Dětská endokrinologie část I. J. Kytnarová

Transkript

1 Dětská endokrinologie část I. J. Kytnarová

2 ŠŽ hormonogeneze a regulace thyroxin (T4) 3,5,3 triiodothyronin (T3) Substráty: jód a aminokyseliny Jod 59-65% molekuly hormonušž prohormon - thyreoglobulin T3 3-8x účinnější než T4 tvorba T4/T3 3:1

3 S čím dítě přichází.? 1. Zvětšení štítné žlázy Pohledem Pohmatem 2. Tlakové obtíže (při autoimunitním zánětu št. žlázy) Pokašlávání Pocit knedlíku v krku Nesnese na krku rolák, šálu.. 3. Příznaky alterace funkce štítné žlázy Hypofunkce štítné žlázy Zpomalení růstového tempa Nárůst hmotnosti Zácpa Zimomřivost Hyperfunkce štítné žlázy Tachykardie, palpitace Úbytky na váze Častější stolice Nespavost Změna chování.., enuresis nocturna. (výjimečně)

4 Thyreopatie - diagnostika Fyzikální vyšetření Klinické příznaky z poruchy funkce ŠŽ Struma přítomnost strumy je vždy nutné ověřit sonograficky!! Sonografické vyšetření velikost - struma (diskrepance palpace x UZ 25-29,7%) struktura - známky autoimunitního zánětu - ložiškové procesy

5 Vyšetření funkce osy štítné žlázy Protilátky proti peroxidáze CLT - 90%, GBT 86% proti thyreoglobulinu CLT 70%, GBT 30% CAVE! Jen při negativitě anti TPO Dlouhodobé sledování Pl nemá prognostický význam! Není nutno opakovat! (1x za 1-2 roky) TRAK - TSH-R-Ab (stim) CAVE! Pouze GB toxikóza, sledování dynamiky je účelné

6 Faktory ovlivňující hladinu vazebných bílkovin.. Aneb kdy vždy nabírat ft4 (ft3) Transportní bílkoviny globulin vázající tyroxin (TBG) 75% albumin 20% prealbumin vázající tyroxin (TBPA) 5% Odchylky v hladinách TBG: TBG TBG estrogeny marihuana androgeny anabolické steroidy glukokortikoidy hypoproteinémie

7 Scintigrafie - indikace 1. Kongenitální hypotyreóza - ektopická lokalizace thyreoidální tkáně Autonomní produkce hormonů ŠŽ (independentní adenom) 3. Metastázy Ca štítné žlázy po eliminaci štítné žlázy

8 FNAB - punkce tenkou jehlou Výhody jednoduchá, rychlá, rel. neinvazivní, levná, podstatné informace Nevýhody vzácně závažné krvácení nerovná se histologii, orientační

9 Nejčastější příčiny zvětšení štítné žlázy??

10 Příčiny zvětšení štítné žlázy 1. Nedostatek jodu Se zlepšením suplementace jodem výskyt difusní eufunkční strumy výskyt chronické autoimunní thyreoiditidy (Němeček a kol., 2005) x 2. Chronický autoimunitní zánět ŠŽ 3. Vrozené enzymatické defekty 4. Thyreotoxikóza Graves Basedowova 5. Nádory

11 Zásobení organismu jodem Denní příjem jodu ug Nedostatek jodu nitroděložní vývoj: potraty, vrozené vady, kretenismus, PMR novorozenci: struma, hypotyreóza děti: eufunkční struma, hypotyreóza, poruchy mentálních fcí (prodloužená reakční doba), poruchy somatického vývoje

12 Zásobení organismu jodem Nadbytek jodu ug spouštěč autoimunitního onemocnění-jodací antigenicita TG jodizace stabilnější jodičnan, 35 mg/kg jodizace potravinářské soli i dalších potravin

13 Hypotyreóza Vrozená 1. Dysgenze štítné žlázy 2. Deficit I- endemický kretenismus 3. Ektopie štítné žlázy 4. Poruchy hormonogeneze 5. Porucha hypothalamus-hypofýza 6. Transplacentární přenos strumigenů, rezistence periferních tkání vůči hormonům ŠŽ

14 Kongenitální hypotyreóza klinické příznaky Závažnost manifestace Dysgeneze štítné žlázy (ageneze) x endemický kretenismus

15 Endemický kretenismus Forma neurologická spastická diplegie a mentální retardace hluchoněmost, malý vzrůst, hypotyreóza struma Forma myxedematosní - centr.afrika -nedostatečná tvorba hormonů hypotyreóza, nanismus, epifyzesální dysgeneze, struma

16 Kongenitální hypotyreóza klinické příznaky Při narození, v průběhu 2 měsíců prolongovaná gestace vyšší PH a PD, velká zadní fontanela dechová tíseň, hypotermie, periferní cyanóza snížená fyzická aktivita, problémy s krmením zácpa, zvracení prolongovaný ikterus myxedém - kůže, víčka, obličej makroglosie, široký a plochý kořen nosu porucha růstu mentální retardace

17 Screening kong. hypotyreózy Neendemická kong. hypotyreóza - nejčastější léčitelná příčina PMR (1 : 4000 narozených dětí) TSH 4. den - suchá kapka (filtrační papír) výhody: cena nevýhody: nižší záchyt centrální hypotyreózy TT4 - výhody: vyšší záchyt centrální hypotyreózy, děti s deficitem TBG nevýhody: vyšší počet re-screeningů

18 Získaná hypotyreóza příčiny Chronická autoimunitní thyreoiditis Centrální hypotyreóza (TRH/TSH) Thyroidectomie Léčba 131 I Strumigeny (nadbytek jodu, kobalt) Infiltrace štítné žlázy (cystinosa, histiocytosa X) Kraniospinální radioterapie

19 Autoimunitní thyreopatie pro vznik nezbytné Genetické faktory (predispozice) zevní prostředí ( spouštěče ) poměr žen a mužů 2,7 :1 (Kabelitz, 2003) Infekce - enterovirus - coxsackie B retroviry - GBT Léky - jod (amiodaron, Solutan, RTG kontrastní látky ) psychofarmaka (lithium) psychická zátěž a stres

20 Autoimunitní thyreopatie (AITD) rozdělení Chronická autoimunitní thyreoiditis (CLT) Hashimotova thyreoiditis Fokální thyreoiditis Němá thyreoiditis lymfocytární thyreoiditis dětí a adolescentů chronická fibrózní varianta atrofická thyreoiditis poporodní thyreoiditis Graves-Basedowova tyreotoxikóza (imunogenní thyreotoxikóza)

21 klinické příznaky K (kůže) - příznak oteklého Eskymáka, plechového předloktí. suchá, hrubá kůže, myxedém, makroglosie, otoky, prořídlé ochlupení, vlasy L ( labor ) - svalová slabost, únavnost M (metabolismus) - přírůstky na váze, obstipace, intolerance zimy. N (nervové) - únava, spavost O (oběh) - bradykardie

22 Hypotyreóza klinické příznaky Odlišné příznaky od dospělosti Snížení růstového tempa Opožďování puberty, kostního zrání Irreverzibilní poškození CNS do 2 let!! Hmotnost přírůstky a. hromadění tekutiny v myxedému b. hromadění tukové tkáně (hypometabolismus)

23 Substituční léčba levothyroxinem Věk Dávka l-t4 (ug/kg/den) Novorozenci Kojenci 8 10 Předškolní děti 5-8 Školáci ( 6 12 let) 3 4 Adolescenti (nad 12 let) 2 3 Cíl: substituční léčba ft4 a TSH v referenčních mezích Chronický autoimunitní zánět: ft4 v referenčních mezích TSH 0,5 1 miu/l Zdroj: Trendy soudobé endokrinologie 2, Štítná žláza, pořadatel: Z. Límanová, 2006

24 Hypertyreóza -příčiny 1. Autoimunitní tyreotoxikóza Graves-Basedowova typ 2. Polynodózní toxická struma 3. Independentní adenom ŠŽ 4. Chronická lymf. Thyreoiditis (CLT) 5. Adenom hypofýzy 6. Ca štítné žlázy 7. Exogenní podání vysokých dávek I

25 GBT - klinické příznaky K - opocená, vlhká kůže, třes L - svalová slabost, myopatie M - úbytky na váze při zvýšené chuti k jídlu, četnější stolice, osteoporosa, intolerance tepla N - nervozita, třes, nespavost O - tachykardie P - protruze, oftalmopatie

26 GBT - léčba 1. Tyreostatika - 1. lékem volby Th dostatečně dlouhá měsíců supresně -substituční ( block-replace ) x titrační léčba rekurence 50-86% 2. Totální thyreoidektomie při rekurenci onemocnění, nedostatečný efekt prim. léčby.. 3. radioaktivní jod? V ČR ablativní dávky radiojodu USA, část Evropy frakcionované nízké dávky

27 Neonatální hypertyreóza 1. Transplacentární přenostsh-r (stim) Pl (aktivní GBT u matky), ale být přítomny i po TTE, ablaci radiojodem!!! 2. Aktivační mutace G proteinu (McCune- Albright syndrom) 3. Aktivační mutace TSH receptoru

28 Neonatální hypertyreóza Klinické příznaky IUGR, hydrops faetalis kraniostenóza malé hmotnostní přírůstky, průjmy, zvracení tachykardie, srdeční selhání, arytmie hyperkinesa neonatální GBT - odeznívá do 48 týdnů

29 Solitární uzel štítné žlázy 0,22-1,35 % dětské populace (u dospělých až 4 % dle UZ) dívky - 5x častěji než chlapci riziko malignity %!!! (26 36%) (dospělí v 5% solidních uzlů) CAVE! Cytologický nález z FNAB nemusí být totožný s histologickým nálezem! Rozhoduje pouze o rozsahu indikovaného chirurgického výkonu

30 Benigní léze Chronická autoimunitní thyreoiditis Benigní cysta Absces Adenom folikulární Adenom papilární Adenom z Hurtleho buněk vysoké rizoko malignizace Hyperplasie

31 Maligní léze Karcinom Papilární u dospělých 80% Folikulární u dospělých 10% Medulární 5-10%, MEN syndrom Anaplastický - vzácný Primární lymfom vzácný postižení druhého laloku - v 66%! Ca štítné žlázy v dětském věku Incidence malignit v oblasti krku (včetně ŠŽ) se za posledních 30 let zvýšila o 25%

32 Rizikové faktory Anamnéza ozáření krku a hlavy 1. polovina 20. století indikace záření u řady benigních lézí V 50.letech 70% solitárních uzlů u dětí malignita celotělové ozáření - Hiroshima, Nagasaki, Černobyl Rozvoj Tu 5-40 let po ozáření!! (papilární Ca typicky po 20 letech) Genetická rizika Ret mutace MEN2 Abnormity 10. chromosomu častěji u papillárního Ca Abnormity 3. chromosomu častěji u folikulárního Ca Pozitivní RA thyreopatie Přítomnost chron. Autoimunitní thyreoiditis (až v 50% provází Ca) Pohlaví

33 Vyšetřovací postup Funkce ŠŽ ft4, ft3, TSH Přítomnost AITD Anti Tg, anti TPO Tu markery? Kalcitonin -medullární Ca Thyreoglobulin? Sonografie FNAB (5% falešně neg.) Scintigrafie autonomni produkce

34 Diabetes mellitus - klasifikace (ADA 1997, WHO 1998) Typ I (juvenilní, IDDM ) destrukce b. Typ II (NIIDM, maturity onset) převážně inzulinorezistence s relativním nedostatkem insulinu Gestační diabetes mellitus Další specifické typy

35 Jedno z nejzávažnějších a nejčastějších metabolických onemocnění dětského věku V USA incidence vyšší než všech malignit V ČR nově diagnostikovaných dětí ročně Stoupající incidence V roce dětí/ /rok Diabetes mellitus ,5/ /rok

36 Diabetes mellitus - klasifikace (ADA 1997, WHO 1998) TTyp I (juvenilní, IDDM ) destrukce b. absolutní nedostatek inzulinu Typ II (NIIDM, maturity onset) převážně inzulinorezistence s relativním nedostatkem insulinu Gestační diabetes mellitus Další specifické typy Genetické defekty buněk MODY 1-5, mitochondriální DM Choroby pankreatu cystická fibróza, pankreatitis, hemochromatóza, Tu.. Infekce kong. Rubeola, CMV... Léky - glukokortikoidy, hormony ŠŽ, diazoxid, Dilantin. Endokrinopatie akromegalie, Cushing, pheochromocytom.. Další genetické syndromy Turner (v dosp. Až 50%), Prader-Willi, Klinefelter, Down..

37 Etiologie DM I Imunogenní choroba autoimunitní postižení buňky Tvorba protilátek: ICA (proti buňce) IAA (proti insulinu) GAD (proti dekarboxyláze glutamové kyseliny) IA2 (proti tyrosin fosfatáze)..

38 Genetické vlivy a vlivy prostředí Riziko u příbuzných prvního řádu - 15x HLA (Human Leucocyte Antigen, hlavní histokompatibilní systém člověka) zvýšené riziko HLA DR3 - DQA1*0501-DQB1*0201 HLA DR4 - DQA1*0301 -DQB1*0302 snížené riziko HLA DR2 - DQA1*0102 -DQB1*0302 Negenetické vlivy prostředí Sezónní výskyt manifestace více zima, podzim Infekce enteroviry (Coxsackievirus B) Nutriční délka kojení, kravské mléko, nitráty a nitrity Faktory perinatální a časné dětství vyšší věk matky, omezený kontakt s jinými dětmi.

39 Patofyziologie DM sekrece inzulinu katabolický stav 1. mobilizace energie ze svalu a tuku (lipolýza a proteolýza) AMK a FFA v játrech glukoneogeneza oxidace FFA ketolátky 2. poměru ins/glukagon ketony přímým vlivem na hepatocyty periferní utilizace glukózy a ketonů

40 Patofyziologie DM lipolýza, porucha syntézy lipidů zvýšená koncentrace S-lipidů, FFA FFA ketony ( hydroxybutyrát, acetoacetát) metabolická acidóza, Kussmaulovo dýchání

41 Patofyziologie DM postprandiální hyperglykémie hyperglykémie na lačno -pozdní příznak, vystupňovaná glukoneogeneze glykosurie - renální práh pro glukózu (9,9 mmol/l) osmotická diuresa polyurie, ztráty elektrolytů do moče, dehydratace, kompenzační polydypsie

42 Klinická manifestace DM Polyurie polydypsie hmotnostní úbytky (přes dost. příjem E) apatie, slabost zvracení, dehydratace, Kussmaulovo dýchání, bolesti břicha, Edém mozku, koma... pyogenní kožní infekce, plísňové vulvovaginitidy diabetická ketoacidóza - u 25% -7O% dětí s první manifestací DM

43 Diagnostika DM hyperglykémie ( 11,1 mmol/l) Glykosurie 55 mmol/l Ketonurie (často 4 mmol/l) nejasná diagnosa: glykemický profil, HbA1C protilátky dynamické testy - OGTT (gly na lačno 7 mmol/l, za 2 hodiny 11,1 mmol/l) IVGTT- první fáze sekrece inzulinu

44 Laboratorní nálezy - diabetická ketoacidóza Hyperglykémie (nad 16,5 mmol/l) ketonémie metabolická acidosa (ph 7,3, bikarbonáty 15 mmol/l) glykosurie, ketonurie leukocytóza, S-amylásy, S-lipidy

45 Léčba ketoacidózy Doplnění intravaskulárního objemu fyziologický roztok do gly na 16,5 mmol/l 5% glukóza s ionty prvních 12 hodin 50-60% deficitu, dalších 24 hodin 40-50% deficitu korekce deficitu elektrolytů - K, P korekce metabolické acidózy bikarbonát při ph 7,2

46 Léčba ketoacidózy Insulinová terapie 1 2 hodiny po úvodní rehydrataci kontinuálně 0,1 0,05 U/kg/hod s.c. insulin v dávce 0,2-0,4 U/kg každých 6-8 hodin (intenzifikovaný režim) glykémie udržovat v rozsahu 4,4-10 mmol/l dieta, monitorace

47 Cíle léčby DM 1. typu Metabolická kompenzace prevence dlouhodobých chronických komplikací DM Minimální kolísání glykémií v průběhu 24 hodin Glykémie na lačno 4,4 8 mmol/l Postprandiální vzestup o 1-2 mmol/l, max. 3 mmol/l Hodnota glykovaného hemoglobinu (HBA1C) pod 5,5% Celková denní dávka inzulinu pod 0,75 IU/kg (0,7-1 IU/kg) Bez hypoglykemických epizod Udržení přiměřené hmotnosti

48 Nefarmakologická léčba - dieta Vhodný způsob stravování regulovaná strava nevyvolává dojem omezování a zákazů! Pouze 10% pacientů s DM I. Typu dodržuje vždy (minimálně u 90% jídel) jídelní plán! Jídelní plán Pravidelnost 3 hlavní jídla, 2 svačiny, 2. večeře Obsah sacharidů poměrně přesný odhad sacharidů Výměnná jednotka - 1 VJ 12 g (10 g) sacharidů Děti 10 VJ + 1 VJ na každý rok věku

49 Počet výměnných jednotek dle věku Věk Dívky Chlapci 5 let let let let let let let let let let let let

50 Farmakologická léčba Insulin intenzifikovaný režim Basál bolus 1 2x denně střednědobě působícího inzulinu (zajištění basální dávky inzulinu) 3x denně krátkodobě působící inzulin (pokrytí vzestupu inzulinu postprandiálně, tj. po jídle) Dávka inzulinu celková 0,7-1 U/kg (50% basál, 50% bolus) glykémie udržovat v rozsahu 4,4 7 mmol/l před jídlem Glykémie po jídle vzestup o 1 2 mmol/l Inzulinová pumpa

51 Doba účinku inzulinu rychlý inzulín Začátek účinku za minut, Vrchol účinku za 1-2 hodiny Celková doba působení 6-8 hodin depotní inzulíny se středně prodlouženým účinkem (NPH) Začátek účinku za 2-3 hodiny po injekci, Vrchol účinku za 6-8 hodin Celková doba působení hodin

52 Stravovací režim + inzulin Rychlý inzulín podaný s.c. působí déle než inzulín z beta buněk pankreatu. Odstup mezi hlavními jídly (inzulínem) by neměl být kratší než 4 hodiny (lépe 5 hodin). (Př.: Snídaně v 8 hodin, oběd by neměl být dříve než ve 12 hodin, lépe ve 13 h, Kratší interval - účinek ranního rychlého inzulínu by přesahoval přes oběd a sčítal se s poledním odpolední hypoglykémie) 3. Pokud nemá nemocný ranní dávku inzulínu s prodlouženým účinkem (denní basál), neměl by být odstup mezi hlavními jídly/inzulinem delší než 7 hodin (lépe 6 hodin). (Př.: Snídaně v 6 hodin, neměl by být oběd později než ve 13 hodin, lépe ve 12 h) Při delším intervalu - účinek předcházející injekce inzulínu a glykémie začne prudce stoupat). 4. Vynechání oběda ( polední injekce rychlého inzulínu) - při dobře sestaveném inzulínovém programu sice možné, nelze jej ale obecně doporučovat. Je nutné ale podat ráno inzulin s prodlouženým účinkem Vynechání snídaně či večeře se nedoporučuje v žádném případě!!!.

53 Monitorace glykémií Glukometr pro domácí monitoraci Měření 4x denně, tj. před hlavními jídly a před spaním Slouží k rozhodnutí, jakou dávku inzulinu v daný okamžik podat (v závislosti na glykémii, předpokládaném jídle, fyzické aktivitě) Jednou týdně velký glykemický profil Před hlavními jídly, hodinu po jídle, před spaním, 2x v noci Slouží k ověření, zda používané dávky inzulinu jsou přiměřené (je potřeba je změnit?) Kontinuální monitorace glykémií