OPERAČNÍ POSTUP Implantáty - Zakončovací hlava - V proximální části 17 mm - Samořezný antirotační šroub 6,5 mm - Délka 75-120 mm ( 5 mm ) - Rotačně stabilní - Samořezný nosný šroub 11 mm - Délka 80-120 mm ( 5 mm ) - Obrys umožní bezpečné zavádění CCD úhel Standardní 125 /130 /135 Krátký 130 - Anatomický mediolaterální uhel - 6 - Distální průměr 10, 11 a 12mm umožňuje zavádění bez předvrtávání - 4,9 mm zajišťovací šrouby - Délka 26-52 mm ( 2 mm ) - Výběr statického či dynamického zajištění ( dynamizace: 5 mm ) - Flexibilní distální konec ( délka 58 mm ) snižuje stresovou zátěž - PFN je dostupný v titanové ( Ti,-6Al-7Nb ) a ocelové variantě - Celková délka: 240 mm
Indikace / kontraindikace Indikace Kontraindikace - Pertrochanterické zlomeniny - Nízké subtrochanterické zlomeniny - Intertrochanterické zlomeniny - Zlomeniny diafýzy femuru - Vysoké subtrochanterické zlomeniny - Izolované nebo kombinované mediocervikální zlomeniny Rozpětí indikací
Poloha pacienta Pacient leží na zádech na extenčním stole nebo na RTGtransparentním operačním stole. C-rameno rentgenového zesilovače je nastaveno tak, aby bylo možno dokonale zrentgenovat proximální část femuru v laterální a předozadní projekci. Aby RTG-zesilovač během operace nebránil přístupu k ráně, abdukujeme trup asi o 10-15 k neoperované straně (nebo addukujeme o 10-15 neoperovanou dolní končetinu). Určení CCD úhlu Před operací provedeme RTG snímek zdravé končetiny. CCD úhel určíme pomocí úhloměru nebo předoperační šablony. Repozice zlomeniny Pokud je to možné, provedeme zavřenou repozici pod kontrolou RTG-zesilovače. Exaktní repozice a správná poloha pacienta usnadní celý průběh operace. Příprava Peroperační kontrola pod RTG-zesilovačem
Průměr hřebu Pomocí AO/ASIF plánovací šablony určíme na RTG snímku distální průměr hřebu. Možnost: Peroperačně přiložíme pod RTG-kontrolou měrku na UFN na femur. Pokud je stále zřetelná kortikalis na obou stranách značení měrky, určíme-průměr hřebu. Přístup Nahmatáme velký trochanter. Provedeme 5 cm incizi 5-8 cm nad výběžkem velkého trochanteru. Paralelně incidujeme fascii a gluteus medius a dilatujeme gluteus medius ve směru svalových vláken.
Operační postup Určení místa vstupu a zavedení vodícího drátu Místo vstupu se nachází při předozadním pohledu lehce laterálně od výběžku velkého trochanteru v prodloužení nitrodřeňové dutiny femuru. Mediolaterální úhel zavádění je 6. To znamená, že 2,8 mm vodící drát musí být zaváděn laterálně pod úhlem 6 k diafýze. Zavádíme buď pomocí ručního sklíčidla (393.100) nebo vrtačkou COMPACT AIR DRIVE s nástavcem na kirschnerovy dráty. Vodící drát může být zaveden do nitrodřeňové dutiny do hloubky okolo 15 cm. Perkutánní technika: zavedeme vodící drát s použitím ochranného pouzdra 20/17 (357.001) a vrtacího pouzdra 17/2,8 (357.002). Pak odstraníme vrtací pouzdro 17/2,8. Otevření femuru Zavedeme 17 mm dutý vrták do ochranného pouzdra 20/17 přes vodící drát a pomocí ručního sklíčidla vrtáme až po okraj ochranného pouzdra. Odstraníme ochranné pouzdro a vodící drát. Vodící drát v tomto případě nadále nepoužíváme.
Varianta: Otevření femuru šídlem Používáme chránič měkkých tkání (351.05). Zavádíme šídlo přes vodící drát do nitrodřeňové dutiny, až po značku na šídle. Sestavení nástrojů Spojovací šroub zavedeme skrz cílící rukojeť (357.010) a našroubujeme pevně hřeb k cílící rukojeti pomocí šestihranného šroubováku. Průměr hřebu byl již určen během přípravy k operaci. Ujistíme se že je hřeb s rukojetí pevně spojen aby nedošlo k uvolnění hřebu při zavádění. V této chvíli ještě nepoužíváme cílící nástavec.
Zavádění hřebu Hřeb zavádíme ručně, opatrně kam až to připravený otvor umožní. Lehké kroutivé pohyby usnadní zavádění. Pokud nelze hřeb zavést, zvolíme o číslo slabší průměr. Při obtížném zavádění můžeme lehce poklepnout PET-kladivem na horní zpevněnou část rukojeti. Varování Předejděte zbytečnému používání kladiva a tlučte pouze na určené místo rukojeti. V případě tenké nitrodřeňové dutiny předvrtáváme maximálně do 10 mm. Je velmi důležité, aby byl hřeb stále pevně přitažen k rukojeti. Zavedení antiotačníího a nosného šroubu Tyto šrouby zavádíme pomocí barevně značeného systému vrtacích pouzder sestávajících z ochranných a vrtacích pouzder a trokarů. Pevně upevněte cílící nástavec (357.016/130 ) k cílící rukojeti. Poznámka Správný směr hřebů můžeme ověřit, když přiložíme vodící drát na přední stranu cílící rukojeti. Když zavedeme drát skrz rukojeť, zkontrolujeme též místo vstupu.
Zavedení vodícího drátu pro nosný šroub Provedeme malou incizi a zavedeme červený systém vrtacích pouzder skrz rukojeť (357.031/357.032/357.033) až ke kosti. Po označení místa vstupu na femuru odstraníme trokar. Zavedeme 2,8 mm vodící drát(357.039) skrz vrtací pouzdro, a zkontrolujeme směr pod RTG-zesilovačem v předozadní a boční projekci. Drát směrujeme do kaudální oblasti hlavice femuru tak, aby bylo možno zavést oba proximální šrouby. Drát zavádíme 5 mm hlouběji, než je plánovaná délka šroubu. Konečná pozice drátu má být ve středu dolní poloviny hlavice femuru. V boční projekci se promítne drát ve středu krčku femuru. Poznámka Pokud je třeba znovu zavést hřeb, odstraníme drát i s ochranným a vrtacím pouzdrem. Pozice hřebu se mění kroutivým pohybem buď směrem do dřeňové dutiny, nebo lehkým tahem směrem ven. Pak můžeme znovu nasadit systém vrtacích pouzder. Poznámka Antirotační šroub zabraňuje rotaci hřebu. Zavedení vodícího drátu pro antirotační šroub Zavedeme modrý systém vrtacích pouzder (357.036/357.037/ 357.038) skrz cílící nástavec až ke kosti. Odstraníme trokar a zavedeme druhý, nový 2,8 mm vodící drát až ke kosti. Špička drátu je nejméně 25 mm mediálně od zlomeniny a drát zavedeme 5 mm hlouběji než je
Měření délky antirotačního šroubu Aby nedošlo k rotaci mediálního fragmentu při zavádění nosného šroubu, zavádíme nejprve antirotační šroub. Odstraníme vrtací pouzdro 6,5/2,8. Zavedeme měrku na PFN šrouby (357.042) skrz ochranné pouzdro 8/ 6,5 až ke kosti a určíme potřebnou délku šroubu. Změřenou délku přečteme přímo na měrce s tím že výsledek je již o 5 mm kratší, než jak je zaveden vodící drát. Vrtání otvoru pro antirotační šroub Nasadíme 6,5 mm dutý vrták (357.047) přes vodící drát. Vrtáme bez přerušení až na konec (maximálně 45 mm hluboko). Samořezný šroub se většinou obejde bez předvrtávání a řezání závitu.
Postup u sklerotické kosti U tvrdé sklerotické kosti je třeba většinou předvrtávat a řezat závit 6,5 mm kalibrovaným závitníkem (311.720) až do hloubky předpokládaného šroubu. Zavedení antirotačního šroubu Pomocí dutého šestihranného šroubováku zavádíme přes vodící drát antirotační šroub až do konce. Odstraníme vodící drát.
Měření délky nosného šroubu Odstraníme vrtací pouzdro 11/2,8 (357.032). Přes druhý vodící drát skrz ochranné pouzdro 14/11 zavedeme měrku na PFN šrouby (357.042) až se dotkneme kosti a určíme délku hřebu. Správnou délku šroubu odečteme na měrce s tím, že je již odečteno 5 mm. Nyní nastavíme změřenou délku na stupňovitém vrtáku (357.045) a zajistíme aretovacím pouzdrem (357.046). Zvolenou délku přečteme u zakončení aretovacího pouzdra směrem ke špičce vrtáku. Vrtání otvoru pro nosný šroub Nasadíme 11 mm stupňovaný vrták na 2,8 mm drát. Vrtáme až do konce. Vrták je chráněn fixačním pouzdrem. Řezání závitu není nutné, nosný šroub je samořezný. Poznámka Pokud se vodící drát lehce ohne, opatrně pohybujeme při nasazování vrtákem tam a zpět. Pokud se vodící drát více ohne, musí být vyměněn nebo znovu zaveden. V některých případech je možné opatrně vrtat i bez vodícího drátu.
Zavedení nosného šroubu Pevně našroubujeme nosný šroub na klíč (357.048 skládající se z: 357.050/357.051/357.052). Kompresní šroub (357.052) musí být na laterální straně úplně odšroubován. Zavedeme nosný šroub přes vodící drát až do konce. Pokud je třeba využije se nosný šroub jako tahový díky kompresnímu šroubu (357.052). To musíme provádět opatrně, aby nedošlo k proříznutí šroubu. U osteoporotické kosti kompresi neprovádíme. Odstraníme klíč z nosného šroubu, můžeme použít šestihranný šroubovák (357.023), pokud je třeba. Odstraníme vodící drát a nakonec odstraníme ochranná pouzdra z cílícího nástavce.
Vrtání otvoru pro distální zajišťování Distálně zjišťujeme obvykle jedním zajišťovacím šroubem. Pro statické zajištění používáme kraniální zajišťovací otvor; pro dynamické kaudální. Subtrochanterické zlomeniny se mohou zajišťovat dvěma zajišťovacími šrouby. Sekundární dynamizaci je možno provést odstraněním statického zajišťovacího šroubu v druhé době. Provedeme malou incizi a zavedeme zelený systém vrtacích pouzder (357.061/357.063/357.065) skrz vybraný otvor v cílícím nástavci až ke kosti. Odstraníme 4 mm trokar (357.065) a vrtáme skrz obě kortikalis vrtákem 4 mm (357.068). Délku šroubu odečteme přímo z vrtáku. Přesvědčíme se, že je vrtací pouzdro 8/4 těsně na kosti. Náhradní řešení měření délky Odstraníme vrtací pouzdro 8/4 a změříme délku měrkou na zajišťovací šrouby (357.791). K výsledku přidáme 2-4 mm, aby šroub prošel druhou kortikalis.
Zavádění zajišťovacích šroubů Zajišťovací šrouby zavádíme skrz ochranné pouzdro a používáme šestihranného šroubováku (314.260) Odstraníme ochranné pouzdro a cílící nástavec. Pak odstraníme cílící rukojeť pomocí šestihranného klíče (357.023). Zavedení zakončovací hlavy V ose hřebu našroubujeme hlavu, používáme přitom šestihranného šroubováku, abychom zabránili vychylování z osy. Hlavu zašroubujeme celou tak, že límec dosedá těsně na hřeb. Abychom zabránili ztrátě hlavy a usnadnili zavádění, můžeme zavádět hlavy skrz ochranné pouzdro 20/17 (357.001).
Odstranění implantátu Odstranění nosného a antirotačního šroubu Provedeme malou incizi ve staré ráně a určíme lokalizaci šroubů - palpačně nebo pomocí RTGzesilovače. V některých případech je snazší zavést nejprve vodící drát (357.039). Nejprve odstraníme zakončovací hlavu a nasadíme vodící tyč k extrakci PFN (357.071) na proximální konec hřebu. Teprve pak můžeme odstranit nosný a antirotační šroub i zajišťovací čepy. Pro extrakci antirotačního šroubu použijeme ochranné pouzdro (357.073). Extrakce hřebu Nasadíme skluzné kladivo na vodící tyč pro extrakci. Ujistíme se, že je vodící tyč pevně přišroubována ke hřebu; k tomu můžeme použít 4,5 mm tyčkový klíč (321.170). Nyní odstraníme hřeb lehkými údery kladivem. Čištění Peroperační a pooperační čištění Kanálky v nástrojích se musí průběžně peroperačně pročisťovat, pomocí čistícího drátu (319.460). Po operaci čistíme nástroje čistícím drátem (319.460) a čistícím kartáčkem (319.240).