FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 1/2013

Transkript

1 FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 1/2013

2 zdarma? 0\VOtWH VL æh O]H NYDOLWQt WHFKQRORJLL ]tvndw &KFHWH VSROHKOLYp ŐHäHQt SUR 9DäL ODERUDWRŐ" 6HUYLVQt ]DEH]SHÿHQt EH] NRPSURPLVŢ? Nevytrháváme informace ani ceny z kontextu ² QDEt]tPH 9iP WR QHMOHSåt MLç OHW M IN E D N R KO AY A AI AI A 1DYD]XMHPH QD QDãH ]NXãHQRVWL D 9DãH SRWĜHE\«he m ie im oc bi ie m he oc bi o un un o im Automatizovaná linka KORUS 6WDQG DORQH ĜHãHQt

3 UCELENÉ ŘEŠENÍ PRO LABORATORNÍ KOMPLEMENT Zvýšení efektivity laboratorního provozu Integrace všech laboratorních odborností v jednom systému Kompletní podpora všech laboratorních procesů Splnění požadavků SUKL a ISO Propojení s nejmodernějšími laboratorními technologiemi Řešení pro řetězce laboratoří a detašovaná pracoviště Dokonalé sledování nákladů a nadstandardní statistiky Flexibilní přizpůsobení provozním zvyklostem Automatizace centrálního příjmu včetně skladu žádanek Zajištění požadované dostupnosti systému a snadná správa IS Držitel certifikátu systému řízení kvality dle ISO 9001, ochrany životního prostředí dle ISO 14001, bezpečnosti informací dle ISO a managementu služeb v IT dle ISO

4

5 Bulletin pro odborníky z oblastí: klinické biochemie, laboratorní diagnostiky, výpočetní techniky, laboratorní a zdravotnické techniky Ročník 23 číslo 1/2013 Obsah Úvodem Úvodník... 2 Ze života oboru Zemřel prim. MUDr. Miroslav Kosek...3 Jubileum předního evropského klinickochemického periodika...4 Laboratorní technologie Diagnostika trombofilií ve světle moderních metod...7 Vyšetřování herpetických virů pomocí polymerázové řetězové reakce v reálném čase (rt PCR) - Testování souprav...13 IT technologie FONS Openlims Rozšíření statistického modulu...16 Kvalita v laboratorní medicíně RELA - externí hodnocení kvality referenčních laboratoří IFCC...18 Podněty a vybrané prameny k aktualizaci doporučení o laboratorní diagnostice diabetu, sledování jeho terapie. Současný stav Glukometry a sledování pacientů v kritickém stavu...26 Varia Informace z výboru, stanoviska společnosti Plán odborných akcí ČSKB na rok WWW. CSKB.CZ...36 Sponzoři Čskb v roce Noví členové ČSKB...37 Blahopřejeme...37 Zprávy z jednání výboru ČSKB...38 FONS v roce Autoři 44 Vydavatel: STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice Odpovědný redaktor: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s. tel.: , tel./fax: jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz Číslo redakčně připravili: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec Počet výtisků: ks Sazba: STAPRO s. r. o. Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o. Registrace: MK ČR E ISSN obsah Zajištění návaznosti optických měření minireadery...28 Zdravotní laboranti Vzdělávání zdravotního laboranta...32 Obsah tohoto čísla naleznete také na Korespondenci, objednávky inzerce a požadavky na distribuci zasílejte na adresu odpovědného redaktora

6 úvodem Vážené kolegyně, Vážení kolegové, dovolte mi v úvodu vzpomenout na pana primáře MUDr. Miroslava Koska, bývalého vědeckého sekretáře naší společnosti, kolegu a přítele, který svůj profesní život zasvětil klinické biochemii, a který nás v únoru navždy opustil. Konec a počátek roku bývá vždy v očekávání a napětí, jak bude oceněna naše práce formou úhradové vyhlášky. Prvotní návrh úhradové vyhlášky jsme společně s Privalabem včetně vedení ČLS JEP ostře kritizovali a schválená podoba je o něco lepší než původní návrh. Stanoví rozdíl za úhradu mezi akreditovanými a neakreditovanými subjekty, což je ve svém principu správné, neboť prokazovaná kvalita by měla být lépe ohodnocena. Avšak nejednoznačný výklad vyhlášky vedl zdravotní pojišťovny k akci kolik metod má kdo akreditován, chceme platit jen za akreditované metody, kolik procent metod máte akreditovaných a požadavku vyplnění tabulky, která byla rozeslána jak ambulantním, tak nemocničním laboratořím. Jednání, které proběhlo v polovině února na ústředí VZP má vyústit v definování určitého objemu péče, která má být akreditována, aby výkony v dané odbornosti byly hrazeny vyšší sazbou. O tomto se bude jednat v první polovině roku a na základě analytických podkladů to nejspíše budou nejvíce frekventované výkony, a také vybrané výkony, které mají přímý vztah k diagnostice závažných onemocnění. Toto však bude připravováno pro rok V letošním roce by měla dle sdělení VZP postačovat metoda v dané odbornosti ve vazbě na danou laboratoř, respektive adresu. Je také třeba vyjasnit vztah akreditace dle ISO a audit NASKL II, který k akreditaci připravuje. Další kritickou ranou v rámci rozpočtů laboratoří je změna sazby DPH pro in vitro diagnostika ze 14 na 21 %. Toto zvýšení ukazuje, jak stát převádí prostředky zdravotního pojištění do státního rozpočtu, což je nemravné a z lidského principu trestuhodné. Někdo říká, že vypršela výjimka EU pro ČR, pak se ptám, proč ČR nejednala s Bruselem dále, protože někdy, když se chce, tak to jde. Osobně si myslím, že si toho nikdo nevšiml, ať na Ministerstvu zdravotnictví, které by mělo chránit zdravotnictví v rámci státu, či v Parlamentu. Málokdo si uvědomuje, že během posledních 5 let stoupla nižší sazba DPH v ČR trojnásobně! Název společnosti říká, že je odborná, tak tedy něco odborných věcí. V poslední době jsme spolu s Českou endokrinologickou společností vydali Doporučení k problematice diagnostiky a léčby onemocnění poruch štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchami fertility a Stanovisko společně s CZEDMA k vigilanci diagnostických prostředků in vitro tedy k poprodejnímu dohledu nad prostředky. Přípravy našeho sjezdu, který se uskuteční v Olomouci, pomalu finišují a dokončuje se odborný program. Věřím, že řada z Vás nejen, že do Olomouce přijede, ale bude i prezentovat svoje výsledky. V Miláně v květnu se uskuteční tradiční Euromedlab, který má rekordní počet abstrakt. Výbor naší společnosti připravil nabídku na pořádání Euromedlabu 2017 v Praze a v Miláně se bude vybírat mezi třemi kandidáty Barcelonou, Athénami a Prahou. Tak si držme palce. V pátek 12. dubna se v Praze uskuteční symposium věnované bezpečnosti pacientů Patient safety, ze zahraničních hostů se účastní Ian Watson, prezident EFLM, Rob Jansen a Bernard Gougget. Všichni jste srdečně zváni. Vážené kolegyně a kolegové, přeji Vám pevné nervy a optimismus v novém roce. Tomáš Zima 20. února 2013

7 Zemřel prim. MUDr. Miroslav Kosek Mladším členům České Společnosti klinické biochemie již nemusí jméno pana primáře Koska mnoho říkat, patřil však jistě k těm, kteří klinické biochemii zasvětili celý život a kteří pro její rozvoj hodně udělali. V oboru vlastně pracoval téměř od promoce, byť měl tak jak to bylo v tu dobu povinné a správné atestaci I. stupně z interny a pak druhou atestaci z klinické biochemie. Vybudoval pracoviště v Příbrami a plně využil všech možností, které tamní podmínky nabízely tím, že byl velmi vzdělaný a dokázal myslet dopředu, stvořil OKB, které jako jedno z prvních mělo vysoký stupeň mechanizace a elektronické podpory. To byl ale jen základ jeho činnosti sám se věnoval klinické interpretaci výsledků (dnes bychom řekli postanalytické fázi), podílel se na základech metrologie, publikoval a přednášel, organizoval odborné akce a kongresy. Není divu, že byl i místopředsedou Československé společnosti klinické biochemie. Byl členem organizačního výboru Evropského kongresu klinické biochemie v Praze v roce 1976 a zahraniční odborníci, kteří v rámci kongresu navštívili jeho pracoviště v Příbrami, nešetřili slovy uznání. Byl téměř dvacet let místopředsedou výboru naší Společnosti a po odchodu do důchodu (samozřejmě jen symbolickém) se v roce 1990 stal okresním zdravotním radou a vedoucím zdravotního odboru v Příbrami Dokud mu to jeho zdravotní stav dovoloval a kdykoli jsme ho pozvali na odbornou akci, považoval za velkou čest, že mohl přijet, potěšit se rozvojem oboru a přispět radami zkušeného pracovníka. Opustil nás po dlouhé nemoci dne 9. února ve věku 83 let. Vzpomínáme na něj v dobrém. Vladimír Palička ze života oboru

8 ze života oboru 4 Jubileum předního evropského klinickochemického periodika P. Schneiderka Byl jednou jeden časopis Před 50 lety začalo nakladatelství Walter de Gruyter, GmbH, v Berlíně vydávat periodikum s názvem Zeitschrift für klinische Chemie. Po čtyřech letech byl název doplněn o dovětek und klinische Biochemie a později přibyl paralelní anglický překlad názvu. Později zůstal jen ten anglický název a od roku 1998 známe časopis jako Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). Padesátiletá tradice odborného časopisu je sama o sobě významnou skutečností. K tomuto výročí však navíc vyšlo obsáhlé první letošní číslo, přinášející mezi svými 23 články kromě těch oslavných a historicky hodnoticích také řadu mimořádně cenných vizionářských příspěvků. Autor těchto řádek se domnívá, že myšlenky formulované v některých příspěvcích jsou natolik významné a inspirující, že by ve chvatu všedních dnů neměly uniknout pozornosti našich laboratorních specialistů. Dále uvedená stručná charakteristika těch nejpodstatnějších článků samozřejmě nemůže nahradit jejich studium in extenso. Historie Profesor Mario Plebani z Univerzity v Padově, jenž je od r šéfredaktorem CCLM, ve svém editorialu stručně uvádí některé historické milníky, které ovlivnily obsahovou náplň i název časopisu. Zmiňuje velký zájem o publikování projevující se rostoucím počtem rukopisů a s uspokojením konstatuje stoupající impact factor periodika. Zdůrazňuje také, že CCLM se stal oficiálním časopisem Mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny (IFCC) a Evropské federace klinické chemie a laboratorní medicíny (EFLM). Daleko podrobněji se historií časopisu potom zabývá v nejobsáhlejším příspěvku dvojice autorů Friedrich Körber a Mario Plebani. Friedrich Körber byl dlouholetým managing editorem CCLM ( ), a proto není divu, že v jeho podání se můžeme do velkých podrobností dočíst o historii vzniku a dalších osudech časopisu na pozadí politických událostí v Německu 60. let, stejně jako o začátcích klinické chemie a laboratorní medicíny a významných osobnostech formulujících tehdy její rozvoj. Co napsali dva prezidenti Autory druhého editorialu jsou společně Graham H. Beastall, prezident IFCC, a Ian D. Watson, prezident EFLM. Grahama Hedley Beastalla znají čeští laboratorní pracovníci z jeho vystupování na 14. Euromedlabu v Praze v r a později zejména na 16. Euromedlabu v Glasgow v r Jeho osobnost nám přiblížil také článek v bulletinu FONS, č. 3, 2007, publikovaný na jeho počest při příležitosti udělení Řádu britského impéria. Oba prezidenti ve svém kratičkém článku jen stručně nastínili stav laboratorní medicíny před 50 lety, aby dále zdůraznili obrovský rozmach, který tento obor prožívá v současnosti a vyzdvihli známý fakt, že laboratorní vyšetření ovlivňují až 70 % klinických rozhodnutí. Autoři si všímají také ekonomické problematiky v souvislosti se zaváděním nové, převážně dražší laboratorní diagnostiky a vyslovují názor, že její aplikaci lze sice opodstatnit prospěchem pacienta, ale je třeba současně vážit možné kroky ke snížení celkových nákladů na diagnostiku a léčebnou péči. Zcela zásadní jsou vyjádření obou autorů k výhledu na budoucnost laboratorních oborů v nejbližších 10 letech. Za jednoznačnou považují nutnost podpory současných trendů medicíny: personalizace, prevence, prognostiky a participace, tzv. principu 4 P. Tradiční diagnostika se bude v nejbližší budoucnosti rozvíjet jak v laboratořích, tak v režimu point-of-care (POCT). Kromě všeobecného důrazu na zvyšování kvality očekávají pokračující snahy o standardizaci a harmonizaci metod. Dále předpokládají větší uplatnění farmakogenomiky, rozšíření způsobů a druhů sebekontroly pacientů u chronických chorob a větší podíl sdružených vyšetření (companion diagnostics). Přidaná hodnota laboratorní medicíny Mezi ostatními články vyniká další práce G. H. Beastalla nazvaná Adding value to laboratory medicine: a professional responsiblity. Obsahuje zcela mimořádné myšlenky zásadního významu. V závěru této práce můžeme číst tuto shrnující větu: Pro odborníky v laboratorní medicíně je nyní ten správný čas, aby se jako členové multidisciplinárního týmu podívali mimo laboratoř a snažili se o efektivní a rentabilní optimalizaci klinických výsledků a zkušeností (při práci, pozn. autora) s pacienty. Autor konstatuje, že rozsah a rychlost změn v zaměření, složení, poskytování a použití laboratorních vyšetření nebyla nikdy větší než dnes. Požadavky na služby laboratoří v rozvinutých zemích strmě stoupají. To všechno se odehrává v období velkých finančních tlaků na zdravotní péči. Za této situace

9 musí laboratoře pracovat nejen kvalitně a klinicky efektivně, ale i racionálně a rentabilně. Metodou volby se zdá být aplikace principů přidané hodnoty. Prvořadou úlohou klinické laboratoře je zajistit vysoce kvalitní služby, které umožní ošetřujícímu lékaři poskytování kvalitní zdravotní péče. Dosud nejúplnější souhrn podmínek a pravidel pro tento účel představuje mezinárodní norma převzatá do systému českých technických norem pod názvem ČSN EN ISO 15189:2007 Klinické laboratoře Zvláštní požadavky na kvalitu a způsobilost. Akreditace laboratoře podle této normy pokrývá kvalitu laboratorního procesu od začátku do konce. Není žádným tajemstvím, že to málo chyb, které se v průběhu procesu vyskytnou, je soustředěno převážně do preanalytické a postanalytické fáze, na něž dosud měli laboratorní pracovníci minimální vliv. Náprava tohoto stavu se jeví jako jedna z nejbližších budoucích rolí laboratorní medicíny. Ani to však není všechno. Už před lety byla formulována myšlenka přidané hodnoty v laboratorní medicíně (McDonald J. M. a Smith J. A., 1995). Přidáním hodnoty se myslí průběžná (spolu)práce laboratoře s uživateli jejích služeb a poskytovateli zdravotní péče, která zajišťuje, že veškeré činnosti laboratoře jsou postaveny na bázi současných znalostí a moderních technologií, jsou podloženy důkazy, jsou rentabilní, umožňují dosažení lepších klinických výsledků, přispívají k vyšší bezpečnosti pacienta a jsou srozumitelné žadatelům, pacientům i širší veřejnosti. Za naplnění těchto cílů odpovídají jak vedoucí činitelé oboru, tak pracovníci jednotlivých laboratoří. G. H. Beastall cituje 7 způsobů, kterými je možné dosáhnout přidané hodnoty laboratorních činností. Jsou to: standardizace a harmonizace (Standardisation and harmonisation), klinická efektivita (Clinical effectiveness), inovace (Innovation), praxe podložená důkazy (Evidence-based practice), nové směry (Novel applications), rentabilita (Cost-effectiveness), edukace žadatelů a ostatních (Educating users and others) V angličtině mají dohromady zkratku SCIENCE. Oblast standardizace a harmonizace patří mezi laboratorními odborníky k neznámějším a nejpokročilejším. Týká se metod i širokého spektra laboratorních činností a je do značné míry koordinována v národním i mezinárodním měřítku. Zato snahy laboratorní medicíny na poli zvyšování klinické efektivity mají převážně lokální charakter, jsou závislé na individuálním přístupu, a proto bývají nesoustředěné a mnohdy spíše ojedinělé. Patří sem přímá léčebná péče poskytovaná laboratorními pracovníky-lékaři, podávání rychlé a správné interpretace nálezů, reflexní testování, konzultační činnost v ordinacích a na odděleních, práce v multidisciplinárních klinických týmech, tvorba a zavádění směrnic a návodů na rozhraní kliniky a laboratoře, apod. Laboratorní inovace se mohou týkat metod, technologií nebo celého komplexu laboratorního servisu. Pokrok v tomto bodě do určité míry souvisí s dostupností a nabídkou diagnostických zdravotnických prostředků od výrobců. Inovační aktivity však rozhodně musí směřovat ke zvýšení úrovně léčebné a diagnostické péče, a proto musí být sladěny s klinickými požadavky. Nelehký úkol čeká laboratorní specialisty v prosazování medicíny založené na důkazech. Samotná evidence-based medicína není totiž v široké praxi zdaleka tak známa a používána, jak by si zasluhovala, a to přesto, že je dnes k dispozici dostatek informačních zdrojů v písemné i elektronické formě. Položka označená jako nové směry vychází z výše popsaného principu 4 P. Nově orientovaná zdravotní péče vytváří neobvykle velký prostor pro laboratorní medicínu a poskytuje jí příležitost k uchopení aktivní role v tomto systému. Bez nadsázky můžeme říci, že 4 P-medicína se v mnoha ohledech bez laboratorní medicíny naprosto neobejde. Této skutečnosti je třeba vhodným způsobem využít. Dalším bodem skládanky zvané přidaná hodnota je rentabilita laboratoří. Mohlo by být předmětem dlouhých diskusí, jak moc tato rentabilita závisí na úloze plátců, na konstrukci konkrétního zdravotnického systému a konečně na úrovni celého národního hospodářství. Podle autora však vždy zbývá prostor pro racionalizaci a zlepšení ekonomiky nejméně ve třech okruzích: redukci přímých nákladů, omezení nerentabilních činností a zavedení lepšího obchodního modelu pro práci laboratoře. Dodejme, že to samozřejmě nemá nic společného s jednostrannou ignorantskou aplikací průmyslových nebo komerčních praktik do řízení laboratoří, s níž se dnes v některých zdravotnických zařízeních u nás setkáváme. Edukační aktivity jsou sice zmíněny na posledním místě, ale neznamená to, že by byly méně významné než předchozí. Nesmí být ani vzácné, ani izolované. Laboratorní medicína o sobě musí dát vědět na všech ze života oboru

10 ze života oboru úrovních zdravotní péče a edukačně působit na zdravotnický personál, management zdravotnických zařízení, na pacienty i na širší veřejnost. G. H. Beastall v závěru svého článku rámcově uvádí, jak posuzovat stávající úroveň a možné cesty zvyšování přidané hodnoty. Kredo: Kvalita Poslední a druhý nejobsáhlejší ze série článků jubilejního čísla CCLM je nazván Preanalytical quality improvement: in quality we trust. Napsalo ho 15 autorů z 11 zemí. Tento rozsáhlý příspěvek je synopsí sdělení ze stejnojmenné konference EFLM konané 1. a 2. března 2013 v chorvatském Zagrebu. Autoři si v článku všímají chyb při odběru krve se zvláštním zřetelem na odběry krve pro acidobazickou analýzu a odběry krve u dětí, dále diskutují o vlivu materiálu odběrových zkumavek a vlivu lipémie na kvalitu analytických metod a pokračují výčtem požadavků na odběr moči pro analýzu, na odběr materiálu pro molekulární biologii a pro parametry hemostázy. V závěru autoři diskutují o možnostech auditu preanalytické fáze a konstatují, že i v laboratořích akreditovaných podle ISO se preanalytické chyby mohou vyskytnout. Je třeba dodat, že při IFCC byla r založena pracovní skupina s názvem Laboratory errors and patient safety a při EFLM existuje pracovní skupina Preanalytical phase. Předmětem práce těchto skupin je mj. hledání indikátorů kvality v preanalytické fázi. Ačkoliv práce obou skupin pokračují, je již tento článek díky svému rozsahu, mnohostrannosti a didaktickému pojetí vítaným zdrojem informací o aktuální problematice preanalytické fáze a možným podkladem pro výklad o zdrojích chyb v této části laboratorního procesu, skutečnostech, s nimiž je nutno opakovaně seznamovat především nelaboratorní zdravotnické pracovníky. Další odborné články Není jednoduché vybrat a doporučit další články z obsahu jubilejního čísla časopisu CCLM, protože většina z nich patří k těm zdařilým, tématicky aktuálním a také formálně vybroušeným. Jedná se převážně o práce typu review a mini-review. Uveďme závěrem na tomto místě alespoň pár příkladů. Prof. Plebani se spolupracovníky je autorem dvou článků o vztahu kvality a bezpečnosti pacienta a o harmonizaci indikátorů kvality, a dr. S. C. Kazmierczak z Univerzity v Oregonu (USA) je autorem přehledné práce zabývající se kontrolou kvality všeobecně. O teorii referenčních hodnot napsal přehlednou práci nestor klinické chemie, profesor Gerard Siest z Francie, spolu s dalšími šesti autory z několika dalších zemí. Novodobou historii a současnou problematiku jednotlivých oborů představili svými pracemi prof. G. Lippi z Univerzity v italské Parmě (hemostaseologie), dr. J. Hoffmann z firmy Abbott Diagnostics v německém Wiesbadenu (hematologie), dr. J. B. Whitfield z australského Brisbane (genetika a molekulární biologie) a prof. B. Melichar z Palackého Univerzity v Olomouci (onkologie). Konkrétními monotématickými pracemi přispěli prof. P. Gillery z francouzské Univerzity v Reims (HbA1c), dr. K. J. Lackner z Univerzity v Mains v Německu (Troponiny), prof. T. Ozben z Univerzity Antalya, Turecko (Rozšířený novorozenecký screening) a dvojice polských autorek K. Bergmann a G. Sypniewska z Univerzity v Bydgoszczi (Diabetes).

11 Diagnostika trombofilií ve světle moderních metod L. Slavík, J. Úlehlová Úvod Trombofilie je charakterizována hyperkoagulabilitou a zvýšeným sklonem k trombóze. Tromboembolické příhody 1 spolu s žilní trombózou tvoří třetí nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých zemích po ischemické chorobě srdeční a mozkovém infarktu. Podmínky spojené se zvýšeným rizikem žilní trombózy mohou být buď vrozené nebo získané (viz. tabulka 1). Tabulka 1. Dědičné trombofilie APC rezistence/mutace FV Leiden 2,3 Antitrombin - deficit pod 60 % 4 Faktor VIII - zvýšená hladina nad 140 % 5 Hyperhomocysteinemie 6,7 Protein C deficit pod 60 % 8 Protein S deficit pod 63 % u mužů a 54 % u žen 7 Prothrombinová mutace 20210G>A (faktor II) 9,10 Jedinci vhodní pro vyšetření Mezi jedince s vysokým rizikem žilní trombózy patří pacienti s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou trombózy, manifestací trombembolické nemoci (TEN) do 45 let věku, manifestací TEN v neobvyklé lokalizaci a u žen manifestací v průběhu těhotenství nebo na hormonální léčbě. Identifikace trombotických rizikových faktorů a diagnostika trombofilie přispívá k péči o pacienta mnoha způsoby. Taková diagnostika je založena na zjištění osobní a rodiné anamnézy trombózy (zejména v období dospívání a u mladých žen před porodem), klinické manifestace trombembolické nemoci a laboratorním testování. Specifická vyšetření trombofilních markerů Rezistence na aktivovaný protein C (APCR) Snížený poměr koagulačních časů získaných s a bez vnějšího přídavku aktivovaného proteinu C je znakem rezistence na aktivovaný protein C (APC), jejíž příčinou je mutace faktoru V (Leiden), která je spojena se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy. Citlivost a specificita vyšetření je kolem 100 %, a to i za přítomnosti heparinu 11,12. V méně než 5 % případů je APC rezistence nalezena bez přítomnosti mutace faktoru V (Leiden), možná z důvodu jiné neznámé mutace, ale mnohem častěji z důvodu získané APC rezistence v důsledku zvýšené hladiny F VIII a přítomnosti lupoidních antikoagulancií. Tyto případy jsou také spojeny se zvýšeným rizikem žilní trombózy 13. Vlastní stanovení je založeno buď na předředění vzorků s faktor V reagenční plazmou pro zvýšení specificity k Leidenské mutaci nebo přímém inkubování vzorku s APTT reagencií v přítomnosti resp. nepřítomnosti aktivovaného proteinu C (APC). Výsledek je poměrem těchto dvou stanovení, kdy pozitivní pacienti mají poměr pod 2,1 13,14. Získané trombofilie Antifosfolipidové protilátky - lupus antikoagulans- pozitivita alespoň 2 fosfolipid dependentních testů - antikardiolipinové protilátky - protilátky proti beta-2-glykoproteinu I Zvýšené hladiny faktorů VIII, IX, XI Získané deficity inhibitorů koagulace Alternativní metodou je využití inkubace s FV aktivátorem z hadího jedu Daboia russelli a následné iniciaci koagulační reakce s FV dependentním protrombinovým aktivátorem z hadího jedu Notechis scutatus scutatus v přítomnosti resp. nepřítomnosti APC. Tato metoda poskytuje vyšší specifitu jednak vůči jednotlivým mutačním stavům FV Leiden (homozygot vs. heterozygot) a také vůči negativním vzorkům 15. Faktor V (Leiden) Mutace 1691G>A v genu pro faktor V, nazývaná též Leidenská mutace, způsobuje pozitivní nález rezistence na APC. Mutace Faktor V (Leiden) zvyšuje přibližně 7x riziko žilních trombóz u heterozygotních jedinců a 80x zvyšuje riziko u homozygotních jedinců 16. Stanovení vychází z amplifikace genomického materiálu pomocí polymerázové řetězové reakce 17,18. Klíčovými komponentami PCR reakce jsou dva oliogonukleotidové primery, deoxyribonukleotidtrifosfáty a teplotně rezistentní DNA polymeráza (Taq). Stanovení mutace FV:Q506 poprvé popsal Bertina a kol. 19 za využití enzymatického štěpení PCR produktu pomocí restrikčního enzymu Mnl I a následné laboratorní technologie

12 laboratorní technologie separace produktů na agarózovém gelu. Výsledný počet a velikost fragmentů indikuje přítomnost resp. nepřítomnost mutace. Na základě přesného sekvenování bylo v poslední době odvozeno několik dalších metod pro stanovení mutace faktoru V 1691 G-A. Tyto metody modifikují a vylepšují původní stanovení 20 chemiluminiscenční detekcí 21, umožňují provedení PCR z plné krve 22, využívají dvoufázovou PCR s použitím dvou restrikčních enzymů Mnl I a Nla III 23, používají alelicky specifické próby 24-26, zavádějí rozpoznávací místa Taq 1 27 a Hind III 28, kombinují se s ELISA stanovením 29 a kapilární elektroforézou 30. Poslední nejnovější metody používají alelické specifické primery bez nutnosti izolace DNA. Protein C Protein C je vitamin K dependentní protein, který je v plazmě přítomen ve formě zymogenu. Protein C je aktivován in vivo trombinem v přítomnosti trombomodulinu. Deficit proteinu C může být detekován chromogenní nebo koagulační metodou. Koagulační metody mohou být na bázi aptt nebo RVV (Russel Viper Venom), z nichž každý může dávat falešně vysoké výsledky v přítomnosti přímých inhibitorů trombinu, proto se dnes takřka výhradně používá chromogenní metoda. U testů založených na aptt může lupus antikoagulans způsobit falešně vysoké výsledky, stejně jako zvýšené hladiny faktoru VIII nebo přítomnost mutace F V Leiden může způsobit falešně nízké výsledky. Heterozygotní forma mutace F V Leiden neovlivňuje testy na bázi RVV, ale některé práce udávájí částečné snížení PC u homozygotů na FV Leiden 29. Lupus antikoagulans hladinu proteinu C neovlivňuje 31. Protein S a C4 vazebný protein Přibližně 65 % proteinu S cirkulujícího v plazmě je vázáno na C4 vazebný protein. Zvýšené hladiny C4 vazebného proteinu mohou způsobit sníženou hladinu volného proteinu S a následné zvýšené riziko trombózy. Funkční aktivita celkového proteinu S (PS), kofaktoru aktivovaného proteinu C (PC), je měřena jako míra prodloužení protrombinového času v přítomnosti hovězího tromboplastinu, kalciových iontů a aktivovaného proteinu C. Hladina je pak přímo úměrná prodloužení protrombinového času v přítomnosti protein S deficitní plazmy. Aktivovaný protein C (apc) je tvořen aktivací PS deficitní plazmy s protein C aktivátorem. Detekce deficitu proteinu S může být komplikována, protože protein S je v krevním řečišti ve dvou formách - vázaný na C4b protein (60 %) a volný protein S (40 %). Stanovení volného proteinu S na rozdíl od celkového netrpí žádnou interferencí, jelikož je založeno na imunostanovení pomocí mikrolatexu (latex imunoassay LIA). V první fázi je volný protein S díky vysoké afinitě navázán na latexové částice s C4b vazebným proteinem. Volný protein S absorbovaný na C4BP latexové mikročástice spouští aglutinační reakci s druhou latexovou reagencií, která obsahuje monoklonální protilátku citlivou na lidský protein S. Akutní fáze různých onemocnění (např. zánět) může snížit protein S in vivo, a to je častou příčinou nízké celkové hladiny proteinu S nebo volného antigenů výsledky. Mechanismus je přičítán C4bvazebnému proteinu, který se zvyšuje během akutní fáze onemocnění. C4BP se váže na protein S, čímž se snižuje množství volného proteinu S. Pokud je protein S vázán na C4BP je v podstatě inaktivován. Hlavní nevýhodou stanovení volného proteinu S je, že typ II deficitu není možné stanovit 32, nicméně většina dědičných deficitů proteinu S je typu I (kvantitativní). Antitrombin Deficit antitrombinu je možné detekovat chromogenní nebo koagulační metodou. V současné době se doporučuje chromogenní metoda pro jednodušší provedení. Celkově lze říci, že chromogenní metoda je méně náchylná k interferenci než u stanovení proteinu C nebo proteinu 33. Pro stanovení aktivity antitrombinu jsou chromogenní testy založené na detekci zbytkové aktivity IIa nebo Xa- pomocí chromogenního substrátu, které nejsou ovlivněny heparinem. Testy na bázi detekce trombinu (IIa), mohou být teoreticky falešně ovlivněny zvýšenou hladinou heparin kofaktoru II. Testy na bázi F Xa mohou být méně citlivé na deficity typu II než testy na bázi IIa 34. Přímé inhibitory trombinu mohou falešně zvýšit výsledky testů na bázi IIa, ale ne na bázi Xa 35. Kardiolipinové protilátky a protilátky proti β2- Glykoproteinu I Antikardiolipinové protilátky tříd IgA, IgG, IgM jsou spojeny s antifosfolipidovým syndromem. V případě hladin > 40 GPL jednotek zvyšují riziko žilní trombózy 5 až 8násobně. IgG protilátky jsou prediktivním markerem aktivity onemocnění, zatímco IgM protilátky se vyskytují častěji u polékových poruch a infekčních onemocnění (např. syfilis). Vyšší titry protilátek obvykle souvisí s větším rizikem trombózy. Výskyt protilátek proti β2-glykoproteinu I tříd IgA, IgG, IgM je spojen s antifosfolipidovým syndromem a jejich přítomnost je více specifická než přítomnost protilátek proti kardiolipinu. Jedinci, kteří jsou

13 pozitivní pouze na přítomnost protilátek proti kardiolipinu a nikoli na přítomnost protilátek proti β2-glykoproteinu I, mají vyšší pravděpodobnost, že tento stav je způsoben infekcí (varicella, zarděnky, adenovirus, HIV) nebo důsledkem léčby (amoxicilin, chlorpromazin, hydralazinu) než samotným antifosfolipidovým syndromem. Stanovení protilátek je možné provádět ELISA metodikami nebo nověji chemiluminiscenčními stanoveními disponujícími vyšší sensitivitou. ELISA metodiky využívají lokálně standardizované monoklonální protilátky (nejčastěji Louisville reference acl IgG a IgM dle LAPL-GM-200 G1-G6 a LA- PL-GM-200 M1-M6 a tzv. Harrisovy standardy). Chemilumiscenční stanovení je založeno na přímé chemiluminiscenci, kdy chemiluminiscenční signál je přímo úměrný koncentraci apl ve vzorku. Standardizace těchto testů je opět na Harrisovy standardy 36. Vyšší sensitivita těchto testů může být dána nižším ředěním vzorků (1:10) oproti ELISA metodikám (1:100), což má za následek vyšší koncentraci b2gpi a takto saturovaný veškerý kardiolipin na pevné fázi. X v koagulačním systému a takto obchází vnitřní cestu koagulace, což vylučuje interfenci způsobenou inhibitory faktorů VIII, IX, XI a XII. Nekorigovaný drvvt čas ve směsných testech vylučuje deficit faktorů, zejména těch vyvolaných léčbou warfarinem. Falešně prodloužené drvvt časy můžeme pozorovat u pacientů léčených heparinem v dávce > 1,0 IU / ml. Falešně negativní drvvt test může být při kontaminaci plazmy zbytkovými destičkami. Vzorky se střední až těžkou hepatitidou nebo lipémií nemohou být vyšetřeny. Normalizace APTT po přidání hexagonální fáze fosfolipidu je považována za potvrzení přítomnosti lupus antikoagulans a zvýšené riziko trombózy. Senzitivita a specificita tohoto testu je 96 % a > 95 %, resp. falešně pozitivní výsledek může být pozorován u specifických inhibitorů faktorů (faktorů VIII a V) a přímých inhibitorů trombinu. Zatímco falešně negativní nálezy jsou vzácné. Pokud je klinické podezření na LA je vysoké, je navrženo provedení drvvt screeningu s reflexní drvvt konfirmací hexagonální strukturou a drvvt 1:1 směsným testem. laboratorní technologie Obr.č. 1 Schéma chemiluminiscenční detekce antifosfolipidových protilátek Lupus antikoagulans PTT-LA s reflexní konfirmací hexagonální strukturou fosfolipidů a drvvt screening a konfirmace Lupus antikoagulans je skupina nespecifických protilátek, které prodlužují koagulační čas všech fosfolipid dependentních koagulačních testů. Protilátky lupus antikoagulans se z části vážou na hexagonální fázi fosfolipidů. Screening Lupus antikoagulans pomocí koagulačního testu s diluovaným jedem Russelovy zmije (DRVVT) využívá přímé aktivace faktoru Faktor VIII Faktor VIII je reaktant akutní fáze a zvýšení hladiny je pozorováno při zvýšeném stresu, po operaci a u zánětlivých stavů. Zvýšené hladiny jsou také při narození a během těhotenství. Zvýšené hladiny jsou spojeny se zvýšeným rizikem pro žilní trombózy 37. Pro stanovení hladin F VIII můžeme použít klasickou jednokrokovou analýzu s FVIII deficitní plazmou nebo modernější metodiky. Jednou z nich je dvoukrokoková analýza. Kdy adsorbovaná plazma pacienta (adsorpce s Al(OH) 3, která odstraňuje faktory II, VII, IX a X)

14 laboratorní technologie se smíchá s aktivním sérem (zdroj FIX, FX, FXIa), s faktor V standardní plazmou, vápníkem a fosfolipidy za tvorby faktoru Xa. Následně se vytvořený faktor Xa stanovuje koagulačně. Velmi obdobné je chromogenní stanovení využívající rozkladu chromogenního substrátu vzniklým FXa. Nicméně pro všechny typy analýz platí, že je nutné přizpůsobit kalibraci metody měřenému rozsahu, který se může v případě trombofilního rizika pohybovat od 1 do 8 IU/ml. Homocystein Úrovně jsou zvýšeny u následujících stavů: kardiovaskulární onemocnění, deficit vitaminu B 12 a folátů, chronické onemocnění ledvin, homocystinurie, hypotyreóza, vybrané malignity, u jednotlivců, jejichž strava je bohatá na metionin (vysoký příjem masa), u kuřáků a u osob léčených kortikosteroidy, metotrexátem, cyklosporinem, antagonisty vitaminu B6 (isoniazid, azauridine, penicilamin, prokarbazin), antikonvulziva (fenytoin, karbamazepin) a S- adenosyl-methionin. Pokud se vyskytne současně s mutací faktorem V (Leiden), riziko žilní trombózy stoupá synergicky 38. Falešně zvýšené hladiny může pozorovat, pokud sérum nebo plazma není oddělena od červených krvinek do 1 hodiny od odběru. Hladina homocysteinu je snížena v těhotenství (s výjimkou nositelek plodu s vadou neurální trubice) a u žen užívajících antikoncepci nebo hormonální substituční terapii. Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) DNA Mutation Analysis Homozygotní forma mutace MTHFR (677C> T) je u řady případů příčinou hyperhomocysteinémie, a s tím spojeným zvýšeným rizikem arteriální a žilní trombózy, stejně jako se zvýšeným rizikem porodních komplikací (např. preeklampsie, abrupce placenty, zpomalení růstu plodu nebo narození mrtvého plodu) 39. Heterozygotní nosiči této mutace, při neexistenci deficitu vitamínu, mají normální plazmatickou hladinu homocysteinu. Obr. č.2 Analyzátor s fluorimetrickou detekcí Stanovení má široké diagnostické použití, což umožňuje značná laboratorní variabilita provedení testu. Je možné modifikovat koncentrace tkáňového faktoru v poměrně velmi širokém rozmezí či přítomnost fosfolipidů. Tyto faktory nám umožňují optimalizovat laboratorní stanovení přesně pro zamýšlený diagnostický účel stanovení vlivu mikropartikulí na aktivaci koagulačního systému při měření z plné krve, monitoraci vlivu endotelových markerů nebo komplexní vliv jednotlivých trombofilních rizik 40. Aspekty odběru vzorků Stanovení řady trombofilních markerů ovlivňují antikoagulancia a také zbytkové destičky, které jsou zdrojem fosfolipidových povrchů. Při klinické indikaci je možné nahradit perorální antikoagulační léčbu heparinem po dobu 7 až 10 dnů s následným vysazením heparinu a odebráním vzorku po hodinách od vysazení Globální testy Trombin generační test Trombin generační test (TGT) představuje vyšetření založené na bázi monitorování produkce trombinu fluorogenním substrátem po iniciaci reakce aktivací koagulační kaskády pomocí externě přidaného tkáňového faktoru. Vlastní stanovení je založeno na odstranění základní překážky měření trombinu, tj. velmi krátkém poločasu života molekuly trombinu, čehož je dosaženo přímou indukcí generace trombinu v měřící kyvetě prostřednictvím tkáňového faktoru. Vzniklý trombin je následně detekován pomocí fluorogenního substrátu. Obr. č. 3 Moderní ultracentrifuga k rychlé separaci bezdestičkové plazmy

15 Destičky výrazně snižují citlivost testování antifosfolipidových protilátek, a tak musí být vzorek centrifugován dvakrát po dobu 15 minut při 1500 g a nebo filtrovány přes 0,22 mikronů pro odstranění destiček před zamražením 41. Dnes se mikrofiltrace už nedoporučuje z důvodu ztráty aktivity některých faktorů krevního srážení. Nicméně konečný počet destiček po dvojnásobné centrifugaci musí být <10000 destiček/µl plazmy (<5.000 destiček / µl ideálně). Z moderních metod lze použít ultracentrifugace na moderních centrifugách umožňujících separaci až při 7000 ot./min., což odpovídá 4000 g (poloměr rotoru je pouze 7,5 cm). Výhodou této metody separace je výrazné zkrácení času, jelikož pro adekvátní (počet plt pod 10x109/l) separaci postačují 2-3 min. Literatura 1. Heit J. A. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors. Thromb Haemost.2005;3: Ridker P. M., Miletich J. P, Hennekens C. H., et al. Ethnic distribution of factor V Leiden in 4047 men and women. Implications for venous thromboembolism screening. JAMA. 1997;277: Castoldi E., Rosing J. Factor V. Leiden: a disorder of factor V anticoagulant function. Curr Opin Hematol.2004;11: De Stefano V., Finazzi G., Mannucci P. M. Inherited thrombophilia: pathogenesis, clinical syndromes, and management. Blood. 1996;87: Schambeck C. M., Hinney K., Haubitz B., et al. Familial clutering of high factor VIII levels in patients with venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21: den Heijer M., Koster T., Blom H. K., et al. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1996;334: Martinelli I., Battaglioli T., Pedotti P., et al. Hyperhomocysteinemia in cerebral vein thrombosis. Blood. 2003;102: Rosendaal F. R., Doggen C. J., Zivelin A., et al. Geographic distribution of the G to A prothrombin variant.thromb Haemost. 1998;79: Poort S. R., Rosendaal F. R., Reitsma P. H., et al: A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996;88: Gallus A. Management options for thrombophilias. Semin Thromb Hemost. 2005;31: Wilmer M., Stocker C., Buhler B., et al. Improved distinction of factor V wild-type and factor V Leiden using a novel prothrombin-based activated protein C resistance assay. Am J Clin Path. 2004;122: Gessoni G., Valverde S., Manoni F. Comparison between two functional assays to detect factor V Leiden.Int J Lab Hematol. 2010;32:e188- e Dahlbäck B., Carlsson M., Svensson P. J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognised machanism charactenzed by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sei 1993; 90: Bertina R. M., Koetemann B. P. C., Koster T., Rosendaal F. R. Dirven R. J., de Ronde H., van der Velden P. A., Reitisma P. H. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369: Wilmer M., Stocker C., Bühler B., Conell B., Calatzis A. Improved distinction of factor V wild-type and factor V Leiden using a novel prothrombin-based activated protein C resistance assay. Am J Clin Pathol 2004; 122:836-42de Visser M. C., Rosendaal F. R., Bertina R. M. A reduced sensitivity for activated protein C in the absence of factor V Leiden increases the risk of venous thrombosis. Blood. 1999;93: Rosendaal F. R., Koster T., Vandenbroucke J. P., et al. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden. Blood. 1995;85: Saiki R. K., Gelfand D. H., Stoffel S. Primer-directed enzymatic amplifica tion of DNA with a thermostable DNA polymerase. Science, 239, 1988, Molecular cloning a Iaboratory manual 2 nd ed. Sambrook J., Fritsch E. F., Maniatis T. (eds). Cold Spring Harbour Laboratory Press Bertina R. M. Koeleman B. P. C. Koster T. et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to Activated Protein C. Nature, 369, 1994, Voelkerding K. V., Wu L., Williams E. C. et al. Factor V R506Q gene mutation analysis by PCR- RFLP. Am J Clin PathoI, 106:1, 1996, Ballering L. A. P., Bon M. A. M., Steffens-Nakken H. M. et al. Chemiluminescent detection of factor V Leiden in a routine Iaboratory. Ann Clin Biochem, 33, 1996, laboratorní technologie 11

16 laboratorní technologie 22. Rees D. C., Cox M., Clegg J. B. Detection of the factor V Leiden mutation using whole blood PCR. Letters to the Editor. Thromb Haemost, 75, 1996, Beauchamp N. J., Oaly M. E., Cooper P. C. et al. Rapid two-stage PCR for detecting factor V G1691A mutation. Lancet, 344, 1994, Gandrille S., Alhenc-Gelas M., Aiach M. A rapid screening method for the factor V Arg506 to Gln mutation. Blood Coag Fibr, 6, 1995, Blasczyk R., Ritter M., Thiede C. et al. Simple and rapid detection of factor V Leiden by Allelespecific PCR amplification. Thromb Haemost 75, 1996, Kirschbaum N. E., Foster P. A. The polymerase chain reaction with sequence specific primers for the detection of the factor V mutation associated with activated protein C resistance. Thromb Haemost 74, 1995, Bellissimo D. B., Kirschbaum N. E., Foster P. A. Improved method for factor V Leiden typing by PCR-SSP. Letters to the Editor. Thromb Haemost, 75, 1996, Guillerm C., Lellouche F., Oarnige L. et al. Rapid detection of the G1691A mutation of coagulation factor V by PCR-mediated site-directed mutagenesis. Clin Chem, 42, 1996, Zotz R. B., Maruhn-Oebowski B., Scharf R. E. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and resistance to activated protein C: detection of the genetic mutation by oligonucleotide Iigation assay using a semiautomated system.thromb Haemost, 76, 1996, van der Locht L., Kuypers A., Verbruggen B. et al. Semiautomated detection of the factor V mutation by allele specific amplification and capillary electrophoresis. Thromb Haemost, 74, 1995, Triado I., Mateo J., Soria J. M., et al. The ABO blood group genotype and factor VIII levels as independent risk factors for venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2005;93: Gessoni G., Valverde S., Manoni F. Comparison between two functional assays to detect factor V Leiden. Int J Lab Hematol. 2010;32:e188-e Ridker P. M., Hennekens C. H., Selhub J., et al. Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor V Leiden, and risk of future venous thromboembolism. Circulation. 1997;95: Poort S. R., Rosendaal F. R., Reitsma P. H., et al: A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996;88: Gallus A. Management options for thrombophilias. Semin Thromb Hemost. 2005;31: Girling J., de Swiet M. Inherited thrombophilia and pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 1998;10: Van Hoecke F., Persijn L., Decavele A. S., Devreese K. Performance of two new, automated chemiluminescence assay panels for anticardiolipin and anti-beta2-glycoprotein I antibodies in the laboratory diagnosis of the antiphospholipid syndrome. Int J Lab Hematol. 2012;34: Triado I., Mateo J., Soria J. M., et al. The ABO blood group genotype and factor VIII levels as independent risk factors for venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2005;93: Ridker P. M., Hennekens C. H., Selhub J., et al. Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor V Leiden, and risk of future venous thromboembolism. Circulation. 1997;95: Kupferminc M. J., Eldor A., Steinman N., et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med. 1999;340: Wagenvoord, R., Hemker, P. W., Hemker, H. C. The limits of simulation of the clotting system Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006, 4: Exner T., Triplett D. A., Taberner D., et al. Guidelines for testing and revised criteria for lupus anticoagulants. SSC Subcommittee for the Standardization of Lupus Anticoagulants. Thromb Haemost. 1991;65:

17 Vyšetřování herpetických virů pomocí polymerázové řetězové reakce v reálném čase (rt PCR) - Testování souprav M. Bartková Úvod Herpetické viry způsobují širokou škálu infekčních onemocnění a v populaci vykazují poměrně vysokou prevalenci. Společnou vlastností všech herpetických virů je schopnost po primární infekci přetrvávat u hostitele celoživotně v latentní formě. U zdravých, imunokompetentních jedinců probíhá infekce často zcela inaparentně nebo s obrazem lehkého klinického průběhu. Herpetické viry představují obecně závažnou zdravotní komplikaci především pro imunokompromitované jedince. Jedná se zejména o infekce vyvolané cytomegalovirem (CMV) a virem Epstein-Baarové (EBV) u pacientů s hematologickou malignitou. Dominantně jsou postižení pacienti po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, kdy je největší riziko rozvoje CMV infekce ze strany séropozitivního štěpu u séronegativního příjemce. Indikovaná imunosuprese v rámci před - transplantačního režimu a v případě reakce štěpu proti hostiteli (GvDH) vede k omezení normální funkce imunitního systému (zvláště T lymfocytů), tím se zvyšuje riziko primoinfekce, reinfekce nebo reaktivace viru. I přes výrazné pokroky v diagnostice a léčbě zůstává CMV příčinou signifikantní morbidity a mortality. V případě EBV infekce u imunosuprimovaného pacienta je rizikový rozvoj postransplantačního proliferativního onemocnění. (PLTD), kdy se uplatňuje onkogenní potenciál viru. Laboratorní diagnostika herpetických virů u imunokompromitovaných pacientů vychází z přímé detekce a/nebo kvantifikace patogenu pomocí PCR metody. Velmi významná je včasná kvantifikace virové nálože pro zahájení preemptivní terapie, důležitá je ale i pro monitorování účinnosti léčby a eventuální zjištění rezistence na antivirotika. PCR metoda by proto měla být dostatečně citlivá a snadno proveditelná, přesná a dostupná v relativně krátkém čase. Cíl Testování verifikace soupravy Real time PCR EBV (24), TESTLINE, šarže Z, exp. 04/2013, bylo provedeno vyšetřením vzorků o známé koncentraci (EHK QCMD). Současně byla testovaná i souprava Real time PCR CMV, výsledky testování nejsou uvedeny v tabulkách. Princip testu Detekce lidského EBV a CMV v biologickém materiálu je založena na amplifikaci cílových sekvencí DNA přítomných v genomu EBV, CMV pomocí PCR. Metoda rt PCR umožňuje sledovat změny koncentrace amplifikačního produktu v průběhu PCR měřením změn fluorescenčního signálu. Nárůst fluorescence je zprostředkován duálně značenou fluorescenční sondou oligonukleotidem, který je v případě vazby na specifickou sekvenci degradován DNA polymerázou. Důsledkem rozložení sondy je nárůst fluorescence v detekčním kanále. V reakční směsi je rovněž přítomen heterologní systém kontrolní amplifikace s funkcí interní pozitivní kontroly (ICP) v nezávislém fluorescenčním kanále. Systém ICP umožňuje detekovat možnou inhibici rt PCR, která by jinak mohla poskytnout falešně negativní výsledek. V reakci je využita technologie hotstart, která zajišťuje vysokou míru specificity a senzitivity rt PCR. Postup Izolace biologického materiálu byla provedena komerčním izolačním kitem QIAampDNA MINI (QIAgen), amplifikace a detekce pomocí kitu Real time PCR EBV a Real time PCR CMV na systému CFX 96 (Biorad). Při testování obou souprav jsme sledovali celkem tři verifikační kritéria. Prvním z nich byla opakovatelnost vyjádřena jednak jako CV dekadického logaritmu virémie (CV c) a také jako CV treshold cyklu (CV t) pro danou virémii. Protože v pracovním návodě výrobce nebyly uvedeny hodnoty opakovatelnosti ani mezilehlé přesnosti, za kritérium jsme považovali hodnoty určené arbitrálně na základě empirické zkušenosti z VKK, a to CVc do 3,5 %, CVt do 2,5 % (viz Tab. 1.). Druhým sledovaným parametrem byl pracovní rozsah soupravy, který jsme ověřili měřením v singletu na vzorcích o známé koncentraci (QCMD, resp. SZÚ cykly EHK) v rozpětí hodnot 10E3 10E6 kopií/ml (viz Tab. 1). Třetím testovaným kritériem bylo ověření citlivosti metody na nízkých, pro monitorování hematoonkologických pacientů však významných hladinách laboratorní technologie 13

18 virémie na reálných plazmových vzorcích v rozmezí hodnot od 1000 kopií/ml až po hodnoty méně jako 500 kopií/ml. (viz Tab. 2). Z důvodu nedostupnosti cílové hodnoty jsme neověřovali bias (který nelze zjistit ani z mezinárodního cyklu MPZ QCMD, kde průměry laboratoří nelze brát jako TV) a mezilehlou preciznost z důvodu nedostatečného množství IVD. Výsledky Z tabulky 1 je patrné, že obě verifikační kritéria pro opakovatelnost byla splněna. Zároveň jsme oproti výsledkům z QCMD naměřili vyšší hladiny virémií, nicméně hodnoty QCMD nelze považovat za cílové v pravém slova smyslu, neboť jsou získané jako průměr z výsledků všech zúčastněných laboratoří cyklu EHK. Z tabulky 2 je patrné, že testovaná souprava je schopná naměřit vyšší koncentrace virové nálože oproti rutinně používané soupravě, což může být z hlediska účelu klinického použití výhodou. U pěti vzorků, jejichž virémie byla rutinní soupravou stanovena pod 500 kopií/ml, souprava Testline kvantifikovala čtyři z nich. (Deklarovaná mez stanovitelnosti uvedená v pracovním návodu výrobce je 0,05 kopií/ml, což při použitém způsobu izolace představuje 25 kopií/ml ). Při testováním soupravy Real time PCR CMV jsme ověřováním opakovatelnosti a měřícího rozsahu dosáhli podobná data jako u Real time PCR EBV. Tab. 1 Porovnání opakovatelnosti soupravy Real time PCR EBV (Testline) oproti hodnotám QCMD laboratorní technologie VZOREK CÍLOVÁ HODNOTA QCMD c/ml LOG TV TEST-LINE c/ml TEST-LINE- LOG C TEST-LINE Ct QCMD , , ,35 QCMD , , ,7 QCMD , , ,23 QCMD , ,3 QCMD , ,58 QCMD , ,55 QCMD , ,17 QCMD ,081 29,54 SD=0,129 SD=0,4212 CV= 3,33 % CV=1,39% Tab. 2 Ověření citlivosti Real time PCR EBV (Testline) oproti jiné komerční soupravě 14 VZOREK RUTINNÍ KIT c/ml TEST-LINE c/ml RUTINNÍ KIT Ct TEST-LINE Ct ,38 29, ,42 30, ,79 31,78 6. < ,81 32,31 7. < < ,57 38,02 9. < ,26 33,15

19 Závěr Real time PCR je metoda schopna detekovat široké rozmezí dynamiky virové infekce, nebo virové nemoci, proto je již dnes součástí běžné péče o transplantované pacienty. Cílem terapeutických schémat je zahájení virové terapie v okamžiku začínající virémie, protože mortalita při rozvinuté CMV nemoci, nebo při PLTD je značně vysoká. V minulosti zavedený tzv. profylaktický režim se téměř nepoužívá, a to z důvodu rizika rozvoje pozdní CMV nemoci (příčinou je myelotoxický účinek virostatik). Dnes již zažitým standardem je preemptivní terapie, která je založená na pravidelném monitoringu pacientů právě kvantitativní PCR, léčba je přitom zahájena až při vzestupu počtu virových kopií nad určitý práh. Tento přístup umožnil ušetřit pacienty před nežádoucími účinky virostatik a také u nich vytvořil prostor pro rekonstrukci specifické imunity. V období preemptivního režimu se přítomnost virémie pravidelně monitoruje v krvi. Při opakovaně negativních výsledcích, ale přítomném klinickém obrazu vypovídajícím o CMV nemoci, je indikováno vyšetření virové DNA z bioptické tkáně. V tomhle případě je kvantitativní potvrzení i nízké virémie pro klinického lékaře terapeuticky významné. Obě testované soupravy Real time PCR EBV a Real time PCR CMV jsou dostatečně citlivé a vhodné pro zamýšlený diagnostický účel a je možné je použít pro rutinní vyšetření. V pracovním návodě výrobce u obou souprav jsme postrádali data o očekávaných analytických parametrech souprav, tj. meze stanovitelnosti (probit analýza), mezilehlé preciznosti, opakovatelnosti, popř. očekávané Ct u standardní křivky. Z hlediska uživatele jsou tyto informace žádoucí. laboratorní technologie 15

20 FONS Openlims Rozšíření statistického modulu M. Janeček Sjednocení dat komplementu pro potřeby statistik V návaznosti na nový datový model pro statistický modul FONS Openlims bylo představeno zásadní rozšíření jeho funkcionality. Sjednocení datové báze Vnitřní logika konsolidace dat Opakované nálezy je nyní možné řešit dvěma způsoby. Prvním je jejich výskyty zcela ignorovat, druhým je časový zámek (omezení relevance výskytu v časovém intervalu). Poslední a jediný odborně korektní přístup je použití epidemiologického expertního systému pro provazování nálezů mikroorganismů s podobnými vlastnostmi (od fenotypů přes hmotnostní spektra až po výsledky citlivostí v závislosti na penzu dodaných informací). Vzájemná časová relevance žádanek je intervalem, po který necháváme systém spojovat jednotlivé nálezy napříč odbornostmi. Například hledáme-li všechny výskyty S. aureus MRSA u pacientů IT technologie 16 všech odborností umožnilo realizaci neomezeně složitých výběrových dotazů na data pacientů. První fáze, tedy výběr dotazované oblasti dat zůstává stejný, jako v dosavadních mikrobiologických statistikách tedy průvodce definující rozsah žádanek, žadatelů, diagnóz, případně mikroorganismů a antiinfektiv. Dalším kritériem je u kombinovaných statistik nastavení vnitřní logiky vyhodnocování konsolidovaných dat. To se týká přístupu k opakovaným nálezům mikroorganismů v mikrobiologických žádankách, vzájemné relevance žádanek napříč odbornostmi a výběrem primární odbornosti pro výsledek statistiky. s CRP > 250, musíme systému zadat dobu, po kterou považujeme nálezy za vzájemně související, což řeší právě tento parametr. Primární odbornost udává, který typ žádanek se dostane do výsledku statistiky, sekundární odborností rozumíme dodatečný zdroj dat, který je ověřován pro plnění podmínek. V uvedeném případě tedy prohledáváme biochemické žádanky (v okolí žádanky mikrobiologické s nálezem S. aureus MRSA) pro výskyt a ověření hodnoty CRP. Tvorba podmínkových kritérií Konstrukci podmínkových kritérií řeší klíčový statistický nástroj editor rovnic. Při tvorbě rovnic

21 používáme predikátovou logiku prvního řádu s několika málo omezeními. Například, že výsledkem rovnice nemůže být textová hodnota, byť tato může být v rámci rovnice uvažována ve smyslu logiky výrokové. Dalším omezením se může jevit fakt, že výsledná rovnice (byť jako taková o prakticky neomezené velikosti) musí být složena z triviálních binomických subrovnic. To sice navyšuje čas potřebný k sestavení podmínkové rovnice, zároveň však oprošťuje uživatele od nutnosti sestavovat skripty v libovolném dotazovacím jazyce a eliminuje potenciální bezpečnostní i jiná rizika s tím spojená. Závěr Statistiku je třeba, bez ohledu na obor, na který je aplikována, stále chápat jako samostatnou vědní disciplínu, a tak je třeba k ní přistupovat. Jen těžko lze najít kompromis nabízející uživatelsky zcela komfortní a intuitivní nástroj pro natolik složité použití, jakým laboratorní statistiky beze sporu jsou. Za daných podmínek se podařilo vytvořit velmi komplexní vizuální nástroj schopný produkovat stejné výsledky, jakých by bylo za jiných podmínek možno dosáhnout jen přímým vstupem do databáze systému FONS Openlims. IT technologie 17

22 kvalita v laboratorní medicíně RELA - externí hodnocení kvality referenčních laboratoří IFCC J. Kratochvíla Systém RELA - externí hodnocení kvality pro referenční laboratoře vznikl v letech na popud vědecké sekce IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) ve spolupráci s BIPM (Bureau international des poids et mesures) a zejména JCTLM (Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine). Tyto programy zkoušení způsobilosti celosvětově připravila a kvalitně odladila pracovní skupina 2 (WG-2; L. M. Thienpont, L. Siekmann) této komise JCTLM. Prováděním RELA systému EHK pak byla pověřena DGKL (Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V.) a její kmenové zařízení Referenzinstitut für Bioanalytik DGKL Bonn (RIB Bonn) - Organizátor EHK pro laboratorní medicínu v Německu [1]. Informace o všech požadavcích na účast v RELA jakož i zásadní podmínky této účasti (akreditace referenční/kalibrační laboratoře podle normy ISO a ISO 15195) jsou opět trvale k dispozici na webových stránkách JCTLM/BIPM. Přitom zejména požadavky na účastníky, aby byli akreditováni dle ISO (Laboratory medicine Requirements for reference measurement Laboratories) jsou tvrdé a nadstandardní například vzhledem k normě ISO pro rutinní klinické laboratoře, avšak jen jejich splnění zajišťuje dostatečnou kompetenci referenčních laboratoří (RML) v provádění referenčních měření. Výsledky těchto referenčních měření systému RELA v rámci zkoušení způsobilosti jsou pak zveřejňovány každoročně, stejně jako totožnost každého účastníka RELA. Kontrolní cykly RELA realizované dvěma zaslanými kontrolními vzorky většinou s různou hodnotou analytu v každém jsou pro jednotlivé analyty a parametry organizovány vždy 1x ročně. Od roku 2003 se počet stanovovaných analytů a parametrů (anorganické a organické analyty, substráty, enzymy, proteiny hormony, léky, glykovaný hemoglobin) stále rozšiřuje. Stejně i postupně celosvětově roste počet referenčních laboratoří, které splňují tvrdá kritéria požadované akreditace, jak uvádí graf 1. I když je počet RML v současnosti vyšší než 50, nejsou tyto rozloženy rovnoměrně. S politováním musíme konstatovat, že v zemích bývalého východního bloku není ani jediná. V zajímavém, ale již nepříliš překvapivém protikladu je jich hned několik v Čínské lidové republice. Ani u nás není žel dosud žádná RML, přes dlouholeté úsilí některých jedinců a snahu a pomoc RIB Bonn i WG-2 (WG-2; L. M. Thienpont, L. Siekmann). A přitom se jedná vedle zajímavé a cenné odborné práce i o ekonomicky přínosnou práci. RML určující referenční 18 Graf 1. Počet referenčních laboratoří a počet jejich výsledků měření v průběhu let.

23 hodnoty měření i s certifikátem (na západ od nás) a pracující většinou pro IVD výrobce, poskytovatele EHK či jiné zájemce si často účtují podle zvoleného analytu či parametru ceny v tisících Euro za jednu takovou určenou RMV hodnotu. Oficiální internetové stránky systému RELA ( jsou trvale přístupné všem zájemcům. Celkové výsledky pro jednotlivé analyty a parametry jsou vždy uspořádány do přehledných tabulek výsledků měření jednotlivých RML včetně kvalifikovaných odhadů referenčních nejistot, použitých referenčních metod měření a Youdenova grafu shrnujícího všechny výsledky obou kontrolních vzorků pro daný analyt a parametr. Jedná se tedy o obdobné členění, jaké uvádí pro rutinní cykly EHK např. SEKK Pardubice. I když neexistuje žádný oficiální protokol pro tato referenční měření, předpokládá se, že všichni účastníci (tedy RML a často i laboratoře národních metrologických ústavů) pracují přesně dle určených referenčních měřících postupů a pomocí referenčních materiálů v souladu s normami ISO a ISO Certifikace referenčního postupu vyžaduje přiměřený počet opakovaných referenčních měření za podmínek opakovatelnosti a celkové preciznosti, proto dostává každý účastník RELA vždy 5 lahviček téhož kontrolního vzorku (lyofilizovaný vzorek na bázi lidského séra). Časový interval mezi dodáním vzorků a odesláním výsledků referenčních měření do Bonnu je 6 měsíců. Vedle toho i účastník uvádí, zda je jím použitý referenční měření/postup uveden v databázi JCTLM/BIPM, zda byl nějak modifikován, proč atd. Pokud tomu tak je, musí svůj referenční postup podrobně popsat a tento je podroben přísné prověrce, zda jej za referenční postup vůbec považovat lze. Stejně jsou i v souladu s výše uvedenými normami a GUM určeny a uvedeny rozšířené odhady nejistot výsledků referenčních měření. V první fázi vyhodnocování výsledků RELA probíhá tzv. vnitřní hodnocení jak výsledků měření dané RML, tak i použitých referenčních postupů v rámci vyhodnocovacího centra RIB Bonn (4 týdny). V této fázi je totožnost účastníků důvěrná a oni mohou ještě své výsledky z hodnocení stáhnout. Pokud tak neučiní a souhlasí se zveřejněním, jsou již výsledky měření nadále umístěny na webové adrese RELA a volně přístupné. Od roku 2007 jsou ještě uváděny v Youdenových grafech tzv. Limits of Equivalence (LOE; hranice/mez ekvivalence). Toto předběžné empirické kritérium nelze považovat za třídění a nemá regulační dopad na výsledky RML. Je však edukačním parametrem, který dobře ukazuje kvalitu výkonnosti RML a její event. zlepšení/zhoršení. Nastavení tohoto parametru je 4 : 1 (v USA známý systém four to one rule ; z amerického národního standardu ANSI / NCSL Z ) přibližně ukazuje, že referenční postupy jsou 4x preciznější než rutinní [2]. Tedy hodnoty LOE uvedené v tab. 1 níže, jsou někde přibližně 3x až 4x menší než rutinní odchylky D max používaná např. v SEKK Pardubice (ale přesně odpovídají hodnotám 1/4 D max uvedeným v Rillibäk 2009). Tabulka 1. Mez ekvivalence v porovnání s D max SEKK a D max Rilibäk Analyt Mez ekvivalence (LOE) ~[%] D max SEKK (Rilibäk) ~[%] Kreatinin 5,0 15 (20) Glukóza 3,75 7,5 (15) Bilirubin celk. 5,5 21 (22) Cholesterol 3,25 8,5 (13) Bílkovina 2,5 9 (10) celková Sodný kation 1,25 5 (5) ALT 5,25 15 (21) a-ams 5,25 15 (-) LOE je spočítáno na základě výsledků měření minimálně 5 RML pracujících výhradně referenčními metodami uvedenými v databázi JCTLM/BIPM. Každý výsledek referenčního měření dané RML v RELA je uveden s určenou nejistotou měření. Účastníci RELA určují vlastní rozšířenou kombinovanou nejistotu svých výsledků měření dle GUM. Tato se skládá s náhodného podílu vypočteného z opakovaných měření a vynásobeného koeficientem (v závislosti na počtu nezávislých měření) a systematického podílu, který je odvozen z řady publikovaných a známých určení a zahrnuje nejistoty z vážení a pipetování, čistoty reagencii, teploty měření, kalibrátorů atd. Kombinovaná rozšířená nejistota se určuje pro interval spolehlivosti 95 %. Na rozdíl od rutinních laboratoří se určuje nejistota jako průměr či medián z nejistot z více nezávislých měření. I proto se předpokládá, že by výsledky referenčních měření včetně nejistot měly být v intervalu LOE (pravidlo 4 :1). Pracující referenční/kalibrační laboratoře jsou i porovnávány vzájemně dle následujícího vzorce: kde je rozdíl RELA výsledků účastníků x a y kvalita v laboratorní medicíně 19

24 Tabulka 2. Počty referenčních laboratoří (RML) v RELA pro vybrané analyty v průběhu let (2003 až 2011) Analyt Kreatinin Glukóza Bilirubin celk Cholesterol Bílkovina celková Sodný kation ALT a-ams HbA 1c kvalita v laboratorní medicíně je rozšířená kombinovaná nejistota výsledku měření účastníků x a y Pokud je rozdíl výsledků referenčních měření blízký nule včetně jejich nejistot, lze předpokládat, že oba účastníci měřili stejným způsobem. Organizátor RIB Bonn určuje při každé příležitosti 1x ročně jeden klíčový analyt (key measurand) tak, aby se takových měření zúčastnila většina účastníků. Cílem je zajistit lepší smysluplné porovnání výsledků měření více účastníků RELA. Mnoho účastníků nemá totiž samozřejmě akreditována všechna měření analytů a parametrů, ale jen některá (některé RML pak jen minimum). I mezi účastníky jsou RML s více, či méně zkušenostmi s referencí a referenčními měřeními a navíc při nižším počtu účastníků než 5 nelze spolehlivě určit LOE. Tabulka 2 uvádí některé počty RML pro některé analyty v průběhu let. Literatura 1. Kessler A. a spol.: External Quality Assessment Scheme for reference laboratories review of 8 years experience. Clin Chem Lab Med 2013 v tisku 2. Quality Digest dostupné na: 20

25 Podněty a vybrané prameny k aktualizaci doporučení o laboratorní diagnostice diabetu, sledování jeho terapie. Současný stav. B. Friedecký, J. Kratochvíla Kvalita měření glukózy v krvi osobními a POCT glukometry Je analytická kvalita glukometrů vzhledem k závažnosti účelů jejich používání (stavu diabetu a kritických pacientů) dostatečná? Diskuse expertů u kulatého stolu v roce 2009, jasně ukázala, že nikoliv (Sacks 2009). Kritéria analytické kvality glukometrů jsou definována formou maximální akceptovatelné diference mezi výsledkem glukometru a klinické laboratoře. Pro selfmonitoring diabetiků je v normě ISO velikost kriteria požadované kvality ± 20 % nebo < 0,83 mmol/l pro glukózu < 4,2 mmol/l. V doporučeních pro laboratorní sledování a diagnózu diabetu (AACC-NACB 2011, ADA 1996, ČSKB 2012) jsou nověji uvedena přísnější měřítka: 15 % nebo 0,8 mmol/l pro glukózu < 5,6 mmol/l. Splňují glukometry, nabízené na trhu tato kritéria? Práce z roku 2010 (Frenckman 2010) uvádí, že z 27 testovaných osobních glukometrů více než 40 % testovaných nevyhovělo požadavku ISO Nedávno testoval Watkinson (2012) dva osobní glukometry POCT a jeden stolní analyzátor POCT od tří velmi renomovaných výrobců (Medisense, HemoCue, Radiometer 700) na dvou jednotkách intenzivní péče. Jen u jednoho z nich nebyly výsledky významně ovlivněny hematokritem, ph nebo po 2 krve. Ovlivnění hematokritem, po 2 a ph mohou být životu pacientů nebezpečná především u sledování pacientů v kritickém stavu. Glukometry se používají ve velkém (a neznámém) množství v domácnostech pacientů, ordinacích lékařů, na odděleních a klinikách nemocnic. Je otázka, zda se úměrně k jejich používání a významu sleduje také jejich kvalita jak při nákupu, tak při používání. Ve Skandinávii jsou glukometry, které chtějí jejich výrobci uvést na trh testovány institucí SKUP (Scandinavian Evaluation of Laboratory Equipment for Primary Health Care). Testování podléhají i různé (obvykle nové nebo inovované) typy stejného výrobce. Data, získaná testováním jsou volně dostupná na adrese a mohou významně pomoci zákazníkovi při pořizování vhodné instrumentace, poskytnout znalosti, co může zákazník od ní očekávat a poskytnout informace, které se často nedají od výrobců získat. Testuje se preciznost (její požadovaná hodnota je CV % 5) a diference od hodnoty v klinické laboratoři podle ISO (±20 % nebo 0,83 mmol/l). Testují se vždy tři různé šarže čipů-proužků. (Problém stability různých šarží reagencií je podstatným a dosud nedoceňovaným ukazatelem kvality). Během 11 let testování bylo ve SKUP vyhodnoceno kolem 25 různých glukometrů. Není bez zajímavosti, že řada běžně u nás používaných glukometrů ve Skandinávii testována nebyla. Při poměrech v ČR si však o takové důkladnosti kontroly kvality glukometrů můžeme nechat jen zdát a zájmy prodejců, kdy kvalita a testování kvality nemusí mít vždy prioritu, občas mají často přednost před zdravím pacienta. Rozdíly mezi kvalitou různých glukometrů jsou evidentně značné a bylo by užitečné je brát při pořizování instrumentace v potaz. Podle současných stanovisek expertů ve světě není význam glukometrů při diagnostice diabetu žádný, při jeho screeningu omezený. Těžiště významu glukometrů je třeba hledat v selfmonitoringu diabetiků a při sledování kritických pacientů léčených inzulinem (Van den Berghe 2001). I tam jen za předpokladu dosažení potřebné analytické kvality. Glukometry a obecně zařízení POCT je třeba pořizovat, validovat a kontrolovat podle účelu použití, v zájmu pacientů a s ohledem na významná rizika, která jsou v jejich použití skryta a bez ohledu na jiné faktory (finanční a obchodní). Za zmínku stojí i fakt, že klíčová role, kterou hrají a budou v budoucnu hrát glukometry při kalibraci kontinuálního monitorování glukózy (CGM) naléhavou potřebu věnovat velkou pozornost jejich kvalitě zvýrazňuje. Management selfmonitoringu (SMBG) u pacientů s diabetem Standardizace SMBG (Haas 2012) je navržena a publikována recentně jako Národní standard USA a je zajímavá jako inspirace pro péči o početně velmi silnou část populace. Podstatou standardu je edukace. Edukující subjekty jsou lékaři, lékárníci, sestry, dietní a nutriční pracovníci. Celý postup má být pod patronací ADA. Návrh standardu se vyznačuje komplexností: kvalita v laboratorní medicíně 21

26 kvalita v laboratorní medicíně 22 - Vnitřní organizaci - Externí postupy - Přístup (administrativní a finanční) nemocných k programu - Koordinaci mezi účastnícími se subjekty - Instruktory - Dokumentaci a hodnocení výsledků - Individualizaci přístupu k pacientům - Zajištění kontinuity péče - Hodnocení úspěšnosti edukace - Hodnocení úspěšnosti celého procesu - Četnost a časování vyšetření - Edukace a výcvik pacienta - Znalosti a dovednosti klinika Osobně se domnívám, že nejsilnější stránkou této standardizace je zdůraznění důsledného a průběžného hodnocení jejího efektu. Velmi kontroverzní je SMBG u velké skupiny diabetiků 2 typu. Například Malanda a spol. (2012) popírají (a nejsou zdaleka první) jakýkoliv jeho průkazný efekt, Polonsky (2013) uvádí, že SMBG bez standardizace provedení je v podstatě likvidace finančních prostředků, avšak při efetivní regulaci procesu není nutné ji striktně odmítat. Je možné používat měření glukózy v krvi jako diagnostického testu pro diabetes? Doporučení AACC a ADA to odmítají (neuvažují), protože výsledky takového měření jsou k tomuto účelu analyticky nespolehlivé. Pokud například uvažujeme chybu měření glukometru 15 %, pak interval možných hodnot pro 7 mmol/l (cut off pro diabetes) je 5,8-8,0 mmol/l, zatímco u plazmatické glukózy na lačno byl tento interval v německých klinických laboratořích odhadnut zkušeným diabetologem na 6,8-7,05 mmol/l, což jistě platí i pro klinické laboratoře mimoněmecké. Problém stanovení glukózy v plazmě a stability vzorku Stanovení glukózy v plazmě je zatíženo úbytkem její koncentrace ve vzorku krve po odběru v důsledku glykolýzy. Vzorky glukózy se proto odebírají do antiglykolytické směsi NaF a EDTA. Je však notoricky známé, že k úplné inhibici glykolýzy dochází až po asi 1 hodině působení NaF a že úbytek glukózy je po tomto čase až 0,6 mmol/l. Přídavek citrátového pufru do směsi NaF a EDTA, který zajistí ph směsi pod hodnotu 5,9 zajistí stabilitu glukózy ve vzorcích krve asi po dobu 24 hod/25 C (s úbytkem jen pod 0,1 mmol/l). Přestože byl poznatek uveřejněn již v roce 1988 a relativně nedávno opakovaně a důrazně publikován (Gambino 2009), nejsou doposud vhodné odběrové nádobky s touto antigykolytickou směsí volně dostupné. V některých doporučeních navrhovaná řešení, spočívající v umístění odebraných vzorků do ledové tříště a vyžadující centrifugaci do 30 min. po odběru nemohou v praxi situaci vyřešit. Je překvapující, že na problém muselo být znovu a zcela recentně upozorněno předními experty (Peake a spol. 2013). Problém nízké stability glukózy v plazmě může mít za následek velmi vážný vliv na správnost diagnózy diabetu. Stanovení HbA1c při sledování diabetu a jeho diagnostice Otázka současnosti zní, zda je vhodné používat stanovení HbA1c jen ke sledování pacientů s diabetem, kde je již řadu let prověřeno nebo navíc i přímo jako parametru diagnózy diabetu a jaké je z tohoto hlediska znění současných doporučení a guidelines. Existuje řada argumentů pro i proti použití HbA1c k diagnóze diabetu. Argumenty shrnující slabiny HbA1c jako nástroje diagnózy jsou například uvedeny v stručné práci italských autorů (Lippi 2012): - vliv věku pacienta - vliv etnicity - vliv řady komorbidit (anémie, pathologické formy Hb, renální choroby - rozdíl rychlosti glykace u různých pacientů Ve stejném čísle stejného časopisu následuje článek, který naopak zdůrazňuje vhodnost použití HbA1c k diagnóze diabetu (Florkowski 2012) Jako hlavní podpůrné argumenty uvádí: - doporučení ADA, která k diagnóze diabetu použití HbA1c doporučuje - doporučení WHO z roku 2011, které činí totéž - britské doporučení (UK), které od roku 2012 rovněž považuje HbA1c za diagnostický text pro diabetes a vychází ze zmíněného doporučení WHO 2011 (John 2012). Florkowski a spol. jsou z Nového Zélandu, kde k použití HbA1c jako diagnostického parametru přikročili dokonce již v roce 2011 (Současně eliminovali používání jednotek % NGSP a plně přešli na jednotky SI-mmol/mol). Od března 2012 používá i Německá diabetologická společnost (Leitlinie der Deutschen Diabetesgesselschaft) HbA1c jako rozhodujícího markeru diagnozy diabetu. (Trillium report 2012, 10, 15 a a v tom smyslu informuje na internetu velmi dostupnou a názornou formou širokou laickou veřejnost. Pokud je stanoven HbA1c

27 KOMPLEXNÍ ŘEŠENÍ VAŠÍ LABORATOŘE Záruka spokojenosti a kvality 20 let tradice a zkušeností Jistota pro vaše výsledky www. biovendor.cz

28 PowerLink. Beckman Coulter Česká republika s.r.o. Murmanská 1475/4, Praha 10, tel.:

29 .. Síla zrychlení

30

31 48 a více mmol/mol, jde o diabetes. Při hodnotě HbA1c pod 39 mmol/mol není diabetes přítomen. Pro situace s HbA1c se používá jako dalšího a rozhodčího vyšetření OGTT. Je zapotřebí mít na paměti, že HbA1c a glukóza nejsou ukazateli totožných fyziologických stavů. HbA1c lze považovat za ukazatel míry mikrovaskulárního rizika, zatímco glukóza patří mezi ukazatele stavu homeostázy. Už i proto nelze v zásadě očekávat plnou shodu v diagnostice, provedené na podkladě jednoho z těchto ukazatelů. Na používání a interpretaci výsledků HbA1c se nepříznivě projevuje mnohaletá vícekolejnost používaných jednotek měření. Nejprve byla dlouholetá fáze používání výsledků jako % NGSP, pak po obecném konsensu ve standardizaci v roce 2010 (Hanas 2010) byla používaná možnost dvojího vyjádření výsledků buď jako % NGSP nebo ve formě SI jako mmol/mol. Je pochopitelné, že sjednocení výsledků měření HbA1c je více než žádoucí. Soudobý stav používaných jednotek zachycuje recentně Sacks (2012). Od roku 2010 se mmol/mol výhradně používá v Německu (a v ČR). Od roku 2011 v Itálii, Nizozemí, Švédsku, Velké Británii a Novém Zélandě. Od roku 2013také v Austrálii. U jednotky % NGSP zůstává USA, Kanada a Japonsko. Pro trend vývoje k SI jednotkám svědčí fakt, že od roku 2013 při publikaci prací o HbA1c vyžaduje časopis Diabetes Care (Cefalu 2012) uvádění obou jednotek (dosud se používalo téměř výhradně jednotky NGSP). Také ostatní zdroje literatury již obvykle vyžadují buď jednotku mmol/mol nebo vyjádření výsledků v obou jednotkách. Kvalita rutinních metod stanovení HbA1c Recentně shrnuje problémy stanovení HbA1c, zamýšleného k diagnostice diabetu práce (Mosca a spol. 2012) Poznatky práce lze shrnout následovně: - Je zapotřebí zlepšení preciznosti a pravdivosti rutinních metod, produkovaných výrobci diagnostik. Preciznost by neměla překračovat hodnotu CV %=2,4 a bias by neměl být vyšší, než 1 mmol/mol - Výrobci by měli mít certifikáty kvality IFCC - Výrobci by se měli postarat o dramatické zůžení tolerančních limitů u svých kontrolních materiálů vnitřní kontroly kvality, které velmi silně překračují hodnoty, plynoucí z požadovaných hodnot preciznosti a bias (u kontrolního materiálu BioRad Lyphochek Diabetes Level 2 bylo toleranční rozmezí mmol/mol, u materiálu PreciControl Roche dokonce mmol/mol) - Materiály EHK by měly být způsobilé ke kvantifikaci hodnot bias - Hodnoty cut off by mělo být možné adjustovat na věk erytrocytů. Interval průměrné délky života erytrocytu u diabetiků je dní a dní u nediabetiků. Variabilita délky doby života u pacientů může způsobit až 12 % variabilitu výsledků HbA1c za předpokladu stejné hodnoty glukózy. Problémem je dále fakt, který by měl být brán v úvahu zejména při stanovení požadavků na analytickou kvalitu měření, že přepočítávací rovnice mezi jednotkami % NGSP a jednotkami SI mmol/mol nevede k totožným hodnotám preciznosti CVa, individuální biologické variability CVi a celkové chyby TE (Weykamp a spol. 2011). Z tabulky je to zřejmé. NGSP IFCC CVa % 2,0 2,8 (2,4) CVi % 1,6 2,9 TE % 6,7 8,6 Rutinní laboratoře běžně nedosahují požadované úrovně měření. To lze prokázat výsledky v programech EHK. Problémem laboratoří, nedosahujících požadované kvality měření HbA1c a možnými nepříznivými následky této skutečnosti se na podkladě výsledků britského programu UKNE- QAS zabýval Elder a spol. (2010). V roce 2012 se hodnota reprodukovatelnosti měření HbA1c v programu SEKK pohybovala v intervalu 5-7 %, v programu RfB (Německo) v intervalu 5,5-8,8 %. V nizozemsko-belgickém programu EHK byla v 22 % laboratoří zjištěna hodnota CV % nad 2,4 %, tedy každá pátá laboratoř pracovala s precizností nižší, než požadovanou (Lenters- Westra 2011). Hodnoty RCV (kritických diferencí následných měření) byly velmi různé u různých metod (Od 3,3 % u metody Tosoh až po 6,5 % u Roche). Ani účastníci programu INSTAND (Německo) nezaznamenávají dostatečně kvalitní výsledky a jak je psáno v názvu práce, která se jejich výsledky zabývá Od standardizace k náležitě kvalitním rutinním výsledkům je dlouhá cesta (Kaiser 2011). Pro demonstraci lze uvést interval dosažených výsledků účastníků jednoho z cyklů (bez outlierů): mmol/mol u vzorku 1 a mmol/mol u vzorku 2. Z uvedených výsledků (za rok 2011) je navíc zřejmé, že ani referenční laboratoře nedosahují požadovaných hodnot bias 1 mmol/mol, ale že tyto hodnoty kvalita v laboratorní medicíně 23

32 kvalita v laboratorní medicíně jsou výrazně vyšší. Je to zřejmé z tabulky, shrnující diference mezi minimálními a maximálními hodnotami výsledků jednotlivých referenčních IFCC laboratoří (v jednotkách mmol/mol) Minimum Maximum Diference Vzorek A 41,7 45,0 3,3 Vzorek B 84 86,7 2,7 Měření HbA1c v režimu POCT se obecně k diagnostice diabetu nedoporučuje. Kvalita přístrojů POCT a jejich obsluhy pro HbA1c a je důsledně kontrolována patrně jen ve Skandinávii a Austrálii. Skandinávská organizace SKUP zatím otestovala šest přístrojů, jimž přiřkla přijatelnou kvalitu. Řada dalších systémů byla otestována s neuspokojivými výsledky (v hodnocení označeny tyto výsledky jako Confidential ). Zatím se zdá, že v ČR se většinově používá právě přístrojů o nižší kvalitě. Existují práce, které přímo varují před neopatrným používáním výsledků POCT, zdůrazněním, že preferováním jednoduchosti provedení lze snadno dojít ke snížení kvality péče o pacienty (Leca 2013). Autoři zjistili srovnáním laboratorní metody Tosoh s POCT metodou DCA Vantage v 98 % negativní systematickou chybu POCT, mající za důsledek 24 % chybné klasifikace úrovně kompenzace diabetiků. Je vhodné podotknout, že přístroj DCA 2000 a DCA Vantage jsou považovány mezi přístroji POCT za špičkové. HbA1c-věk, pohlaví, stáří erytrocytů, glykační gap V poslední době se soustřeďuje významná část výzkumného úsilí u HbA1c na vliv věku a etnicity pacientů. Oba faktory mají na koncentraci HbA1c a na hodnoty cut offf pro diagnostiku a sledování terapie bezesporu významný vliv. Byla zjištěna rozdílná doba života erytrocytů u diabetiků i nediabetiků různého věku a etnicity. Interval doby života erytrocytů je patrně cca dní, což samo o sobě způsobuje variabilitu výsledků měření 12 %. Dalším ovlivňujícím faktorem je různost rychlosti transportu glukózy přes membránu erytrocytů, která může podle některých údajů zapříčinit 25 % variability rychlosti glykace, a tím i naměřených výsledků HbA1c. Tyto poznatky by mohly být podkladem budoucího přístupu k měření HbA1c jako faktoru medicíny orientované na pacienta-perzonalizované medicíny. (Laiteerapong 2013) Opakovaně se zjišťuje, že u diabetiků přímý vztah mezi HbA1c a glukózou v plazmě (krvi) neplatí. Zejména pak u hemoglobinpathií, hemolytických chorob, renálních chorob, krevních ztrát, nutričních problémů (Fe, B12, folát). Dalšími příčinami, prohlubujícími zmíněné diference mohou být i analytické problémy metod. Prokazatelné jsou také již zmíněné diference mezi etniky (Afroameričané vs. Evropané vs. Asiati) a věk pacientů. Pro kvantifikaci případných diferencí v ekvivalenci HbA1c a glukózy se v poslední době navrhuje aplikovat t. zv. glykemický gap (Cohen 2012) a tak se pokusit v případě neekvivalence HbA1c a glukózy změnit vzniklé rozpaky v informaci ve prospěch pacienta. Již teď je zřejmé, že různí pacienti mají rozdílnou rychlost glykace. Jsou pacienti s rychlou glykací (high glycators), jejichž HbA1c je vyšší, než by odpovídalo koncentraci jejich glukózy a naopak pomalí glykátoři- (low glycators), kde je tomu naopak. A samozřejmě je skupina střední (mid-glycators), kde je koncentrace HbA1ca glukózy v očekávaném poměru. Rodriguez a spol. 2012). navrhli metodu, která by stanovila parametr, schopný posoudit tuto rychlost glykace (glykation gap-gg). Princip metody spočívá v podstatě v opakovaných měřeních HbA1c a fruktosaminu v daných časových intervalech. Vlivy věku, pohlaví, různě rychlé glykace, komorbidit, spojených s charakterem erytrocytů, nejsou zatím patrně dostatečně propracované, nicméně je čas uvést zmínky o jejich existenci a o dílčích znalostech o nich a do textů doporučení o diabetu. Literatura pro případné použití k inovaci doporučení o diagnóze a sledování diabetu 1. Doporučení ČSKB ČLS JEP a ČDS ČLS JEP. Diabetes mellitus-laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů Frenckmann G., Baumstark A., Jendrike N. a spol. system accuracy evaluation of 27 blood glucose monitoring systems according to DIN ISO Diabetes technol Ther 2010, 12: Friedecký B. Glukometry v rukou pacientů, praktických lékařů a na jednotkách intenzivní péče. Prakt Lék 2011, 10, In vitro diagnostic test systems-requirement for blood glucose monitoring systems for selftesting in managing diabetes mellitus. ISO 15197:2003. Genéve 5. Sacks D. B. Ed. Tight glucose control in critically ill patients. Clin Chem 2009, 55: Sacks D. B., Arnold M, Baktris G. L. a spol. Executive summary:guideliness and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis 24

33 and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2011, 57: The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Practical Guidelines. Guidelines and recomendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. NACB Van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. a spol. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J. Med 2001, 345: Watkinson P. J., Barber V. S., Amira E. a spol. The effects of precision, haematocrit, ph and oxygen tension on point-of-care glucose measurement in critically ill patients:a prospective study. Annm Clin Biochem 2012, 49: Polonsky W. H., Fisher L. Self-monitoring of blood gluocose in noninsulin-using type 2 diabetic patients. Diabetes Care January Malanda U. L., Welscher L. M., Ripfagen I. I. a spol. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochran Database Syst Rew 2012, CD Haas L., Maryniuk M., Bak J. a spol. National Standard for Diabetes Self-Monitring Education and Support. Diabetes Care, November 2012, ) 13. Gambino R., Piscitelli J., Ackatepatthil T. A. a spol. Clin Chem 2009, 55: Acidification of blood is superior to sodium fluoride alone as an inhibitor of glycolysis 14. Peake M. J., Burns D. E., Sacks D. B., Horvath A. R. Diabetes Care 2013, 36 v tisku (DOI /dc Lippi G., Targter G. Haemoglobin A1c and diagnosis of diabetes not ready for the prime time? Ann Clin Biochem 2012, 49: Florkowski G. M., Crooke M. J. Glycated haemoglobin A1c and diagnosis of diabetes. Ann Clin Biochem 2012, 49: John W. G. Use of HbA1c in the diagnosis of diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance11 Diabet Med 2012, 29: Hanas R., John G. W Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c measurement. Diabetes Care 2010, 33: Sacks D. B. Measurement of Hemoglobin A1c. Diabetes Care 2012, 35: Cefalu W. T., Kirkman M. S. New twist in Diabetes Care for HbA1c reporting: It takes two to tango. Diabetes Care 2012, 35:_ Mosca A., Lapolla A., Gillery P. Glycemic control in the clinical management of diabetic patients. Clin Chem Lab Med 2012, 12:1-14. (22. Weykamp C. W., Mosca A., Gillery P., Panteghini M. The analytical goals for hemoglobin A1c measurement in IFCC units and National Glycohemoglobin Standardization Program units are different. Clin Chem 2011, 57, 8: Elder C., Hinchliffe C., Wright N. HbA1y League tables. might assay variability encourage foul play? J Clin Pathol 2010, 63: Lenters-Westra E., Weykamp C., Schindteln R. K. a spol. One of five laboratories using various hemoglobin A1c methods do not meet criteria for optimal diabetes care management. Diabetes Technol Ther 2011, 13: Kaiser P. Reinauer H. Diabetes mellitus:the long way of standardization of HbA1c to the level of high test metrological order. Ger Med Sci 2011, Doc Leca V., Ibrahim Z., Lombart-Pombon E. a spol. Point-of-Care measurements of HbA1c:Simplicity does not meanlaxity with controls. Diabetes Care 2012, 35, e Laiteerapong N., John P. M., Nathan A. G.). Public health implications of recommendations to individualize glycemis targets in adults with diabetes. Diabetes Care Jan 2013, 36: Cohen R. M., Lindsell C. J. When the blood glucose amd the HbA1c don t match:turning uncertainty into opportunity. Diabetes Care Dec 2012, 35: Rodriguez-Segarde S., Casanueva F. F., Rodriguiz J. a spol. Estimation of the glycation gap in diabetic patients with stable glycemic control. Diabetes Care Dec 2012, 35: Kerner W. POCT zur Diabetes-Diagnostik mit Blutglucose. Diabetologie und Stoffwechsel 2012, 7/5: kvalita v laboratorní medicíně 25

34 kvalita v laboratorní medicíně 26 Glukometry a sledování pacientů v kritickém stavu B. Friedecký, J. Kratochvíla Na zářijovém (2012) kongresu AACC v Praze o POCT byla přednesena řada sdělení o mohutném technickém rozvoji POCT, o dříve netušených možnostech využití informačních technologií k urychlení přenosu získaných informací (smartphony, tablety, i-pady), ale také a velmi intenzivně kvalitou). POCT je nenahraditelným nástrojem intenzivní medicíny, ale jen za předpokladu dosažení určitého potřebného stupně kvality. V opačném případě se z nástroje péče o pacienta může snadno stát prostředek pro poškozovaní jeho zdraví. Nemyslím si, že by po mnoha zkušenostech z celého světa bylo rozumné v druhé dekádě 21. století o tom pochybovat. Nejčastěji využívaným analytem v POCT je bezesporu glukóza. Přes jednoduchost stanovovaného analytu je právě v tomto případě řada problémů a nevyřešených otazníků a přímo i rizik pro pacienty. Na pražském kongresu byli přítomni a referáty přednesli dva špičkoví experti pro sledování glukózy u pacientů v kritickém stavu a za použití POCT J. S. Kringsley (USA) a L. Van den Berghe (Belgie), a to byla další inspirace pro toto malé sdělení. Pacienti v kritickém stavu na jednotkách intenzivní péče trpí častou hyperglykémií důsledkem stresu a vyžadují léčbu inzulinem. Při udržování hodnot glykémie během léčby pod 6,1 mmol/l významně u nich klesá mortalita (Van den Berghe 2001), ale souběžně roste riziko hypoglykémiíe. Chyba měření nad 20 % vede k významnému zvýšení chyb dávkování inzulinu s možným poškozením pacienta jako důsledkem nad 0,2 % (O Kane 2012). Podle Karona a jeho modelových výpočtů (Karon 2010) by to mohlo být dokonce až 6,1 % chyb dávkování s možnými hypoglykemickými následky. Bezpečnost pacientů vůči riziku hypoglykémie zajistí podle Karona a spol. údajně teprve chyba glukometrů 12 %. Glukometry byly vyvinuty jako nástroj selfmonitoringu pacientů. Je pravděpodobné, že mají pravdu ti, kteří dokazují, že k sledování pacientů v kritickém stavu (tight glucose control) a k diagnostice diabetu nejsou ani určené, ani vhodné. Sledování glukózy u pacientů v kritickém stavu má tři faktory, které je nutné uvažovat ve vzájemné souvislosti (Kringsley 2011): - hyperglykemie (důsledek stavu a jeho řešení dávkováním insulinu) - hypoglykemie (důsledek chybného dávkování inzulinu) - variabilita glukózy (důsledek nedostatečné kvality glukometrů) Je tedy jádrem problému a bezpečnosti péče o pacienta úzké provázaní klinického a technického (analytického) přístupu. Mohlo by se to zdát být samozřejmostí, ale pravý opak, zejména nezájem o technickou stránku věci a až prostomyslná důvěra v její dokonalost je však častm jevem. Hypoglykémie jsou nezávislým faktorem mortality kriticky nemocných pacientů paradoxně více u pacientů bez diabetu, než u diabetiků, což je jistě velmi překvapivý poznatek (Kringsley 2011). Jaké jsou tedy požadavky na analytickou kvalitu glukometrů, pokud se používají ke kontrole pacientů v kritickém stavu? Je to maximální chyba 15 %, jak je uvedeno v doporučeních ADA a NACB? nebo je to 12 %, jak uvádí Karon? Nebo dokonce 8 %, jak se lze dočíst u jiných? Nebo mají pravdu Scott a spol., že glukometry nejsou k takovému účelu vůbec určeny? Experti mezinárodní společnosti intenzivní péče a urgentní medicíny uzavřeli na kongresu v Bruselu 2012, že glukometry nejsou vhodným nástrojem péče o kriticky nemocné pacienty. Podkladem k tomu byla mezinárodní studie za účasti odborníků 4 kontinentů, 9 center a 23 oddělení intenzivní péče (Kringsley 2013). Je zapotřebí se těmito fakty v rutinní péči o pacienty vážně zabývat. Jaké by mělo být řešení pro sledování glukózy u pacientů v kritickém stavu podle představy pracovníků nemocnice v Leuvenu (Lovani), kde se touto problematikou zabývají již řadu let a platí za velkou mezinárodní autoritu? Představa o takovém řešení nakonec dospěla k požadavku kvalitního, precizního a na referenci návazného měření (Gielen 2012): - měření glukózy, návazné na referenci (bez signifikantní hodnoty bias) - zvýšení počtu měření, nejlépe přechodem na kontinuální sledování glukózy (CGM), kalibrovaného ovšem bez signifikantního bias měřícím přístrojem - vědečtější pojetí problému (validace používaných algoritmů, orientace v problémech analytické kvality a návaznosti měření) Literatura 1. O Kane M. J. The accuracy of point-of-care glucose measurement. Ann Clin Biochem 2012, 49: Karon B. S., Boyd J. C., Klee G. G. Glucose meter performance criteria for tight glycaemic control estimated by simulation modelling. Clin Chem 2010, 56:

35 3. Scott M. G., Bruns D. E., Boyd J. C., Sacks D. B. Tight glucose control in the intensive care unit. Are glucose meters up to he task? Clin Chem 2009, 55: Krinsley J. S. Understanding glycemic control in the critically ill patients. Hosp Pract 2011, 39: 47-55) 5. Krinsley J. S. a spol. Diabetic status and the relationship of three domains of glycemic control to mortality in critically ill patients: an international multi-center cohort study. V tisku 6. Gielen H., Vlaselaess D., Van den Berghe D. Glucose in the ICU-evidence, guideliness and outcomes. N Engl J Med 2012, 20: kvalita v laboratorní medicíně 27

36 úvodem varia 28 Zajištění návaznosti optických měření minireadery L. Dohnal, P. Matějíček, M. Šmíd, J. Švarcová Motto: Dubito, ergo sum. Terminologická poznámka Omlouvám se čtenářům, že používám termín minireadery, což je nečeské a nepěkně znějící slovo z odborného slangu. Nechtěl jsem vytvořit neologismus a nepodařilo se mi nalézt jednoduchý, český a přitom dostatečně srozumitelný termín pro pojmenování těchto přístrojů. Budu vděčný za případné návrhy. 1. Úvod Zajištění kvality analytických výsledků laboratoře má typickou strukturu (1): 1. Metrologické zajištění návaznosti u měřících přístrojů např. u spektrofotometrů, mezi které minireadery patří - např. návazáním stupnic absorbance a vlnové délky, v intervalech jednou za rok až několik let. 2. Validace resp. verifikace postupů analýz, vnitřní a vnější kontrola kvality např. zařazením vzorků ke kontrole linearity, opakovatelnosti a reprodukovatelnsti, míry shody mezi dáno a nalezeno - v intervalech denně až ročně. 3. Nezávislá prověrka (audit) kontrolních systémů laboratoře a jejich využití např. prostřednictvím GLP, akreditace v intervalech jednou za rok až několik let. 4. Kvalifikace pracovníků laboratoře pregraduální i postgraduální např. odborná setkání, publikace, postgraduální studium. V tomto sdělení se zabýváme metrologickou kalibrací a ověřováním měřících přístrojů. Soustředíme se na zajištění návaznosti měření absorbance ve viditelné oblasti a blízké UV u tzv. minireaderů. To jsou spektrofotometry specializované na vertikální měření při krátké optické dráze (kolem 3 mm) v malých objemech kapaliny (kolem 150 mikrolitrů). (2). Jejich použití je značně rozšířené tam, kde se provádějí imunochemická stanovení typu ELISA, nejen v klinických laboratořích (klinická biochemie, imunologie a mikrobiologie), ale též za účelem detekce a stanovení mikroorganismů v potravinářských laboratořích (3). Technika měření těmito přístroji se liší od klasické techniky horizontálního měření. Zatímco u horizontálního měření je optická dráha daná napevno vzdáleností planparalelních stěn měřící kyvety, u vertikálního měření je dána vzdáleností mezi dnem jamky a hladinou kapaliny v ní. V důsledku toho je u horizontálního měření optická dráha v širokých mezích nezávislá na objemu měřené kapaliny v kyvetě, kdežto u měření vertikálního je (ale pouze přibližně) úměrná objemu kapaliny v jamce. U minireaderů je při zajištění návaznosti měření absorbancí kapalným etalonem problémem optická dráha. Ta je dána jak výše zmíněno vzdáleností mezi dnem jamky a hladinou roztoku. Tato vzdálenost, která není v běžných laboratorních podmínkách exaktně měřitelná, závisí na úplné geometrii jamky a objemu roztoku v ní. Problém je možno řešit tak, že místo kapaliny použijeme etalon v pevném skupenství. Jako příklad může sloužit produkt firmy Hellma, který je označen Microplate reader calibration standard (4). Obr. 1 Schematické znázornění etalonu Microplate reader calibration standard firmy Hellma Jeho schema je uvedeno na obr. 1, má rozměry stejné jako měřící mikrotitrační destička s 8 x 12 okénky o průměru 6.6 mm. Okénka jsou ve stejných pozicích, jako jamky (kyvety) na mikrotitrační destičce. Každé dva sloupce (2 x 8 okének) jsou překryty obdélníkovým šedým sklem, které má výrobcem absorbanci garantovanou pro vlnové délky 405, 450, 490 a 650 nm. K disposici jsou skla s absorbancemi: 0,25, 0,5, 1,0, 1,5, 2,5. Pokud se šedá skla nahradí skly holmiovými, lze kalibrovat vlnové délky. Holmium má totiž absorpční spektrum s mnoha ostrými maximy v rozmezí 241 až 641 nm. Pro ilustraci je na obr. 2 uvedeno absorpční spektrum 4% oxidu holmia v 10% kyselině chloristé (5).

37 Obr. 2 Absorpční spektrum 4% oxidu holmia v 10% kyselině chloristé, optická dráha 1 cm 2. Materiál a metody K zajištění návaznosti absorbancí měřených minireadery byly na pracovišti Českého metrologického institutu v Laboratoři primární metrologie v Praze v r zkonstruovány dva etalony v pevném skupenství. První etalon je navázaný pro oblast 400 až 780 nm po 1 nm je realizován šedými skleněnými filtry č. 1 až 4 s průměrnými hodnotami absorbance 0,2, 0,6, 1,0 a 2,0 s relativní nejistotou 0,2 %. Druhý etalon je určený primárně pro vlnovou délku 340 nm, je však navázán od 250 do 850 nm. Je realizován metalickými filtry č. 5 a 6 s průměrnými hodnotami absorbance 0,5 a 1,5. Relativní nejistota pro 340 nm je 0,2 %. Poněvadž každý z obou filtrů tohoto etalonu zabírá téměř polovinu jamek na destičce, lze jej použít též ke kontrole homogenity (opakovatelnosti) měření absorbancí na destičce. K zajištění návaznosti stupnice vlnových délek byl na témže pracovišti zkonstruován etalon s holmiovým sklem. Jeho použití má smysl jen v případě, že minireader měří spektrálně, že není jen filtrovým fotometrem. Pokud je absorbance měřeného vzorku závislá na vlnové délce, způsobí posun vlnových Tab. 1 Ověřování absorbance filtrem č. 1 délek chybu při měření absorbance. V takovém případě je tedy kontrola nastavení správné vlnové délky rovněž důležitá. Etalony mají standardní formát mikrotitrační destičky. Filtry jsou odnímatelné, aby bylo možné jejich proměření na primární monochromátorové aparatuře, a tím zajištěna potřebná metrologická návaznost. Etalony byly testovány na přístrojích Infinite 200, výrobce Tecan, výr. č a Sunrise, výrobce Tecan, výr. č v laboratoři imunochemie a molekulární diagnostiky v Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. lékařské fakulty University Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Etalon absorbancí byl navíc testován na přístroji výrobce Dynex Technologies a Multiscan RC 351, výrobce Labsystems v laboratoři Ústavu klinické imunologie a alergologie ve FN v Hradci Králové. 3. Výsledky a diskuse Kompletní výsledky jsou k disposici u autorů. Pro ilustraci jsou v následujících tabulkách uvedeny výsledky ověření absorbancí filtry č. 1 a 4 při 450, 620 a 630 nm (tab. 1 a 2), filtry č. 5 a 6 při 340 nm (tab. 3) a ověření vlnových délek holmiovým filtrem (tab. 4). úvodem varia Infinite Sunrise Dynex Multiscan l=450 nm, n=10, Aref=0,1674, UcREF=0,00080 A 0,1703 0,1631 0,1648 0,1666 SD 0, , , ,00289 Uc 0,0019 0,0024 0,0047 0,

38 Tab. 1 - pokračování Infinite Sunrise Dynex Multiscan UcREL 1,1% 1,4% 2,8% 3,5% vychýlení ,0043-0,0026 0,0008 l=620 nm, n=10, Aref=0,1916, UcREF=0,00054 A 0,1914 0, ,1891 SD 0, , ,00231 Uc 0,0014 0, ,0047 UcREL 0,7% 1,3% --- 2,5% vychýlení -0,0002-0, ,0025 l=630 nm, n=10, Aref=0,1933, UcREF=0,00054 A , SD , Uc , UcREL ,0% --- vychýlení , Tab. 2 Ověřování absorbance filtrem č. 4 úvodem varia Infinite Sunrise Dynex Multiscan l=450 nm, n=10, Aref=2,2518, UcREF=0,00783 A 2,2614 2,2462 2,2677 2,2551 SD 0, , , ,02252 Uc 0,0167 0,0121 0,0097 0,0457 UcREL 0,7% 0,5% 0,4% 2,0% vychýlení ,0056 0,0159 0,0033 l=620 nm, n=10, Aref=2,0862, UcREF=0,00533 A 2,0876 2, ,0891 SD 0, , ,01674 Uc 0,0113 0, ,0339 UcREL 0,5% 0,3% --- 1,6% vychýlení 0,0014 0, ,0029 l=630 nm, n=10, Aref=2,0572, UcREF=0,00603 A , SD , Uc , UcREL ,4% --- vychýlení ,

39 Tab. 3 Ověřování absorbance filtrem č. 5 a 6, l=340 nm, n=20 Infinite Sunrise Infinite Sunrise Aref=0,4763, UcREF=0,00099 Aref=1,5346, UcREF=0,00087 A 0,4753 0,4668 1,4950 1,4686 SD 0, , , ,01328 Uc 0,0183 0,0185 0,0321 0,0266 UcREL 3,8% 3,9% 2,1% 1,7% vychýlení ,0095-0,0396-0,0661 Tab. 4 Ověřování vlnové délky holmiovým filtrem T REF Infinite Sunrise l (nm) naměřeno l (nm) odchylka l (nm) naměřeno l (nm) odchylka l (nm) max 378,7 377,8-0, min 385,9 384,8-1, min 418,3 419,4 1,2 417,0-1,3 max 431,6 432,5 0,9 429,4-2,2 max 478,8 478,8 0, min 485,7 487,0 1, min 536,9 538,0 1,1 538,0 1,1 min 640,0 641,3 1,3 642,2 2,2 4. Závěr Popsané pevné etalony pro zajišťování návaznosti absorbance a vlnové délky při měření na minireaderech se osvědčily. Etalony pevné jsou pro minireadery vhodnější než etalony kapalné. Především proto, že na rozdíl od etalonů kapalných nevzniká při měření absorbancí problém s optickou dráhou. Jejich použití lze doporučit pro metrologickou kontrolu minireaderů zejména na pracovištích, která se ucházejí o certifikaci resp. akreditaci nebo jsou již certifikována resp. akreditována. Naše poděkování za měření na přístrojích výrobců Dynex Technologies a Labsystems patří doc. RNDr. Ctiradu Andrýsovi, Ph.D. 6. Zkratky a symboly A absorbance ČMI Český metrologický institut n počet paralelních měření REF referenční SD směrodatná odchylka T transmitance Uc UcREF UcREL kombinovaná rozšířená nejistota, faktor rozšíření=2 kombinovaná rozšířená nejistota etalonu, faktor rozšíření=2 relativní kombinovaná rozšířená nejistota, faktor rozšíření=2 7. Literatura 1. Dohnal L.: Metrologické zajištění jakosti spektrometrie, FONS No. 2, (2001) 2. Štern P.: Základy instrumentální analýzy v klinické biochemii, biochem/text11.htm (stav dne ) 3. Demnerová K.: Mikrobiologická bepečnost potravin: Současné strategie pro efektivní kontrolu, Chem. Listy 106, (2012) 4. Calibration standard for microplate readers calibration-standard-for-microplate-readers. html (stav dne ) 5. UV calibration kit for PQ compliance (stav dne ) úvodem varia 31

40 zdravotní úvodem laboranti 32 Vzdělávání zdravotního laboranta J. Kotrbatý, M. Bunešová Úvod Z důvodu přenosu informací, jejich upřesnění a snad i ujasnění bylo připraveno následující sdělení z oblasti vzdělávání zdravotních laborantů v České republice. V poslední době se zcela oprávněně množí diskuze nad chystanými i proběhlými změnami ve vzdělávání zdravotních laborantů v souvislosti se změnou celkové koncepce vzdělávání zdravotnických pracovníků. První zásadní změna nastala v roce 2004, kdy byl zrušen maturitní obor Zdravotní laborant (ZL) a byl nahrazen maturitním oborem Laboratorní asistent (LA). Obor Zdravotní laborant byl vyhrazen pro pomaturitní studium na vyšších odborných školách nebo školách vysokých. Tato změna přinesla v praxi několik problémů. Nejvýznamnější z nich byl spojen s tím, že absolvent oboru Laboratorní asistent byl zákonem č. 96/2004 Sb. postaven na jakousi nižší profesní kolej. Byla mu odebrána možnost samostatné práce bez odborného dohledu a možnost specializačního vzdělávání. Laboratorní asistent, který nemůže pracovat samostatně, nemůže například být zapojen do systému pohotovostních služeb v laboratořích (pokud je ve směně postaven jeden pracovník), což značně komplikuje provoz a zároveň uplatnění těchto pracovníků v laboratořích. Častým požadavkem od poskytovatelů tohoto vzdělání a jeho absolventů směrem k zákonodárcům (a odborným společnostem) bývá, aby se laboratorním asistentům navrátily původní pravomoci. Jako hlavní argument se uvádí, že studijní náplň oboru Laboratorní asistent (SZŠ) a Diplomovaný zdravotní laborant (VOŠ) je téměř totožná. Tuto studijní náplň připravovaly zdravotní školy samotné. Pokrok nezastavíš Možná více než jiná odvětví ve zdravotnictví zažívá laboratorní medicína již několik let nebývalý boom, který je prezentovaný jednak stále sofistikovanějšími analytickými systémy, a jednak vyšetřovacími algoritmy. Je tedy zcela oprávněný požadavek na vykonavatele těchto procesů zdravotní laboranty na jejich znalosti a dovednosti, které by měli získat v rámci důkladné studijní přípravy. Za prvek, který definitivně podřezal větev středoškolskému zdravotnímu laborantovi, lze vnímat zavedení státních maturit. Studium SZŠ ZL bylo již tak velice obtížné, avšak se státní maturitou bylo nutné navýšit hodinovou dotaci obecným předmětům. Nabízí se otázka: je stále prostor, kam do středoškolského studia vtěsnat nové poznatky a nové metodiky, které se stávají v laboratořích každodenní rutinou? Laboratorní asistent má v učebních osnovách kromě výuky odborných předmětů ještě velký prostor pro obecné a společenské předměty, které jsou nutné pro úspěšné zvládnutí státní maturitní zkoušky. Tento prostor je na VOŠ vyhrazen výuce dalších laboratorních oborů, na které při výuce na SZŠ nezbývá čas (genetika, imunologie, atp). Pokud tedy někdo trvá na výše uvedeném argumentu o totožnosti studijních osnov na SZŠ a VOŠ, nutně snižuje kvalitu poskytované výuky na VOŠ. O další důvod, proč je potřeba mít v laboratořích více vzdělaných ZL, se postaralo samo Ministerstvo zdravotnictví ČR vydáním vyhlášky č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, která nebývale zredukovala požadavek na množství odpovědných vysokoškolských garantů v laboratořích (a nejen v nich). Díky této vyhlášce stoupají požadavky na odbornou kvalifikaci zdravotního laboranta, aby se stával spíše partnerem na ose laboratorních vyšetření: požadující lékař zdravotní sestra zdravotní laborant VŠ v laboratoři (analytik, lékař). Zde by se rozhodně měl více uplatňovat ZL bakalář. Nabízí se otázka, zda je vhodná současná dvojkolejnost ve výuce ZL: tedy VOŠ a Bc. Když pomineme fakt, že ne každý je schopen úspěšně absolvovat vysokoškolské studium a ne každá vysoká škola poskytuje kvalitní výuku včetně kvalitních a zaujatých vyučujících, je rozdíl mezi těmito typy studia v zásadě dvojí. Absolvent Bc. je připraven především teoreticky, u absolventa VOŠ je více akcentována příprava praktická, což by se v praxi mohlo, či mělo ukázat jako pozitivum. Druhým rozdílem je, že absolvent Bc. studia může dále pokračovat v navazujícím magisterském studiu, což absolventu VOŠ umožněno není. Negativum pro profesi zdravotního laboranta je, že ukončením magisterského studia absolvent získává oprávnění k výkonu jiné profese než laborantské. Odborné společnosti zdravotních laborantů v prvním kroku také v tomto duchu upřednostňovaly zachování těchto dvou typů studia, avšak po prostudování poslední novely zákona č. 96/2004 Sb. se zdá, že zbytečně. Jelikož ani pracovníkům ministerstva se nezdá přínosná dvojkolejnost studia, proběhla velká diskuse, zohledňující doporučení Evropské unie. Z této diskuse vzešel jeden z posledních uveřejněných návrhů uvádějící jako vhodné vzdělání pro zdravotního

41 laboranta studium na vysoké škole, studium bakalářské. Toto vzdělání je i v souvislosti s finančním ohodnocením zdravotního laboranta, který není povinen pracovat mnohdy za téměř minimální mzdu, ale za mzdu obvyklou České republice, zohledňující odpovídající vzdělání a kvalitu odvedené práce. Doufejme, že před platností novely dojde k aktualizaci studijních osnov zohledňující nutnost navýšení hodinové dotace pro praktickou výuku tak, aby absolventi nebyli pouze teoretici. zdravotní úvodem laboranti 33

42 Plán odborných akcí ČSKB na rok 2013 informace z výboru, stanoviska společnosti Duben Květen Červen Srpen Datum Akce Kontakt Lékařský dům, Praha Praha Kladno, Hotel Kladno Posluchárna Rotunda Dětské kliniky FN Olomouc Svratka, okres Žďár nad Sázavou ČERVEN 2013 Žermanice Olomouc, Univerzita Palackého Pracovní den Patienty Safety Bc. Jana Blažková ÚKBD LF UK a FN, Sokolská 58, Hradec Králové Tel.: , Fax: blazkjan@fnhk.cz prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, Praha 2 Tel.: , Fax: tomas.zima@lf1.cuni.cz "Nejedlého Kladno" Jana Sedláková Klinická laboratoř - sekretariát, Oblastní nemocnice Kladno, a.s. Tel/fax: sedlakova@klinickalaborator.cz Biochemická vyšetření u srdečněcévních onemocnění 31. Mezikrajské dny klinické biochemie královéhradeckého, pardubického a jihočeské regionu Mezioborová sdělení "Žermanice" - seminář Moravskoslezského kraje INDC2013 Výživa a lidské zdraví Doc. MUDR. Petr Schneiderka, CSc. Odd. klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc Tel.: petr.schneiderka@fnol.cz Ing. Dagmar Kubínková OKBD, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Kyjevská 44, Pardubice Tel.: dagmar.kubinkova@nemocnice-pardubice.cz RNDr. Dagmar Gotzmannová SPADIA LAB a.s. Ostrava, Dr. Martínka 7, Ostrava-Hrabůvka Tel.: dagmar.gotzmannova@gmail.com Aleš Horna RADANAL s.r.o. Okružní 613, Pardubice Tel.: , , Fax: , info@indc.cz, info@radanal.cz 34

43 Září Říjen Listopad Prosinec Datum Akce Kontakt Olomouc FN Hradec Králové, Výukové centrum LF UK Lékařský dům, Praha Brno Karlova Studánka XI. celostátní sjezd ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE XII. Konference o gamapatiích Pracovní den Pracovní den ČSKB 32. Regionální pracovní dny klinické biochemie Doc. RNDr. Tomáš Adam, Ph.D. Organizační výbor Fakultní nemocnice Olomouc, OKBI I. P. Pavlova 6, Olomouc; Congress Business Travel, spol. s r. o., Organizační sekretariát Lidická 43/66, Praha 5 Tel.: , , , Fax: tomasadam@gmail.com, sjezdcskb2013@cbttravel.cz Prof. RNDr. M. Tichý, CSc. FN ÚKBD Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax: ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz Jiří Kotrbatý, DiS. PLM IKEM, Vídeňská 1958/9, Praha 4 Tel.: , jiri.kotrbaty@ikem.cz Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA OKBH, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, Brno Tel.: , mdast@fnbrno.cz ing. Luděk Šprongl CL Šumperská nemocnice a.s., Nerudova 640/41, Šumperk Tel.: ( ) sprongl@nemspk.cz informace z výboru, stanoviska společnosti 35

44 informace z výboru, stanoviska společnosti webová stránka ČSKB ČSKB Historie ČSKB Výbor Členská základna Zápisy Systém ocenění Koncepce oboru Regionální odborníci a konzultanti Volby Média o KB Odborné akce Historie odborných akcí Akce ČSKB Granty ČSKB Archiv akcí ČSKB Mezinárodní akce Archiv mezinárodních akcí Ostatní odborné akce Vzdělávání Atestace Kurzy Proběhlé kurzy LabTestsOnline Edukační zdroje Časopisy Časopisy v historii ČSKB KBM FONS Doporučení Kalkulátory Stanoviska Právní výklady Odborná stanoviska Spolupráce Odborné společnosti Profesní organizace Mezinárodní instituce Partneři Sponzoři Sekce laborantů 50 let ČSKB a laboranti Úvod Výbor sekce Biolaby Spolupráce s ČAS Specializační vzdělávání Plán akcí sekce biochemických laborantů Zápisy z výboru sekce Kvalita Kvalita a 50 let ČSKB Akreditace laboratoří Legislativa a ekonomika MZ ČR Registrační listy Pojišťovny Odkazy Nemocnice Odborné společnosti Zahraniční časopisy Statistika, kvalita 36

45 Sponzoři Čskb v roce 2013 Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory s exkluzivním členstvím v naší Společnosti. Generální sponzor SEKK s.r.o. Hlavní sponzoři ČSKB: Erba Lachema s.r.o. Sysmex CZ s.r.o. Sponzoři ČSKB: Tecom Analytical Systems CS s.r.o. LACOMED, spol. s r.o. MEDISTA, spol. s r.o. Dialab, spol. s r.o. MEDESA s.r.o. Blahopřejeme V této rubrice uvádíme kolegyně a kolegy oslavující 50, 60, či 70 let a dále 75 a každých dalších 5 let věku. Jubilanti 2. čtvrtletí 2013 (řazeno v časovém sledu duben-červen) RNDr. Pavla Vaculíková MUDr. Vladimír Temlík MUDr. Jitka Podroužková Ing. Eva Svobodová PharmDr. Vlasta Krejčová PharmDr. Magdalena Holečková RNDr. Laďka Rozprimová, CSc. Ing. Antonín Mrskoš, CSc. MUDr. Eliška Marklová, CSc. Prof. MUDr. Martin Petřek, CSc. Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. Prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. RNDr. Marcela Kučerová Mgr. Radoslava Zemanová Hana Pavlů Mgr. Marie Pavlisová Marie Beranová Renáta Pěkná Iva Adamová RNDr. Ivan Vermousek Ing. Hana Klejchová Zdeňka Rychnovská Doc. RNDr. František Malíř Ing. Jiří Pavlín Ing. Helena Peterková Partneři ČSKB pro časopis KBM Klinická biochemie a metabolismus vychází v roce 2013 za laskavé podpory těchto společností: Abbott Laboratories, s.r.o. Beckman Coulter Česká republika, s.r.o. BIO-RAD, s.r.o. BioVendor - Laboratorní medicína a.s. LabMark a.s. Radiometer s.r.o. Roche s.r.o. SEKK, spol. s r.o. SIEMENS Healthcare Diagnostics, s.r.o. SYSMEX CZ s.r.o. Partner ČSKB pro bulletin FONS Stapro s. r. o. Partner ČSKB pro EQA SEKK, s. r. o. CZEDMA - Česká asociace výrobců a dodavatelů diagnostik in vitro Noví členové ČSKB Nově přijatí členové ČSKB v období říjen - prosinec 2012: Mgr. Martina Ščuglíková MUDr. Petra Brzková Fryšták Pardubice informace z výboru, stanoviska společnosti 37

46 informace z výboru, stanoviska společnosti 38 Zprávy Zpráva č. 24 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. M. Dastych, CSc., RNDr. D. Gotzmannová, RNDr. G. Louženský, doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc., Ing. J. Vávrová, Ph.D., prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: prof. MUDr. V. Palička, CSc., prof. MUDr. J. Racek, DrSc., Ing. L. Šprongl, MUDr. M. Verner Kontrola zápisu č. 23/2012 Zápis č. 23/2012 byl schválen bez připomínek. EFLM, IFCC - prof. Racek EFLM General Assembly v Dubrovníku dne se zúčastnil se předseda ČSKB prof. Zima a národní reprezentant prof. Racek. Na jednání registrační komise EC v Dubrovníku byl schválen nový název profese: místo European Specialist in Clinical Chemistry (EurClinChem) to bude European Specialist in Laboratory Medicine (EuSpLM). Tyto změny bude třeba projednat s národními vládami a bude to ještě dlouhodobý proces. EFLM zaslala strategický plán na r , který dá případným zájemcům prof. Racek k dispozici. Do 15. listopadu by měly všechny národní společnosti vyplnit dotazník IFCC o výuce pediatrické laboratorní medicíny ( survaymonkey.com/s/cmx82bz) Do 15. prosince se očekává vyplnění dotazníku IFCC o stanovení glukózy v režimu POCT ( Lab Tests Online prof. Racek Revize prvé skupiny textů z r (97 laboratorních vyšetření) byla provedena a patřičné úpravy na webu byly uskutečněny. V následujícím týdnu osloví Z. Tesařová překladatele druhé várky testů z r o provedení revize. Jsou tam nejen metody biochemické, ale i z jiných laboratorních oborů. Je pravděpodobné, že někdo z původních překladatelů nebude ochoten revizi provést, pak budeme muset rozhodnout, koho o revizi požádat. K podpisu byla odeslána smlouva o poskytnutí sponzorského daru projektu LTO mezi CZED- MA a ČSKB. Výbor souhlasí s odměnou pro prof. Racka za práci pro LTO. Organizace odborných akcí FONS Výbor společnosti děkuje společnosti Stapro za oraganizaci odborného programu a organizaci Sympozia. Akce se zúčastnilo 207 účastníků, 88 zástupců z 22 vystavujících firem. 24. International sympozium AACC POCT, říjen 2012, Praha Konference AACC zdárně proběhla, účastnilo se jí 256 účastníků. Sjezd 2013 Olomouc doc. Adam, M. Šenderová XI. celostátní sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci. Byl diskutován připravovaný odborný program, navržení koordinátoři bloků připravují program jednotlivých témat, diskuse o plenárních přednáškách a technicko-organizačních otázkách sjezdu, oslovení sponzorů. Biolab jaro 2014, Ostrava Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě. EuroMedlab 2017 Výbor předloží návrh na organizaci Euromedlabu v Praze v roce Patient safety Ve dnech se uskuteční v Praze konference Patient safety. Výbor diskutoval program a přípravu této akce oslovení společností atd. Karlova Studánka regionální pracovní dny klinické biochemie se uskuteční ve dnech Program je připraven. Symposium EFLM, ČSKB a EFIM Sympozium se uskuteční v rámci 12. kongresu EFIM ( ) v Pražském kongresovém centru v Praze. Zpráva pokladníka + časopisy Ing. Šprongl Stav za 1. pololetí 2012: o Náklady: Kč (materiál ,65 Kč; služby Kč; osobní náklady Kč; ostatní ,35 Kč) o Příjmy: ,50 Kč (dary Kč; členské příspěvky Kč; ostatní ,50 Kč) Na účtu společnosti je tedy ,50 Kč, na rezervním fondu ,28 Kč K odběru časopisu CCLM se zatím přihlásilo 35 pracovišť. Děkujeme firmě SEKK za finanční dar společnosti. Výbor schvaluje update antivirového programu pro Ing. Vávrovou.

47 Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Plán akcí ČSKB v roce Příloha č. 2 Nově přijatými členkami ČSKB jsou: Mgr. Martina Ščuglíková (Fryšták) a MUDr. Petra Brzková (Pardubice). Časopis KBM Výbor souhlasí s vyplacením odměn recenzentům. Výbor na základě ankety proběhlé na sympoziu FONS volí navrhovanou variantu č. 1 pro nový vzhled časopisu KBM. Příloha č. 1 Ceny společnosti Ing. Vávrová Výbor rozhodl udělit Hořejšího medaili v roce 2013 prof. RNDr. M. Tichému, CSc. Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Na žádost kolegů ze Zlína proběhl, za velkého zájmu účastníků, opakovaně seminář Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků, , seminář byl velmi dobře organizačně zajištěn (poděkování patří Bc. Jahodové, VL biochemie Baťova nemocnice, Zlín). Velký dík patří všem přednášejícím, kteří přijeli přes celou republiku a ten den museli překonat dálniční kolaps. Sekce biochemických laborantů zpracoval témata na pracovní dny r Z důvodu informování odborné i laické veřejnosti výbor zpracuje článek o systému a potřebách vzdělávání zdravotních laborantů. Podrobnosti viz zápisy z jednání výboru biochemických laborantů. KVVPOZ RNDr. Gotzmannová Na MZ ČR byly odeslány připomínky k návrhu zákona 96 (zákon o zdrav. povoláních). Sazebník výkonů prof. Zima Zápis z jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů MZ ČR ze dne , a Příloha č. 3, příloha č. 4 a příloha č. 5 Bude vytvořeno společné stanoviskovzp a odborných společností, aby pro laboratorní obory platil nový Sazebník od roku Různé Výbor zaslal dopis Ing. Šlajsové z VZP ohledně článku v Infoservisu VZP Vyšetření v režimu POCT Externí hodnocení kvality. Příloha č. 6 Dopis na MZ ČR ohledně zařazení odbornosti 881 do seznamu zdravotních výkonů. Příloha č. 7 Společnost alergologie a klinické imunologie neodsouhlasila žádost ČSKB o sdílení výkonu (stanovení celkového IgE). Bude vyvoláno další jednání. Dne byla Českou onkologickou společností schválena Sekce preventivní onkologie. Záměrem je vytvořit společnou platformu pro všechny, kteří se zabývají primární a sekundární prevencí, familiárním rizikem, výzkumem. Proběhne jednání předsedů společností ohledně vzniku problematiky Laboratorní medicíny. 2 nd EFLM-BD European Conference on Preanalytical Phase se bude konat ve dnech v Záhřebu. Do atestačních komisí byli Ministerstvem zdravotnictví ČR z navržených osob za ČSKB určeni: prof. Palička, prof. Průša, prof. Racek a prof. Zima. Trvalé úkoly: Výbor čeká na vyjádření z lékařských fakult ohledně výuky klinické biochemie. o Dosud nepřišlo vyjádření z LF Olomouc, LF Hradec Králové a z LF MU Brno. Příští jednání se koná dne v Praze dne 10. prosince v 9,30 hod. Zapsal: T. Zima Za správnost: T. Zima a členové výboru Zpráva č. 25 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne Přítomni: M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, RNDr. D. Gotzmannová, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc., Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D., prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: RNDr. H. Benáková, doc. MUDr. M. Dastych, CSc., RNDr. G.Louženský, prof. MUDr. V. Palička, CSc., MUDr. M. Verner Kontrola zápisu č. 24/2012 Zápis č. 24/2012 byl schválen bez připomínek. Doporučení společnosti prof. Zima Výbor ČSKB schvaluje Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility České endokrinologické společnosti. Příloha č. 1 Probíhá aktualizace Doporučení ČSKB, ČOS a ČSNM sekce imunoanalytických metod k využití nádorových markerů v klinické praxi. informace z výboru, stanoviska společnosti 39

48 informace z výboru, stanoviska společnosti 40 EFLM, IFCC - prof. Racek Na internetu byl zveřejněn zápis z valného shromážení EFLM (Dubrovník, ). Zápis pracovní skupiny pro akreditaci a standardizaci je přílohou zápisu č. 2. EFLM vyzývá členské státy, aby do zaslaly požadavek na pořadatelství kongresu Euromedlab 2017; ČSKB se bude o pořadatelsví ucházet. Národní společnosti byly vyzvány, aby podaly nominaci na členy výkonného výboru EFLM pro období ; volby proběhnou během kongresu Euromedlab v Miláně v květnu ČSKB bude nominovat prof. Zimu, který je již nyní členem výkonného výboru EFLM; bude tedy kandidovat na členství v druhém funkčním období. Na webových stránkách ELFL byla založena nová sekce Job Announcement bude zde uvedena nabídka změstnání v oboru klinická chemie v Evropě. Prof. Zima, prof. Racek a dr. Kocna se zúčastnili IFCC Genaral Conference v Kuala Lumpur ( ). Prof. Racek vyplnil následující internetové dotazníky IFCC: a) hodnocení IFCC Genaral Conference; b) Pediatric Laboratory Medicine. Dotazník na téma Glucose Point of Care Testin vyplní Ing. Šprongl. ČSKB nebude žádat EFLM o zajištění mluvčího pro XI. celostátní sjezd ČSKB v Olomouci (září 2013). Prof. Racek bude kontaktovat dr. Cibíčka (navržen na funkci člena IFCC Fask Force for Young Scientists) a prof. Jabora (navržen na funkci člena IFCC Committee on Nomenclature, Properties and Units); v případě jejich souhlasu s kandidaturou ji odešle spolu s doporučujícím dopisem do kanceláře IFCC. Výbor byl upozorněn a požádán o součinnost ve věci inovace EU directive týkající se IVD a zařazení materiálů pro EHK mezi IVD. Lab Tests Online prof. Racek Trvají úkoly z minulého zasedání výboru: Prof. Racek bude urgovat, aby Z. Tesařová zaslala překladatelům textů z r požadavek na revizi překladů. Současně zašle členům výboru ČSKB seznam článků, které byly vloženy na US stránky v r. 2012; jednotliví členové navrhnou možné překladatele. Rada pro akreditaci - prof. Zima 44. jednání Rady pro akreditaci klinických laboratoří konaného dne zúčastnila Ing. Pelinková: Prof. Palička oznámil stanoviska jednotlivých společností k nezbytnému personálnímu zabezpečení oboru (zaslaly jednotlivé společnosti). Většina společností má vyšší požadavky popř. stejné jako personální vyhláška č. 99/2012 vyjma hematologie. Navazuje doc. Pecka: V oboru 818 a 222 je nedostatek kvalif. bioanalytiků a v menších laboratořích i lékařů. Společnost pravděpodobně požádá ministerstvo o výjímku, na přechodnou dobu uznávat jako kvalifikovaného odborníka již odborníka v přípravě na special. zkoušku. Prof. Palička seznamuje s evropskou direktivou - zákonem o profesích. Má se týkat lékařů a nelékařů. Diskuze. Určitá informace bude přiložena do zápisu z Rady. Prof. Jabor podává souhrnnou informaci o činnosti NASKL. Posuzuje se podle platných předpisů ke dni konání auditu. Prof. Palička zajistí zveřejnění seznamu sdílených kódů. Návrh z pléna Rada by měla zareagovat na novou úhradovou vyhlášku; je tam vložena část, že v případě více odborností komplementu bude hodnota bodu navýšena. Tento bod nebyl prodiskutován odbornými společnostmi. Rada zareaguje. Na dotaz z pléna, zda má Rada řešit nepřítomnost platové třídy 14 pro bioanalytiky, prof. Palička odpověděl, že Rada se k platovým záležitostem vyjadřovat nebude. Organizace odborných akcí Sjezd 2013 Olomouc XI. celostátní sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci. Byly rozeslány dopisy se žádostí o podporu kongresu, výstavu a firemní symposia. Biolab jaro 2014, Ostrava Sjezd se uskuteční na jaře 2014 v Ostravě. EuroMedlab 2017 Zina Pecková z CBT předložila návrh přípravy Euromedlabu v Praze v roce Definitivní návrh na pořádání bude odeslán do konce prosince Ve dnech se uskuteční v Praze konference Patient safety. Program je připraven a v současné době byly osloveny národní společnosti. Příloha č. 3 Karlova Studánka regionální pracovní dny klinické biochemie proběhly úspěšně. 228 přihlášených účastníků. Celkem 21 přednášek, z toho 6 v sekci mladých klinických biochemiků.

49 Symposium EFLM, ČSKB a EFIM Sympozium se uskuteční v rámci 12. kongresu EFIM ( ) v Pražském kongresovém centru v Praze. Zpráva pokladníka + časopisy Ing. Šprongl Časopisy objednány, na časopis CCLM 42 přihlášek. Rozpočet na rok 2013 byl dodán v termínu. Stav hospodaření za tři čtvrtletí 2012 příjmy ,05 Kč, výdaje ,00 Kč. Na běžném účtě zůstatek ,05 Kč, spolu s rezervním účtem celkem finanční prostředky ,81 Kč. Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Členské příspěvky se budou po sedmi letech navýšeny. Příloha č. 4 Ing. Vávrová zajistí vypsání podmínek (web, Info CSKB) podpory aktivní účasti členů ČSKB na kongresech. Granty pro mezinárodní kongresy budou podpořeny částkou 20 tis. Kč. Uzávěrka pro podání žádostí o podporu účasti na EuroMedLabu 2013 je Příloha č. 5 Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Výbor BL se neztotožňuje se stanovisky AŘZŠ (Asociace ředitelů zdravotnických škol), prezentovanými v Učitelských novinách 36/2012, které nejsou vedeny zájmy o profesi, ale zájmem o zachování škol (citace z článku: "Na změnách návrhu nového zákona 96/2004 evidentně vydělají VŠ, do jejichž náruče se totiž přesouvají nejpočetnější obory dosavadního vyššího studia, vedle zdravotního laboranta, nutričního terapeuta, zdravotnického záchranáře a fyzioterapeuta je to hlavně všeobecná sestra, která představuje pro VŠ dárek v podobě až 4000 uchazečů ročně. Voškám by měl podle návrhu zůstat jen zubní technik, dentální hygienista a farmaceutický laborant. Ztráty voškových zdravotnických oborů se obává Asociace vyšších odborných škol. Celý sektor by totiž přišel zhruba o čtvrtinu studentů...") AŘZŠ navrhuje jako optimální vzdělání pro zdravotního laboranta střední školu, kdy absolventem je laboratorní asistent pracující "pod dohledem". Výbor zpracovává článek, který by měl přiblížit problematiku vzdělávání zdravotního laboranta i poskytovatelům vzdělávání. Přílohou č. 6 je reakce na článek profesní organizace - sekce zdravotních laborantů. První pracovní den biochemických laborantů se uskuteční dne v Lékařském domě v Praze. KVVPOZ RNDr. Gotzmannová RNDr. Gotzmannová vypracuje připomínky k personální vyhlášce /specifikuje vzdělání a specializační vzdělání/ s Ing. Vávrovou, která zašle podklady vzdělávání farmaceutů. Sazebník výkonů prof. Zima Zápisy z jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů MZ ze dne a Příloha č. 7 a Příloha č. 8 Na zasedání pracovní skupiny dne byla projednávána žádost o zařazení odbornosti 881 do sazebníku výkonů, vzhledem k tomu, že by vzniklo více komplikací (sdílení výkonů, přílohy ke smlouvě, rozsah preskripce, atd.), bylo dojednáno ponechání stávajícího systému odbornost 881 pro zdravotní pojišťovny a výkon je v odbornosti 801. Různé Sdružení privátních diagnostických laboratoří PRIVALAB a České společnosti klinické biochemie odmítá návrh Úhradové vyhlášky pro rok 2013, který považuje za likvidační pro řadu laboratoří. Vyjádření bylo zasláno ministru zdravotnictví ČR. Příloha č. 9 ČLS JEP též odmítá návrh úhradové vyhlášky pro laboratorní komplement. Příloha č. 10 Uskutečnilo se jednání vedoucích představitelů klinických oborů s laboratorní složkou ze dne na ČLS JEP, které se týkalo připravované evropské direktivy o profesích Příloha č. 11 Prof. Zima informoval výbor společnosti, že návrh uvedené direktivy může při splnění společných požadavků na vzdělání umožnit vzájemné uznávání specializace u nelékařů podobně jako je tomu u lékařů. Byla vydána nová směrnice předsednictva ČLS JEP č. 1/2012 Pocty a ceny udělované organizačními složkami a předsednictvem ČLS. Výbor obdržel dokument Evropské komise CERTIF Activities of Accreditation bodies that are not accreditation and accreditation activities by non-accreditation bodies. Připravovaný daňový balíček zahrnuje i zdravotnické položky. Provádíme dotaz, zda IVD prostředky budou zařazeny do základní sazby DPH tj. 21% či nikoliv. Na webu společnosti v části Stanoviska jsou zveřejněna stanoviska výboru zaslaná ČIA. Na předsednictvu ČLS JEP byl diskutován návrh zákona o reklamě, který se zabývá sponzoringem a reklamou v oblasti zdravotnictví a povinností organizátora akce hlásit sponzorované akce na informace z výboru, stanoviska společnosti 41

50 SÚKL. Po schválení zákona předsednictvo bude připravovat stanovisko a výklad této normy pro odborné společnosti. Česká diabetologická společnost se obrátila na ČSKB se žádostí o stanovisko k přípravám kurzu diagnostiky HbA1c metodou POCT prostřednictvím portálu EUNI. Výbor ČSKB distanční vzdělávání pro lékaře nedoporučuje. Příloha č. 12 Trvalé úkoly: Výbor čeká na vyjádření z lékařských fakult ohledně výuky klinické biochemie. Dosud nepřišlo vyjádření z LF Olomouc, LF Hradec Králové a z LF MU Brno. Příští jednání se koná dne v Praze dne Zapsal: T. Zima Za správnost: T. Zima a členové výboru informace z výboru, stanoviska společnosti 42

51 FONS v roce 2013 Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2013: Číslo Uzávěrka Vyjde březen červen září prosinec 2013 informace z výboru, stanoviska společnosti 43

52 Koordinátoři rubrik firemní autoři sdělení Ze života oboru prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c. prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. IT technologie ing. Ivan Červinka Laboratorní technologie ing. Dalibor Novotný, Ph.D. Kvalita v laboratorní medicíně RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Klinické aspekty doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. MUDr. P. Malina Varia PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. Zdravotní laboranti Mgr. Martina Bunešová Informace z výboru, stanoviska společnosti ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. Autoři prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA ÚLBLD, VFN 1. LF UK U Nemocnice 2, Praha 2 prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., ÚKBD FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Katedra biomedicínských oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Mgr. Luděk Slavík, Ph.D. Hemato-onkologická klinika, FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc Bc. Margita Bartková OKB, FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc Michael Janeček STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, Pardubice palicka@lfhk.cuni.cz antonin.jabor@ikem.cz cervinka@stapro.cz dalibor.novotny@centrum.cz friedecky@sekk.cz petr.schneiderka@fnol.cz malina@nemopisek.cz jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz martina.bunesova@fnmotol.cz vavrovaj@lfhk.cuni.cz RNDr. Josef Kratochvíla Pístecká Nymburk RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. SEKK, Pardubice ÚKBD, FN Hradec Králové RNDr. Luděk Dohnal Laboratoře primární metrologie Český metrologický institut, Praha Jiří Kotrbatý, DiS. PLM IKEM Vídeňská 1958/9, Praha 4 Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové 44

53 XI.

54 Síla jednoduchosti acidobasický analyzátor GEM GEM Werfen Czech s.r.o. Počernická 272/96, Praha 10

55