23). M. Goetz (2009, s. 47) na základě statistik uvádí, že se až u % jedinců s ADHD můžeme setkat s protispolečenským chováním, přičemž 30 % z nich experimentuje s drogami, kouří a více hrají hazardní a počítačové hry. Také v této souvislosti dříve než ostatní dospívající, začínají vést sexuální život, který bývá u 15 % komplikován nechtěným těhotenstvím už před 20. rokem věku a rovněž častějšími problémy v souvislosti s výskytem přenosných pohlavních chorob. 2.4 Dospělost Příznaky ADHD se z dětství do dospělosti přenášejí v částečně pozměněné podobě, to znamená, že dospělý jedinec s ADHD se může na první pohled chovat vcelku nenápadně, neboť v tomto věku je schopen příznaky poruchy lépe kontrolovat vůli a kompenzovat naučenými návyky či za pomocí své rodiny. Diagnóza je proto založena na detailní vývojové charakteristice objektivizované posuzovací škálou WURS (viz. příloha č. 3) a následně pak hodnocením poruch pozornosti, hyperaktivity a impulzivity, které lze strukturovat například pomocí modifikované škály Connersové, uvedené v příloze č. 4 (Paclt, I. 2007). Pro srovnání uvádím v příloze č. 5 diagnostická kritéria ADHD u dětí a adolescentů a v příloze č. 6 diagnostická kritéria u dospělých. Z dětství do dospělosti přetrvávají zejména emoční poruchy jako jsou emoční 26

27 nezralost, emoční labilita, impulzivita a relativně často také zkratkové jednání (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010). Přetrvávající motorická hyperaktivita se projevuje např. neschopností relaxovat, neschopností vydržet u sedavých aktivit typu čtení a sledování televize, prožívání nepříjemných pocitů při nečinnosti (Hunková, M [online]). Nedostatečné soustředění se, pak v souvislosti s poruchou, projevuje např. neschopností věnovat pozornost konverzaci, roztržitostí spojenou se ztrácením věcí nebo jejich zapomínáním, neschopností dokončovat započaté úkoly nebo neschopností se v jednu chvíli pouze na jediný úkol soustředit, neschopností uspořádat si práci v zaměstnání i doma, neschopností řešit problémy a nakládat s časem. U mnohých jedinců s diagnózou ADHD byly právě vlivem zvýšené hyperaktivity a jejich netrpělivosti, odpozorovány v průběhu diagnostických vyšetření projevy workoholismu. V tomto případě se jedná spíše o tu šťastnější variantu. Naopak ti méně šťastní často mění zaměstnání, a to mnohdy i nedobrovolně, neboť mívají časté konflikty s nadřízenými i spolupracovníky a také nedosahují profesně takových pozic, které by odpovídaly jejich inteligenci. Následně projevy impulzivity se projevují ve formě ukvapených rozhodnutí neschopností oddálit akci, netrpělivostí či asociálním chováním (Hunková, M [online]). Tito dospělí se velice snadno dají vyvést z rovnováhy. Z důvodu jejich nepozornosti, roztěkanosti jim unikají podstatné informace, přehlížejí podrobnosti a mnohdy dělají chyby z jejich nepozornosti (chybují v pravopise, v počtech, při jízdě autem apod.). To jim během života může znemožňovat naplnit svůj potenciál a zamezit dosažení vlastních cílů (Munden, A., Arcelus, J. 2008, s.108). Vzhledem k tomu, že i v dospělosti přetrvává určitá míra zvýšené emotivity, impulzivity, afektivity, tendence k sebestřednosti, je třeba na tyto vlastnosti dávat pozor v partnerských vztazích (Jucovičová, D., Žáčková, H. 2010, s. 220). Což samozřejmě souvisí s projevující se zvýšenou manželskou nestabilitou. Proto je určitě pro partnerský život vhodnější člověk tolerantní, který bude mít pochopení pro velmi nestálé projevy v chování (např. náhlé afektivní výbuchy, citová vzplanutí a nebo naopak rychlá ochladnutí) (Hunková, M [online]). Období dospělosti stejně jako u předcházejícího období adolescence je doprovázeno řadou přidružených psychických poruch. Jedná se o deprese, úzkostné poruchy spojené s nízkým sebehodnocením, poruchy chování v rámci poruch osobnosti, či závislosti na drogách a alkoholu a v neposlední řadě riskantní chování (např. mívají 27