Acidobazická rovnováha vývoj interpretace nálezn. lezů. A. Kazda

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Acidobazická rovnováha vývoj interpretace nálezn. lezů. A. Kazda"

Eduard Bartoš
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Acidobazická rovnováha vývoj interpretace nálezn lezů A. Kazda

2 Vyšet etřování acidobazické rovnováhy před p r Bylo měřm ěřeno ph krve a vyšet etřen en celkový CO 2 (Total CO 2 ) např. van Slykeovým manometrickým přístrojem. p Celkový CO 2 zahrnuje jak CO 2 uvolnitelný z HCO 3 - tak rozpuštěný v krvi. Metoda byla pracná,, zdlouhavá,, přesnp esná jen v rukou zkušených pracovníků. Další parametry byly počítány dle Henderson Hasselbalchovy rovnice. Po roce 1956 ovládla vyšet etření acidobazické rovnováhy Astrupova metoda.

van Slykeovým manometrickým přístrojem. p Celkový CO 2 zahrnuje jak CO 2 uvolnitelný z HCO 3 - tak rozpuštěný v krvi.

3 Astrupova ekvilibrační metoda Celé měření bylo prováděno pouze jedinou ph elektrodou. Princip: saturace krve stoupající koncentraci CO 2 je vyjádřitelná typickou křivkou. Jsou-li základnou grafického znázornění hodnoty ph a svislou osu tvoří logaritmická stupnice pco2 získáme ekvilibrací vzorku krve (plazmy, séra) přímku. Provedení: Krev byla v AB analyzátoru ekvilibrována ve dvou komůrkách 3 min profukováním směsí O 2 a CO 2 o přesně zjištěné koncentraci CO 2. Ta musela být kolem 4% a 8%. ph krve bylo měřeno ve třech vzorcích: v anaerobně udržovaném vzorku krve; ve vzorku ekvilibrovaném nižší koncentrací CO 2 ; ve vzorku ekvilibrovaném vyšší koncentrací CO 2.

Jsou-li základnou grafického znázornění hodnoty ph a svislou osu tvoří logaritmická stupnice pco2 získáme ekvilibrací vzorku krve (plazmy, séra) přímku.

4 Příklad: při ekvibraci směsí plynů bylo při koncetraci pco2 80 torrů naměřeno ph 7,21 (bod A) pco2 20 torrů naměřeno ph 7,59 (bod B) Astrupova metoda a Siggaard-Andersenův nomogram. Nejedlý 1972

5 Siggaard-Andersenův alignment nomogram. Změřené hodnoty: ph 7,1, pco2 25 torrů, Hb 15g% aktuální HCO3-: Spojnice obou hodnot protne stupnici HCO3- = 7,3 meq/l BE: odečteme na průsečíku spojnice s naměřenou hodnotou Hb = meq/l Standardní HCO3-: pomocná spojnice BE s hodnotu pco2 40 torrů = 9,7 meq/l Nejedlý 1972

hodnot protne stupnici HCO3- = 7,3 meq/l BE: odečteme na průsečíku spojnice s

6 Siggaard Andersen 1971

7 Záznamový list acidobazické regulace Graf acidobazické regulace (M. Engliš, Prakt.. lék. l 1972)

8 B. Nejedlý: Vnitřní prostředí, klinická biochemie a praxe. Avicenum, Praha. 1. vydání 1972, 247 stran 2. vydání 1980, 587 stran Prim. MUDr. B. Nejedlý nás učil posuzovat acidobazický nález komplexně a diagnostikovat nebo vyloučit smíšené poruchy pomocí anamnézy, klinického stavu i dalších biochemických parametrů: laktátu, kyslíkových parametrů, poměru Na + : Cl -, vztahu K + : ph, chemického vyšetření moče (ph, ketonurie) a renálních funkcí.

Nejedlý nás učil posuzovat acidobazický nález komplexně a diagnostikovat nebo vyloučit smíšené poruchy pomocí

9 Stav acidobazické rovnováhy v tělesných t tekutinách je určov ován n nezávisle proměnnými veličinami inami Stav acidobazické rovnováhy v tělesných t tekutinách je určov ován n nezávisle proměnnými veličinami. inami. V plazmě in vivo patří mezi tyto nezávisl vislé veličiny: iny: 1. PCO 2 P. A. Stewart, V. Fencl 2. Diference silných iontů (SID). Je to diference mezi sumou všechv silných (plně disociovaných, chemicky nereagujících) ch) kationů (Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ ) a všemi v silnými aniony (Cl - a další silné aniony) 3. Koncentrace netěkavých slabých kyselin (A( tot ), tj. suma látkových koncentrací negativních nábojn bojů albuminu a anorganického fosforu. Žádná z další ších acidobazických proměnných (tj. ph,[hco 3- ], BE) se nemůž ůže e změnit primárn rně.. Jsou to závislé hodnoty,, které se měním jen v závislosti z na změně nezávisle proměnných veličin. in.

Je to diference mezi sumou všechv silných (plně disociovaných, chemicky nereagujících) ch) kationů (Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ ) a všemi v silnými aniony (Cl - a další silné aniony) 3.

10 Dělení acidobazických poruch modifikováno Fenclem Porucha poruch dle Stewarta ACIDÓZA ALKALÓZA I. Respirační II. Nerespirační - metabolická 1. Abnormáln lní SID a. Voda nadbytek/deficit b. Dysbalance silných aniontů - Chloridy nadbytek/deficit PCO 2 SID [Na + ] [Cl - ] PCO 2 SID [Na + ] [ClCl - ] - Neměř ěřené anionty nadbytek III. 2. Netěkav kavé slabé kyseliny a. Sérový S albumin b. Anorganické fosfáty [UA - ] - [Pi] - [Alb] - Fencl et al. Am. JRespir Crit Care 2000;162(6): Funk. Wien Clin Wschr 2007;119(13-14):390 14):

Dysbalance silných aniontů - Chloridy nadbytek/deficit PCO 2 SID [Na + ] [Cl - ] PCO 2 SID [Na + ] [ClCl - ] - Neměř ěřené anionty

11 mmol/l Na + Cl - HCO K + Alb - SID Ca 2+ Mg 2+ Ca Mg Pi - UA - Diference silných iontů - SID vše mmol/l jen albumin g/l SID = [Na + ] + [K + ] + [Ca 2+ ] + [Mg 2+ ] ([CI - ] + [UA - ]) SID = [HCO 3 -]] x [Alb] x [Pi[ Pi]

13 Chloridový anion korigovaný Výpočet určuje, uje, jak by se při p i aktuáln lní hypo-,, resp. hypernatrémii mii, změnila hodnota plazmatických (sérových) chloridů,, kdyby došlo k normalizaci natrémie mie. Výpočtem se tedy zjišťuje, zda při p i aktuáln lní dysbalanci natrémie je hodnota chloridů změněna na více v nebo méně, m, než odpovídá změně natrémie mie. [Cl - ] korig = [Cl - ] zjišť x [Na + ] norm /[Na + ] zjišť

14 Klasifikace poruch natriového a chloridového ho iontu P_Na + measured (mmol mmol/l) P_Cl - measured (mmol/) Kazda, Jabor, 2002

15 mmol/l Na + Cl - 50 K + Ca 2+ Mg 2+ Ca Mg HCO - 3 Alb - Pi - UA - UA - Neměř ěřené anionty UA - mmol/l [UA - ] = [Na + ] + [K + ] + [Ca 2+ ] + [Mg 2+ ] ([CI - ] + SID)

16 mmol/l Na + Cl - HCO 3-50 K + Alb - ANION GAP AG Ca 2+ Mg 2+ mmol/l Pi - UA - AG - AG = [Na + ] + [K + ] ([Cl - ] + [HCO - 3 ]) AG = [Na + ] ([Cl - ] + [HCO - 3 ]) AG korig = AG x ([Alb] norm [Alb] zjišť ) (kde [Alb] norm [Alb] zjišť představují normáln lní a zjištěný plazmatic matický albumin v g/l)

17 Biochemické parametry potřebn ebné při i hodnocení acidobazického nálezu 1. Acidobazické: ph, pco 2, BE, HCO 3 - aktuáln lní 2. Pro výpočty nezávisle proměnných veličin in hodnoty v séru (plazmě): Na+, K+, Cl-,, P, Ca, Mg, albumin 3. K doplnění informací: laktát, t, kyslíkov kové parametry, ph moče, ketonurie, urea, kreatinin

Pro výpočty nezávisle proměnných veličin in hodnoty v séru (plazmě): Na+, K+,

18 parametr anion gap (AG, aniontové okno) strong ion difference (SID) korigované chloridy neměř ěřené anionty náboj albuminu náboj na fosfátech referenční meze mmol/l ,2 (pro ph 7,4 a P_alb 40 g/l) 1,8 (pro ph 7,4 a P_fosfáty 1,0 mmol/l) Jabor 2008

fosfátech referenční meze mmol/l 14-18 37-41 102-105 6-10 11,2 (pro

19 Příklad nemocného s diagnózou: Stav po operaci pro ulcus pylori penetrans ad vesicam felleam. V dvoutýdenním m pooperačním m období průjmy, dehydratace, zmatenost, spavost. Vyšet etření v 3. týdnu, dosud několik n řidších stolic denně,, diuréza kolem 1500 ml/den. Měřené parametry Vypočítan tané parametry [Na ] 159 mmol/l [urea ] 29 mmol/l [HCO 3 ] 25,5 mmol/l [K + ] 4,6 mmol/l [kreat] 390 mmol/l Ag zjišť 26,1 mmol/l [Ca] 2,1 mmol/l [lakt ] 2,2 mmol/l Ag korig 28,6 mmol/l [Mg] 0,87 mmol/l BE b +1 mmol/l [Cl ] 112 mmol/l BE ect + 1,3 mmol/l [Pi] 2,5 mmol/l SID 38,7 mmol/l [Alb] 30 g/l [Cl ] korig 98,6 mmol/l pco 2 5,13 kpa [UA ] korig 14 mmol/l ph 7,410 Hodnocení: Nález ABR je v mezích fyziologických hodnot. hodnoty AG a UA jsou zvýšeny složka MAC hypernatrémie mie, hypoalbuminémie mie složka MAL protikladné vlivy na SID se vyrovnávaj vají Závěr: Smíš íšená porucha. MAC při p renáln lní insuficienci, hyperfosfatémie mie, MAL při p hypernatrémii a hypoalbuminémii mii.

Měřené parametry Vypočítan tané parametry [Na ] 159 mmol/l [urea ] 29 mmol/l [HCO 3 ] 25,5 mmol/l [K + ] 4,6 mmol/l [kreat] 390 mmol/l Ag zjišť 26,1 mmol/l [Ca] 2,1 mmol/l [lakt ] 2,2 mmol/l Ag korig

21 Zjednodušený ený Fencl-Stewart Stewartův v přístup p k interpretaci acidobazických nálezů Vychází se z hodnocení Fencl-Stewartova, ale výpočty jsou zjednodušeny. K hodnocení přítomnosti a podílů metabolických poruch dospívá tak, že dekomponuje vypočítanou hodnotu BE. Nejprve zhodnotí podíl změn silných iontů (Na+ a Cl-) i slabých kyselin (albumin) na hodnotě BE. Odečtení těchto podílů na BE umožňuje vyhodnotit, zda jsou či nejsou zvýšeny neměřené anionty (UA-). Při tomto postupu jsou do UA- zahrnuty i komponenty, které jsou často známé, tj. laktát a fosfáty. Jsou-li jejich koncentrace vyšetřeny a jsou zvýšené, lze je v dalším kroku odečíst rovněž, a tím zpřesnit hodnocení podílu UA-.

22 Zjednodušený ený Fencl-Stewart Stewartův v přístup p k interpretaci acidobazických nálezů Hodnocení publikováno nejdříve pomocí pěti rovnic, k jejichž výpočtům m byl třeba t kalkulátor (Gilfix( Gilfix,, 1993). Později postup přepracovp epracován n do jednodušší podoby. Používá 4 rovnic snadno řešených ených bez výpočetn etní techniky (Story( Story,, 2004; Story,, 2005): 1. Výpočet BE prováděný acidobazickým analyzátorem. 2. Vliv silných iontů,, tj. Na+ a Cl- na BE (electrolyte( effect,, EEBE) EEBE mmol/l = [Na+] - [Cl-] Vliv albuminu na BE (albumin effect, AlbBE) AlbBE mmol/l = (42 albumin g/l)/4 4. Vliv neměř ěřených aniontů (unmeasured anions effect,, UA-BE) UA-BE = BE EEBE - AlbBE

23 Zjednodušený ený Fencl-Stewart Stewartův v přístup p k interpretaci acidobazických nálezů Příklad: Měřené parametry Na mmol/l K + 5,5 mmol/l Cl mmol/l laktát - 3 mmol/l albumin 26 g/l ph 7,12 pco 2 4,6 kpa Složky ovlivňující BE podíl hypoalbuminemické alkalózy vliv silných iontů vliv laktátu vliv zbývajících UA - (bez laktátu) Vypočítané parametry BE -17 mmol/l EE BE = -10 mmol/l Alb BE (42 26)/4 = +4 mmol/l laktát BE 1-3= -2 mmol/l -17-4= -21 mmol -21-(-10)= -11 mmol/l -11-(-2)= - 9 mmol/l -9 mmol/l

Podobné dokumenty

Acidobazické regulace

ZÁKLADY OBECNÉ A KLINICKÉ BIOCHEMIE 2004 Acidobazické regulace Antonín Kazda kapitola ve skriptech 3.8 Klasifikace acidobazických ch poruch Porucha ACIDOSA ALKALOSA I. Respirační PCO2 II. Nerespirační