UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Darina Mašíková Vývojová porucha koordinace / vývojová dyspraxie u pacientů s idiopatickou skoliózou pilotní studie Diplomová práce Praha 2016

2 Autor práce: Bc. Darina Mašíková Vedoucí práce: as. Mgr. Magdaléna Lepšíková Oponent práce: PhDr. Hana Vránová Ph.D. Datum obhajoby: 2016

3 Bibliografický záznam: MAŠÍKOVÁ, Darina. Vývojová porucha koordinace / vývojová dyspraxie u pacientů s idiopatickou skoliózou pilotní studie. Praha: Univerzita Karlova, 2. Lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, s. Vedoucí diplomové práce as. Mgr. Magdaléna Lepšíková Abstrakt: Diplomová práce je zaměřena na problematiku vývojové poruchy koordinace a její výskyt u pacientů s idiopatickou skoliózou. Teoretická část práce se zabývá vymezením pojmů vývojová porucha koordinace, senzorická integrace a idiopatická skolióza. Výzkumná část zjišťuje souvislost mezi výskytem idiopatické skoliózy a dyspraxie. Účastnilo se jí celkem třicet probandů. Osmnáct z nich jsou pacienti s idiopaticku skoliózou, kteří byli rozděleni do dvou skupin dle věku. První skupina (ve věku od 7 do 10 let) byla tvořena čtyřmi pacienty, druhá skupina (ve věku 11 aţ 16 let) čtrnácti pacienty. Kontrolní skupinu tvořilo dvanáct dětí páté třídy běţné základní školy. Děti byly testovány pomocí standardizované baterie testů Movement Assessment Battery for Children 2 (MABC-2). Zároveň bylo měření doplněno o dva dotazníky pro rodiče. V dotazníku DCDQ 07 rodiče subjektivně posuzovali motorické dovednosti svého dítěte s dětmi stejného věku a pohlaví. Druhý dotazník byl zaměřen na podrobnější informace ohledně období těhotenství, vývoje dítěte, přítomnosti onemocnění či vad, apod. Mezi motorickými dovednostmi dětí s idiopatickou skoliózou a kontrolní skupinou byl zjitěn rozdíl jak v celkovém skóre, tak v komponentě testující jemnou motoriku. Mezi skoliotiky s křivkou nad 20 a pod 20 nebyl prokázán rozdíl v MABC-2 skórování. Nebyla zjitěna korelace výsledků DCD-Q 07 s výsledky MABC-2. Klíčová slova Vývojová porucha koordinace, vývojová dyspraxie, MABC-2, idiopatická skolióza, senzorická integrace.

4 Bibliographic Record MAŠÍKOVÁ, Darina. The Developmental Coordination Disorder / Developmental Dyspraxia in Patiens with the Idiopathic Scoliosis A Pilot Study. Prague: Charles University in Prague, 2nd Faculty of Medicine, Clinic of Rehabilitation and Sports Medicine, p. Thesis supervisor as. Mgr. Magdaléna Lepšíková Abstract: The thesis is foccused on the problematics of the developmental coordination disorder and its presence within the patiens with the idiopathic scoliosis. The theoretical part deals with the explanation of the terms of developmental coordination disorder, sensory integration and idiopathic scoliosis. The experimental part looks for the connection among the idiopathic scoliosis and the dvelopmental dyspraxia. Thirty patients took part in it. Eighten of them were patiens with the idiopathic scoliosis, these were divided into two groups according to the age. The first group at the age of 7 to 10 years counted four patiens, the other group from 11 to 16 years contained fourteen patiens. The controll group involved twelve children from the fifth class of the common primary school. The children were tested by the standardized Movement Assessment Battery for Children 2 (MABC-2). Furthermore the measurement was completed by two questionnaires for parents. In the DCDQ 07 they assessed the motor abilities of their child compared to children of the same age and gender. The other questionnaire was aimed at closer information obout the pregnancy, development of the child, presence of any disease or impairment, etc. The difference between motor skills of children with the idiopathic scoliosis and the controll group in both the total score and the item score of fine motor function was found. No diference in MABC-2 test between the scoliotic patiens with the curve over 20 and less than 20 was found. And also there was no correlation among the DCD-Q 07 and MABC-2 results. Key words Developmental coordination disorder, developmental dyspraxia, MABC-2, idiopathic scoliosis, sensory integration.

5 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením as. Mgr. Magdalény Lepšíkové, uvedla všechny pouţité literární a odborné zdroje a dodrţovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, ţe stejná práce nebyla pouţita k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze dne Darina Mašíková

6 Poděkování Děkuji as. Mgr. Magdaléně Lepšíkové za odborné vedení diplomové práce, cenné rady a pomoc při zjišťování potřebných dat. Dále bych ráda poděkovala Mgr. Evě Gitschinské, Kláře Svobodové a Mgr. Marcele Nývltové za pomoc při testování pacientů. Stejně tak velmi děkuji MUDr. Ing. Vejvalkovi za pomoc a trpělivost při statistickém zpracování dat. Děkuji také testovaným dětem a jejich rodičům za věnování svého volného času a za spolupráci při vyšetření a vyplňování dotazníků. Za odbornou kontrolu děkuji téţ MUDr. Pavle Mašíkové a Mgr. Zuzaně Bestové. Neméně jsem vděčná své rodině, které bych touto cestou ráda poděkovala za velikou podporu v době studia a tvorby diplomové práce. Také děkuji svému příteli, který se dokázal adaptovat na zásadní dvouletou změnu v našem ţivotě během studia, téţ za jeho psychickou podporu. Za důvěru, morální podporu a konzultace v době největších nesnází vděčím především své mamince a dědovi MUDr. Otto Pokornému.

7 OBSAH SEZNAM ZKRATEK.. 9 ÚVOD PŘEHLED POZNATKŮ Terminologie poruch motorické koordinace Lehká mozková dysfunkce Deficity dílčích funkcí Klasifikace dyspraxie Prevalence a prognóza dyspraxie Problematika prematurity Etiologie dyspraxie Projevy a komorbidity dyspraxie Diagnostika dyspraxie Aktivita CNS u vývojové poruchy koordinace (DCD) Kortikální oblast CNS Subkortikální struktury CNS Senzorická integrace Porucha smyslové modulace (SMD) Nadměrná odpověď na smyslový podnět (SOR) Sníţená odpověď na smyslový podnět (SUR) Vyhledávání senzorických podnětů (SS) Porucha smyslové diskriminace (SDD) Porucha motoriky zaloţená na smyslové poruše (SBMD) Idiopatická skolióza (IS) Etiopatogeneze IS Formy IS Vývoj IS CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY METODIKA Charakteristika výzkumného souboru Výzkumná skupina dětí 46

8 3.1.2 Kontrolní skupina dětí Metodika testování Průběh sběru dat testováním MABC Testové úkoly MABC-2 pro zkoumané věkové kategorie Vyhodnocení dat zjištěných testováním pomocí MABC Dotazníkové šetření Statistická analýza dat VÝSLEDKY Výsledky MABC-2 testování jednotlivých dětí Vyhodnocení dotazníků Dotazník DCD-Q Dotazník pro rodiče Ověření hypotézy H Ověření hypotézy H Ověření hypotézy H Ověření hypotézy H Porovnání dosaţeného MABC-2 skóre dětí s dextro- a sinistrokonvexní křivkou Porovnání dosaţeného MABC-2 skóre dětí s korzetem a bez korzetu Porovnání dosaţeného MABC-2 skóre dětí s C- a S- typem skoliotické křivky 68 5 DISKUZE ZÁVĚR...76 REFERENČNÍ SEZNAM.77 SEZNAM PŘÍLOH...90 PŘÍLOHY...91

9 SEZNAM ZKRATEK AB AC ADD ADHD AIS AMCD APA BAL BOTMP CNS DCD DCD-Q 07 DK DMO DSM-IV IMD IS LMD MABC-2 MBD MD MKN 10 MND SDD SI SMD SNS SPD SPECT SPU SS věková kategorie MABC-2 (Age Band) míření a chytání v MABC-2 (Aiming and Catching) porucha pozornosti (bez hyperaktivity) porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder) adolescentní idiopatická skolióza Assessment of Motor Coordination and Dexterty American Psychiatric Association rovnováha v MABC-2 (Balance) Bruininks-Oseretsky Test for Motor Proficiency centrální nervový systém Developmental Coordination Disorder Developmental Coordination Disorder Questionnaire dolní končetina dětská mozková obrna Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch ideomotorická dyspraxie idiopatická skolióza lehká mozková dysfunkce Movement Assessment Battery for Children, 2. vydání minimální mozečkové dysfunkce testování jemné motoriky v MABC-2 (Manual Dexterity) Mezinárodní klasifikace nemocí minimální neurologická dysfunkce porucha smyslové diskriminace sensory integration porucha smyslové modulace sympatický nervový systém porucha senzorické integrace jednofotonová emisní výpočetní tomografie specifické poruchy učení vyhledávání senzorických podnětů (Sensory Seeking)

10 SUR SVPŠD TOMI VSC ZNM sníţená odpověď na smyslový podnět (sensory underresponsibility) specifické vývojové poruchy školních dovedností Test of Motor Impairment vizuoprostorová / konstrukční dyspraxie Zürcher Neuromotorik

11 ÚVOD Vývojová dyspraxie je porucha motorických funkcí, která zahrnuje nezralost v představě pohybu, jeho plánování a koordinaci. Mezi časté komorbidity patří porucha pozornosti s hyperaktivitou, čistá forma poruchy pozornosti, specifické poruchy učení, řeči a porucha autistického spektra. Spolu s dyslexií, dyskalkulií, dyspinxií a dysgrafií je řazena mezi speciální vývojové poruchy školních dovedností (SVPŠD). Příčiny spočívají podle Zelinkové v několika rovinách biologicko-medicínské (genetika), kognitivní a behaviorální. Pojem dyspraxie je většinou ztotoţněn s názvem vývojová porucha koordinace (DCD). Podle Baxtera se v případě dyspraxie jedná o jeden z příznaků poruchy motoriky, zatímco u DCD jde o jednu z několika moţných příčin a zároveň o příčinu nejčastější. Schopnost osvojování si nových pohybových dovedností, představa pohybu a jeho plánování je zajištěna intaktním vývojem ideomotoriky. Ideomotorické funkce zahrnují široké spektrum vnímání různorodých modalit, jejichţ narušení má vliv na vývoj motorických dovedností. Jedinci s poruchou DCD vlivem nedokonalého zpracování aferentních vjemů mají potíţe s optimálním provedením pohybu. Tento fakt můţe při opakování zaţitých neekonomických stereotypů pohybu vést k bolestem z přetíţení pohybového aparátu, častějším úrazům a v někteých případech ke komplikovaným pooperačním stavům. Předmětem diplomové práce je zjistit, zda existuje vyšší výskyt dyspraxie u dětí s idiopatickou skoliózou (IS) neţ v běţné populaci. Dříve bylo na dyspraxii nahlíţeno jako na problematiku minimálního postiţení mozečkových funkcí. Dnes předpokládáme mnoho různých etiologických faktorů. Nicméně právě porucha lehkých mozečkových dysfunkcí je jedním z faktorů, které zvyšují riziko progrese křivky idiopatické skoliózy. Také porucha zpracování smyslových vjemů a senzorická integrace mohou mít podíl na vzniku DCD či IS. Otázkou zůstává, zda k IS dochází sekundárně na základě asymetrie pohybu při dyspraxii, nebo jsou obě poruchy spojeny shodnými etiopatogenetickými činiteli. Incidence dyspraxie u skoliotických pacientů můţe být podnětem k zamyšlení nad rehabilitačním přístupem u skolióz. Teoretická část práce se zabývá stručným přehledem problematiky dyspraxie, idiopatické skoliózy a senzorické integrace. Praktická část zahrnuje vyšetření baterií testů Movement Assessment Battery for Children (MABC-2) u 18 pacientů s idiopatickou skoliózou ve věku od 8 do 15 let. Výsledky jsou porovnány s 12 zdravými dětmi z běţné základní školy. Následně je vyhodnocen paralelní výskyt idiopatické skoliózy a vývojové poruchy koordinace. Vyšetření je doplněno o dva podrobné dotazníky Dotazník pro rodiče vztahující se k anamnéze dítěte a 11

12 Developmental Coordination Disorder Questionnaire (DCDQ 07). Dotazník pro rodiče je určen ke zjištění moţných rizikových faktorů IS či DCD v průběhu raného dětství. K jeho výsledkům je přihlédnuto po zpracování hodnot naměřených v MABC-2. DCDQ 07 jsme vyuţili pro zjištění, do jaké míry jsou rodiče schopni ohodnotit motorické dovednosti svých dětí. Výsledky nám mohou pomoci pro zkvalitnění spolupráce při terapii dítěte. 12

13 1 PŘEHLED POZNATKŮ 1.1 Vývojová porucha koordinace / vývojová dyspraxie Vývojová dyspraxie je vývojová porucha postihující inicializaci, plánování a vlastní provedení pohybu. Hlavním rysem je porucha vývoje pohybové koordinace, která není objasnitelná poruchou intelektu vrozenou ani získanou neurologickou poruchou (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 45). Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD 10) je vývojová porucha koordinace (DCD) zařazena do poruch psychického vývoje. Pod kódem F82 je uvedena jako specifická vývojová porucha motorických funkcí, u níţ jsou v mnoha případech při klinickém vyšetření zjevné známky neurovývojové nezralosti. Příkladem nezralosti jsou choreatické pohyby neopřených končetin, zrcadlové pohyby a jiné asociované pohyby a poruchy jemné a hrubé motoriky. Specifická vývojová porucha motorických funkcí zahrnuje syndrom nemotorného dítěte, vývojovou poruchu koordinace a vývojovou dyspraxii (WHO, 2010). Na rozdíl od ostatních vývojových poruch (jako např. autismus) zahrnuje DCD skupinu stavů bez jasně definovaných klinických příznaků a symptomů (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 615). Pod kódem F83 jsou shrnuty smíšené specifické vývojové poruchy. Patří k nim poruchy řeči a jazyka, školních dovedností a motorických funkcí, z nichţ ţádná z poruch nedominuje a nevytváří tak primární diagnózu (WHO, 2010). Z výsledků neuropsychologického testování vyplývá vysoká prevalence poruch v oblasti vizuální percepce a motoriky, v jejich integraci a ve psaní (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 616, 622). Kategorie smíšených poruch je uţívána pouze v případě, kdy se jednotlivé poruchy překrývají a splňují kritéria přítomnosti dvou či více poruch. Často jsou spojeny s určitým stupněm poruchy kognitivních funkcí (WHO, 2010). Organizace Dyspraxia Foundation DCD definuje jako poruchu koordinace v oblasti jemné a/nebo hrubé motoriky spolu s obtíţemi nemotorického charakteru. Mezi ně patří poruchy paměti, vnímání, zpracování, dále i plánování, organizování a vykonávání pohybu. Můţe také ovlivnit artikulaci a řeč (Dyspraxia Foundation, 2015). V pediatrické literatuře se objevuje záměna pojmů vývojová dyspraxie a apraxie. Apraxie je podle Stieglitze definována jako porucha získaných pohybových dovedností v důsledku neurologických poruch mozku. U dyspraxie se jedná o vývojovou poruchu. Relevantním vyšetřením pro odlišení vývojové poruchy od získané mozkové léze je vyšetření napodobování (Stieglitz Ham, 2011). 13

14 DCD je neverbální neuropsychologická dysfunkce, která není dosud plně rozpoznaná. Ve svém výzkumu se Vaivre-Douret věnoval dopadu dyspraxie na školní úspěch. Zjistil, ţe porucha můţe vytvářet potíţe v učení a chování. Kromě jiţ výše zmíněných školních a motorických dovedností se často vyskytují i potíţe s cílenými pohyby, posturálním tonem, lateralizací a bimanuální koordinací. U některých dětí s DCD se současně vyskytuje porucha pozornosti a hyperaktivita, potíţe s plánováním a s ostatními exekutivními funkcemi a neurovizuální potíţe typu nystagmu (Vaivre-Douret, 2007, s. 615). Portwood definuje dyspraxii jako motorické obtíţe způsobené poruchou percepce, především vizuomotorické a kinesteticko-motorické potíţe (Portwood 1996 in Boon, 2000, s. 8). Podle McKinlay jde o opoţdění či poruchu plánování a vykonávání komplexních pohybů. Můţe být vývojová či získaná v průběhu ţivota jako následek nemoci či poranění (McKinlay, 1998 in Boon, 2000, s. 8). I přes vymezující definici DCD mohou být u této poruchy podle některých autorů přítomné neurologické dysfunkce, které nevedou ke zřejmé neurologické patologii (Peters, Maathuis, Hadders-Algra, 2013, s. 59) Terminologie poruch motorické koordinace Minimální mozečkové dysfunkce byl termín uţívaný pro patogenezi hyperaktivity. Dříve byly pokládány neurologické poruchy za etiologický faktor poruch koordinace, podle nových zjištění se nemusí jednat o poškození mozku. Navíc funkční porucha mnohdy nemusí být pouze minimální. Tento termín je jiţ zastaralý (Gibbs, 2007, s. 535). V současné době je nejčasněji uţíván oficiální termín vývojová porucha koordinace (DCD), který byl přijat větovou zdravotnickou organizací i Americkou psychologickou asociací koncem 20. století (Kirby, Sugden, Purcell, 2013, s. 292). Stále se ale setkáváme s růyným označením téţe poruchy. Pouţívaná terminologie není přesně vymezena. Podle Baxtera se v případě motorické dyspraxie jedná o příznak poruchy motoriky, zatímco u DCD jde o jednu z několika moţných příčin této poruchy. Dyspraxie můţe být vrozená či získaná. Zde se nejedná o DCD, ale o lehkou formu CMP (Baxter, 2011). Běţně uţívaná terminologie pro příbuznost s dyspraxií: - syndrom nemotorného dítěte - minimální mozkové dysfunkce 14

15 - vývojová dyspraxie - percepčně - motorická dysfunkce - obtíţe v motorickém učení - porucha senzorické integrace - porucha pozornosti a motorické percepce - DAMP - vývojová porucha koordinace - DCD (Gibbs, 2007, s. 535) Podle Boonové jsou dalšími moţnými termíny, popisující podobné obtíţe následující: - vývojová agnózie a apraxie - specifické poruchy učení - minimální mozková příhoda - minimální motorická dysfunkce - neurovývojová dysfunkce - percepční/percepčně-motorická dysfunkce - senzomotorická dysfunkce - fyzická neobratnost (Boon, 2000, s. 10) Pojem dyspraxie je definován rozdílně jednotlivými obory. Fyzioterapeuté tvrdí, ţe má dítě poruchu motorického projevu, která není spojená s ţádnou klinickou příčinou. Logopedi deklarují, ţe má dítě motorickou poruchu ovlivňující započetí a sekvenování zvuků a slov. Podle učitelů se jedná o poruchu pozornosti a koncentrace. Také rodič můţe dítě popsat jako neobratné, neorganizované a mající poruchu rovnováhy. Všechny tyto popisy se týkají stejného dítěte (Boon, 2000, s. 7) Lehká mozková dysfunkce Lehká mozková dysfunkce je etiologický faktor specifických poruch učení (SPU), který vyjadřoval drobné poškození mozku v perinatálním období (Zelinková, 2003, s. 81). Můţe vyústit v poruchy psychomotorického vývoje s minimálními či ţádnými patologickými neurologickými nálezy. V pohybovém projevu se mohou vyskytovat potíţe v jemné motorice, orientaci v prostoru a časovém sledu, poruchy řeči a výslovnosti, nedostatek v optickém a sluchovém vnímání, poruchy paměti pro psané a slyšené, porucha chápání souvislostí. 15

16 Minimální neurologická dysfunkce (MND) je komplex nejméně tří neurologických domén, jako je regulace svalového tonu, schopnost jemné motoriky a koordinace. Tomu odpovídá termín lehká mozková dysfunkce. Podle Peterse a kol. je v některých případech dětí s DCD (převáţně těch s perinatálními komplikacemi) neurologická podstata obdobná případům mozkové obrny (Peters, Maathius, Hadders-Algra, 2013, s. 63). Podle Lesného je etiologie tzv. malých mozkových postiţení s poruchou hybnosti shodná s etiologií DMO, avšak porucha je kvantitativně menší. Projevuje se především neobratností. Lesný vytvořil začátkem 70. let test hodnocení funkcí praxe a gnóze, zaloţený na imitaci předváděných gest. Podle výsledků zařadil děti do oblasti poruchy pouze dyspraktické, pouze dysgnostické, s poruchou dyspraxie - dysgnózie či bez poruchy. Pozitivita testu s rostoucím věkem klesá, jelikoţ se zráním dítěte se vyvíjí i praxe a gnóze (Lesný, Nachtmann, Stehlík, 1987, s. 400, 401). Z nizozemské studie z roku 2011 vyplývá vztah mezi pohybovým projevem a MND. Ve skupině probandů s průměrným věkem osmi let vykazovalo 27% prosté MND a 22% komplexní MND. Vyšetřovaná skupina sestávala z dětí s řádnou a specializovanou výukou. Výsledkem bylo zjištění, ţe ne všechny děti s MABC skóre pod 5 vykazovaly komplexní MND. 10% z nich mělo normální neurologický nález. Zároveň ne všechny děti s komplexní MND měly chudý pohybový projev (Peters, Maathius, Hadders-Algra, 2011, s. 274, 277). Označení poruchy praktických funkcí s předponou a- je dle Lesného chybné, jelikoţ označuje získanou úplnou ztrátu funkce (Lesný, Nachtmann, Stehlík, 1987, s. 401). Gnóze a praxe jsou řízeny z nedominantní hemisféry (Lesný, Nachtmann, Stehlík, 1987, s. 403). Z vyšetření Lesného a Roštokové z roku 1980 vyplynulo, ţe hlavními příznaky neobratnosti jsou vývojová dyspraxie - dysgnózie a opoţděné zrání mozečkových funkcí, tzv. "malé mozečkové postiţení" (Lesný, Nachtmann, Stehlík, 1987, s. 401). Lehké mozkové dysfunkce se manifestují ve formě deficitů dílčích funkcí. Jedná se o bazální funkce, které se rozvíjejí spolu s psychomotorickým zráním dítěte (Zelinková, 2003, s. 95) Deficity dílčích funkcí Pojem deficity dílčích funkcí zahrnuje sníţení výkonu v jednotlivých částech z funkčního systému, nezbytného pro zvládnutí komplexních procesů adaptace. Systémem se rozumí komplex psychických funkcí rozvíjených v interakci vyvíjejícího se organismu s okolím (Zelinková, 2003, s. 95, 96). Psychické procesy jsou tvořeny třemi funkčními jednotkami - systémem vstupu (přijetí, analýza a uchování informace), systémem výstupu (programování, 16

17 regulace, provádění činnosti) a systémem aktivace a vědomí - s podílem vrozených instinktů, reakcí, emocí, zkušeností, motivace (Lurija in Zelinková, 2003, s. 98). Pojem deficity dílčích funkcí zahrnuje dle Graichena komplex psychických funkcí, které se rozvíjejí v interakci prostředí a vyvíjejícího se organismu a je nezbytný pro zvládnutí procesu adaptace. Navazuje na Lurijův koncept funkčního systému, podle kterého jsou jednotlivé funkce určeny adaptací organismu jako celku (Graichen in Pokorná, 1998, s. 102, 103). Pod pojem dílčí funkce je zařazen deficit v myšlení, paměti, vnímání, řeči, dále emocionální poruchy a potíţe s koncentrací a motivací (Pokorná, 2001, s. 78). Od pojmu LMD se jiţ ustupuje (Zelinková, 2003, s. 83). Z výše uvedených úvah lze odvodit, ţe poruchy mohou být zaviněny selháním či nedostatečností jedné dílčí části. Podstatou problému je neschopnost diferenciace podnětů, potíţe s celkovým vnímáním v rámci prostoru a času a porucha schopnosti vytvářet analogie a myšlenkové struktury (Pokorná, 1998, s. 103, 104). Affolterová došla k závěru, ţe vývoj poznání probíhá u dětí nejprve v rovině jednotlivých modalit. Brzy dojde k intermodálnímu časovému propojení vnímání. Nejprve k němu dochází na úrovni konkrétních signálů, později řeči a nakonec v rovině symbolů (úroveň čtení a psaní). Podle Affolterové mají děti se specifickými obtíţemi v učení a chování poruchu vnímání. Zjištění individuálních deficitů funkcí ukazuje na oblast poruchy zpracování informací. Hodnotí se výkon funkce v porovnání s osobními průměrnými výkony téhoţ dítěte, nikoli srovnáním se statistickými normami (Affolter in Pokorná, 1998, s ) Klasifikace dyspraxie Výsledky francouzské studie umoţnily klasifikovat vývojovou poruchu koordinace nejméně do tří podtypů. Jedná se o ideomotorickou (dále jen IM), vizuálně prostorovou/konstrukční (dále jen VSC) a smíšenou dyspraxii, kterou tvoří kombinace dvou čistých podtypů, a to IM a VSC. V případě smíšené formy se často vyskytují poruchy laterality. Navíc lze oddělit vizuoprostorovou dyspraxii jako samostatný podtyp. Většina probandů ve výzkumu spadala do skupiny smíšené dyspraxie s přítomností deficitu ve všech oblastech motorických dovedností. Oproti ostatním se v podtypu smíšené dyspraxie častěji vyskytují komorbidity. Jedná se o poruchy učení v oblasti jazyků, psaní, exekutivních funkcí a kognitivně poslechové a kinestetické paměti a poruchy chování typu hyperkineze (Vaivre-Douret, 2011, s. 630, 633). 17

18 Izolovaný podtyp VSC dyspraxie se vyznačuje nepatrnou či ţádnou poruchou v oblasti motorických dovedností. To můţe znamenat, ţe porucha hrubé motoriky není bezpodmínečně spojená s dyspraxií (Vaivre-Douret, 2011, s. 631). DCD lze také rozdělit podle potíţí v oblasti tranzitivních gest (pantomima), netransitivních aktivit (symbolická gesta), imitativních činností (imitace bezvýznamných gest ruky či těla), pohybového plánování a potíţí manipulace s předměty neobvyklým způsobem (Bodison, 2015). Pokud je problém v poruše představy a provedení, jedná se o ideomotorickou poruchu (Kolář et al., 2011, s. 70). V rámci praktických funkcí lze rozlišovat poruchy ideativní, motorické a ideomotorické. Při ideativní poruše jedinec není schopný si pohybový úkon představit, ale provést ho umí. Motorická porucha je charakterizovaná neschopností provést pohybové sekvence ve správném pořadí i přes schopnost naplánovat je (Wheaton, Hallet, 2007, s. 2, Kolář et al., 2011, s. 70). Většina jedinců s dyspraxií má kombinaci těchto poruch (Gibbs, 2007, s. 534). Verbální dyspraxie se nevyskytuje u všech typů dyspraxií. Větší potíţe mají jedinci s opakováním řeči neţ se spontánní mluvou. Někdy je obtíţná volba správného slova ve správný čas a řazení slov správně za sebou. V některých situacích je potíţ ve vytváření zvuků, v jiných nikoli (Boon, 2000, s. 10). Dle slovinského výzkumu z roku 2010 lze DCD klasifikovat do dvou skupin s poruchami učení a bez nich na základě vyšetření schopnosti otáčet rukou v rámci diskriminační funkce a schopnosti přesáhnout přes vertikální osu těla. Díky tomuto vyšetření mohou učitelé rozpoznat ţáky s DCD jiţ před tím, neţ začnou číst a psát. Rozdíly lze pozorovat při bilaterální a bimanuální koordinaci paţí a těla, ale i jednostranných aktivitách s vyuţitím prvků jógy, při plavání a kinesteti cké i vestibulární stimulaci (houpání, točení, jízda na kole) (Ozbič, Filipčič. 2010, s. 47) Prevalence a prognóza dyspraxie U dětí mezi pěti a jedenácti lety se DCD vyskytuje v prevalenci 6%, častěji u chlapců (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 615). Také Portwood (1996) odhaduje incidenci dyspraxie okolo 6% v celé populaci. Další studie ukazují, ţe četnost výskytu se liší podle vyuţitých diagnostických metod. Podle MABC-2 testování, coţ je poslední verze testů na zjišťování poruch motoriky (TOMI, Test of Motor Impairment), je četnost asi 5% (Boon, 2000, s. 13). Četnost poruchy je obtíţné zjistit z důvodu absence kokrétní definice a diagnostických kritérií 18

19 (Cermak, 2002, s. 14). Přetrvává v 50-70% do období adolescence (Blank, Smith-Engelsman, Polatajko, Wilson, 2012, 66). U dětí se speciálními vzdělávacími potřebami byla ve studii z let zjištěna incidence dyspraxie 38%, při zahrnutí dětí s dyspraktickými rysy se jednalo o 47%. Častěji byl výskyt zaznamenán u chlapců v poměru 4:1 oproti dívkám (Boon, 1993 in Boon, 2000, s. 13, 14). Během školních let stráví děti 30-60% dne plněním úkolů s vyuţitím jemné motoriky. Případný nezdar jim z tohoto důvodu můţe negativně ovlivnit jejich školní úspěch (Feder, Majnemer, 2007, s. 312). Zhoršená motorická koordinace s rizikem DCD se dále můţe rozvíjet ještě v průběhu adolescence. Další průběh závisí na senzomotorických problémech jedince. U 43% zkoumaných adolescentů významné motorické potíţe perzistují. Někteří autoři uvádějí rozdílné procento jedinců s perzistujícími potíţemi (Psotta, Kraus, 2014, s. 44). Učitelé mohou podle rozpoznání potíţí zorganizovat odpovídající aktivity pro rozvoj motorických dovedností dětí s DCD. Jako případ lze uvést bilaterální a bimanuální koordinaci paţí a těla, ale i jednostranné aktivity s vyuţitím jógy, plavání, participaci horních i dolních končetin, kinestetickou a vestibulární stimulaci houpání, točení, jízda na kole (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 47) Problematika prematurity U předčasně narozených dětí se vyskytují komorbidity jako poruchy motorické, kognitivní, jazykové, poruchy pozornosti a sociální problémy. Mohou vznikat patologií buněčné migrace s negativním dopadem na vývoj kortikálních neuronů a abnormality vývoje korových struktur. Byla zaznamenána spojitost mezi parenchymální lézí či zvětšením mozkových komor novorozenců a pozdějším výskytem ADHD, tiků a úzkostných poruch. Perinatální ischemie pravděpodobně ovlivňuje maturaci mozku, obzvláště striatum. Tím negativně ovlivňuje inhibici v behaviorální oblasti, převáţně u muţského pohlaví (Aylward, 2005, s. 432). K narušení vývoje CNS dochází v období okolo termínu předčasného narození, tj. v době vrcholu zrání mozku, synaptogeneze a regulace vývoje specifickými receptory. V tomto případě se jedná o metabolické příčiny poruch CNS. Kromě nich jsou významné i negativní vlivy perinatálních úrazů a infekcí (Aylward, 2005, s. 429). Prevalence kognitivních, behaviorálních a mírných motorických potíţí bez významných motorických deficitů je u předčasně narozených od 50 do 70%. Tyto obtíţe se ve skutečnosti 19

20 neobjevují izolovaně, ale vzájemně se doplňují a mohou tak ovlivňovat další školní úspěšnost (Aylward, 2005, s. 428). U předčasně narozených je riziko poruch v oblasti jemné motoriky. Rizikové faktory zahrnují restrikci intrauterinního růstu, zánětlivé podmínky a bronchopulmonální dysplázii. Prevalence motorických poruch u dětí s prematuritou bez mozkové obrny je 40% pro poruchu mírnou aţ střední (pod 15 percentil dle MABC) a 20% pro poruchu středně těţkou, tzn. pod 5 percentilem (Bos, 2013, s. 2). Podle metaanalýzy z roku 2010 byla průměrná prevalence DCD u prematurity 19% pro středně těţkou poruchu a 40,5% pro lehkou aţ střední poruchu. To pro celkovou populaci odpovídá 10% a 50% pro jednotlivé tíţe postiţení (Williams, 2010, s. 237). Důleţitým prediktorem DCD je pohlaví jedince, nízká porodní váha a postnatální expozice steroidům (Zwicker, 2013, s. 122). Otázkou zůstává, zda je opoţděný vývoj dětí s DCD odlišný od vývojové nezralosti dětí s typickým vývojem. Není zatím objasněno, zda děti s DCD uţívají neflexibilní vnitřní modely pro svoji neobratnost, nebo jsou neobratné díky chudým vnitřním pohybovým modelům (Gabbard, Bobbio, 2010, s. 118) Etiologie dyspraxie Etiologie DCD není známá, pravděpodobně souvisí se zráním centrálního nervového systému. Příčinou můţe být prematurita, postiţení dominantní hemisféry, porucha smyslové integrace (viz kapitola 1.3 Senzorická integrace) či perinatální faktory. Dále hraje roli postiţení hemisferálních spojů, bazálních ganglií a mozečku a dysfunkce parietálního laloku. Porucha motorické koordinace můţe být spojena s více neuropsychologickými poruchami a lehkými neurologickými příznaky (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 637). Oblast tělesně prostorové integrace u dětí s DCD prokázala četné obtíţe typu axiální hypotonie. Proprioceptivní a vestibulární percepce se spolu se zrakovými a sluchovými vjemy podílejí na zajištění rovnováhy těla během změny polohy. Premotorická kůra zajišťuje na základě vstupních informací plánování pohybu. Motorická kůra umoţňuje realizaci pohybu. Bazální ganglia hrají důleţitou roli v přípravě a počátku pohybu a potlačování nechtěných pohybů (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 634, 636). Neurologický podklad smíšené formy DCD zasahuje stejné oblasti mozku jako u čisté formy. Ale vzhledem k přítomnosti komorbidit jsou přítomny větší motorické problémy v hemisferální a interhemisferální koordinaci. Porucha tedy můţe spočívat v motorických 20

21 drahách, v deficitu koordinace jemné či hrubé motoriky, nebo v poruchách specifických neuropsychologických funkcí, jako je paměť a exekutivní funkce (Vaivre-Douret, 2011, s. 631). V následujícím schématu (Obrázek 1) jsou znázorněny vývojové poruchy deklarativního a nedeklarativního učení a jejich moţná souvislost s projevem DCD. Hlavním dělením dovedností učení je deklarativní (explicitní, zaloţené na faktech) a procedurální. Procedurální dovednosti jsou rozděleny na kategorie motorických a řečových dovedností. Kaţdá z nich má ještě oddíl kortiko-striatální a kortiko-cerebelární. Kaţdé dítě s DCD můţe mít poruchu ve více kategoriích. Pravé spodní okénko ukazuje, ţe není známé, zda zde má kořen některá specifická porucha. Vysoká incidence poruch adaptace u DCD ukazuje, ţe u DCD mohou být narušeny kortiko-striatální i kortiko-cerebelární dráhy (Nicolson, R. I., Fawcett, A. J., 2006). Obrázek 1. Typologie poruch učení dle neurologických symptomů (Nicolson, R. I., Fawcett, A. J., 2006) Výsledky studie Psotty a Krause z roku 2014 naznačují, ţe můţe existovat korelace motorické koordinace spolu se schopností zpracovat vizuální informace v kognitivně sloţitějších reakčních úlohách. Zhoršená pohybová koordinace můţe souviset se zpomaleným zpracováním vizuálních informací a výběrem motorické odpovědi po předchozí identifikaci podnětu. Niţší úroveň pohybové koordinace není způsobena zhoršenou selektivní pozorností. U adolescentů se 21

22 zhoršenou pozorností ale byly zjištěny významné pohybové potíţe (Psotta, Kraus, 2014, s. 43, 44) Projevy a komorbidity dyspraxie Hlavním znakem DCD je zřetelná porucha ve vývoji pohybové koordinace. Vývoj motoriky je spojený s mnoha aspekty vývoje dítěte (APAD, 1994, s , King-Dowling, 2015, s. 105). Mohou se vyskytovat problémy týkající se jemné či hrubé motoriky nebo obou. Jedná se na příklad o potíţe s oblékáním, zavazováním tkaniček, míčovými dovednostmi, psaním a kázní. U některých se vyskytují poruchy koordinace oko - ruka, u jiných porušení koordinačních schopností při pohybu (Kolář, Smrţová, Kobesová, 2011, s. 534, 536). Porucha vývoje motorické koordinace závisí na závaţnosti senzomotorických potíţí jedince (Psotta, Kraus, 2014, s. 45, 46). DCD však nepredikuje přítomnost poruch učení u téhoţ dítěte a stejně tak u poruch učení nemusí být přítomna porucha pohybové koordinace (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 46, 47). DCD můţe postihovat tělesné funkce a struktury (pohybové, smyslové, kognitivní, afektivní), dále běţné denní činnosti, aktivní spolupráci při činnostech doma i ve škole, v neposlední řadě téţ faktory osobnostní a okolního prostředí (EACD, 2011, s. 9). Mezi moţné přítomné fyzické symptomy patří migrény, bolesti hlavy a příznaky nemoci (Dyspraxia Foundation, 2016). V raném období mají děti problémy se sezením, lezením a chůzí. Pohybových milníků dosahují opoţděně. Během vývoje mají díky podprůměrným výkonům niţší sebevědomí, můţe být ovlivněn i jejich školní prospěch. DCD se můţe projevovat nešikovností, padáním předmětů z rukou, chudým pohybovým projevem ve sportu a poruchou psaní (Mirafkhami et al., 2010, s. 18). Předškolní děti s poruchami motoriky mají tendenci ke zhoršeným jazykovým schopnostem a četněji se u nich vyskytují emocionálně - behaviorální problémy oproti dětem s fyziologickým vývojem. Zároveň jejich rodiče zaznamenali zvýšenou četnost dalších poruch chování. Tyto děti si např. nerozumí s vrstevníky, mají strach zkoušet nové věci, neopouštějí ze strachu domov (King-Dowling et al., 2015, s. 105). Podle American Psychiatric Association (APA) je diagnóza stanovena pouze tehdy, pokud tato porucha významně narušuje školní úspěšnost nebo běţné denní činnosti. K diagnostice zmiňované poruchy nepatří poruchy koordinace způsobené CMP, hemiplegií ani svalovou dystrofií. Nejedná se ani o pervazivní vývojové poruchy (APA, 1994, s ). 22

23 Pohybové problémy jsou spojeny s niţším uspokojením z pohybu. Děti s DCD se méně často účastní sociálních aktivit. Narozdíl od svalové dystrofie či DMO není DCD prvotně rozpoznaná rodiči, nýbrţ třídními učiteli a učiteli tělocviku. Tito na dítěti pozorují obtíţnou koordinaci pohybů a časoprostorovou orientaci. Problémy jsou rozpoznatelné ve smyslu rytmu, hry a manipulace s různým sportovním nářadím. Velmi uţitečný by byl screening během hodin tělesné výchovy na prvním stupni základní školy (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 46). Děti se projevují jako nemotorné, líné a bez motivace. Učitelům se v těchto případech chování jeví jako nedostatečné učební úsilí ţáka, coţ je důleţitým faktorem determinujícím školní úspěšnost. S DCD se často pojí poruchy pozornosti a učení (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 46). Poruchy učení mohou být přítomny z důvodu chabých vizuálně percepčních dovedností. Okulomotorické dovednosti se projevují v potíţích při psaní, pohybování, prostorové orientaci (Boon, 2000, s. 15). Metaanalýza z roku 2012 předkládá názor, ţe děti s DCD vykazují zásadní problémy ve vizuomotorickém přenosu pro pohyby v prostoru, řízení posturální adaptace a dopředného řízení. Jazykové potíţe se projevují nesrozumitelnou řečí, která můţe být nezralá. Některé děti mohou těţko své nápady převádět do řeči. Někdy neporozumějí tomu, co jim je sděleno. V sociálním aspektu mají problém stát se součástí skupiny či nalézt přátele. Pohybové problémy vyústí k tomu, ţe nejsou často vybírány do pohybových her (Boon, 2000, s. 14). Existuje korelace mezi DCD a následným vývojem obezity u chlapců, nikoli u dívek. Důvodem k vyšší incidenci u obézních dětí můţe být niţší účast v týmových hrách a sportu (Blank, Smits-Engelsman, Polatajko, Wilson, 2012, s. 66). Motorika dětí s DCD se vyznačuje nízkou variabilitou a obtíţným prováděním kaţdodenních činností. Projevuje se nedostatkem rovnováhy, rytmu, prostorové orientace a strachu z výšek a lezení. Častými projevy jsou pády, pouštění předmětů z rukou, potíţe v oblasti jemné motoriky, dále problematickou senzorickou integrací. S posledně jmenovanou souvisí zrakové vnímání, obtíţe při čtení a psaní. Poruchy hrubé motoriky se projeví během základních dovedností, jako je např. vzpřímený stoj. Jiţ při podobných nárocích je vyuţito nadměrné mnoţství energie, coţ je pro dítě vyčerpávající. V obtíţnějších motorických aktivitách se projevují problémy taktéţ. Jde především o koordinaci simultánních pohybů s timingem pohybu (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 45). U dětí s DCD, u kterých byly zaznamenány posturální výchylky, dochází při plnění kognitivního úkolu ke zvýšení exkurzí pohybu. Dřívější studie hodnotily výchylky např. při nárocích kladených na sluchovou či zrakovou percepci. Výchylky dětí s DCD souvisí se 23

24 sníţenou schopností měnit posturální výchylky, zatímco jsou zaměstnány do kognitivní činnosti. Děti s fyziologickým vývojem jsou citlivější na vyšší kognitivní nároky, dokáţí odvést pozornost od posturální kontroly, tím toto řízení probíhá automaticky a účinněji (Chen, 2011, s. 155, 158). Dyspraxie se většinou vyskytuje v přítomnosti sníţené odpovědi na smyslový podnět (SUR) či poruchy pozornosti (ADD) v taktilní, vizuální, proprioceptivní či vestibulární oblasti. Děti s dyspraxií se učí formou pokus omyl, ale potřebují mnohem více praxe. Jednoduché motorické úkony mohou být provedeny adekvátně poţadavkům, avšak splnění sloţitějších úkolů je narušeno. Mají sníţenou toleranci k frustraci a jsou snadno manipulovatelní (Miller et al., 2007, s. 136). Deficit v koordinaci pohybů a rizika DCD v pozdní adolescenci mohou souviset s pomalejší dobou reakce a méně účinným zpracováním vizuálních informací. Důvodem můţe být pomalejší zpracování vizuálních informací, proces identifikace podnětu a taktéţ výběr motorické odpovědi. U některých jedinců s DCD se vyskytuje deficit v řízení rovnováhy. Ten je spojený s chudším propojením senzorických vstupů a motorických výstupů, pravděpodobně podloţených specifickými strukturálními deficity v mozečku (Geuze, 2005, 185). Z tohoto důvodu mohou problémy s rovnováhou déle přetrvávat. K predikaci vývoje motorické koordinace a rizika DCD lze vyuţít zjišťování doby reakce (Psotta, Kraus, 2014, s ). Z výsledků kanadského výzkumu z roku 2012 je patrná rozdílná anticipace svalové aktivity u jedinců s DCD oproti kontrolní skupině. Při měření neuromuskulární aktivity břišních svalů a m. errector spinae byla vyuţita povrchová EMG. Avšak EMG amplituda u kontrolní skupiny nereflektovala zvýšenou anticipační aktivitu. U probandů s DCD byla zaznamenána vyšší aktivita na EMG. U dyspraxií je porušeno načasování svalové aktivity proximálních a distálních svalových skupin a interakce mezi nastavením a reakcí, které jsou poţadovány pro provedení koordinovaného pohybu. Při vyšetření bylo patrno více posturálních výchylek a méně plynulého pohybu oproti kontrolní skupině (Kane, Barden, 2012, s. 717). Koordinace obou polovin těla je důleţitý základ pro vývoj mnoha dovedností v rámci jemné i hrubé motoriky. Je zajištěna spoluprácí obou mozkových hemisfér. Při nedokonalé spolupráci má jedinec tendenci vyhýbat se pohybu přesahujícímu vertikální osu těla. Nezvládne koordinovaný pohyb ruky bez asistence druhostranné končetiny usnadňující pohyb. Propojení a komunikace obou hemisfér jsou důleţité pro řadu činností, jako např. psaní, stříhání nůţkami, hraní a s hračkami, navlékání korálků, skládání kostek, skákání přes provaz, hraní rytmických 24

25 her a jízdu na kole (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 47). Jiný z výzkumů poukazuje na souvislost bolestí hlavy s DCD, které jsou zatím stále neobjasněnou komorbiditou (Esposito, 2012, s. 1603). Podle Gillberga okolo poloviny jedinců s ADHD má současně přítomnou poruchu DCD (Gilberg, 2003, s. 906). Poruchy pozornosti se vyskytují v četnosti 50% u jedinců s DCD (King- Dowling, 2015, s. 102). ADHD a DCD však nelze ztotoţňovat, jelikoţ mají svá vlastní kritéria. Ačkoli jedinci s ADHD mohou vykazovat obdobné charakteristiky jako jedinci s DCD např. zakopávání o předměty, padání, naráţení do předmětů, v těchto případech se většinou jedná spíše o vliv impulzivity neţ poruchu motoriky (APA, 1994, s ). U DCD se můţe kromě ADHD a poruch učení vyskytovat téţ autismus (Blank et al., 2012, s. 67). U dětí s DCD se mohou vyskytovat motorické problémy ve spojitosti se zvýšeným rozsahem pohybu. Prevalence hypermobility je dvakrát vyšší u dětí s DCD neţ u dětí bez této poruchy. Otázkou zůstává, zda děti s poruchou pohybové koordinace mají větší kloubní pohyblivost kvůli sníţené stabilitě kloubů, a tím je jejich ROM zvýšen (Jelsma, Geuze, Klerks, Niemeijer, Smits-Engelsman, 2013). Podle Rourkeho jsou asi u 1% populace přítomny neverbální poruchy učení (Rourke in Pokorná, 2010, s. 55). Seznam symptomů nonverbálních poruch sestavil v devadesátých letech Fletcher. Nejedná se o výčet příznaků přítomných u jedné diagnózy. Do seznamu zařazuje následující: - generalizované a bilaterální taktilně percepční obtíţe (mohou být nerovnoměrně výraznější na levé polovině těla) - generalizované potíţe s psychomotorickou koordinací, které se s věkem prohlubují - porucha diskriminačního čití a vizuálního rozpoznávání detailů a vztahů s tendencí se s věkem prohlubovat - dobrá schopnost paměti na akustické informace - porucha v řešení neverbálních úkolů, obtíţné rozlišování příčiny a následku - neschopnost mít uţitek ze zpětné vazby - nedostatek smyslu pro humor odpovídající věku - rigidita v chování, tendence k rutinnímu jednání - upovídanost, ale s chudou slovní zásobou a členěním řeči - deficit v počítání a porozumění čtenému, s věkem se zhoršuje - neporušená schopnost čtení a psaní 25

26 - nepřiměřené vnímání a posuzování situace, často sociální uzavřenost (Pokorná, 2010, s. 53, 54) Diagnostika dyspraxie Podrobná diagnostika dyspraxie pro co nejpřesnější zhodnocení zahrnuje kromě rodinné anamnézy a pozorování také neuropsychologické a psychologické vyšetření, vyšetření logopedem, fyzioterapeutem, očním lékařem a pedagogem (Zelinková, 2003, s. 209). V Diagnostickém a statistickém manuálu mentálních poruch (DSM) jsou uvedena čtyři kritéria pro moţnost určení diagnózy DCD. Porovnání IV. a V. revize je blíţe popsáno v diplomové práci z roku 2012 (Smékalová, 2012, s. 15). Stručně popsaná diagnostická kritéria pro DCD jsou uvedená v české verzi manuálu MABC-2 (Tabulka 1). Tabulka 1. Diagnostická kritéria pro DCD (Psotta, 2014, s. 58) Hrubá motorika je nejčastěji vyšetřována pomocí testu MABC (Movement Assessment Battery for Children) nebo BOTMP (Bruininks-Oseretsky Test for Motor Proficiency) s moţností doplnění o standardizované dotazníky a Orientační test dynamické praxe podle J. Míky (Kolář et al., 2011, s. 534, 536). MABC-2 je britská standardizovaná testovací baterie, uţívaná pro screening, identifikaci a popis poruch motorického chování pro děti od 3 do 16 let. Zabývá se především výslednou motorikou neţ způsobem jejího provedení. Je rozdělena do tří věkových skupin, které se liší obtíţností úkolů. Testování trvá 20 minut. Zahrnuje oblast hrubé a jemné motoriky, rozdělené do tří kategorií. Hodnocení manuální zručnosti sestává ze tří, chytání a házení ze dvou a rovnováha ze tří poloţek. Hrubé skóre je přepočítáno na percentily. Výsledek skóre niţší či roven 5% naznačuje vývojovou poruchu koordinace, nad 5% a zároveň měnší či roven 15% riziko DCD a nad 15% normální motorický projev (Cardoso, 2012, s. 17). Celkové skóre můţe být vyhodnoceno pomocí semaforového systému, tzn. zelenou zónou pro děti v normě, ţlutou pro 26

27 ohroţené děti a červenou pro děti s poruchou motorické koordinace. Kvantitativní vyšetření je moţné doplnit o záznam kvalitativní, posuzující způsob provedení jednotlivých úkolů. Příkladem můţe být zaznamenání pouţité síly tlaku na psací náčiní, drţení těla během plnění úkolu či schopnost obměňovat pohybové tempo. Doplňkem můţe být téţ posouzení nemotorických faktorů, které mají vliv na projev dítěte. Jedná se např. o nervozitu, nedostatek koncentrace či motivace nebo obavy z různorodých úkolů. Samotnou baterii MABC-2 je pro diagnostiku DCD vhodné doplnit např. o dotazníkové vyšetření (Henderson, Sugden, Barnett, 2007). Peters et al. zjistili, ţe u dětí s MABC skóre pod pátým percentilem je častěji přítomné komplexní MND neţ u skupiny mezi pátým a patnáctým percentilem (Peters et al., 2011, s. 277). Jinou moţností testování je Assessment for Motor Coordination and Dexterity (AMCD). Hodnotí dovednosti ve třech kategoriích - koordinace ruky a lateralita, koordinace těla a pohybové aktivity a spolupodílení na činnostech v domácím a školním prostředí. Celkem posuzuje 46 poloţek motorických úkonů, jeho vyhodnocení trvá přibliţně hodinu (Cardoso et al., 2014, s. 178). Včasná diagnostika je důleţitá pro další vývoj a moţnost včasné terapie. Učitelé mohou podle rozpoznání potíţí zorganizovat odpovídající aktivity pro rozvoj motorických dovedností dětí s DCD. Jako případ lze uvést bilaterální a bimanuální koordinaci paţí a těla, ale i jednostranné aktivity s vyuţitím jógy, plavání, zapojit participaci horních i dolních končetin, kinestetickou a vestibulární stimulaci houpání, točení, jízda na kole (Ozbič, Filipčič, 2010, s. 47). Děti mohou být úspěšné v testech pro orientaci ve vztahu k předmětům, ale chybovat v testech napodobování. Čím je vyšší hodnota inteligenčního kvocientu u dítěte, tím je schopno lepší kompenzace. Tato korekce je moţná díky vnitřní řeči a mentální reprezentaci, které umoţňují předvést správné, byť o trochu pomalejší napodobování pohybu (Vaivre-Douret, 2011, s. 633). V ČR je nejvíce pouţívaný Československý test dle Lesného, který zahrnuje imitaci 11 předváděných gest ruky. Podle vyšetření z roku 1978 byl zjištěn výskyt tzv. vývojové dyspraxiedysgnózie, závislý na vývoji a zrání dítěte a jeho praxe a gnóze. Hlavními příčinami neobratnosti byl zmíněný syndrom dyspraxie-dysgnózie a malé mozečkové postiţení (Lesný, 1987, s. 401, 403). Vzhledem k chybějícímu standardizovanému a objektivnímu hodnocení kapacity v oblasti ADL byl pro DCD vytvořen DCDDaily klinický test. Obsahuje 18 poloţek ve třech hlavních oblastech, týkajících se běţných denních aktivit. Jeho senzitivita i specificita je 80% (van der Linde et al., 2013, s. 836, 839). 27

28 Standardizované testy je vhodné doplnit o dotazníkové šetření, např. DCD-Q 07, MABC checklist. První ze jmenovaných porovnává dovednosti dítěte s vrstevníky stejného pohlaví. Checklist je určen ke zhodnocení zvládání aktivit denního ţivota doma a ve škole (Blank et al., 2012, s. 69). Jinou variantou standardizovaného testování je test Zürcher Neuromotorik (ZNM, viz Příloha 4), který zjišťuje úroveň motorických funkcí u jedinců ve věku od 5 do 18 let. Posuzuje dobu trvání splnění úkolu a kvalitu pohybu, coţ je kvantitativně zpracováno. Hodnotí repetetivní, alternující a sekvenční pohyby, dále dynamickou a statickou rovnováhu a výdrţ (Jenni, Caflisch, 2012, s. 464). Během kaţdodenních činností mohou některé děti s dyspraxií vykazovat běţné normální projevy a tím hraničně spadat do spektra normality. Funkční schopnosti dítěte se mohou lišit v závislosti na rodinném zázemí, kultuře, očekávání ve skupině či ve škole. Z tohoto důvodu je stanovování normality obtíţné (Gibbs, 2007, s. 534). 1.2 Aktivita CNS u vývojové poruchy koordinace (DCD) Kortikální oblast CNS Parietální lalok hraje důleţitou roli v kognitivních funkcích, především v senzorickém řízení pohybu. Jeho hlavní role spočívá ve zpracování vizuálně prostorových informací. Léze levého zadního parietálního laloku jsou spojené s apraxií, pravého s neglektem jako poruchou pozornosti (Zwicker, Missiuna, Boyd, 2009). Zadní parietální a horní temporální lalok se účastní na jemné motorice (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 616). Dozrávání kortexu mozečku a frontálních a parietálních kortexů mozku koreluje se začátkem školní docházky. Je to období, kdy přesné pohyby ruky umoţňují psaní (Kobesová, Kolář, 2014, s. 31). Při motorických úkolech a úkolech zaměřených na zajištění pozornosti nebo její inhibici dochází k rozdílné aktivaci v různých částech mozku u dětí s DCD oproti zdravým jedincům. Jde o oblast frontálního, temporálního a parietálního laloku a mozečku. Současně se vyskytují odlišnosti v mikrostruktuře capsulla interna. Abnormality v crus posterior jsou důleţitým prediktorem některých neurovývojových poruch u dětí s komplikacemi okolo porodu (Peters, Maathuis, Hadders-Algra, 2013, s. 63). Podle Chen mají děti s DCD větší exkurse pohybů, ve výzkumu sledujícím odpal golfového míčku na jamku byl pohyb méně 28

29 přesný. Pravděpodobně je tedy v případě odpalu míčku vývoj ve vazbě vnímání - akce opoţděný (Chen, 2013, s. 395). S DCD jsou spojené poruchy premotorické arey (plánování a sekvenování pohybu a jeho pohotovost), parietální kůry, dozrolaterální prefrontální kůry (premotorické plánování) a mozečku (představa pohybu, oprava diskrepancí mezi zamýšleným a probíhajícím pohybem) (Gabbard, Bobbio, 2010, s. 117). Během vizuomotorického úkolu CNS předvídá budoucí nastavení hýbající se končetiny tím, ţe integruje eferentní a aferentní signály. Případně dochází k alteraci odpovědi na jakékoli okolní změny při pohybu končetinou. Schopnost CNS předvídat na základě vnitřních modelů zamýšleného pohybu ( dopředná vazba) je rychlejší neţ na základě pomalé senzorické informace (zpětné vazby) (Wolpert, 1997, s. 212). DCD souvisejí se specifickými poruchami vnitřního modelování, coţ omezuje schopnost vyuţívat vnitřní modely plánovaného pohybu a plynulé řízení motoriky. Časný trénink a pohybové zkušenosti dětí mají velký význam pro vývoj tělesného a prostorového uvědomění (Gabbard, Bobbio, 2010, s. 116,118). Ve studii zaměřené na hodnocení reakčního času a výchylek od správného provedení úkolu měly děti za úkol dotknout se terče za stacionárních i za pohyblivých podmínek. Dětem s DCD trvalo splnění úkolu déle. Současně u nich bylo zjištěno více motorických chyb a potíţe při iniciaci pohybu. Dle toho lze usuzovat na poruchu plánování pohybu či poruchu schopnosti aktualizovat předvídaný pohyb a změnit trajektorii pohybu dle potřeby. DCD jedinci vykazují zhoršenou schopnost přizpůsobit svůj pohyb výchylkám terče. Ukazují podobnou odpověď jako pacienti s lézí zadního parietálního kortexu. To vede k hypotéze, ţe DCD můţe být na podobné úrovni jako dysfunkce zadního parietálního laloku (Hyde, Wilson, 2011, s ). Poruchy hrubé motoriky (statické i dynamické) jsou v případě smíšené dyspraxie často způsobeny asynergií mezi horními a dolními končetinami. Toto zjištění více poukazuje na problematiku řízení koordinace či interhemisferální komunikaci. Motorický deficit zjištěný u různých forem dyspraxií poukazuje na minimální mozečkové dysfunkce, např. abnormální svalový tonus a synkinezy. Na druhé straně můţe být způsoben poruchou plánování a programování (kvalitativní aspekt) nebo zpomaleným motorickým tempem (kvantitativní aspekt), které poukazuje na dysfunkci bazálních ganglií a mozečku (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 633). 29

30 Obrázek 2. Laterální pohled na mozek s frontálním (IFG a PMv) a parietálním (IPL) systémem zrcadlových neuronů Legenda: IFG gyrus frontalis inferior, PMv ventrální premorarická area, IPL lobus parietalis inferior, STS sulcus temporalis superior (Werner, Cermak, Azziz-Zadeh, 2012, s. 260) Subkortikální struktury CNS Schopnost plánování a organizování je narušena na subkortikální úrovni a v oblasti mozečku. Porucha senzomotorické a časoprostorové integrace se týká bazálních ganglií a thalamu, kam přichází neporušená aferentace. Zde jsou integrovány taktilní, kinestetické, vizuální a auditivní vjemy. Pokud je následně chybná informace poslána ke kůře (prefrontální, parietální a temporo okcipitální), je narušeno plánování pohybu. Tento nemůţe být automaticky opravován z důvodu dysfunkce v oblasti cerebelo-thalamo-bazálního okruhu (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 636). Mozeček se účastní učení pohybových dovedností. Hraje roli v koordinaci pohybu, posturálním řízení a můţe být součástí neuropatologie DCD (Zwicker, Missiuna, Boyd, 2009, s. 2). V tomto případě je hlavní charakteristikou nekonzistentní timing sekvencí svalové aktivace a kokontrakce, nedostatek automatizace pohybů a pomalá motorická odpověď (Geuze, 2005, s. 193, 194). SPECT vyšetření ukázalo poruchu ve spojích cerebelo-cerebrálních, které jsou zapojeny do vykonávání plánovaných činností, vizuoprostorového poznávání a regulace emocí (Mariën et al., Wackenier, de Surgeloose, de Deyn, Verhoeven, 2010, s. 408). Jako obtíţnější se u DCD prokázala koordinace bimanuálních asymetrických pohybů oproti symetrickým. Bylo jí dosaţeno pomalejší ideomotorickou i vizuálně 30

31 prostorovou/konstrukční reakcí, coţ souvisí s dysdiadochokinezí a dysrytmií. Z toho lze usuzovat na deficit v motorickém plánování a programování spíše neţ poškození kalosálních drah, které vedou informace mezi hemisférami (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 633). Bazální ganglia jsou zapojená v řízení motoriky a učení motorických dovedností. Jejich účast na DCD není známa. Pro poruchu motorického programování pravděpodobně určitou roli mají (Groenewegen, 2003, 109). Důleţitou roli při příjmu a zpracování informací hrají zrcadlové neurony. Zrcadlový neuron má motorickou i senzorickou reprezentaci. Aktivuje se při motorické činnosti i při pouhém sledování pohybu někoho jiného. Tyto neurony jsou u člověka pravděpodobně lokalizovány v gyrus frontalis inferior. Dále jsou přítomny v suplementární motorické oblasti, hippokampu, parahippokampálním gyru a entorhinálním kortexu. Mají významnou roli v imitaci. Ve fronto-parietální oblasti je u jedinců s DCD rozdílná neurální aktivace oproti intaktním jedincům (Werner et al., 2012, s. 259, 260). Hippokampus je úzce spojený s procesem učení sekvencí pohybu (Gheysen et al., 2010, s. 806). Sledování aktivity v okruhu frontální mediální lalok kortex předního cingula zadní parietální lalok naznačilo sníţenou schopnost dětí s DCD přepínat snadno a rychle mezi započetím a ukončením motorické odpovědi (Querne, 2008, s. 91). 31

32 Obrázek 3. Schema učení motorických dovedností dle Hikosaka et al. (Curr Opin Neurobiol, 2002, 12 (2) in Kashiwagi, M., Tamai, H., 2013) 32

33 Obrázek 4. Schéma učení motorických dovedností dle Doyon et al. (Curr Opin Neurobiol, 2005, 15 (2) in Kashiwagi, M., Hiroshi, T., 2013) 33

34 1.3 Senzorická integrace Smyslový vjem působí převáţně na více smyslů a je ovlivněn zkušeností a pamětí. Jeho konstantnost nám zajišťuje schopnost domýšlet obraz předmětu, i kdyţ vidíme pouze jeho část. To nám umoţňuje rychlejší orientaci v prostředí. Pohyb je výrazem emocí, slouţí ke komunikaci a má význam při rozvoji kognitivních procesů (Pokorná, 1997, s. 14, 16). Neporušený senzorický systém integruje vstupy z mnoha zdrojů (vizuálního, sluchového, proprioceptivního či vestibulárního). Jeho porucha se projevuje deficity ve vývoji, učení a/nebo regulaci emocí (American Academy of Pediatrics, 2012, s. 1186). Také problémy s posturální stabilitou byly popsány jako důsledek poruchy multisenzorické integrace, avšak autoři studie uvádějí, ţe mohou být přímo v souvislosti s přítomností autismu (Siaperas at al., 2012, s. 719). Podle Ayersové jsou různé poruchy vnímání příčinami určitých poruch učení. I malé obtíţe (stres, nemoc) mohou člověka vyvést z duševní rovnováhy. Pokud tyto potíţe trvají dlouhodobě či jsou výrazné, vedou k poruchám učení a chování. Pro emotivní, kognitivní a sociální rozvoj dítěte je důleţité vnímání pomocí telereceptorů, vestibulárního systému, taktilních a proprioceptivních vjemů (Ayers in Pokorná, 1997, s. 15, 16). Vizuální percepce a integrace na kortikální úrovni nám umoţňuje napodobovat pozice tělesných segmentů, pohyby a gesta. Umoţňuje nám odhad vzdálenosti a rychlosti a usnadňuje adekvátní motorickou odpověď. Sportovci mají lépe vyvinuté centrální a periferní vidění, coţ způsobuje zkrácení reakčního času (Moreno, 2005, s. 18, 19). Děti s DCD mají porušenou multisenzorickou integraci, ke které mohou vést následující zjištění. Dochází k oslabení participace zrakových vjemů na zachování rovnováhy, která se vyznačuje větším zapojením taktilní percepce neţ zrakové. Zapojení zrakového a taktilního vnímání do intermodální koordinace probíhá v útlém dětství později. Starší děti mají schopnost vyvaţovat aktivitu smyslového vnímání v rámci odpovědi na změnu modalit. Děti s DCD nevykazují pokročilou multisenzorickou integraci jako zdravé děti (Bair, 2012, s. 9, 14). U dětí s DCD k integraci dochází aţ ve věku kolem 10,8 roku. U dětí s fyziologickým vývojem dochází k multisenzorické patricipaci smyslů jiţ po čtvrtém roce. Děti s DCD mají menší podíl zrakové ekvilibrace, coţ můţe být z důvodu vývoje tělesného schématu či z důvodu poruchy posteriorního parietálního kortexu jako zrakové arey, důleţité pro zpětnou vazbu během multimodální intergace. Multisenzorická integrace se v případě DCD vyvíjí pomalu a neoptimálně. Mezi vývojem obou modalit (zrak, dotyk) je u dětí s DCD zaznamenáno větší zpoţdění (Bair, 2012, s. 14, 16). 34

35 Metaanalýza z let 1974 aţ 1996 ukázala, ţe děti s poruchou motoriky mají potíţe se zpracováním optických informací. Za tuto skutečnost ale nejspíše není zodpovědná zraková ostrost, vergence ani akomodace. To dokazuje, ţe zraková percepce je pro řízení pohybu a jeho učení dominantní nad ostatními smysly (Wilson, McKenzie, 1998, s. 835). Z výzkumu Assaiante et al. (2012) vyplývá, ţe mírná deformita páteře neovlivní vnímání vertikály ani strategie segmentální stabilizace. Při testování skupiny adolescentů s AIS a bez ní byl zkoumán vliv jemných oscilací podloţky, na které probandi stáli. U obou skupin byla patrná změna posturální orientace a stabilizace. Vyuţití zrakové kontroly zlepšilo posturální kontrolu taktéţ u obou skupin. Proprioceptivní systém není za statické situace ovlivněn AIS, za dynamických podmínek je změněn ve velké míře (Assainte, Mallau, Jouve, Bollini, Vaugoyeau, 2012). U idiopatických skoliotiků je dle Čakrta et al. pozměněna percepce vizuální vertikály. To podporuje hypotézu, ţe pacienti s IS mohou mít nerovnováhu v centrálních či periferních vestibulárních drahách (Čakrt et al., 2011, s. 163). Při poruše integrace aferentních informací je schopnost vnímání tělesného schématu zhoršená. Čím je vnímání tělesného schématu lepší, tím je pohyb preciznější a účinnější. Neobratnost, porucha koordinace a opoţdění chůze mohou být spojené s funkcí CNS či s proprioceptivním řízením. Také relativně vysoká četnost poruch učení, dyslexie a dyspraxie nabízí moţný vliv CNS (Kobesová, Kolář, 2014, s. 30, Adib, 2005, s. 749). Jedinci s pozměněnou multisenzorickou integrací nemohou přizpůsobit svalovou sílu aktuálním potřebám a pro stabilizaci obyčejně aktivují mnoho nepotřebných svalů. Rychlost, plynulost a diadochokineze jejich pohybů je narušená. Obtíţně zvládají provést selektivní pohyb v jednom kloubu a těţko dokáţí zrelaxovat posturální svaly (Kobesová, Kolář, 2014, s. 30). Porucha smyslové integrace se vyznačuje potíţemi v organizování přijatých informací o interakci těla s okolím. Problém je ve vytváření počitků z informací přijatých smysly, propriocepcí a vestibulárním aparátem. Chybná senzorická integrace můţe u některých jedinců znamenat hypersenzitivitu na zvuk či různé druhy tkanin. Některé děti nejsou schopny předvést pohyb části svého těla bez zrakové kontroly. Například zvládnou natáhnout paţi před sebe, pokud ji sledují, ale nikoli se zavřenýma očima (Boon, 2000, s. 11, 12). Porucha senzorické integrace (SPD) zahrnuje tři diagnostické podskupiny. Vyznačují se individuálními rozdíly v detekci, regulaci, interpretaci a reakci na smyslový podnět. O diagnózu SPD se jedná pouze tehdy, pokud poruchy smyslového zpracování narušují všední ţivot. 35

36 Zmíněnými podskupinami jsou: porucha smyslové modulace, porucha smyslové diskriminace a motorická porucha na bázi smyslové poruchy (Miller et al., 2007, s. 136) Porucha smyslové modulace (SMD) Modulace je zajištěna centrálním nervovým systémem. Jedná se o regulaci informací získaných smyslovým čitím. Při poruchách SMD dochází k odpovědi neodpovídající poţadavkům situace. Postiţena je téţ schopnost flexibilní adaptace na situace běţného ţivota. Často se projevuje nekonzistentní emocionální odpovědí či poruchami pozornosti. SMD obsahuje tři podtypy poruch. Kaţdý z nich se často vyskytuje spolu s dyspraxií a poruchou rozpoznávání (Miller et al., 2007, s. 136, 137) Nadměrná odpověď na smyslový podnět (SOR) Vyznačuje se zrychlenou a intenzivnější odpovědí na smyslový počitek a jejím delším trváním. Můţe se týkat jednoho či více smyslových systémů. Znemoţňuje tvorbu efektivní a funkční odpovědi. Nejvíce jsou potíţe vyjádřené v neznámých siuacích a při změnách podmínek, na které je jedinec zvyklý. Tyto typické odpovědi jsou mimovolní reakce na smyslové vjemy. S větší intenzitou se potíţe projevují v případě, kdy je stimulace nečekaná. Přehnaná reakce můţe vzniknout i na triviální podnět, protoţe během dne dochází k sumaci impulzů. Na základě nastavení sympatického nervového systému se SOR můţe projevit iritabilitou, náladovostí, poruchou socializace (Miller et al., 2007, s. 136) Sníţená odpověď na smyslový podnět (SUR) Porucha senzorické registrace můţe vést k letargii, apatii a nedostatečnému mnoţství podnětů k socializaci. Nejedná se o nedostatečnou motivaci, ale o poruchu smyslového rozpoznání příleţitostí. Typickým příkladem je porucha odpovědi na bolest a extrémní teplotu. Jedinci se SUR jsou častopopisováni jako introvertní a obtíţně se začleňují do kolektivu. Okolím jsou vnímáni jako líní a bez motivace. Pokud se týká taktilního a proprioceptivního vnímání, vede k poruše tělesného schématu a neobratnosti (Miller et al., 2007, s. 136). 36

37 Vyhledávání senzorických podnětů (SS) Vyznačuje se neutišitelnou touhou po neobvyklém mnoţství nebo typu senzorického inputu. Jedinci se SS vzhledávají intenzivnější stimuly různých modalit (hlasité zvuky, kořeněná jídla, aj.). Často se projevují neakceptovatelným chováním a impulzivitou. Pokud dítě nemůţe dostát svých senzorických potřeb, chová se explozivně a agresivně. Je označeno za riskující, nebezpečné a problémové. Potíţe s chováním jsou téţ časté. Předškolní děti mají poruchu soustředění, obtíţně se učí a plní dennodenní aktivity. Při diagnostice můţe dojít k záměně s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (Miller et al., 2007, s. 136) Porucha smyslové diskriminace (SDD) Lidé obtíţně interpretující kvalitu senzorického stimulu s těţkostmi hodnotí podobnosti a rozdíly mezi stimuly. Porucha se můţe týkat jakékoli modality. Daný stimul rozpoznají a dokáţí na něj reagovat, ale nedokáţí ho přesně lokalizovat. SDD v motorických dovednostech můţe vést k pomalému tempu aktivit a vyústit v nízké sebevědomí či k upoutávání pozornosti. Narušená senzorická diskriminace je základem dopředného mechanismu pro plánování pohybu a posturální odpovědi. Často se vyskytuje spolu se SOR, výsledkem je chabé tělesné schéma a dyspraxie (Miller et al., 2007, s. 137) Porucha motoriky založené na smyslové poruše (SBMD) Vyznačuje se chabým posturálním a pohybovým řízením. Projevuje se ve dvou formách posturální poruše a dyspraxii. Při posturální poruše (PD) dochází k obtíţím při stabilizaci těla během pohybu či při motorickém úkolu. Je charakterizováno neadekvátním svalovým napětím a neadekvátní svalovou kontrakcí při testování pohybu proti odporu. Dále je přítomná porucha stability, nerovnováha mezi flexory a extenzory, zhoršená ekvilibrační reakce, rotace trupu, přenos váhy a okulomotorické řízení. Posturální řízení zajišťuje základ pro pohyb hlavy, očí i končetin. Vzniká integrací vestibulárních, proprioceptivních a vizuálních informací. Při poruše posturálního řízení není dítě schopno udrţet antigravitační pozici těla, úoly plní s velkým úsilím. Příkladem je kyfotizace trupu nad papír při psaní či podepření hlavy rukou během psaní (Miller et al., 2007, s. 136). 37

38 1.4 Idiopatická skolióza (IS) Skolióza je charakterizovaná jako trojrozměrná deformita páteře velikosti nad 10 Cobbova úhlu (Dzamic et al., 2013, s. 87; Kolář, Šafářová i Kolář et al., 2011, s. 442). Podle etiopatogeneze se dělí na kongenitální, idiopatickou, neuromuskulární, skoliózu při neurofibromatóze a skoliózu sekundární (Sosna, 2001, s. 81). U přímých příbuzných je dědičnost 7-11%. Vyskytuje se však i náhodně bez genetické dispozice. Během růstu dochází k zakřivení dříve fyziologické páteře a deformaci obratlů, jejich jednostranné hypoplázii a opoţdění v růstu. Incidence v populaci je 3%. V poměru 2:1 se častěji vyskytuje u dívek. 70% skolióz je idiopatického původu. Často je doprovázena hypokyfózou v postiţené oblasti (Dungl, 2014, s. 444). Byla prokázána vyšší četnost výskytu IS u vyšších dětí s menší kyfózou neţ u běţné populace, avšak přímou souvislost s hypokyfózou jiţ některé studie vyvrátily (Lowe et al., 2000, s. 1160, 1162). Podle jiného zdroje se IS vyskytuje ve více jak 80% všech dětských skolióz. Dívky jsou postiţeny osmkrát častěji. Pro její klasifikaci je vyuţíván Lenkeho systém. Systém rozlišuje tři základní měřené parametry. Jedná se o typ křivky, parametr bederní páteře a sagitální hrudní parametr a slouţí k určení rozsahu plánované operace (Repko, 2012, s. 70). Prevence AIS je zaloţená na znalosti patogeneze, dále na znalosti rysů rizikové skupiny a schopnostech ji detekovat a na variabilitě medicínských přístupů a jejich specifické aplikaci (Dudin, Pinchuk, Pechersky, 2013, s. 151) Etiopatogeneze IS Etiologie idiopatické skoliózy není známa. Podle mnoha teorií je původ spatřován v kostní tkáni, nervech, svalech a páteřních vazech, roli hraje i aspekt výţivy a hormonální faktory. Zatím není známo, kterou tkáň v oblasti páteře postihuje primárně (Dungl, 2014, s. 444). Souvislost kvality a kvantity měkkých tkání a abnormality skeletální svaloviny s IS byla dle studie z roku 2000 uzavřena jako sekundárně vzniklá problematika, nikoli jako etiologický faktor (Lowe et al., 2000, s. 1160, 1162). V roce 2013 proběhla na 2. LF UK v Praze studie zaměřená na mozečkové funkce a hypermobilitu u idiopatické skoliózy. Byl v ní kromě vyššího výskytu hypermobility současně zjištěn vyšší výskyt minimálních mozečkových dysfunkcí. Otázkou stále zůstává, zda zvýšené rozsahy pohybů u skoliotiků nejsou známkou mozečkového hypotonu. Dále se objevuje otázka, zda příznaky minimální mozečkové dysfunkce jsou opravdu dysfunkcemi mozečku či zda 38

39 nevyplývají z poruchy funkce kortiko-ponto-cerebelárního traktu. Bylo zjištěno, ţe někteří jedinci s AIS vykazovali během prvního roku ţivota abnormální vývoj (Kobesová, 2013, s. 103). Všeobecně je v etiologii IS předpokládán vliv poruch centrálního řízení, které ovlivňují růst páteře a sklon k jejím deformitám. K těmto odchylkám mohou být náchylnější dívky z důvodu kratšího a rychlejšího růstu páteře v adolescenci oproti chlapcům (Lowe et al., 2000, s. 1165). Je moţné, ţe některé deformity páteře mohou vznikat částečně kvůli porušené vestibulární aktivitě vedoucí informace od mozečku do kortexu, či v kortikálním zpracování vestibulárních informací. Nelze ale usuzovat na deficit v kognitivních procesech a poruchu vestibulární funkce jako faktor vedoucí k progresi křivky (Simoneau, 2009). U pacientů s IS bylo oproti kontrolní skupině zjištěno zhoršení reakcí při zapojení vizuální a proprioceptivní funkce či prostorové orientace. Avšak mnoho pacientů s IS má nadprůměrné sportovní schopnosti, které vyţadují efektivní proprioceptivní a koordinační funkci (Lowe et al., 2000, s. 1162). Existuje bezprostřední souvislost manifestace a progrese IS s ontogenetickým a postnatálním vývojem. Vyšší riziko manifestace spadá do období růstové akcelerace (Krobot, Marková, 2009, s. 56). Vliv genetiky jako etiologického faktoru byl prokázán na vyšší prevalenci IS u příbuzných neţ v běţné populaci. U jednovaječných dvojčat je aţ dvakrát vyšší výskyt neţ u dvouvaječných (Lowe et al., 2000, s. 1157). U IS byl zjištěn třikrát častější výskyt tonsilární ektopie neţ v běţné populaci. Abul-Kasim at al. usuzují na moţnou roli ve vývoji IS, nejedná se ale o etiopatogenetický faktor. Zjištění neuropatogenetických faktorů je důleţité před rozhodováním o chirurgické intervenci u IS (Abul-Kasim, 2009). V případě AIS jsou téţ známé některé varianty určitého genu spojené s touto deformitou. Genová problematika AIS je stále zájmem výzkumu (Moldovan, 2015). Behaviorální aspekty pohybového chování hrají v etiologii pravděpodobně téţ roli. Jedná se např. o jednostrannou fyzickou zátěţ, kdy by svalová nerovnováha mohla mechanicky měnit tvar obratlů (Krobot, Marková, 2009, s. 56). Deformita páteře při AIS se v souvislosti s další teorií vyvíjí pod vlivem biomechanických faktorů. Patologie v oblasti páteře je podle Karskeho ovlivněna chůzí a zvykem uvolněného stoje na pravé dolní končetině. Tyto dvě příčiny mají podklad v nestejné době stoje na dolních končetinách a v asymetrii zátěţe během chůze. Příčinou asymetrie je syndrom kontraktur a deformit, dále s tím spojená nerovnováha pohybů v kyčlích. U dětí - skoliotiků je vţdy omezená addukce nejčastěji pravé kyčle. V některých případech je přítomna abdukční, zevně rotační a flekční kontraktura pravého kyčelního kloubu. Tato asymetrie vyplývá 39

40 z polohy plodu v děloze s pravou kyčlí ve fixovaném zevně-rotačním postavení. Další charakteristikou je, ţe skolióza se začíná vyvíjet mezi druhým a třetím rokem ţivota (Karski, 2010, s. 26; Karski, Karski, 2014, s. 189). U idiopatické i kongenitální skoliózy byla zjištěna degenerace chrupavky růstové ploténky na konkávní straně obratle. Zároveň zde byla odlišná distribuce některých typů kolagenu, tedy niţší na straně konkávní. Jde o sekundární odpověď na změnu kompresivní zátěţe, která můţe přispět k progresi křivky u AIS (Wang, 2010, 190, 192). Z výzkumu na myších bylo zjištěno, ţe sympatický nervový systém (SNS) můţe mít vliv na vývoj a progresi skoliózy. SNS je důleţitou součástí autonomního nervového systému. Svým hypothalamicko-endokrinnním řízením puberty, menarché a růstu kostí můţe významně přispět k patogenezi AIS. Hyperaktivita SNS vede k niţšímu BMI, niţší kostní denzitě a dlouhým končetinám, coţ je časté u jedinců s AIS (Liu, 2015, 12). Riziko progrese AIS můţe zvyšovat vrcholová rychlost vzrůstu (Masaaki, 2015, 16). AIS jako trojrozměrná deformita páteře je kompenzační odpověď na desynchronizaci v růstu míchy a jejího kostně - vazivově - svalového obalu. Existují tři důvody rozdílného vývoje. Prvním je vrozená či získaná odchylka v hormonální regulaci kostní tvorby. To vede ke zvětšení podélného rozměru struktur chránících míchu. Druhým etiologickým faktorem můţe být vrozená či získaná porucha podélného růstu míchy vůči normální délce ostatních struktur kolem ní. Třetím faktorem je narušení mozkového kmene a struktur CNS. Na základě těchto stanovisek lze jakoukoli formu skoliózy označit za převáţně hormonálního, míšního či centrálního charakteru (Dudin, Pinchuk, Pechersky, 2013, s. 149). Také melatonin hraje sekundární roli ve vývoji IS. Nedostatek melatoninu nemá za důsledek její vznik, ale změna v řízení jeho produkce můţe vyústit v IS (Lowe et al., 2000, s. 1159) Formy IS Podle období, ve kterém vznikla, ji lze dělit na infantilní, juvenilní a adolescentní formu. V běţné praxi jedinec spadá do konkrétní kategorie podle věku, ve kterém byla skolióza zjištěna, nikoli ve kterém započala (Donzelli et al., 2014). Podstatnou roli ve vývoji idiopatické skoliózy hrají změny během růstu podpůrných tkání obratlů, vazů a svalů. Vzniká mechanicky nestabilní páteř, která můţe progredovat vzhledem k působení gravitačních sil a strukturální asymetrie (Wong, 2015, s. 23). 40

41 Infantilní skolióza je nejčastější forma vznikající v kojeneckém věku do stáří 3 let, je benigní, vyskytuje se aţ v 96 %. Nejčastěji bývá levostranná hrudní, vyskytující se více u chlapců. Mizí bez jakékoli léčby. Maligní typ je jednou z nejzávaţnějších deformit páteře (Dungl, 2014, s. 445). U juvenilní skoliózy se jedná o nezávaţnější formu. Začíná od 3 let do 11 let. Nejčastěji se vyskytují pravostranné dolní hrudní křivky s koncovými obratli Th6 a Th12 (L1). Dále jsou časté dvojité křivky - pravostranná dolní hrudní a levostranná bederní končící v L4. Juvenilní skolióza se spontánně upraví téměř u 80 %, většinou bývá benigní (Dzamic et al., 2013, s. 87). Riziko progrese deformity bylo povaţováno za jeden z nejdůleţitějších faktorů odlišujících juvenilní formu od adolescentní. Všeobecně je u juvenilní formy skoliózy předpokládána větší tendence k progresi křivky. Studie z roku 2014, která zkoumala dvě skupiny pacientů (s juvenilní a s adolescentní IS), vyhodnotila stejné riziko u progrese křivky u obou skupin (Donzelli et al., 2014). Adolescentní skolióza je forma s menším vznikem malignity se objevuje v období poslední růstové akcelerace. Lokalizací ani typem křivek se neliší od juvenilní formy. Adolescentní idiopatická skolióza (IS) byla poprvé popsána Hippokratem jiţ v roce 400 před naším letopočtem. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, které nemá jedinou kauzální teorii. Společným jmenovatelem je vývoj iniciální křivky, zprostředkovaný fyziologickým mechanismem rotační nestability hrudní páteře (Wong, 2015, s. 22). Progrese křivky adolescentní IS závisí na typu a velikosti křivky, věku iniciace onemocnění, Risserově znamení a stavu menarché. Růst páteře je jedním z hlavních faktorů v progresi IS. Během juvenilního období je téměř ustálený, vrcholu dosahuje v prepubertě, coţ odpovídá adolescentnímu období (Donzelli et al., 2014). Podle nové klasifikace z roku 2014 je AIS rozdělena do několika typů, z nichţ některé jsou v souvislosti s chůzí, jiné se stojem. Karski vychází ze svých předešlých studií od roku Skoliózu dělí do tří typů. "S" I etiopatogenetickou se dvěma křivkami, která je ovlivněna jak chůzí, tak permanentním stojem na levé DK. "C" I/2A je typ s jednou křivkou a flexibilní páteří, s mírnou nebo ţádnou progresí. Tato forma je ovlivněna stojem na pravé DK. Typ "S" II/B je kromě patologie stoje ovlivněna téţ laxicitou kloubů a/nebo nesprávným předchozím cvičením. Páteř je flexibilní, skolióza mírně progreduje. Bývá ve dvou či ve všech rovinách. Posledním typem je "I" III neprogredující skolióza, ovlivněná pouze chůzí. Páteř je neohebná, 41

42 křivky se nevyskytují či jsou nevýrazné. Dosud nebyla povaţována za skoliózu (Karski, Karski, 2014, s. 192). Z obecných dělení skolióz se jedná o rozdělení podle velikosti Cobbova úhlu či podle lokalizace hlavní křivky (Kolář, Šafářová in Kolář a kol., 2011, s. 442). Existují dvě varianty změn oblouku ve frontální rovině. První je typický stav, kdy se křivka ve frontální rovině vyvíjí současně s lordózou obratlů (plochá záda) a rotací obratlových těl na stranu konvexu. Druhý atypický typ je kombinací frontální křivky a kyfózy (kulatá záda), kdy obratlová těla rotují do konkavity. V prvním případě se můţe rozvinout z progresivní AIS v neprogresivní. Druhá forma nemá nikdy závaţné důsledky. Negativním symptomem mohou být pouze "kulatá" záda. Maximální hodnota její křivky nepřesahuje 15 stupňů dle Cobba. Oba typy AIS jsou spojeny s intenzitou kraniokaudálního růstu páteře. Typická forma má aktivní charakter, atypická AIS redukovaný. Jako regulátoru osteogeneze byl sledován vliv endokrinního systému. Typická forma AIS s progresivním vývojem měla vysoké hladiny růstového hormonu a kalcitoninu. Antagonisté těchto hormonů byly ve zvýšených hladinách nalezeny u atypické formy AIS. Na úplném začátku rozvoje typické formy AIS je páteřní kanál v podélné ose napřímený a bez deformace, zatímco obratlová těla jsou proti sobě zrotována. U atypické formy AIS je patrný opačný obraz. Zde je protirotace patrná v míšním kanálu, avšak páteř je nevychýlená (Dudin, Pinchuk, Pechersky, 2013, s. 147, 148). Podle doby vzniku křivky lze idiopatickou skoliózu rozdělit na časně začínající a pozdně začínající. První zmíněná začíná do 5. roku věku. Je maligní, bez potřebného ortézování a následné operace by dospěla do sto a více stupňů. Druhý typ vzniká po 5. roce, progrese křivky není tak velká jako u předchozího. Zároveň je i konzervativní terapie v tomto případě úspěšnější (Dungl, 2014, s. 445) Vývoj IS Před klinickou manifestací AIS jsou přítomná preklinická a subklinická stádia. Preklinické stádium se u klasické AIS projevuje "plochými zády", u atypické kyfotickým hrudníkem s "kulatými zády". Jedná se první klinické známky rizikové skupiny pro skoliózu. Subklinické stádium AIS je velmi zřídka registrováno lékaři. Projevuje se jednostrannou torzí obratlů, která začíná ve spodním úseku páteře a vzrůstá směrem kraniálním. Klinicky se projeví narušením paralelity lumbální a ramenní oblasti ve frontální rovině. Klinické stádium se projevuje odchylkou ve frontální rovině, kdy opět nejsou osy pánevních a ramenních pletenců 42

43 rovnoběţné. V klinickém stádiu je zvýšená bioelektrická aktivita svalů v kraniálním úseku páteře, tzn. m. semispinalis, mm. multifidi a mm. rotatores (Dudin, Pinchuk, Pechersky, 2013, s. 150). Skolióza dětských pacientů je flexibilní. V dospělosti postupně dochází ke strukturalizaci a tuhnutí deformity v patologickém postavení. V dětském věku a rané dospělosti je skolióza subjektivně bezpříznaková. V průběhu dalších let se vyskytuje bolest páteře vzniklá na podkladě rozvoje degenerativních změn. Jako primárně degenerativní či de novo skoliózy jsou označeny deformity vzniklé v dospělosti na základě degenerace v terénu dříve skoliózou nepostiţeného. Oproti tomu strukturální skolióza vykazuje deformitu ve všech rovinách. Při vyšetření úklonu na dynamických RTG snímcích je její korekce výrazně omezená (Repko, 2012, s. 70). Prognózu vývoje skoliotické křivky ovlivňují rizikové faktory. Patří mezi ně věk dítěte, pohlaví, lokalizace křivky, laxita měkkých tkání, minimální mozečkové příznaky, stupeň kompenzace křivky a familiární výskyt onemocnění (Kolář, Šafářová in Kolář at al., 2011, s. 443). 43

44 2 CÍLE A HYPOTÉZY Cílem práce bylo zjistit, zda existuje rozdíl mezi úrovní motorických funkcí dětí s idiopatickou skoliózou a dětí z kontrolní skupiny ve věku od 7 do 15 let. Zhodnotili jsme také jednotlivé sloţky motoriky a jejich distribuci u obou skupin dětí. Jako prostředek pro zhodnocení stavu motorických dovedností jsme vyuţili standardizovanou baterii testů MABC-2 doplněnou o informace z dotazníku DCD-Q. Pro případ posouzení moţných rizikových faktorů motorických obtíţí u jednotlivých dětí byly vyuţity informace získané pro tyto účely vytvořeným Dotazníkem pro rodiče. Blíţe jsme se zaměřili na posouzení vztahu velikosti skoliotické křivky a dosaţeného testového skóre v MABC-2. Předpokládali jsme, ţe u dětí se skoliotickou nad 20 bude dosaţené skóre niţší neţ u dětí s křivkou pod 20. V poslední řadě jsme hodnotili, zda existuje korelace mezi výsledky DCD-Q dotazníkem a MABC-2 skóre. Pro výzkumné účely jsme stanovili následující hypotézy: HYPOTÉZA 1 Výzkumná otázka pro H1: Existuje rozdíl v celkovém skóre testu MABC-2 mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi? Hypotéza H 0 1: Mezi celkovými výsledky testu MABC-2 obou skupin dětí (děti s idiopatickou skoliózou a zdravé děti) rozdíl neexistuje. Hypotéza H A 1: Mezi celkovými výsledky testu MABC-2 obou skupin dětí (děti s idiopatickou skoliózou a zdravé děti) rozdíl existuje. HYPOTÉZA 2 Výzkumná otázka pro H2: Existuje rozdíl ve skóre jednotlivých komponent testu MABC-2 (manuální dovednost, míření a chytání, rovnováha) mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi? Hypotéza H 0 2: Ve skóre jednotlivých komponent testu MABC-2 (manuální dovednost, míření a chytání, rovnováha) mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi rozdíl neexistuje. Hypotéza H A 2: Ve skóre jednotlivých komponent testu MABC-2 (manuální dovednost, míření a chytání, rovnováha) mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi rozdíl existuje. 44

45 HYPOTÉZA 3 Výzkumná otázka pro H3: Existuje rozdíl ve standardním skóre mezi dětmi se stupněm skoliotické křivky větším neţ 20 a dětmi s křivkou do 20 stupňů? Hypotéza H 0 3: Ve standardním skóre mezi dětmi se stupněm skoliotické křivky větším neţ 20 a dětmi s křivkou do 20 stupňů rozdíl neexistuje. Hypotéza H A 3: Ve standardním skóre mezi dětmi se stupněm skoliotické křivky větším neţ 20 a dětmi s křivkou do 20 stupňů rozdíl existuje. HYPOTÉZA 4 Výzkumná otázka pro H4: Existuje korelace výsledků zjištěných dotazníkovým šetřením DCDQ a výsledků změřených pomocí MABC? Hypotéza H 0 4: Korelace výsledků zjištěných dotazníkovým šetřením DCDQ a výsledků změřených pomocí MABC-2 neexistuje. Hypotéza H A 4: Korelace výsledků zjištěných dotazníkovým šetřením DCDQ a výsledků změřených pomocí MABC-2 existuje. 45

46 3 METODIKA 3.1 Charakteristika souboru Výzkumná skupina dětí Testování a výzkumu se na základě spolupráce s fyzioterapeuty dětské ambulance v Motole zúčastnilo 21 dětí. Kritériem výběru byla přítomnost idiopatické skoliózy jako hlavní důvod pravidelné návštěvy rehabilitace. Věkové rozpětí dětí bylo 7 aţ 15 let. U tří testovaných dětí nebyl v době měření proveden RTG. Do výzkumu byly zahrnuty z důvodu předpokládané přítomnosti idiopatické skoliózy podle dětského lékaře a fyzioterapeuta. Dle později provedeného RTG u dvou z nich byla zjištěna odlišná délka dolních končetin a kompenzační skolióza, u třetího dítěte se jednalo pouze o vadné drţení těla. Tyto tři děti byly v rámci zpracování dat ze souboru následně vyřazeny. Korzetování na rozdíl od podstoupení operace nebylo kritériem k vyřazení z testování. Z dále zkoumaných 18 dětí jich pravidelně denně nosilo korzet pět (Probandi číslo 4, 6, 9, 13, 19). Proband číslo 18 si korzet nasazoval pouze na noc. Skupina dětí s IS celkem zahrnovala 11 probandů se skoliotickou křivkou pod 20 a 7 probandů s křivkou větší nebo rovnou 20. Informace o charakteristikách skoliotických křivek jednotlivých dětí s IS shrnuje Tabulka 2. Rodiče dětí vhodných dle zvolených kritérií pro naše testování byli poţádáni ošetřujícím fyzioterapeutem o spolupráci na výzkumu. Následně byli zkontaktováni telefonicky či elektronickou poštou. Obdrţeli informační dopis, informovaný souhlas a dva dotazníky. Na základě domluvy byl vybrán vhodný termín příští návštěvy fyzioterapeuta, po které měli rodiče s dětmi čas na otestování a vyplnění dotazníků. Z důvodu velkého mnoţství mimopraţských dětí dojíţdějících na rehabilitaci byla tato moţnost rodiči velmi vítána. Měření tak ale nemohlo být prováděno na několika probandech v jednom dni. Výsledky testování byly porovnány s kontrolní skupinou, která sestávala z 12 dětí z pátého ročníku základní školy. Z 18 dětí pouze 4 spadaly do věkové kategorie AB 2 ve věku 7 aţ 10 let. Věkovou kategorii AB 3 ve věku 11 aţ 16 let tvořilo 14 dětí. 11 dětí mělo diagnostikovanou idiopatickou skoliózu do 20 stupňů dle Cobba, 3 děti měly velikost křivky od 20 do 40 stupňů a 4 nad 40 stupňů. Výzkumu se zúčastnili pouze 2 chlapci, děvčat bylo celkem 16. Pro posouzení souvislosti dosaţeného skóre motorických dovedností a velikosti skoliotické křivky jsme zúčastněné děti rozdělili do dvou skupin dle stupňů skoliotické křivky. V našem výzkumu jsme se zaměřili na porovnání výsledků MABC-2 mezi dětmi se skoliotickou křivkou do 20 stupňů 46

47 (tedy 11 dětí) a nad 20 stupňů (7 dětí). Hranici 20 jsme zvolili podle hranice mezi stupni skoliózy pro konzervativní terapii. Dalším důvodem rozdělení pouze na dvě skupiny je mnoţství zkoumaných probandů v pilotní studii. Ve studii jsme se nevěnovali jedincům, kteří podstoupili operační intervenci. Podrobnější informace o sloţení zkoumané skupiny dětí podává Tabulka 3. Proband číslo Dextrita HK Dextrita DK stupeň skoliózy Lateralita konvexu skoliózy Lokalizace hlavní křivky Oblouk skol. Korzet 1 DX nevyplněno 14 Th dx Th7 Th11 S NE 2 DX nevyplněno 19 Th dx Th5 - Th 12 C NE 3 DX DX 19 Th dx Th1 - Th 11, 12 S NE 4 DX ambidexter 23 ThL sin Th 12 - L4 S ANO 6 DX DX 53 Th dx Th5 - Th 11 S ANO 7 DX nevyplněno 73 Th dx Th 5 - Th 10 S NE 9 DX DX 55 Th dx Th 6 - Th 10 S ANO 10 DX DX 12 Th dx Th6 - Th 12 S NE 11 DX DX 11 ThL dx Th9 - L1 S NE 12 DX DX 52 Th dx Th 6 - Th11 S NE 13 DX DX 27 Th dx Th6 - Th11 S ANO 14 ambidexter SIN 11 ThL dx Th11 - L4 S NE 15 SIN ambidexter 24 ThL sin Th11 - L4 S NE 17 DX DX 20 L sin Th 10 - L3 C NE 18 DX DX 15 Th dx Th5 - Th 10 C ANO 19 DX DX 13 Th sin Th4 - Th11 C ANO 20 DX DX 14 Th dx Th7 - Th10 S NE 21 SIN DX 15 ThL dx Th6 - L3 C NE Tabulka 2. Charakteristiky skoliotické křivky jednotlivých probandů Počet dětí Průměrný věk dítěte Medián Modus SD Dívky 16 11,7 11,5 11 2,34 Chlapci 2 14 X 14 0 Celkem 18 11, ,32 Tabulka 3. Sloţení zkoumané skupiny dětí Legenda: SD směrodatná odchylka, X hodnota, která nelze vypočítat, jelikoţ se jedná pouze o 2 probandy. 47

48 3.1.2 Kontrolní skupina dětí Kontrolní skupinu tvořilo 12 dětí páté třídy ZŠ Radotín ve věku 11 a 12 let. U dětí nebyla přítomna diagnóza idiopatické skoliózy, dvě z dětí byly u obvodního lékaře vedeny pro vadné drţení těla typu zvýšené hrudní kyfózy. Jedná se o Probandy číslo 3 a 10. Pouze jedno z dětí nosilo brýle (Proband č. 5). Skupina obsahovala 5 chlapců a 7 dívek. Podrobnější informace o sloţení kontrolní skupiny dětí podává Tabulka 4. Za povolení ke spolupráci na diplomové práci byli třídním učitelem a zároveň učitelem tělocviku zkontaktováni rodiče dětí pátých tříd a poţádáni o spolupráci. Z oslovených rodičů formou rozeslání písemných ţádostí potvrdilo účast na měření svého dítěte 16 rodičů. V době uskutečnění měření v červnu roku 2015 bylo přítomno 12 z původních 16 ţáků. V prostorách tělocvičny bylo ve třech domluvených termínech otestováno všech 12 ţáků. Se souhlasem vyučujícího byli postupně uvolňováni z výuky, která trvala dvě vyučovací hodiny. Většina dětí pocházela ze společné třídy (aţ na Probandy číslo 103, 108, 109 a 112). Počet dětí Průměrný věk dítěte Medián Modus SD Dívky 7 11, ,35 Chlapci 5 11, ,49 Celkem 12 11, ,47 Tabulka 4. Sloţení kontrolní skupiny dětí Legenda: SD směrodatná odchylka. 3.2 Metodika testování Průběh sběru dat testování pomocí baterie testů MABC-2 Testová baterie MABC-2 (Movement Assessment Battery for Children) je standardizovaná skupina úkolů určená pro hodnocení úrovně jemné a hrubé motoriky a rovnováhy. Vyšetření má kvantitativní část s moţností doplnění o kvalitativní zhodnocení provedených aktivit. V diplomové práci vyuţíváme českou verzi z roku 2014, která vychází z britské verze manuálu z roku Tyto dvě se liší normami pro populaci dané země. Testování je určeno pro děti ve věku od 3 do 16 let. Podle věku jsou děti rozděleny do tří věkových kategorií (AB 1, AB 2, AB 3). Kaţdá hodnotí úroveň v komponentě Manuálních dovedností (MD), Míření a chytání (AC) a komponentě Rovnováhy (Bal). Před vlastním 48

49 testováním je dítěti úkol předveden. Poté je mu umoţněno část zadání si vyzkoušet, aniţ by bylo hodnoceno. Výhodou je moţnost dítě upozornit na případné chyby či mu vysvětlit nesrovnalosti. Testování kontrolní skupiny proběhlo v červnu roku 2015 ve třech předem domluvených termínech v prostorách tělocvičny základní školy. Měření dětí s idiopatickou skoliózou se uskutečnilo v období od října roku 2015 do února 2016 v prostorách tělocvičny na dětské rehabilitační ambulanci v Motole. Pouze v několika případech proběhlo testování v dostatečně prostorné ambulantní místnosti. Všech původně 21 dětí bylo vyšetřeno baterií testů MABC-2 a paralelně s testováním byli rodiče poţádáni o vyplnění dotazníků DCD-Q (Příloha 4) a podrobnějšího Dotazníku pro rodiče vytvořeného autorkou pro zjištění bliţších informací ohledně vývoje dítěte, jeho přidruţených onemocnění, průběhu těhotenství matky a podobných informací (Příloha 3). Před vlastním vyšetřením byl nejprve potvrzen informovaný souhlas, rodiče byli obeznámeni s průběhem vyšetření a poţádáni o vyplnění dotazníků v průběhu testování dítěte. Nejprve byl zvolen formulář dle věku dítěte a v něm vyplněna všechna potřebná data. Pro hodnocení výsledků bylo důleţité vypočítat chronologický věk dítěte dle zaznamenaného kalendářního věku a data vyšetření. Testování pomocí MABC-2 bylo provedeno bez přítomnosti rodičů. Kaţdý úkol byl dítěti vysvětlen a zčásti předveden způsob jeho plnění. Před měřením času či hodnocením počtu chyb mělo dítě moţnost si část kaţdého úkolu vyzkoušet. V případě potřeby bylo dále instruováno, jakých chyb se má vyvarovat. Vyšetřovací prostor byl informováním personálu zaopatřen tak, aby byly děti co nejméně rušeny i během běţného provozu rehabilitace. Pro účely pilotní studie byly vyuţity dvě věkové verze testu, a to AB 2 (pro děti od 7 do 10 let) a AB 3 (pro děti od 11 do 16 let). V rámci MABC-2 byly testovány 3 oblasti motoriky jemná motorika, hrubá motorika a rovnováha. Vlastní měření trvalo půl aţ třičtvrtě hodiny čistého času bez započítání přípravy dítěte informováním a stručným uvedením do problematiky a poskytnutí prostoru pro zorientování se v místnosti a sníţení strachu z vyšetření. Současně bylo kaţdému dítěti upraveno pracovní prostředí vypodloţením chodidel pro umoţnění opory při testování jemné motoriky a upravení drţení těla a opory předloktí o stůl. Pro moţnost posouzení MABC-2 výsledků s velikostí stupně IS, porovnání hodnot u dětí s IS a kontrolní skupiny a zjištění míry korelace s výsledky z dotazníku je pro náš výzkum zařazení dětí do jednotlivých pásem úrovně motoriky nedostačující. Z tohoto důvodu jsme při hodnocení pracovali s numerickými hodnotami, a to i v případech dětí, které v některém z úkolů 49

50 chybovaly. Tyto děti byly obodovány nejniţším moţným skóre, které by získalo dítě s nejhoršími výsledky. V případě postupování podle MABC-2 manuálu by byly chybující děti z našeho výzkumu vyloučeny. Jelikoţ se v našem případě jednalo o spolupracující děti bez somatického postiţení, které by mělo vliv na nemoţnost porovedení úkolu, zhodnotili jsme téţ motorické výkony chybujících dětí. I přes začlenění hodnot dětí, které v některém úkolu chybovali, předpokládáme, ţe skupina dětí s IS bude vykazovat horší výsledky neţ skupina kontrolní. U kaţdého dítěte jsme si téţ zaznamenali kvalitu drţení těla a jednotlivých segmentů při plnění úkolů Testové úkoly MABC-2 pro zkoumané věkové kategorie Věková kategorie AB 2 (pro děti od 7 do 10 let) Manuální zručnost (MD) Vyšetření jemné motoriky u této věkové skupiny zahrnuje 3 testové úkoly. Pracovní podmínky jsou zajištěny nastavením výšky stolku a ţidle tak, aby mělo dítě opřená chodidla a vzpřímené drţení trupu. Pro Umísťování kolíčků (MD 1) je na pracovní ploše umístěna podloţka, která je od okraje stolu vzdálená 2,5 cm. Na ní je podle předlohy v úrovni spodního okraje podloţky poloţená deska s otvory pro kolíčky kratší stranou k dítěti a krabička s kolíčky delší stranou k dítěti. Dítě má za úkol umístit všech 12 kolíčků do desky na straně testované horní končetiny. Druhou rukou dítě přidrţuje krabičku s kolíčky. Hodnotíme čas, který je nutný pro provedení úkolu, a zaznamenáváme případné chyby. Nejprve je testována dominantní, pak nedominantní horní končetina (viz Příloha 7, Obrázek 1). Navlékání šňůrky (MD 2), spočívá v navléknutí připravené šňůrky do desky s otvory. Oba předměty jsou před provedením úkolu poloţeny na modré podloţce před probandem. Opět zaznamenáváme dobu potřebnou ke splnění úkolu (viz Příloha 7, Obrázek 2). V poloţce Kreslení dráhy (MD 3) má dítě za úkol s minimem chyb nakreslit červeným perem souvislou čáru uvnitř předtištěné dráhy aniţ by její okraj přetáhlo či porušilo kontinuitu linie. Také není povoleno změnit směr čáry nebo natočit si papír o více neţ 45. Hodnotíme počet chyb, nikoli dobu trvání úlohy (viz Příloha 7, Obrázek 3). 50

51 Míření a chytání (AC) Vyšetření hrubé motoriky obsahuje dvě testové úlohy. Chytání oběma rukama (AC 1) spočívá v hodu tenisového míčku na stěnu vzdálenou 2 m a jeho chycení oběma rukama. U dětí ve věkovém rozpětí 7 8 let je povoleno chytit míček po odrazu od země, starší děti mají za úkol chytit ho rovnou po odrazu od stěny. Před vlastním testováním má dítě 5 pokusů, hodnocených pokusů je 10. Za chybné je povaţováno chycení míčku kontaktem s jinou částí těla, do padnutí míčku na zem u dětí ve věku 9 10 let, nedostatečný odhod míčku na stěnu a překročení vyznačené vzdálenosti od zdi. Hodnotíme počet správně provedených pokusů (viz Příloha 7, Obrázek 4 a, b). Při Házení sáčku s fazolemi na podložku (AC 2) má dítě za úkol z podloţky, na které stojí, dohodit sáček do kruhu vzdáleného 1,8 m a nepřekročit podloţku. Opět je umoţněno 5 cvičných pokusů. Z 10 následujících pokusů hodnotíme počet správně provedených hodů, kdy se sáček dotkl kruhu, dopadl do kruhu či se od něj odrazil (viz Příloha 7, Obrázek 5). Balance (Bal) Rovnováha je testována pomocí 3 úkolů. V Rovnováze na desce (Bal 1) je úkolem vydrţet stát co nejdéle na jedné dolní končetině na labilní podloţce. Nad 30 s jiţ počítáme s dosaţením nejlepšího výsledku a stoj je ukončen. Testujeme obě dolní končetiny (viz Příloha 7, Obrázek 6). Chůze vpřed s dotykem pata špička (Bal 2) je testem schopnosti přejít popředu po 4,5 m dlouhé dráze kladením paty špičky těsně za sebou bez vytočení chodidla, posunu chodidla po čáře či přešlapu. Po 5 cvičných krocích měříme dítěti počet správně provedených kroků do maxima 15 kroků (viz Příloha 7, Obrázek 7). Poskoky po podložkách (Bal 3) spočívají v provedení 5 poskoků na jedné dolní končetině (DK) na podloţkách poloţených za sebou. Cvičná část zahrnuje jeden pokus pro kaţdou nohu. Na poslední podloţce má dítě umět zastavit ve stabilním stoji na jedné DK. Testovány jsou obě dolní končetiny. Dítě by se mělo vyvarovat násobnému poskakování na jedné podloţce, přešlápnutí mimo podloţku a dotyku země či podloţky volnou DK. Hodnotíme počet správně provedených poskoků, tedy maximálně 5 (viz Příloha 7, Obrázek 8). 51

52 Věková kategorie AB 3 (pro děti od 11 do 16 let) Manuální zručnost (MD) Pro úkoly je stejně jako v předchozí věkové kategorii nutné zajistit stabilní sed u stolu s oporou chodidel o zem či stupínek. Před dítětem je umístěna podloţka spolu s předměty potřebnými pro plnění úkolu. Otáčení kolíčků (MD 1) spočívá v co nejrychlejším otočení 12 kolíčků pouze jednou rukou. Dítě nesmí kolíček otáčet o stůl, své tělo, ani si pomáhat druhou rukou, nemělo by ho upustit. Měříme čas nutný k provedení bezchybného úkolu pro dominantní i nedominantní končetinu (viz Příloha 8, Obrázek 1). Trojúhelník s matičkami a šroubky (MD 2) je úkol, kterým hodnotíme schopnost co nejrychleji podle předlohy sestavit trojúhelník z předloţených součástek aniţ by některou z nich dítě upustilo. Na podloţce před dítem jsou podélně seřazeny tři ploché pruhy, které jsou stranami trojúhelníku, dále 3 matice a 3 šrouby. Nad součástkami je umístěn vzorový trojúhelník. Předloha má jeden z pouţitých šroubků odlišně zašroubovaný neţ jsou zbylé dva. Na toto uspořádání jsou děti upozorněny. Díl, který je jiţ jednou uchopený a zvednutý nesmí dítě poloţit zpět na podloţku. Sestavované a zvednuté díly se nesmějí dotknout podloţky (viz Příloha 8, Obrázek 2). Kreslení dráhy (MD 3) je obtíţnější verzí úkolu MD 3 pro věkovou kategorii AB 2. Hodnotíme počet chyb během kreslení čáry uvnitř předtištěné dráhy pouze pro preferovanou ruku. Podmínky pro úspěšné splnění úkolu jsou shodné s MD 3 pro AB 2 (viz Příloha 8, Obrázek 3). Míření a chytání (AC) Při Chytání jednou rukou (AC 1) má dítě za úkol hodit tenisový míček na stěnu vzdálenou 2 m a odraţený chytit jednou rukou. Po odhodu můţe dítě vyznačenou hranici pro odhod překročit. 5 pokusů je zkusmých, dalších 10 pokusů hodnotíme z hlediska správnosti provedení a chytnutí míčku. Vyšetřujeme obě horní končetiny (viz Příloha 8, Obrázek 4). Házení na terč (AC 2) spočívá v hodu na kruhový terč ze vzdálenosti 2,5 m. Terč je umístěn spodní částí ve výšce hlavy dítěte. Po 5 zkusmých hodech má dítě opět 10 hodnocených pokusů (viz Příloha 8, Obrázek 5). Balance (Bal) Při úkolu Rovnováha na dvou deskách (Bal 1) má dítě udrţet rovnováhu při stoji v tandemu na uţší části obrácené desky po co nejdelší dobu. Po 30 s jiţ můţe být úkol se 52

53 splněním na nejvíce bodů ukončen. Podobně jako v Bal 1 u AB 2 není povolen dotyk nohou země ani odlehčení chodidla (viz Příloha 8, Obrázek 6). Chůze vzad s dotykem pata špička (Bal 2) hodnotí počet správně provedených kroků po 4,5 m dlouhé linii při chůzi pozadu pokládáním nohou těsně špičku za patou. V ideálním případě zvládne dítě po 5 cvičných pokusech provést 15 správných kroků. Podmínky jsou shodné jako v Bal 2 u AB 2 (viz Příloha 8, Obrázek 7). Pro úkol Poskoky na podložkách (Bal 3) jsou v tomto případě podloţky sestavené střídavě do stran od středové linie. Testujeme schopnost provedení poskoků po všech podloţkách, které jsou kratší stranou orientovány k dítěti. Na poslední podloţce jsou poskoky ukončeny udrţením rovnováhy na jedné DK (viz Příloha 8, Obrázek 8) Vyhodnocení dat zjištěných testováním pomocí MABC-2 Výsledky měření jednotlivých poloţek MABC-2 baterie testů jsou zaznamenány jako hrubá skóre. Ta jsou dána na příklad počtem vteřin, kroků, úspěšných pokusů, atd. V případě chybování dítěte během plnění úkolu zaznamenáváme do předtištěného archu značku F (failure) či podle české verze testu CH jako chyba. Pokud je pro testované dítě úkol obtíţný, zapisujeme značku I (inappropriate)/ N (náročné). V případě odmítnutí splnění úkolu zaznamenáme R (refusal)/ O (odmítnutí). Hrubé skóre je přepočteno podle tabulek pro konkrétní chronologický věk dítěte na standardizované skóre (SS) pro kaţdý úkol zvlášť. Tabulky pro děti od 3 do 4 let jsou sestaveny pro kaţdý půlrok věku. U stařích dětí odpovídají kaţdému roku věku. Standardnímu skóre komponent odpovídá příslušný percentil. Po sečtení standardizovaných skóre komponent pro všechny tři testované poloţky (MD, AC, Bal) získáme celkové standardizované skóre s odpovídajícím percentilem. Normální rozdělení populace a vztah mezi škálou standardních skóre a percentily je patrný z Obrázku 4. Zvláštní tabulky pro SS komponent a celkové SS jsou nezávislé na věku dítěte. Při vyhodnocování SS úkolů prováděných oběma končetinami je číslo zaokrouhleno na celé a zprůměrováno. Pokud je výsledná hodnota nad 10, zaokrouhlujeme nahoru, v opačném případě dolů. V jednotlivých úkolech se dvěma pokusy hodnotíme pouze ten, ve kterém testovaný dosáhl lepších výsledků. Britská verze manuálu vyhodnocuje výsledky celkového skóre pomocí znázornění do semaforových pásem. Pro přehlednost je zobrazení v Tabulce 5 zachováno v české verzi s doplněním o označení příslušného pásma. Červené pásmo vypovídá o výrazných motorických potíţích, oranţové o moţné motorické poruše a zelené o fyziologické motorické odpovědi. 53

54 Obrázek 4. Gaussova křivka normálního rozdělení a vztah mezi škálou standardních skóre a percentily v MABC-2 testu (Psotta, 2014, s. 68). Celkové testové skóre Percentil Popis 3. pásmo Významné motorické potíţe 2. pásmo a 15. percentil Riziko motor. potíţí 1. pásmo percentil Ţádné motor. potíţe Tabulka 5. Tabulka pro vyhodnocení získaných výsledků testováním pomocí MABC Dotazníkové šetření Pro účely diplomové práce jsme vyuţili dotazníkové šetření v podobě dotazníku DCD-Q a Dotazníku pro rodiče pro skupinu probandů s IS. První z nich poslouţil k posouzení míry, do jaké souhlasí výsledky standardizovaného testování MABC-2 s výsledky subjektivního hodnocení motorických dovedností dítěte rodičem. Dotazník DCD-Q je zkonstruován z 15 otázek. Po vysvětlení způsobu vyplňování dotazníku měli rodiče za úkol zakrouţkovat hodnotu od 1 do 5, která vystihuje podobnost v aktivitách a schopnostech jejich dítěte s dětmi stejného věku a pohlaví. Hodnota 1 vyjadřuje minimální podobnost, hodnota 5 shodné motorické dovednosti. Výsledky dotazníku jsou kvantitativně zpracovány pro moţnost posouzení korelace s výsledky testování MABC-2. Při nejasnostech, které se objevovaly během vyplňování posledních otázek, byly nesrovnalosti rodičkům vysvětleny. Dotazník pro rodiče zahrnuje 20 otázek, které podrobněji mapují období raného vývoje dítěte, ale téţ jeho přidruţené vady a onemocnění a povahové charakteristiky. Tento dotazník slouţí k doplnění informací k jednotlivým probandům, které mohou být rizikovými faktory pro vznik skoliózy či v raném věku poukazovat na moţnou poruchu motorických funkcí ještě před 54

55 vyšetřením pomocí MABC-2. Oba dotazníky jsou uvedeny v příloze práce. V Tabulce 6 jsou uvedeny základní informace, ve kterých se děti nejvíce lišily od fyziologie. Proband Věk Stupeň skoliózy Pohlaví Smyslová Dextrita Dextrita Komplikovaný postiţení HK DK porod Bolesti hlavy Náhrada místo lezení PŠD Impulzivita Neschop. koncentrace Korzet dx Th F P NE dx Th F P NE dx Th F NE P P NE ANO, 1x měsíčně NE NE NE NE NE dx ThL F NE P P NE NE pozadu NE ANO NE ANO sin ThL F zrak P P NE ze studie vyřazen zřídka NE ANO dx Th F NE P P NE dx Th F zrak P P ANO ze studie vyřazen minimálně, při NE NE ANO NE ANO nachlazení dx Th M zrak P P NE ojediněle posouváním zadečku po zemi NE ANO NE NE dx Th F NE P P NE ano, při čtení a v autě NE NE ANO ANO NE dx Th F NE P P NE NE NE NE NE NE dx Th F NE P P dx ThL F NE nevyhra něná sin ThL F NE L střídá sin L F zrak L L L dvojče zemřelo, o č tý dříve naroz. NE pozadu NE NE NE ANO o 4 tý dříve, ze dvojčat NE pozadu NE NE NE NE ve 36.tý, dvojčata NE NE NE NE NE NE ze studie vyřazen 37. tý, pupeční šňůra kolem krku dx Th M zrak P P císařem někdy sin Th F NE P P klešťový, komplik. 2-3x měsíčně NE pozornosti ANO ANO NE NE pozadu, posouváním zadečku po zemi, přitahování kolínek mezi dlaně porucha psaní a ADHD ANO ANO na noc ANO NE ANO dx Th F P NE dx ThL F NE L P s komplik. ANO, 1x měsíčně pozadu NE ANO NE NE Tabulka 6. Charakteristika testovaného souboru dětí zjištěná Dotazníkem pro rodiče Legenda: ţluté políčko znamená rodiči nevyplněnou část dotazníku. Probandi 5, 8 a 16 byli z měření vyřazeni pro nesplnění výběrových kritérií skupiny pacientů s idiopatickou skoliózou. 55

56 3.3 Statistická analýza dat Pro získání výzkumných dat byl vyuţit Manuál MABC-2 v české verzi s normami pro naši populaci. Ke statistickým výpočtům jsme pouţili statistický software R, dostupný na serveru 2. lékařské fakulty (Oja, 2010). Pro statistické zhodnocení hypotéz jsme hladinu významnosti p, vymezující přijetí či zamítnutí nulové hypotézy, na základě našeho pozorování stanovili na 0,05. Při niţší či shodné pravděpodobnosti našeho pozorování za předpokladu platnosti nulové hypotézy nulovou hypotézu zamítáme; vyšší pravděpodobnost našeho pozorování nám nulovou hypotézu zamítnout nedovolí. Ke zhodnocení hypotéz H1, H2 a H3 jsme vyuţili neparametrický Mann-Whitneyův (Wilcoxonův) test, zaloţený na porovnání pořadí hodnot dosaţených jednotlivými skupinami. Pro testování hypotézy H4 jsme pouţili neparametrický test Spearmanův koeficient pořadové korelace. Pro dodatečné posouzení rozdílu v MABC-2 skórování mezi dvěma stanovenými skupinami dětí s IS (s dextro- a sinistrokonvexní křivkou, S- a C- typem křivky a s korzetem a bez korzetu) jsme vyuţili neparametrický Wilcoxonův test. 56

57 4 VÝSLEDKY 4.1 Výsledky MABC-2 testování jednotlivých dětí Výsledné hodnoty dosaţené testováním baterií testů MABC-2 jsou shrnuty v Tabulce 7 pro probandy s idiopatickou skoliózou a v Tabulce 8 pro kontrolní skupinu dětí. Zaznamenána jsou skóre jednotlivých testů (MD1, MD2, MD3, AC1, AC2, Bal1, Bal2, Bal3), skóre komponent (CS-MD, CS-AC, CS-Bal), standardní skóre komponent (SS-MD, SS-AC, SS-Bal) a jim odpovídající percentil (P-MD, P-AC, P-Bal) v komponentách Manuální zručnost, Míření a chytání a Rovnováha. Dále je vyhodnoceno celkové testové skóre (TTS), celkové standardní skóre (SS) a jemu odpovídající percentil (P). Skóre položek MD Skóre položek AC Skóre položek BAL Celkové skóre Proband stupeň věk (roky) číslo skoliózy MD 1 MD 2 MD 3 CS SS P AC 1 AC 2 CS SS P Bal 1 Bal 2 Bal 3 CS SS P TTS SS P dx Th dx Th dx Th , , , sin ThL , dx Th , dx Th dx Th dx Th dx ThL dx Th dx Th dx ThL sin ThL sin L dx Th sin Th dx Th dx ThL , ,5. Tabulka 7. Přehled výsledků MABC-2 testování u jednotlivých dětí z výzkumné skupiny IS Legenda: Hodnoty jednotlivých poloţek (MD, AC, Bal) udávají dosaţené standardní skóre pro kaţdou poloţku. Toto je vypočítáno z naměřeného hrubého skóre (viz. Příloha 9 a 10). 57

58 Ze skupiny zkoumaných probandů spadalo 9 dětí do 1. pásma (zelené pásmo). Jedná se tedy o jedince s celkovým skóre (TTS) nad 70 bodů a celkovým standardním skóre (SS) větším či rovným 8 bodů. Dále 5 dětí náleţelo do 2. pásma motorických rizik (oranţového) pro TTS mezi 62 a 70 body a SS 6 aţ 7 body. Třetí pásmo (červené) čítalo 4 děti. Vymezeno je hodnotami TTS menším či rovným 61 a SS do 5 bodů včetně. Skóre položek MD Skóre položek AC Skóre položek BAL Celkové skóre Proband věk (roky) číslo MD 1 MD 2 MD 3 CS SS P AC 1 AC 2 CS SS P Bal 1 Bal 2 Bal 3 CS SS P TTS SS P , Tabulka 8. Přehled výsledků MABC-2 testování u jednotlivých dětí z kontrolní skupiny Legenda: Hodnoty jednotlivých poloţek (MD, AC, Bal) udávají dosaţené standardní skóre pro kaţdou poloţku. Toto je přepočítáno z naměřeného hrubého skóre (viz. Příloha 11). Z 12 testovaných dětí v kontrolní skupině jich 11 svými výsledky spadalo do 1. pásma bez rizika motorických poruch. Pouze jedno dítě náleţelo do 2. pásma (děti s rizikem motorických potíţí). Ţádné z dětí nedosáhlo hodnot odpovídajících přítomnosti DCD. Pro přehled uvádím tabulku se zaznamenanými počty dětí odpovídajícími percentilům MABC-2 testu pro TTS, MD, AC a Bal pro skupinu dětí s IS a kontrolní skupinu (viz Tabulka 9). Podrobnější informace o výsledcích jednotlivých dětí viz Příloha číslo 6. 58

59 MABC-2 počet dětí s IS počet dětí z kontrolní skupiny TTS MD AC Bal TTS MD AC Bal 15. percentil a 15. percentil Tabulka 9. Počty dětí odpovídající zvoleným intervalům percentilů pro celkové skóre a skóre tří testovaných poloţek MABC-2 Legenda: Hodnoty percentilů odpovídají jednotlivým pásmům motorických dovedností pro TTS, pro jednotlivé komponenty testu jsou jen pro přehlednost zvolenými náhodnými intervaly. 4.2 Vyhodnocení dotazníků Dotazník DCDQ 07 Pokud bychom hodnotili pravděpodobnost DCD u testovaných dětí na základě subjektivního hodnocení rodiči (viz Tabulka 10), dospěli bychom k závěru, ţe v případě Probandů číslo 1 a 3 je přítomnost DCD pravděpodobná, nebo se o DCD jedná. Kromě Probandů číslo 6, 7 a 19, jejichţ rodiče odmítli dotazník vyplnit, se u ostatních dětí s větší pravděpodobností o DCD nejedná. Tyto výsledky jsme získali interpretací skóre z dotazníku, která jsme vyhodnotili dle tabulek pro DCDQ 07. Proband věk stupeň DCDQ číslo (roky) skoliózy Nevyplněno Nevyplněno Nevyplněno DCD Tabulka 10. Výsledky dotazníku DCD-Q 07 u jednotlivých dětí s IS Legenda: Ţluté políčko značí indikované DCD či podezření na něj, zelené políčko pravděpodobnost, ţe se o DCD nejedná. 59

60 4.2.2 Dotazník pro rodiče Dotazník odmítli vyplnit 4 rodiče (Probandů čílo 1, 2, 7, 20). Ostatní dotazovaní nerespondovali pouze v případě nejisté odpovědi. Ze spolupracujících rodičů 4 matky potvrdily komplikovaný porod. Jedná se o Probandy číslo 9, 19 a 21 a probandi číslo 13, 14, 15 a 17 byli předčasně narozeni. V případě Probanda číslo 13 zemřelo dvojče. Proband číslo 18 se narodil císařským řezem. Ostatní porody proběhly bez komplikací. Dvě z dětí s komplikacemi během porodu spadají do 3. pásma rizika DCD (Proband číslo 13 a 21), tři děti do 2. pásma (Proband číslo 9, 14 a 17). Dále jsme v dotazníku zjišťovali přítomnost smyslového postiţení, které by téţ mohlo mít vliv na výsledky motorického testování. Ţádné z dětí nemělo zrakové postiţení prvního stupně dle IBSA, tzn. s funkční schopností na úrovni totální slepoty (Potta, 2014, s. 9). U Probandů číslo 1, 2 a 20 nebyla otázka zodpovězena. Porucha zraku byla potvrzena rodiči Probandů číslo 6, 9, 10, 17 a 18, porucha sluchu se nevyskytla u ţádného testovaného dítěte. Z těchto pouze jedno dítě spadá do 3. pásma (Proband číslo 6), 2 děti do 2. pásma míry rizika DCD (Proband číslo 9 a 17). Ostatní děti neměly ţádnou smyslovou poruchu. Z vyplněného dotazníku se dále zaměříme na přítomnost bolestí hlavy, která se u DCD můţe vyskytovat mezi fyzickými symptomy (Dyspraxia Foundation, 2016). U 4 probandů (číslo 6, 9, 10 a 18) se vyskytují bolesti zřídka. Z nich pouze jeden zároveň spadá do 3. pásma, tedy pásma přítomnosti DCD. Probandi číslo 3 a 21 pociťují bolesti hlavy jedenkrát za měsíc, jedná se o děti v 3. pásmu, tedy rizikovém pro DCD. Probanda číslo 17 bolí hlava aţ třikrát za měsíc a Probanda číslo 11 při čtení a v autě. Oba náleţí dle TTS do 2. pásma motorického rizika. Pro vývoj motoriky zkoumaných dětí jsme z pohybových mílníků shrnuli informace pouze o náhradním vzoru lezení vpřed po čtyřech. U ţádného z dětí podle informací od rodičů nebylo lezení opoţděno. Probandi číslo 4, 13, 14, 19 a 21 lezli po čtyřech pozadu. Dvě ze zmíněných dětí spadají do 3. pásma, jedno dítě do 2. pásma pro riziko DCD. Proband číslo 19 také vyuţíval posouvání po zadečku a přitahování kolínek mezi dlaně (1. pásmo bez přítomnosti DCD). Proband číslo 10 se téţ pohyboval posunem po hýţdích (spadá do 1. pásma). Klasickým způsobem lezli Probandi číslo 3, 9, 11, 12, 15 a 17. U zbylých neznáme odpovědi. Poruchy školních dovedností se současně vyskytly u Probandů číslo 17 (ADD, 2. pásmo rizika DCD) a 18 (dysgrafie a ADHD, 1. pásmo bez rizika DCD). Impulzivita byla přítomna u Probandů číslo 4, 9, 10, 11, 17, 18, 19 a 21, tedy v 8 z 18 případů. Celkem tři z těchto dětí náleţí do 2. pásma (Proband číslo 9, 11, 17), jen jedno dítě do 3. pásma pro DCD (Proband číslo 21). U 60

61 5 případů se porucha neprojevovala (číslo 3, 12, 13, 14, 15), ostatní dotaz nezodpověděli. Poruchy koncentrace byly potvrzeny u 3 Probandů (číslo 11, 17 a 18). Nejniţších hodnot v MABC-2 testu dosáhl proband číslo 3 (31 bodů). Z faktorů s vlivem na motorické dovednosti dítěte, na které jsme se zaměřili v dotazníku, byly u něj přítomny pouze bolesti hlavy jedenkrát měsíčně. Proband číslo 21 (36 bodů) získal jako druhý nejniţší skóre. U tohoto dítěte byl pozitivní komplikovaný porod, bolesti hlavy, přítomnost impulzivity i modifikace lezením pozadu. Proband číslo 6 se 44 body má postiţení zraku a občasné bolesti hlavy. Proband číslo 13 se 60 body je z dvojčat, z nichţ druhé dítě zemřelo. Dále bylo u něj přítomno pozitivní pouze lezení pozadu jako náhrada lezení vpřed. 4.3 Ověření hypotézy H1 První hypotéza se zabývala vlivem IS na celkové skóre motorických dovedností v MABC-2. Výzkumná otázka pro H1 zní: Existuje rozdíl v celkovém skóre testu MABC-2 mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi? Znění hypotézy H 0 1 je následující: Mezi celkovými výsledky testu MABC-2 obou skupin dětí (děti s idiopatickou skoliózou a zdravé děti) rozdíl neexistuje. K nulové hypotéze byla stanovena hypotéza H A 1 Mezi celkovými výsledky testu MABC-2 obou skupin dětí (děti s idiopatickou skoliózou a zdravé děti) rozdíl existuje. Za předpokladu HA0 jsme s vyuţitím neparametrického Mann-Whitneyova (Wilcoxonova) testu vypočítali pravděpodobnost námi zjištěných hodnot celkového hrubého skóre MABC-2 u dětí s IS za předpokladu neexistujících rozdílů. Hodnota testovacího kritéria W je rovna 52,5. Odpovídající hodnota pravděpodobnosti p je 0,019. Pravděpodobnost je niţší neţ 5% hladina významnosti. Na této hladině významnosti zamítáme hypotézu H 0 1 a prokazujeme rozdíl mezi MABC-2 skóre dětí s IS a dětí z kontrolní skupiny. Graf 1 znázorňuje porovnání výsledků MABC-2 testu mezi dětmi s IS a dětmi z kontrolní skupiny. Mezi celkovým skóre dětí s IS a dětí zdravých je jiţ z grafu patrný rozdíl, který je téţ statisticky doloţený. 61

62 Graf 1. Porovnání výsledků MABC-2 testu u dětí s IS a u kontrolní skupiny 4.4 Ověření hypotézy H2 Druhá hypotéza byla zaměřena na jednotlivé poloţky testovací baterie MABC-2, tedy na jednotlivé oblasti testu jemnou motoriku, hrubou motoriku a rovnováhu. Výzkumná otázka pro H2 je: Existuje rozdíl ve skóre jednotlivých komponent testu MABC-2 (manuální dovednost, míření a chytání, rovnováha) mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi? Hypotéza H 0 2 zní: Ve skóre jednotlivých komponent testu MABC-2 (manuální dovednost, míření a chytání, rovnováha) mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi rozdíl neexistuje. Pro hypotézu H 0 2 byla stanovena hypotéza H A 2 Ve skóre jednotlivých komponent testu MABC-2 (manuální dovednost, míření a chytání, rovnováha) mezi dětmi s idiopatickou skoliózou a zdravými dětmi rozdíl existuje. Za předpokladu H 0 2 jsme pomocí neparametrického Mann-Whitneyova (Wilcoxonova) testu vyhodnotili pravděpodobnost námi pozorovaného rozdělení hodnot dílčích skóre komponent MABC-2 testu (tedy MD, AC a Bal) za předpokladu neexistujících rozdílů. 62

63 Hodnota testovacího kritéria W vychází 49,5 pro MD, 93 pro AC a 70 pro Bal. Pravděpodobnosti p výsledků za předpokladu H 0 2, tedy nulového rozdílu mezi dosaţeným skóre dětí s IS a kontrolní skupinou, mají hodnotu 0,012 pro MD, 0,523 pro AC a 0,100 pro Bal. Hodnota testovacího kritéria leţí pod 5% hladinou významnosti nutnou pro zamítnutí hypotézy H 0 2 pouze v případě MD komponenty testu. Hypotézu H 0 2 pro komponentu MD zamítáme a přijímáme výzkumnou hypotézu H A 2, rozdíly mezi výsledky obou testovaných skupin dětí jsou signifikantní na hladině významnosti 5% pro MD. Pro komponenty AC a Bal přijímáme hypotézu H 0 2. V tomto případě v testu MABC-2 nejsou u dětí s IS niţší skóre neţ u dětí z kontrolní skupiny. V komponentě MD a jsou rozdíly patrné jiţ z grafického zobrazení (viz Graf 1). Na základě vyuţití inferenční statistiky prokazujeme rozdíl pouze v komponentě MD. Rozdíl v dílčím skóre AC či Bal na našich datech neprokazujeme. Nad rámec našich hypotéz jsme porovnali téţ výsledná skóre kontrolní skupiny dětí s českými normami. Výsledky naší kontrolní skupiny vyšly horší, neţ udávají české normy (vycházející z otestování 1612 dětí). Pravděpodobnost p hodnot je 0,104, tedy vyšší neţ námi stanovená 5% hladina významnosti. Rozdíl mezi rozdělením pozorovaných výsledků a jejich předpokládaným (standardním českým) rozdělením, počítaným podle χ-kvadrát není statisticky významný. 4.5 Ověření hypotézy H3 Oblastí zájmu bylo téţ zhodnocení souvislosti velikosti skoliotické křivky a dosaţeného skóre motorických dovedností. Pro tyto účely byly vytvořeny dvě skupiny dětí z celkového počtu probandů s IS, a to do 20 stupňů skoliotické křivky (skupina čítala 11 dětí) a nad 20 stupňů (celkem 7 probandů). Výzkumná otázka pro H3 je: Existuje rozdíl ve standardním skóre mezi dětmi se stupněm skoliotické křivky větším než 20 a dětmi s křivkou do 20 stupňů? Hypotéza H 0 3 zní: Ve standardním skóre mezi dětmi se stupněm skoliotické křivky větším než 20 a dětmi s křivkou do 20 stupňů rozdíl neexistuje. Pro hypotézu H 0 3 je hypotéza H A 3 následující: Ve standardním skóre mezi dětmi se stupněm skoliotické křivky větším než 20 a dětmi s křivkou do 20 stupňů rozdíl existuje. 63

64 Graf 2 napovídá, ţe neexistuje velký rozdíl výsledků testu MABC-2 mezi dětmi se skoliotickou křivkou pod 20 a nad 20. Ke statistickému zpracování naměřených parametrů jsme vyuţili Wilcoxonův neparametrický test, vypočítali jsme hodnotu testovacího kritéria W a pravděpodobnost námi pozorovaného rozdělení hodnot celkového hrubého skóre MABC-2 za předpokladu neexistujících rozdílů. Hodnota testovacího kritéria W vychází 43. Odpovídající hodnota pravděpodobnosti p je 0,789, tedy vyšší neţ stanovená 5% hladina významnosti. Hypotézu H 0 3 přijímáme, v dosaţené motorické úrovni nebyl prokázán rozdíl mezi mezi dětmi pod 20 a nad 20 skoliotické křivky. Graf 2 Porovnání MABC-2 skóre dětí se skoliotickou křivkou do 20 a nad tuto hodnotu 4.6 Ověření hypotézy H4 Doplněním o dotazníkové šetření jsme se zaměřili na posouzení podobnosti výsledků standardizovaného testování s výsledky subjektivního hodnocení dotazníkovou metodou. Výzkumná otázka pro H4 je: Existuje korelace výsledků zjištěných dotazníkovým šetřením DCDQ a výsledků změřených pomocí MABC? Hypotéza H 0 4 zní: Korelace výsledků zjištěných dotazníkovým šetřením DCDQ a výsledků změřených pomocí MABC neexistuje. 64

65 K této hypotéze byla stanovena výzkumná hypotéza H A 4: Korelace výsledků zjištěných dotazníkovým šetřením DCDQ a výsledků změřených pomocí MABC existuje. Spočítali jsme Spearmanův koeficient pořadové korelace ρ a pravděpodobnost námi pozorovaného rozdělení hodnot za předpokladu, ţe výsledky dotazníku DCDQ a testu MABC-2 jsou vzájemně nezávislé. Hodnota korelačního koeficientu je rovna 0,317. Odpovídající hodnota pravděpodobnosti p je 0,270, tedy vyšší, neţ je stanovená 5% hladina významnosti. Závislost mezi výsledky dotazníku DCDQ a testu MABC-2 jsme tedy neprokázali (Graf 3). Graf 3. Závislost mezi výsledky dotazníku DCDQ 07 a výsledky MABC-2 testu 4.7 Porovnání dosaţeného MABC-2 skóre dětí s dextro- a sinistrokonvexní křivkou Výzkumná otázka pro posouzení rozdílu skóre obou skupin dětí je: Existuje rozdíl v MABC-2 skóre mezi dětmi s dextrokonvexní a sinistrokonvexní IS? Hypotéza H 0 zní: Rozdíl v MABC-2 skóre mezi dětmi s dextrokonvexní a sinistrokonvexní IS neexistuje. K této hypotéze 65

66 byla stanovena výzkumná hypotéza H A : Rozdíl v MABC-2 skóre mezi dětmi s dextrokonvexní a sinistrokonvexní IS existuje. Ke statistickému zpracování naměřených parametrů jsme pouţili Wilcoxonův neparametrický test. Za předpokladu neexistujícího rozdílu mezi skóre dětí s pravo- a levostrannými skoliotickými křivkami jsme spočítali pravděpodobnost pozorovaných hodnot p. Hodnota testovacího kritéria W pro celkové skóre MABC-2 je rovna 15. Odpovídající hodnota pravděpodobnosti p je 0,166. Pro komponentu MD byla zjištěna hodnota W = 17 a p = 0, 241, pro komponentu AC W = 24,5 a p = 0,708 a komponentu Bal je hodnota W = 22 a p = 0,519. Pravděpodobnost p za předpokladu platnosti nulové hypotézy je ve všech případech komponent vyšší neţ běţně uţívaná 5% hladina významnosti. Na základě našich pozorování nemůţeme nulovou hypotézu vyvrátit. V ţádné z komponent testu nebyl zjištěn rozdíl ve skórování mezi dětmi s pravo- a levostrannými skoliotickými křivkami. V Grafu 4 jsou znázorněny výsledky sledovaných hodnot. V oblasti Bal je podle obrázku patrné, ţe děti s levostrannou skoliózou dosáhly vyššího skóre neţ děti s pravostrannou. Statisticky jsme ale bohuţel tento rozdíl na naší nevelké skupině probandů o nerovnocenném počtu dětí obou skupin neprokázali. Graf 4. Porovnání MABC-2 výsledků u dětí s levo- a pravostrannou skoliózou 66

67 4.8 Porovnání dosaţeného MABC-2 skóre dětí s korzetem a bez korzetu Celkem 6 dětí z 18 probandů s IS bylo kromě rehabilitace konzervativně léčeno korzetoterapií. Proband číslo 18 si korzet nasazoval pouze na noc. Ostatní děti (Probandi číslo 4, 6, 9, 13, 19) nosily korzet denně. Výzkumná otázka pro posouzení rozdílu skóre obou skupin dětí je: Existuje rozdíl v MABC-2 skóre mezi dětmi s korzetem a bez korzetu? Hypotéza H 0 zní: Rozdíl v MABC-2 skóre mezi dětmi s korzetem a bez korzetu neexistuje. K této hypotéze byla stanovena hypotéza H A : Rozdíl v MABC-2 skóre mezi dětmi s korzetem a bez korzetu existuje. S vyuţitím Wilcoxonova neparametrického testu jsme spočítali pravděpodobnost námi pozorovaných hodnot p. Hodnota testovacího kritéria W pro celkové skóre MABC-2 je rovna 38,5. Pro jednotlivé komponenty je W = 39 pro MD, W = 44 pro AC a W = 30,5 pro Bal. Jim odpovídající hodnoty pravděpodobnosti jsou p = 0,814 pro celkové skóre, p = 0,778 pro MD, p = 0,451 pro AC a p = 0,602 pro Bal. Hodnoty pravděpodobnosti p námi sledovaných výsledků jsou vyšší neţ stanovená 5% hladina významnosti. Na základě našich pozorování nemůţeme nulovou hypotézu vyvrátit. V dosaţené motorické úrovni nebyl prokázán rozdíl mezi skupinou skoliotických dětí nosících korzet a skupinou skoliotiků bez korzetování (viz Graf 5). Graf 5. Porovnání MABC-2 výsledků u skoliotických dětí s korzetem a bez korzetu 67

68 4.9 Porovnání dosaţeného MABC-2 skóre dětí s C- a S- typem skoliotické křivky Ke statistickému zpracování naměřených parametrů jsme pouţili Wilcoxonův neparametrický test. Pravděpodobnost námi pozorovaných hodnot p jsme spočítali za předpokladu neexistujícího rozdílu skóre mezi dětmi s C- a S- typem skoliotické křivky. Hodnota testovacího kritéria W pro celkové skóre MABC-2 je rovna 29, pro jednotlivé komponenty má velikost W = 30 pro MD, W = 30 pro AC a W = 23 pro Bal. Tomu odpovídají velikosti pravděpodobnosti p = 0,729 pro celkové skóre, p = 0,804 pro MD, p = 0,804 pro AC a p = 0,342 pro Bal. Všechny zjištěné hodnoty pravděpodobnosti výsledku, jaký jsme pozorovali, jsou za předpokladu platnosti nulové hypotézy vysoko nad běţně uţívanou hladinou významnosti 5%, na základě našich pozorování tedy nemůţeme nulovou hypotézu vyvrátit. Ţádný rozdíl mezi skóre dětí s C- a S- typem skoliózy nebyl prokázán (viz Graf 6). Graf 6. Porovnání MABC-2 výsledků u dětí s C- a S- typem skoliotické křivky 68

69 5 DISKUZE Vývojová porucha koordinace je označována téţ jako vývojová dyspraxie nebo neobratnost. Stále je moţné se setkat se starším označením lehká mozková dysfunkce. Koncem 20. století byl Světovou zdravotnickou organizací i Americkou psychologickou asociací přijat oficiální termín vývojová porucha koordinace (DCD) (Kirby, Sugden, Purcell, 2013, s. 292). Teoretická část diplomové práce popisuje širokou oblast problematiky poruchy vývojové dyspraxie, dotýká se téţ problematiky idiopatické skoliózy, jejíţ souvislost s DCD je zkoumána v praktické části práce. Větším dílem je teoretická část zaměřena na vymezení pojmů vývojové poruchy koordinace a s ní souvisejícími zastaralými i dodnes pouţívanými termíny. Problematika vývojové poruchy koordinace se projevuje v motorických funkcích, školních dovednostech, ale téţ v chování a psychice dítěte. Na rozdíl od ostatních vývojových poruch (jako např. autismus) zahrnuje DCD skupinu stavů bez jasně definovaných klinických příznaků a symptomů (Vaivre-Douret et al., 2011, s. 615). Z důvodu vysvětlení souvislostí specifických vývojových poruch školních dovedností (SVPŠD) a lehké mozkové dysfunkce (LMD) s problematikou DCD uvádíme téţ bliţší informace o těchto skupinách. Podle mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace jsou SVPŠD (F 81) a také specifická vývojová porucha motorické funkce (F 82) zařazeny pod poruchy psychického vývoje. SVPŠD mají mnoho společných projevů, mezi nimiţ nacházíme poruchy pravolevé a prostorové orientace, poruchy soustředění, smyslového vnímání, řeči, motoriky, poruchy učení a chování. S přihlédnutím k projevům dyspraxie a jejím častým komorbiditám zjistíme přítomnost výše vyjmenovaných poruch téţ u samostatné jednotky DCD. Tato je zároveň téţ jednou ze sedmi specifických poruch školních dovedností (WHO, 2010). Pojem lehká mozková dysfunkce (LMD) je i v dnešní době uţívaný pro označení obtíţí v oblasti učení a chování, které vznikají poruchou funkce CNS. Označení LMD ale neodpovídá Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 10) ani podrobnému Diagnostickému a statistickému manuálu mentálních poruch (DSM-IV) (Škvorová, 2003, s. 11). LMD se manifestuje ve formě deficitů dílčích funkcí. Podle Zelinkové se jedná o základní funkce, které se rozvíjejí spolu s psychomotorickým zráním (Zelinková, 2003, s. 95). Propojení školských a zdravotnických poznatků o projevech a společných rysech motorických poruch a poruch školních dovedností zmiňujeme z důvodu doporučení spolupráce mezi terapeuty, pedagogy a psychology pro zajištění podrobné diagnostiky a efektivní terapie a vhodné intervence k dětem s DCD. 69

70 Druhá kapitola se zabývá mozkovou aktivitou u jedinců s DCD. Pro poruchu DCD je charakteristické narušení vnitřního modelování plánovaného pohybu pro umoţnění plynulého řízení motoriky. Důleţitou roli pro zajištění schopnosti synergického pohybu mezi horními a dolními končetinami hraje komunikace mezi oběma hemisférami. Na zajištění optimálního vyhodnocení a zpracování informací pro koordinovanou motorickou odpověď se podílí mnoho mozkových struktur. Mozečkové funkce zajišťují motorické plánování a programování pohybu. Zpomalené motorické tempo poukazuje na dysfunkci bazálních ganglií a mozečku (Vaivre- Douret et al., 2011, s. 633). Další kapitola je věnována problematice poruch zpracování senzorických vjemů, tedy senzorické integraci. Je jedním z moţných etiologických faktorů pro vznik DCD. Problém porušené senzorické integrace je ve vytváření počitků z informací přijatých smysly, propriocepcí a vestibulárním aparátem. Také na vznik idiopatické skoliózy má vliv porucha řízení centrálního nervového systému a zpracování informací. V případě IS se na udrţení stability během pohybu velkou mírou podílí integrace zrakových vjemů. Při poruše jejich zpracování nejsou dostatečně zajištěny podmínky pro posturální kontrolu. Tato problematika se týká téţ dětí s poruchou motoriky. Z této moţné spojitosti vycházejí naše předpoklady v praktické části práce. Domníváme se tedy, ţe společným jmenovatelem pro IS a DCD můţe být porucha smyslové integrace. Dále můţe hrát roli přítomnost minimálních mozečkových dysfunkcí, které jsou v teoretické části zmíněny u DCD i IS. Poslední kapitola teoretické části se zabývá stručným přehledem poznatků o problematice idiopatické skoliózy. U skoliotických pacientů se vyskytuje zhoršená proprioceptivní a koordinační funkce. Sportující pacienti mají na druhé straně zvýšenou efektivitu těchto funkcí (Lowe et al., 2000, s. 1162). V případě přítomnosti minimálních mozečkových dysfunkcí (MBD) u IS pacientů jsou současně přítomny zvýšené rozsahy pohybů. Přítomnost MBD je pro IS a její progresi zmiňována jako jeden z rizikových faktorů. Praktická část práce je zaměřena na porovnání úrovně motorických funkcí dětí s idiopatickou skoliózou a kontrolní skupiny dětí z páté třídy běţné základní školy. Současným výskytem dyspraxie a idiopatické skoliózy se dosud ţádná z publikovaných prací nezabývala. V periodikách a publikacích lze nalézt moţné společné rizikové a etiologické faktory pro obě dvě jednotky. Pro riziko progrese IS je mimo jiné uváděna přítomnost minimálních mozečkových příznaků, které byly jiţ ve staších studiích zmiňovány téţ jako etiologický faktor DCD (Gibbs, 2007, s. 535). Na podkladě přítomnosti poruchy senzorického zpracování 70

71 informací usuzujeme na zhoršenou kvalitu zajištění posturálních funkcí při pohybu. Naším předpokladem bylo naměření niţšího skóre tedy horších výsledků v jemné a hrubé motorice a rovnováze u skupiny probandů s idiopatickou skoliózou oproti zdravým dětem. Pro moţnost porovnání dosaţených výsledků s kontrolní skupinou jsme rozšířili kvantitativní hodnocení testu MABC-2. Jedinci, kteří v testu chybovali, byli obodováni nejniţším moţným počtem bodů, kterých by dosáhli v případě bezchybného provedení. V našem případě se jednalo o děti bez somatických poruch, které by jim bránily úkoly splnit. Jejich chybování lze přičíst neobratnosti, díky níţ v dané situaci pro děti byly úkoly nad hranicí jejich moţností. Očekáváme tedy, ţe problematický úkol pro probandy není nedosaţitelný a byli by ho schopni splnit, ale vzhledem k malému mnoţství pokusů (dvou) snadno v plnění úkolu chybovali. V případě jemné motoriky tito jedinci selhali ve smyslu nedodrţení předchozích instrukcí. Proband číslo 2 v testování MD1 chyboval v opření kolíčku během manipulace při plnění úkolu. Proband číslo 3 v MD1 opakovaně upustil kolíček při testování pravé i levé ruky. Probandi číslo 6, 13 a 14 chybovali v AC 1 při testování nedominantní končetiny ve všech deseti hodech, ani jeden neprovedli v souhlasu s daným postupem. V praktické části práce je shrnuta naše snaha poukázat na moţnost vyuţití testovací baterie MABC-2 u dětí s idiopatickou skoliózou pro účely zjištění rozdílného skórování oproti kontrolní skupině. Prozatím nemáme ţádný dostupný zdroj informací, se kterým bychom mohli výsledky porovnat a zhodnotit správnost našeho postupu a podpořit či vyloučit zatím pouze domnělou souvislost vzájemného působení DCD a IS, a to jak v populaci českých dětí, tak ve světovém výzkumu. Naším předpokladem, zaloţeným na teoretických podkladech v první části práce, bylo dosaţení niţšího skóre u dětí s IS při testování pomocí MABC-2. Poţadovaná hladina významnosti byla stanovena na 5%. Zjistili jsme, ţe u dětí s IS je dosaţeno niţšího skóre pouze v celkovém skóre a v komponentě MD. Pro vyhodnocení naměřených dat jsme vyuţili českou verzi manuálu MABC-2 z důvodu aktuálnosti pro českou populaci. Z výsledků vyplývá, ţe z 18 dětí s IS čtyři spadají do 3. pásma významných motorických potíţí, šest dětí do 2. pásma. Tedy deset dětí s IS je umístěno pod 15. percentilem. Testování jemné motoriky zahrnuje na čas měřenou manipulaci s drobnými předměty (MD 1 a 2) a na přesnost zaměřené kreslení dráhy (MD 3). Úlohy vyţadují časoprostorovou orientaci, přesnost a schopnost kontroly síly. Přesnost úchopu a manipulace s předmětem je ovlivněna nastavením jednotlivých segmentů, tedy způsobem drţení těla (Psotta, 2014, s. 73). Děti s idiopatickou skoliózou v testech jemné motoriky (MD) dosáhly horších výsledků neţ 71

72 kontrolní skupina. V oblasti MD 2 dosáhly niţšího průměrného skóre neţ v MD 3. Pět z probandů s IS se umístilo pod 5. percentilem. Úloha MD 1 (umísťování či otáčení kolíčků) a MD 3 (kreslení dráhy) byly splněny přibliţně se stejným průměrným skóre. Většině dětí z výzkumné skupiny kreslení dráhy trvalo delší dobu, jednalo se především o případy, u nichţ bylo patrné křečovité drţení pera a předkloněný sed nad vyplňovaným archem. Často jsme téţ pozorovali vnitřní rotaci v rameni píšící horní končetiny. Úchop byl v některých případech proveden laterálním úchopem mezi palcem a ukazovákem. Pouze jediné z dětí pociťovalo během kreslení cesty křeč či bolest ruky. Během úkolů míření a chytání je kvalitativně posuzováno nastavení segmentů těla a končetin a velikost rotace trupu při odhodu. Jedná se o testování hrubé i jemné motoriky. Pro úspěšné splnění úlohy chytání (AC 1) je nezbytná tzv. dopředná vazba zajištěná pohybovou koordinací a přednastavením ruky pro úchop jako reakcemi na očekávané chycení odraţeného míčku. Dále je zapotřebí zajistit dostatečnou sílu pro odhod, prostorovou představu pro odhad vzálenosti místa dopadu a timing reakce na změnu a sekvencí pohybu (Psotta, 2014, s. 73). Ve skórování v komponentě AC nebyl u dětí s idiopatickou skoliózou prokázán rozdíl oproti kontrolní skupině. Pokud porovnáme výsledky dětí do 10 let a dětí od 11 do 16 let zjistíme, ţe průměrná hodnota CS-AC pro mladší skupinu dětí je 15,5 a pro starší skupinu 16,4. Mladší děti tedy v celkovém skóre AC komponent dosáhly niţších výsledků. Můţeme se domnívat, ţe se tak stalo z důvodu nedostatečně zajištěné senzorické integrace, ke které dochází u DCD aţ ve věku kolem 10,8 roku. Pokud ale rozebereme jednotlivé poloţky, zjistíme, ţe v průměrné hodnotě AC 1 skórovaly děti do 10 let o 0,36 bodů více, v AC 2 o 1,5 bodů méně. Podle Psotty a Krause můţe v průběhu adolescence docházet ke zmírnění deficitu motorické koordinace. V případě, ţe deficit přetrvává, můţe být spojen s poruchou zpracování vizuálních informací (Psotta, Kraus, 2014, s. 27, 46). Také musíme přihlédnout k faktu, ţe v případě DCD dochází k opoţdění vývoje zrakové a dotykové percepce (Blair, 2012, s. 14, 16). Dalším moţným vysvětlením můţe být zhoršená vizuo-motorická kontrola u DCD. Podle dělení Vaivre-Doureta je vizuomotorická dyspraxie samostatným podtypem (Vaivre-Douret, 2011, s. 630, 633). Na základě kvalitativního zhodnocení způsobu házení a chytání míčku musíme konstatovat, ţe aţ na Probandy číslo 10, 19 a 20 měly ostatní děti potíţe s odhadem vdálenosti, cílením hodu, zabráněním odrazu míčku od dlaně či se soustředěním se na úkol, zároveň tyto děti nezvládly udrţet stabilní posturu během odhodu a jejich úsilí neodpovídalo kýţenému výsledku. Pro věkovou kategorii AB 2 bylo v AC 1 chytání malého míčku obtíţnější, docházelo často k jeho odrazu od dlaně, děti nedokázaly rychle 72

73 zareagovat a míček ve dlani udrţet. V některých případech bylo moţné při hledání odraţeného míčku pozorovat nekoordinované pohyby při utíkání za míčkem a zpoţděné reakce, díky nimţ nebyly děti schopny míček chytit. Ve skupině AB 3 jsme podobnou motorickou odpověď pozorovali vzácně. Úkoly s vyuţitím míčku děti velice bavily, zároveň ale při násobném pokusu měly tendenci zrychlovat a vymýšlet způsoby neobvyklého hodu. Některé mladší děti nerespektovaly testování a po několika odhodech si s míčkem hrály, neudrţely jiţ potřebnou pozornost. V minimu odhozů došlo k přešlapu vyznačené vzdálenosti, pouze u Probandky číslo 3 nebyla hranice odhodu respektována. Tato dívka při plnění úkolu hledala způsoby, jak ho ztíţit. V tomto případě šlo o pacientku, která dosáhla nejniţšího celkového skóre při testování motoriky. Avšak z chování bylo patrné, ţe si nepřipouští chyby, ale je dokonce přesvědšená o správnosti provedení testu. Toto dítě na svou činnost nemělo náhled. V celkovém hodnocení CS- AC se pod 5. percentilem umístilo 7 z testovaných. Testování rovnováhy je zaměřeno na statickou (Bal 1) a dynamickou rovnováhu (Bal 2 a 3). Vlivem proprioceptivního, taktilního a vestibulárního zpracování můţe dojít k poruše tělesného schématu a pohybového projevu. Z tohoto důvodu vykazují pacienti při poruše senzorické integrace obtíţe v udrţení rovnováhy (Siaperas at al., 2012, s. 722). Vizuální percepce nám umoţňuje odhad vzdálenosti a rychlosti a usnadňuje adekvátní motorickou odpověď, ovlivňuje také délku reakčního času (Moreno, 2005, s. 18, 19). U DCD je porušeno zpracování vjemu v rámci multisenzorické integrace. U idiopatických skoliotiků je dle Čakrta et al. pozměněna také percepce vizuální vertikály (Čakrt et al., 2011, s. 163). Z toho mohou plynout obtíţe při zachování rovnováhy. Na druhé straně ale v případě mírné deformity není vnímání vertikály ani strategie segmentální stabilizace ovlivněno. Podle Assainte není proprioceptivní systém za statické situace AIS ovlivněn, ale za dynamických podmínek je změněn ve velké míře (Assainte, 2012, s. 7, 8). S tímto zjištěním koreluje námi naměřené niţší průměrné skóre při Bal 2, ale v úkolu Bal 3 dosáhly děti s IS vyššího průměrného skóre neţ v ostatních dvou zadáních. Největší potíţe byly zaznamenány při chůzi po čáře, tedy při dynamické rovnováze Bal 2. Děti s poruchou motorické koordinace mohou mít obtíţe s chůzí o zúţené bázi. Kvalitativně lze dodatečně hodnotit, do jaké míry jsou děti schopny udrţet rovnováhu vyvaţováním pomocí horních končetin a výchylek trupu. Z testovaných dětí s IS 4 dosáhly skóre pro umístění pod 15. percentil. V komponentě Bal nebyl prokázán rozdíl ve skórování mezi skupinou dětí s IS a kontrolní skupinou. 73

74 Skupina testovaných skoliotiků sestávala z 18 probandů. Z toho čtyři spadali do mladší věkové kategorie AB 2 a čtrnáct do AB 3. Pro další studii je vhodné vytvořit alespoň tyto dvě věkové skupiny s větším mnoţství pacientů. Bude tak moţné porovnávat rozdíly mezi stejně starými dětmi s IS a s kontrolní skupinou. Naše kontrolní skupina sestávala z dětí z pátého ročníku základní školy. Je otázkou, zda je lze nazvat náhodným vzorkem populace školních dětí. Domníváme se tak z důvodu oslovení rodičů, ze kterých se pro naši spolupráci s větší pravděpodobností přihlásili ti, jejichţ děti vykazují větší motorické dovednosti. Tento fakt by mohl ovlivnit výsledky našeho výzkumu. Za tímto účelem jsme porovnali naměřené výsledky kontrolní skupiny s normami MABC-2 pro českou populaci. Výsledky zdravých dětí se statisticky významně nelišily od normy. Dále jsme se zabývali výzkumnou otázkou, zda existuje rozdíl ve standardním skóre mezi dětmi se stupněm skoliotické křivky větším neţ 20 a dětmi s křivkou do 20 stupňů. V našem zkoumaném vzorku dětí s IS se vyskytovalo 8 dětí se skoliotickou křivkou o velikosti 20 a více. Za pomoci Spearmanova koeficientu pořadové korelace jsme zjistili, ţe mezi těmito dvěma faktory ţádná korelace není. Domníváme se, ţe je výsledek ovlivněn malým mnoţstvím reprezentantů pro skupiny vymezené společnou hranicí 20 stupňů skoliotické křivky. V návazných studiích by téţ bylo vhodné přihlédnout k pohybovým aktivitám dítěte a adherenci ke sportu. Usuzujeme, ţe děti, jejichţ výchova je hyperprotektivní a kromě zproštění z tělesné výchovy jsou ušetřeny jakékoli pro daný věk běţné aktivity, mohou vykazovat horší výsledky v motorických dovednostech i v případě mírné skoliotické křivky či vadného drţení těla. Podle našeho názoru naopak jedinci, kteří jsou od mala vedeni ke sportu, mohou i přes vyšší stupeň skoliotické křivky dosahovat vyššího motorického skóre. Objektivní zhodnocení motorických obtíţí u dětí s IS jsme doplnili o DCDQ 07 dotazník. Jedná se o rodiči subjektivně posouzené motorické dovednosti dětí v porovnání se stejně starými dětmi shodného pohlaví. Zaměřili jsme se na zjištění, do jaké míry se můţe odlišovat hodnocení rodičů od standardizovaného testování. Korelace mezi výsledky testu MABC-2 a výsledky dotazníku DCDQ 7 nebyla prokázána. V našem výzkumu rodiče subjektivně hodnotili motorickou dovednost dítěte lépe, neţ nám prokázalo standardizované testování. Z 18 dětí je podle Dotazníku pro rodiče pouze u 2 probandů (číslo 1 a 3) přítomnost DCD pravděpodobná, nebo se o DCD jedná. Oproti tomu jsme dle testování MABC-2 zjistili u 4 probandů významné motorické potíţe a u 6 dětí riziko motorických potíţí. Zjištěné informace nám mohou pomoci vytvořit si představu o náhledu rodiče na motorické problémy dítěte, coţ můţe souviset s mírou 74

75 spolupráce při terapii. Těmto výsledkům přikládáme důraz, mohou totiţ poukázat na potřebu zvláštního přístupu k rodičům. Rodiče nemusejí mít dobrý náhled na kvalitu provední pohybu dítěte, můţe pro ně být tedy obtíţné zajistit vhodnou korekci při autoterapii dítěte v domácím prostředí. Z Dotazníku pro rodiče uvádíme četnou přítomnost komplikovaného či předčasného porodu. Ze 7 problematických porodů se 5 dětí umístilo pod 15. percentilem. Také impulzivita se u dětí vyskytovala často, tedy v 8 případech ze 13 respondovaných. Avšak pouze 4 z nich spadají pod 15. percentil. Pro moţnost porovnání s kontrolní skupinou by v další studii bylo vhodné dotazník poskytnout i rodičům dětí v této skupině. Po naměření hodnot a ověření hypotéz jsme se nad rámec výzkumu zaměřili na rozdíly mezi skóre jednotlivých komponent testu i celkového skóre TTS a porovnali jsme je v rámci skupin dětí s dextro- a sinistrokonvexní skoliotickou křivkou, dále C- a S- typem skoliózy a ve skupinách dětí korzetovaných a bez korzetu. Ve všech případech nebyl s vyuţitím Wilcoxonova testu pozorován ţádný rozdíl. Pouze v případě laterality křivky lze na uvedeném grafickém znázornění v podkapitole 4.3 Porovnání dosaţeného MABC-2 skóre dětí s dextrokonvexní a sinistrokonvexní křivkou pozorovat rozdíl sledovaných hodnot v Bal komponentě ve prospěch dětí s levostrannou skoliózou. Tento ale nebyl statisticky prokázán. Pro návazný výzkum doporučujeme zaměřit se na výzkumnou otázku Existuje rozdíl v komponentě Bal v MABC-2 skóre mezi dětmi s dextrokonvexní a sinistrokonvexní IS? a zajistit stejně veliké skupiny dextroa sinistrokonvexních skoliotiků. I v případě motorických poruch se současnou přítomností idiopatické skoliózy mají děti pro plasticitu nervového systému velký potenciál pro rozvoj opoţděných funkcí a zabránění progresi skoliotické křivky. Cíleným zaměřením na procvičování problematických pohybových aktivit v rámci jemné i hrubé motoriky podpoříme úpravu motorických funkcí. Touto cestou také ovlivníme drţení těla jedince, ale současně i komplexně psychosociální aspekty jeho ţivota. Problematikou terapie se naše práce nezabývala, odkazujeme tedy na příslušnou literaturu také z řad ergoterapeutických pracovníků. 75

76 ZÁVĚR Za cíl diplomové práce jsme si stanovili prozkoumat problematiku vývojové dyspraxie se zaměřením na její výskyt u dětí s idiopatickou skoliózou. Prozatím se nám nepodařilo dohledat statistiky o výskytu dyspraxie u idiopatických skoliotiků. V dostupné literatuře jsme se pokusili vyhledat rizikové a etiologické faktory pro ovlivnění skoliotické křivky a vývojové poruchy koordinace, které mohou být pro obě jednotky společné. V praktické části jsme k testování vyuţili standardizovanou baterii testů MABC-2. Celkem se vyšetřování zúčastnilo 30 dětí. Výzkumnou skupinu tvořilo 18 probandů s idiopatickou skoliózou, ostatní probandi byli rekrutováni z řad zdravých ţáků běţné základní školy. Pro zpracování výsledků jsme vyuţili českou verzi manuálu testu MABC-2. Z výsledků je zřejmé, ţe 4 z 18 dětí s IS se umístily pod 5. percentilem, tedy v pásmu významných motorických potíţí. Oproti 5% výskytu DCD v populaci dle norem se DCD v našem souboru skoliotiků vyskytovala ve 22%. Děti s IS dosáhly v porovnání se zdravými probandy horších výsledků v celkovém skóre i v komponentě MD, úkolech pro testování jemné motoriky. Dále jsme sledovali korelaci velikosti skoliotické křivky a dosaţeného skóre v MABC-2. Tato souvislost nebyla prokázána. Pro upřesnění měření dále doporučujeme rozšířit testované skupiny probandů. Zároveň je důleţité stanovit přesná kritéria výběru zdravých dětí pro testování. Domníváme se totiţ, ţe dobrovolná spolupráce rodičů, kteří souhlasili s testováním jejich dítěte, můţe determinovat výsledné skóre kontrolní skupiny. Pro případné návazné výzkumy by téţ bylo vhodné doplnit testování o vyšetření senzorické integrace ve spolupráci se speciálními pedagogy a podrobněji se zaměřit na jednotlivé sloţky motoriky. Dotazníkovým šetřením jsme vyhodnocovali podobnost výsledků MABC-2 a rodiči subjektivně hodnocených motorických dovedností. Ani v tomto případě nebyla korelace prokázána. Tématu jsme se věnovali z důvodu upozornění na moţný vliv rodičů na motorické dovednosti dítěte a jeho rehabilitaci. Domníváme se, ţe neadekvátní náhled na poruchu motorické koordinace dítěte můţe sníţit efektivitu spolupráce s rodičem a tudíţ i optimalizaci motorických dovedností jejich potomka. 76

77 REFERENČNÍ SEZNAM ABUL-KASIM, K., OVERGAARD, A., KARLSSON, M. K., OHLIN, A. Tonsillar ectopia in idiopathic scoliosis: does it play a role in the pathogenesis and prognosis or is it only an incidental finding? [online]. Scoliosis. 2009, 4(25) [cit ]. DOI / Dostupné z: ADIB, N., DAVIES, K., GRAHAME, R., WOO, P., MURRAY, K. J. Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder? Rheumatol. 2005, 44(6), DOI /rheumatology/keh557. American Psychiatric Association. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. vydání. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994, 886 s. ISBN ASSAINTE, C., MALLAU, S., JOUVE, J.-L., BOLLINI, G., VAUGOYEAU, M. Do Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) Neglect Proprioceptive Information in Sensory Integration of Postural Control? PLoS ONE [online]. 2012, 7(7) [cit ]. DOI /journal.pone ISSN: AYLWARD, G. P. Neurodevelopmental Outcomes of Infants Born Prematurely. JDBP. 2005, 26(6), BAIR, W.-N. at al. Development of Multisensory Reweighting Is Impaired for Quiet Stance Control in Children with Developmental Coordination Disorder (DCD). PLoS One [online]. 2012, 7(7) [cit ]. DOI /journal.pone ISSN BAIR, W.-N., KIEMEL, T., JEKA, J. J., CLARK, J. E. Development of multisensoryreweighting for posture control in children. Experimental Brain Research [online]. 2007, 183(4), [cit ]. DOI /s ISSN: Dostupné z: 77

78 BAXTER, P. Developmental coordination disorder and motor dyspraxia. Developmental Medicine & Child Neurology [online]. 2011, 54(1) [cit ]. DOI /j x. Dostupné z: ezproxy.is.cuni.cz/doi/ /j x/epdf BLANK, R., SMITS-ENGELSMAN, B., POLATAJKO, H., WILSON, P. European Academy of Childhood Disability. EACD Recommendations Definition, Diagnosis, Assessment and Intervention of Developmental Coordination Disorder (DCD). Developmental Medicine & Child Neurology [online]. 2012, 54(1), [cit ]. DOI /j x. Dostupné z: BODISON, S. C. Developmental Dyspraxia and the Play Skills of Children With Autism. The American Journal of Occupational Therapy [online]. 2015, 69(5) [cit ]. DOI /ajot Dostupné z: ajot BOON, M. Helping Children with Dyspraxia. 3. vydání. London: Jessica Kingsley Publishers London and Philadelphia, ISBN BOS, A. F., VAN BRAECKEL, K. N., HITZERT, M. M., TANIS, J. C., ROZE, E. Development of fine motor skills in preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology. 2013, 55(4), 1-4. DOI /dmcn CARDOSO A. A., MAGALHAES, L. C., REZENDE, M. B. Motor Skills in Brazilian Children with Developmental Coordination Disorder versus Children with Motor Typical Development. Occup Ther Int. 2014, 21(4), DOI /oti CARDOSO, A. A., MAGALHAES, L. C. Criterion validity of the Motor Coordination and Dexterity Assessment - MCDA for 7- and 8-years old children. Rev Bras Fisioter. 2012, 16(1), ISSN

79 ČAKRT, O., SLABÝ, K., VIKTORINOVÁ, L., KOLÁŘ, P., JEŘÁBEK, J. Subjective visual vertical in patients with idiopatic scoliosis. Journal of Vestibular Research. 2011, 21(3), DOI /VES DE KIEVIET J. F., STOOF, C. J., GELDOF, C. J., SMITS, N., PIEK, J. P., LAFEBER, H. N., VAN ELBURG, R. M., OOSTERLAAN, J. The crucial role of the predictability of motor response in visuomotor deficits in very preterm children at school age. Developmental Medicine & Child Neurology. 2013, 55(7), DOI /dmcn CERMAK, S. A., GUBBAY, S. S., LARKIN, D. What is Developmental Coordination Diorder? [online]. New York: Delmar Thomson Learning, 2002, 365 s. ISBN [cit ]. Dostupné z: publication/ _ Developmental_Coordination_Disorder DONZELLI S., ZAINA, F., LUSINI, M., MINNELLA, S., NEGRINI, S. In favour of the definition "adolescents with idiopathic scoliosis": juvenile and adolescent idiopathic scoliosis braced after ten years of age, do not show different end results. Bio Med Central. 2014, 9(1), DOI: / ISSN Dostupné z: DUDIN M. G., PINCHUK D. Y. U., PECHERSKY V. I. Etiology, pathogenesis and prevention of adolescent idiopathic scoliosis (AIS). Pohybové ústrojí: pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii. 2013, 20(3-4), ISSN Dostupné z: DUNGL, P. et al. Ortopedie. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2014, 1168 s. ISBN DZAMIC, D. Comparison of konservative Treatments for Children with Idiopathic Scoliosis. Scripta Medica. 2013, 44(2), DOI /SMD DZ. 79

80 ECKERSLEY, J Coping with Dyspraxia. 2. vyd. London: Sheldon Press, ISBN X. ESPOSITO, M., VERROTTI, A., GIMIGLIANO, F., RUBERTO, M., AGOSTINELLI, S., PASCOTTO, A., CAROTENUTO, M. Motor coordination impairment and migraine in children: a new comorbidity? European Journal of Pediatrics. 2012, 171(11), DOI /s FEDER, K. P., MAJNEMER, A. Handwriting development, competency, and intervention. Developmental Medicine & Child Neurology. 2007, 49(4), DOI /j x. FERRARI, F., GALLO, C., PUGLIESE, M., GUIDOTTI, I., GAVIOLI, S., COCCOLINI, E., ZAGNI, P., DELLA CASA, E., ROSSI, C., LUGLI, L., TODESCHINI, A., ORI, L., BERTONCELLI, N. Preterm birth and developmental problems in the preschool age. Part I: minor motor problems. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine [online]. 2012, 25(11), [cit ]. DOI / ISSN Dostupné z: and_developmental_problems_in_the_preschool_age_part_i_minor_motor_problems GABBARD, C., BOBBIO, T. The Inability To Mentally Represent Action May Be Associated With Performance Deficits in Children With Developmental Coordination Disorder. International Journal of Neuroscience [online]. 2010, 121(3), [cit ]. DOI / ISSN Dostupné z: Action_May_Be_Associated_With_Performance_Deficits_in_Children_With_Developmental _Coordination_Disorder GEUZE, R. H. Postural control in children with developmental coordination disorder. Neural Plast. 2005, 12(2-3), DOI /NP

81 GHEYSEN, F., VAN OPSTAL, F., ROGGEMAN, CH., VAN AELVELDE, H., FIAS, W. Hippocampal contribution to early and later stages of implicit motor sequence learning. Exp Brain Res. 2010, 202(4), DOI /s GIBBS, J., APPELTON, J., APPELTON, R. Dyspraxia or developmental coordination disorder? Unravelling the enigma. Archives Of Disease In Childhood. 2007, 92(6), DOI /adc Dostupný z: eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=3f07d31a-5f1d-471d-a3b2-fe91c1d0e3a1%40sessionmgr 4004&vid=2&hid=4102 GILLBERG, C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch Dis Child. 2003, 88(10), DOI /adc GROENWEEN HJ. The basal ganglia and motor control. Neural Plast. 2003, 10(1-2), DOI /NP Dostupné z: HENDERSON, E. S., SUGDEN, A. D., BARNETT, L. A. Movement Assessment Battery for Children-2: Examiner s Manual. London: Harcourt Assessment, 2007, s HYDE, C., WILSON, P. Online motor control in children with developmental coordination disorder: chronometric analysis of double-step reaching performance. Child: Care, Health and Developement. 2011, 37(1), DOI /j x. CHEN F. C. Postural adaptations to a suprapostural memory task among children with and without developmental coordination disorder. Developmental Medicine & Child Neurology. 2011, 54(2): DOI /j x. CHEN, F. C., WU, S. K. Perceived hole size, performance, and body movement during putting in children with and without probable developmental coordination disorder. Motor Control. 2013, 17(4), Dostupné z: Sitename/Documents/DocumentItem/05%20Chen%20MC_2012_0103_382_398-ej.pdf 81

82 JELSMA, L. D., GEUZE, R. H., KLERKS, M. H., NIEMEIJER, A.S., SMITS-ENGELSMAN, B. C. M. The relationship between joint mobility and motor performance in children with and without the diagnosis of developmental coordination disorder. Pediatrics [online]. 2013, 13(35) [cit ]. DOI / Dostupný z: JENNI, O., CAFLISCH, J. Das motorisch ungeschichte Kind. Therapeutische Umschau. 2012, 69(8), DOI / /a KANE, K., BARDEN, J. Contributions of trunk muscles to anticipatory postural control in children with and without developmental coordination disorder. Human Movement Science. 2012, 31(3), DOI /j.humov ISSN: KARSKI, T. Explanation of biomechanical etiology of the so-called idiopathic scoliosis ( ). New clinical and radiological classification. Pohybové ústrojí: Pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii. 2010, 17(1+2), Dostupné z: KARSKI, T., KARSKI, J. So-called idiopathic scoliosis. Biomechanical aetiology. New 199. ISSN Dostupné z: classification. Treatment and prophylaxis: A report. Locomotor system. 2014, 21(3-4), 188- KASHIWAGI, M., TAMAI, H. (2013). Brain Mapping of Developmental Coordination Disorder. In: SIGNORELLI, F., CHIRCHIGLIA, D. Functional Brain Mapping and the Endeavor to Understand the Working Brain. InTech [online]. 2013, s [cit ]. DOI / ISBN Dostupné z: functional-brain-mapping-and-the-endeavor-to-understand-the-working-brain/brain-mappingof-developmental-coordination-disorder KING-DOWLING, S., MISSIUNA, CH., RODRIGUEZ, M. CH., GREENWAY, M., CAIRNEY, J. Co-occurring motor, language and emotional behavioral problems in children 3 6 years of age. Human Movement Science. 2015, 39, DOI /j.humov

83 KIRBY, A., SUGDEN, D., PURCELL, C. Diagnosing developmental coordination disorders. Archives of Disease in Childhood. 2013, 99(3), DOI /archdischild Dostupné z: developmental_coordination_disorders KOBESOVÁ, A., DRDÁKOVÁ, L., ANDEL, R., KOLÁŘ, P. Cerebellar function and hypermobility in patients with idiopathic scoliosis. International Musculoskeletal Medicine. 2013, 35(3), DOI / Y KOBESOVÁ, A., KOLÁŘ, P. Developmental kinesiology: three levels of motor control in the assessment and treatment of the motor system. Journal of bodywork and movement therapies. 2014, 18(1), 23-33, ISSN KOLÁŘ, P., M. ŠAFÁŘOVÁ. Skolióza. In: KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2011, 713 s. ISBN KOLÁŘ, P., SMRŢOVÁ, J., KOBESOVÁ, A. Vývojová dyspraxie, senzomotorická integrace a jejich vliv na pohybové aktivity a sport. Med Sport Boh Slov. 2011, 20(2), ISSN KOLÁŘ, P., SMRŢOVÁ, J., KOBESOVÁ, A. Vývojová porucha koordinace vývojová dyspraxie. Cesk Slov Neurol N. 2011, 74/107(5), ISSN KROBOT A., MARKOVÁ M.: Problematika korzetovaní u juvenilní idiopatické skoliózy. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2009, 2(16), ISSN: LEPŠÍKOVÁ, M., ČECH, Z., KOLÁŘ, P. Změny somatognozie v klinickém obraze chronických bolestivých poruch pohybového aparátu. Medicína po promoci: časopis postgraduálního vzdělávání lékařů [online]. Praha: Richard P. Mills, 2013, 14(2), [cit ]. ISSN: Dostupné z: 83

84 LESNÝ, NACHTMANN, STEHLÍK Vyuţití českoslovesnkého testu dyspraxie - dysgnózie v dětské rehabilitační léčebně. Československá neurologie a neurochirurgie. 1987, 50/83(6), ISSN LIU, Z., GUO, J., WU, T., QIAN, B., ZHU, Z., ZHU, F., JIANG, J., QIU, Y. Is sympathetic nervous system involved in the etiopathogenesis of idiopathic scoliosis? - A preliminary animal study in bipedal C57BL/6J mice model. Scoliosis. 2015, 10(1), O12. DOI / S1-O12. LOWE, T. G., ADGAR, M., MARGULIES, J. Y., MILLER, N. H., RASO, V. J., REINKER, K. A., RIVARD, CH.-H. Etiology of Idiopathic Scoliosis: Current Trends. The Journal of bone and joint surgery. 2000, 82-A(8), MACHIDA, M. Cause of Idiopathic Scoliosis. Spine. 1999, 24(24), MARIËN P., WACKENIER, P., DE SURGELOOSE, D., DE DEYN, P. P., VERHOEVEN, J. Developmental coordination disorder: disruption of the cerebello-cerebral network evidenced by SPECT. Cerebellum. 2010, 9(3), DOI /s MASAAKI C. Significance of peak height velocity as a predictive factor for curve progression in patients with idiopathic scoliosis. Scoliosis. 2015, 10(1), O16. DOI / S1-O16 oral presentation. MILLER, L. J., ANZALONE, M. E., LANE S. J., CERMAK, S. A., OSTEN, E. T. Concept Evolution in Sensory Integration: A Proposed Nosology for Diagnosis. Am J Occup Ther. 2007, 61(2), DOI /ajot Dostupný z: article.aspx?articleid= MIRAFKHAMI, S., FAKHRAEE, S. H., MIRAFKHAMI, S., YOUSEFI, M., VARZANDEH FAR, M. Developmental coordination disorder in children (A review of the definitions and researches on the interventions). Iran J Child Neurology [online]. 2010, 3(4), [cit ]. ISSN

85 MOLDOVAN, F., HASSAN, A., ZAOUTER, CH., BARCHI, S., EDERY, P., DRAPEAU, P., PARENT, S., PATTERN, S. A. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS): new gene, new variants [abstrakt]. Scoliosis. 2015, 10(1), O1 [cit ]. DOI / S1-O1. MORENO, F. J., LUIS, V., SALGADO, F., GARCIA, J. A., REINA, R. Visual behaviour and perception of trajectories of moving objects with visual occlusion. Perceptual and Motor Skills. 2005, 101(1), ISSN NICOLSON, R. I., FAQCETT, A. J. Procedural learning difficulties:reuniting the developmental disorders? Trends in Neurosciences. 2006, 30(4), DOI /j.tins Dostuný z: OJA, H. Multivariate nonparametric methods with R: An approach based on spatial signs and ranks. Lecture Notes in Statistics. 199 s. New York: Springer, ISBN OZBIČ, M., FILIPČIČ, T. Complex imitation of gestures in school-aged children with learning difficulties. Kinesiology. 2010, 42(1), DOI :376:616.1/.9. ISSN Dostupné z: sid=022e ca- 41e8-8e17-2eda578f9190%40sessionmgr198&vid=3&hid=115 PETERS, L. H. J., MAATHIUS, C. G. B., HADDERS-ALGRA, M. Limited motor performance and minor neurological dysfunction at school age. Acta Pediatrica. 2011, 100(2), DOI /j x. ISSN PETERS, L. J., MAATHUIS C. G. B., HADDERS-ALGRA, M. Neural correlates of developmental coordination disorder. Developmental Medicine & Child Neurology. 2013, 55(4), DOI /dmcn POKORNÁ, V. Senzorická integrace. Speciální pedagogika. 1997, 7(1), ISSN

86 POKORNÁ, V. Specifické poruchy učení a chování. Praha: Institut pedagogickopsychologického poradenství ČR, 1998, s. ISSN IZ3797. POKORNÁ, V. Teorie a náprava vývojových poruch učení a chování. 3. vyd. Praha: Portál, 2001, 336 s. ISBN POKORNÁ, V. Vývojové poruchy učení v dětství a v dospělosti. 1. vyd. Praha: Portál, 2010, 240 s. ISBN PSOTTA, R., HENDERSON, S. E., SUGDEN, D. A., BARNETT, A. L. MABC-2 test motoriky pro děti Děti - Příručka. 1. české vydání. Praha: Hogrefe Test centrum, 2014, s PSOTTA, R., KRAUS, J. Pohybová koordinace a zpracování vizuálních informací u studentů středních škol s rizikem vývojové poruchy pohybové koordinace: dvouletá studie [online]. Tělesná kultura. 2014, 37(2), [cit ]. ISSN Dostupné z: zpracovani_vizualnich_informaci_u_studentu_strednich_skol_s_rizikem_vyvojove_poruchy_ pohy.php QUERNE, L., BERQUIN, P., VERNIER-HAUVETTE, M.-P., FALL, S., DELTOUR, L., MEYER, M.-E., DE MARCO, G. Dysfunction of the attentional brain network in children with developmental coordination disorder: A fmri study. Brain Res. 2008, 1244, DOI /j.brainres REPKO, M. Diagnostika a terapie skolióz. Medicína pro praxi: časopis praktických lékařů [online]. 2012, 9(2), [cit ]. ISSN , Dostupné z: SHOUFENG, W., YONG, Q., ZHAOLONG, M., CAIWEI, X., FENG, Z., ZEZHANG, Z. Expression of Runx2 and TypeXCollagen in Vertebral Growth Plate of Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis. Connective Tissue Research. 2010, 51(3), DOI / ISSN Dostupné z: 86

87 SIAPERAS, P., RING, H. A., MCALLISTER, C. J., HENDERSON, S., BARNETT, A., WATSON, P., HOLLAND, A. J. Atypical Movement Performance and Sensory Integration in Asperger s Syndrome. J Autism Dev Disord. 2012, 42, DOI /s SIMONEAU, M., LAMOTHE, V., HUTIN, E., MERCIER, P., TEASDALE, N., BLOUIN, J. Evidence for cognitive vestibular integration impairment inidiopathic scoliosis patients. BMC Neuroscience. 2009, 10(102). DOI / SMÉKALOVÁ, B. Možnosti diagnostiky a terapie u dětí s vývojovou dyspraxií/vývojovou poruchou koordinace. Praha, s. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze. 2. lékařská fakulta. Vedoucí práce MUDr. Josef Kraus, CSc. SOSNA, A., VAVŘÍK, P., KRBEC, M. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001, 175 s. ISBN STIEGLITZ HAM, H., BARTOLO, A., CORLEY, M., RAJENDRAN, G., SZABO, A., SWANSON, S. Exploring the Relationship Between Gestural Recognition and Imitation: Evidence of Dyspraxia in Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disorder. 2011, 41(1), DOI /s ISSN: ŠKVOROVÁ, J., ŠKVOR, D. Proč zlobím? LMD/ADHD. Praha: Triton, 2003, 136 s. ISBN VAIVRE-DOURET, L., LALANNE, CH., INGSTER-MOATI, I., BODDAERT, N., CABROL, D., DUFIER, J.-L., GOLSE, B., FALISSARD, B. Subtypes of Coordination Coordination Disorder: Research on Their Nature and Etiology. Developmental Neuropsychology. 2011, 36(5), DOI / ISSN

88 VAN DER LINDE, B. W., VAN NETTEN, J. J., OTTEN, B. (E.), POSTEMA, K., GEUZE, R., H., SCHOEMAKER, M. M. Development and psychometric properties of the DCDDaily: a new test for clinical assessment of capacity in activities of daily living in children with developmental coordination disorder. Clinical Rehabilitation. 2013, 27(9), DOI / ISSN WERNER, J. M., CERMAK, S. A., AZIZ-ZADEH, L. Neural Correlates of Developmental Coordination Disorder: The mirror Neuron Systém Hypothesis. Journal of Behavioral and Brain Science. 2012, 2(2), DOI /jbbs WHEATON, L. A., HALLET, M. Ideomotor apraxia: a review. J NeurolSci. 2007, 260(1-2), DOI /j.jns WILLIAMS, J., LEE, K. J., ANDERSON, P. J. Prevalence of motor-skill impairment in preterm children who do not develop cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology. 2010, 52(3), DOI /j x. WILSON, P. H., MCKENZIE, B. E. Information processing deficits associated with developmental coordination disorder: A meta analysis of research findings. J. Child Psychol. Psychiat. 1998, 39(6), DOI /S WOLPERT, D. M. Computational approaches to motor control. Trends in cognitive sciences. 1997, 1(6), DOI S (97)01070-X. WONG, CH. Mechanism of right thoracic adolescent idiopathic scoliosis at risk for progression; a unifying pathway of development by normal growth and imbalance. Bio Med Central. 2015, 10(1), DOI /s ISSN Dostupné z: ZELINKOVÁ, O. Poruchy učení: specifické vývojové poruchy čtení, psaní a dalších školních dovedností. 10. vyd. Praha: Portál, 2003, 264 s. ISBN

89 ZIMMER, M., DESCH, L. Sensory Integration Therapies for Children With Developmental and Behavioral Disorders [Abstrakt]. American Academy of Pediatrics. 2012, 129(6), [cit ]. DOI /peds ISSN Dostupné z: ZWICKER, J. G., MISSIUNA, C., BOYD, L. A. Neural correlates of developmental coordination disorder: a review of hypotheses. J Child Neurol. 2009, 24(10), DOI 1177/ ZWICKER, J. G., YOON, S. W., MACKAY, M., PETRIE-THOMAS, J., ROGER, M., SYNNES, A. R. Perinatal and neonatal predictors of developmental coordination disorder in very low birthweight children. Arch Dis Child. 2013, 98(2), DOI /archdischild Internetové zroje: World Health Organisation. International statistical classification of diseases and related health problems. 10 th revision [online] [cit ]. Dostupné z: icd10/browse/2015/en#/v. Dyspraxia Foundation. FAQs. Are dyspraxia and developmental coordination disorder (DCD) the same thing? [online]. [Cit ]. Dostupné z: Dyspraxia Foundation, The symptoms [online]. [Cit ]. Dostupné z: 89

90 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Hodnocení, indikace a plánování léčby Příloha č. 2: Plánování, intervence a hodnocení léčby. 92 Příloha č. 3: Dotazník pro rodiče Příloha č. 4: Dotazník zjišťující pohybové schopnosti dítěte (DCD-Q) Příloha č. 5: Komponenty testu Zürcher Neuromotorik.. 95 Příloha č. 6: Výsledná pásma MABC-2 pro jednotlivé děti s IS. 95 Příloha č. 7: Jednotlivé úkoly MABC-2 pro AB 2 96 Příloha č. 8: Jednotlivé úkoly MABC-2 pro AB 3 98 Příloha č. 9: Výsledky MABC-2 (hrubá skóre) u jednotlivých probandů s IS v AB Příloha č. 10: Výsledky MABC-2 (h. s.) u jednotlivých probandů s IS v AB Příloha č. 11: Výsledky MABC-2 (h. s.) u jednotlivých probandů z kontrolní skupiny

91 PŘÍLOHY Příloha 1 Hodnocení, indikace a plánování léčby (Blank, 2012, s. 83). 91

92 Příloha 2 Plánování, intervence a hodnocení léčby (Blank, 2012, s. 84). 92

93 Příloha 3 Dotazník pro rodiče Iniciály dítěte: Datum narození: Váha: Výška: 1. Narodilo se Vaše dítě v termínu porodu, předčasně či opoţděně? V kolikátém týdnu? 2. Byl Váš porod komplikovaný? ANO NE 3. Bylo Vaše dítě někdy rehabilitováno z jiného důvodu neţ pro skoliózu? Z jakého? 4. Mělo Vaše dítě potíţe s kyčlemi? 5. Jsou u Vašeho dítěte přítomny nějaké vrozené vady? Uveďte je: 6. Má Vaše dítě zhoršený zrak? ANO NE sluch? ANO NE 7. Je ve Vaší rodině alergik, astmatik, diabetik, epileptik,...? Uveďte kdo: 8. Vyskytují se u Vašeho dítěte některé z výše zmiňovaných onemocnění? ANO NE Pokud ano, uveďte jaká: 9. Bolívá Vaše dítě někdy hlava? Pokud ano, jak často? Od jakého věku? 10. Od kolika let začalo Vaše dítě chodit do 1. třídy? 11. Je Vaše dítě pravák / levák / nelze říci, ruce při činnostech střídá zakrouţkujte 12. Do kukátka se dívá okem pravým / levým / střídá zakrouţkujte 13. Do míče kope nohou pravou / levou / střídá zakrouţkujte 14. Umí Vaše dítě válet sudy? ANO NE kotrmelec? ANO NE skákat přes švihadlo snoţmo? ANO NE přeskakovat z jedné nohy na druhou? ANO NE 15. Pohybovalo se Vaše dítě v raném věku místo lezení po čtyřech plazením po zemi? ANO NE vsedě posouváním zadečku po zemi? ANO NE přitahováním obou kolínek mezi dlaně? ANO NE lezením pozadu? ANO NE V jakém věku lezlo Vaše dítě? 16. Má Vaše dítě rádo výtvarnou výchovu a manuální činnosti ANO NE tělesnou výchovu a sport ANO NE 17. Má Vaše dítě poruchu čtení? ANO NE psaní? ANO NE počítání? ANO NE pozornosti? ANO NE řeči? ANO NE 18. Je Vaše dítě nepořádné? ANO NE zapomnětlivé? ANO NE spíše pasivní neţ snaţící se o účast? ANO NE bojácné v situacích jako je lezení, skákání? ANO NE úzkostlivé ve stresující situaci? ANO NE impulzivní? ANO NE hyperaktivní? ANO NE těkavé/nesoustředěné? ANO NE přeceňující své schopnosti (snaţí se zvládnout úkol rychle,..)? ANO NE podceňující své schopnosti ( to nezvládnu, je to těţké )? ANO NE snadno frustrované (vzdává lehce to, co se mu nedaří)? ANO NE rozrušené, kdyţ něco nezvládne (slzy, nechce zkoušet podruhé)? ANO NE schopné radovat se z úspěchu? ANO NE 19. Máte Vy jako rodiče potíţe s některými úkony, jako např. s udrţením rovnováhy, zručností během drobné práce, se soustředěním, s častým zakopáváním o nohu stolu apod.? Pokud ano, uveďte s čím: 20. Sportujete Vy? ANO NE 93

94 Příloha 4 Dotazník zjišťující pohybové schopnosti dítěte (DCD-Q) Iniciály dítěte:... Věk dítěte:... Většina pohybových schopností, kterých se tento dotazník týká, jsou činnosti, které Vaše dítě vykonává svým pohybem či pomocí rukou. Koordinace pohybů dítěte se můţe zlepšovat kaţdý rok tím, jak roste a vyvíjí se. Z tohoto důvodu bude pro Vás snazší zodpovědět otázky při představě stejně starých dětí, které znáte. Prosím, porovnejte stupeň koordinace Vašeho dítěte s ostatními stejně starými dětmi, které znáte. Zakrouţkujte jedno číslo, které nejlépe vystihuje Vaše dítě. Pokud změníte svou odpověď a chcete zakrouţkovat jiné číslo, zakrouţkujte prosím správnou odpověď dvakrát. 1 - vůbec ne jako mé dítě; 2 - trochu podobně jako mé dítě; 3 - z poloviny podobné mému dítěti; 4 - hodně podobné mému dítěti; 5 - přesně jako mé dítě 1. Vaše dítě hází míčem kontrolovaným a přesným způsobem Vaše dítě chytí malý míč (velikosti tenisového) hozený ze vzdálenosti 1,8 aţ 2,4 metrů Vaše dítě dokáţe přesně odpálit míček pálkou Vaše dítě skáče snadno přes překáţky na zahradě či v herně Vaše dítě běhá tak rychle a podobným způsobem jako ostatní děti jeho věku a pohlaví Pokud Vaše dítě plánuje nějaký pohyb, zvládá tomu přizpůsobit své těla a efektivně úkol dokončí Vaše dítě píše a kreslí ve třídě dostatečně rychle, aby stačilo ostatním dětem ve třídě Vaše dítě má čitelný, přesný a správný rukopis. Pokud kreslí (a ještě nepíše), pouţívá správné barvy a jeho obrázek lze rozpoznat Vaše dítě píše či kreslí se stejným úsilím a napětím (bez nadměrného tlaku nebo síly úchopu tuţky, písmo není tmavé ani příliš světlé Vaše dítě vystřihuje přesně a snadno obrázky a tvary Vaše dítě se zajímá o sport či aktivní hry, které vyţadují dobré pohybové schopnosti a rádo se jich účastní Vaše dítě se snadno učí pohybové úkoly (plavání, bruslení na kolečkových bruslích) a nevyţaduje více zkoušení nebo času, aby dosáhlo stejné úrovně dovedností Vaše dítě je rychlé a schopné samo uklidit, nazout si boty, zavázat boty, obléci se, atd Vaše dítě nikdy nebude označeno za "slona v porcelánu" (tzn., ţe se projevuje tak neobratně, ţe můţe v malém prostoru rozbít křehké věci) Vaše dítě se neunaví snadno, pokud dlouho sedí, tak se nehrbí ani "nepadá ze ţidle"

95 Příloha 5 Komponenty testu Zürcher Neuromotorik (Jenni, Caflisch, 2012, s. 460). Příloha 6 Výsledná pásma MABC-2 pro jednotlivé děti s IS Proband číslo SS-MD SS-AC SS-Bal TTS Legenda: Hodnota 1. odpovídá 15. percentilu, hodnota a 15. percentilu a hodnota percentilu. Pouze pro TTS platí 1., 2. a 3. pásmo úrovně motoriky odpovídající shodným číselným označením. 95

96 Příloha 7 Jednotlivé úkoly MABC-2 pro AB 2 (pozn. ilustrační foto) Obrázek 1. Umisťování kolíčků Obrázek 2. Navlékání šňůrky Obrázek 3. Kreslení dráhy Obrázek 4a. Chytání oběma rukama (7-8 let) 96

97 Obrázek 4b. Chytání oběma rukama (9-10 let) Obrázek 5. Házení sáčku na podloţku Obrázek 6. Rovnováha na jedné desce Obrázek 7. Chůze vpřed pata-špička Obrázek 8. Poskoky na podloţkách 97

98 Příloha 8 Jednotlivé úkoly MABC-2 pro AB 3 (pozn. ilustrační foto) Obrázek 1. Otáčení kolíčků Obrázek 2. Trojúhelík s maticemi a šrouby Obrázek 3. Kreslení dráhy Obrázek 4. Chytání jednou rukou 98

99 Obrázek 5. Házení na terč Obrázek 6. Rovnováha na dvou deskách Obrázek 7. Chůze vzad pata-špička Obrázek 8. Poskoky na podloţkách 99