Akutní kardiologie Carlos F. Agudelo Klinika chorob psů a koček Fakulta veterinárního lékařství VFU-Brno
Arytmie - Snížení krevní výdej a tkáňová perfúze (slabost, kolaps, CRT, sliznice, krevní tlak, nepravidelné pulzace) - Incidence je častá, ale většina jsou nezhoubné
-Náhlý úhyn Arytmie
Arytmie - pitfalls Monitor nebo více svodové EKG?
Arytmie - pitfalls Monitor nebo více svodové EKG?
Elektro-mechanická disociace pitfalls
Arytmie -Primární VS. ukazatel jiných patologii Srdeční onemocnění Myokardiální úraz / manipulace Hypoxie-hyperkapnie Zvýšená hladina katecholaminů (i.e. bolest) Iontové nebo acidobazické poruchy
hypoxie - ischemie
Arytmie - terapie Před antiarytmickým postupem Zvážit nutnost přítomnost příznaku, komplexita arytmie Vedlejší nález anestézie, jiné patologie možnost artefaktů
A. Jednorázové VPK - Patologie: primární / vedlejší - zjistit více informace - kočka! LÉČBA: většina se neléčí Arytmie - terapie B. Ventrikulární bigeminismus, trigeminismus, zrychlený ventrikulární rytmus - vyšetřit! (RTG, echo, Holter, srdeční biomarkery) - jinou diagnostiku LÉČBA: - dle predispozice plemena k preklinické formě DCM je medikace doporučitelná - U jiných patologii, pokud je např. hydratace, analgezie, iontové/abr
Arytmie - terapie C. Polymorfická VT -primární / vedlejší -diagnostika -příznaky -polymorfismus je známkou několika ložisek a může degenerovat do jiné závažnější arytmie. LÉČBA: zahájit terapie D. Salvy VT -Primární -náhlá smrt u vybraných plemen LÉČBA: zahájit terapie, E. Trvalá VT, fenomen R v T, -riziko fibrilace komor LÉČBA: zahájit terapie,
Arytmie akutní terapie *Ventrikulární arytmie: lidokain: bolus 2 mg/kg i.v. pomalu (až 8 mg/kg) pokračovat v kont. infuzích (40-75 μg/kg/min ž.hm.) lidokain lze ředit fyziologickým roztokem (0,9 % NaCl), glukóza 5% nebo do Ringerova roztoku
Arytmie akutní terapie *Ventrikulární arytmie: ml léku do roztoku = A x B x C x D E x F x 1000 A = dávka v µg/kg/min, B = váha (kg) C = infuzní set (kapky/1 ml) D = přepočítaný objem roztoku (ml) E = přepočítaný počet kapek / min F = koncentrace léku (mg/ml) Pes: 10 kg; dávky: 50 μg/kg/min, hydratace/udržování: 70 ml/kg/den ml léku do roztoku = 50 x 10 x 20 x 500 = 500 000 = ~36 ml 7 x 20 x 1000 140 000
Arytmie akutní terapie *Ventrikulární arytmie: -K +!! (a následně Mg ++?) 2. Prokainamid: 15 mg/kg přes 10 min IV). Pokračovat CRI (25 50 μg/kg/min). -Zvážit 1) magnesium sulfát (1 2 meq/kg/den IV CRI nebo bolus 30 mg/kg [0,3 meq/kg] během 20 min IV)
Arytmie akutní terapie *Ventrikulární arytmie: Amiodaron: Bolus 3-5 mg/kg IV. Pokračovat CRI 20-150 μg/kg/min (Ware et al 2011) Ředit 5 % izotonický roztok glukózy nebo fyziologický roztok Alergie (10%) - používání premix nebo Esmolol: Bolus 0,1-0,5 mg/kg (až 0,5 mg/kg). Pokračovat CRI 0,025-0,2 mg/kg/min (McMichael and Fries 2017) -Injekci lze ředit fyziologickým roztokem (0,9 % NaCl), glukóza 5% nebo do Ringerova roztoku Nebo propranolol (0.02 0.06 mg/kg pomalu IV nebo IM q8h)
*Ventrikulární arytmie - kočky: -doporučeno začínat kdy tepová frekvence >240 bpm nebo snížená perfuze. prokainamid (3 8 mg/kg přes10 min IV 1-2 mg/kg IV) propranolol (0,25 0,5 mg/kočka přes10 min IV nebo IM) Nebo Arytmie akutní terapie Esmolol: Bolus 0,1-0,5 mg/kg (až 0,5 mg/kg). Pokračovat CRI 0,025-0,2 mg/kg/min (McMichael and Fries 2017) Pokud lidokain je úplně nutno: 0,25 1 mg/kg; pokračovat CRI 10 40 μg/kg/min (záchvaty, zvrácení)
Ventr. arytmie Zvážit magnesium sulfát (30 mg/kg pomalý IV), monitorovat mentální stav (depreze), slabosti, bradykardie, hypotenze, nebo hypokalcemia. Chronická léčba Sotalol: 2 mg/kg PO BID atenolol 1 1,5 mg/kg PO BID Kočky jsou citlivější na lidokain než jiné druhy Existuje důkaz že lidokain způsobuje přiliš kardiovaskulární depreze
Arytmie chronická terapie *Ventrikulární arytmie: Amiodaron: 5-20 mg/kg PO, BID Sotalol: 2-2,5 mg/kg PO, BID Metoprolol: 0,2-0,5 mg/kg PO, BID Mexiletin: 5-6 mg/kg PO, TID + (atenolol 0,2 1 mg/kg, PO, BID) Kontrola -2-3 min. EKG (?) -psi mají 80-85% variace počet arytmie den na den -úspešnost antiarytmické léčby = utlumeni více než 80%
Arytmie akutní terapie Fibrilace komor: Chaotická elektrická aktivita srdce bez přítomnosti srdečního (mechanického) stahu Terminální rytmus ZAČÍNAT CPR + A- Defibrilace B- Chemická defibrilace KCl: 1 meq/kg i.v. + 0,6 mg/kg i.v. glukonátu vápenatého nebo 0,2 ml/kg i.v. CaCl2. C- Náraz do hrudníku
Plicní edém Hospitalizace 1) Kontrola stresu! 2) Klidový režim 3) Zmírnit hypoxii inhalací kyslíku (40-100% v boxu, maskou, intubace, nasální kanylou během 24-48h) 4) Intubace = odsát dýchací cesty 5) Torakocenteza (pleurální efuze)
Plicní edém Hospitalizace 6) Diuretika Furosemid: 2-6 (8) mg/kg každou ½ - 1 hod., IV do efektu (Tilley et al. 2016). *CRI? (0.5 to 1 mg/kg/hod). 7)Bronchodilatáce - bronchospasmus Aminofylin: 4-6 mg/kg ž.hm., i.v. pomalu 3x denně. první 24-48h.
Plicní edém Hospitalizace 8) Prevence hypotermie (vyhřívání). 9) Podat IV infuzní terapie*. (např.: Ringer/Hartmann s glukózou) *dávky jsou omezené podle dýchání mezi 40-70 ml/kg/den). 10) sedace Butorfanol 0,1-0,2 mg/kg IM-IV Midazolam 0,05-0,2 mg/kg IM-IV (diazepam)
Plicní edém Hospitalizace stabilizace. 11) Další postupy - Vasodilatace. Nitráty. Nitrožilní: Sodný nitroprusiát: 1-10 mcg/kg/min; monitorovat krevní tlak, max. 1-2 dny Lokální: 2% lokální nitroglycerin: 0,3 cm/5 kg lokální 3-4x denně.
Plicní edém 12) Flebotomie 6 10 ml/kg 13)Pozitivní inotropika a) Pimobendan: 0,15 mg/kg IV pak pokračovat 0,1-0,3 mg/kg PO BID b) Digoxin: 0.005-0,01mg/kg PO SID-BID (psí >20kg: 0,22 mg/m 2 ). c) Dobutamin: pes CRI 1-10 µg/kg/min ž.hm.; 5% roztokem glukózy nebo 0,9% roztokem chloridu sodného nebo Ringer-laktátovým roztokem
Plicní edém 13)Pozitivní inotropika d) Dopamin: pes CRI 1-10 µg/kg/min 1-3 dny (kočky 1-5 µg/kg/min) e) Milrinon: 50 μg/kg IV během 10 min; 0,375-0,75 μg/kg/minute CRI (lidská dávka) 0,45% roztok chloridu sodného, 0,9% roztok chloridu sodného nebo 5% dextrosu L-karnitin: 50 mg/kg ž.hm. p.o.
Plicní edém - kočka 1) FONS a) Furosemid: 1-4 mg/kg IM, IV. Několikrát dle efektu *CRI? (0.5 to 1.0 mg/kg/hr). b) Oxygen c) Nitroglycerin mast d) Sedace
Plicní edém - kočka 2. stabılızatıon Infuzní terapie (dle druhu dýchání, auskultace, dávek léků) vyhřívání Torakocenteza Bronchodılatace? Pımobendan?
Plicní edém - kočka 3. Diastolická dysfunkce a) Zvážit esmolol (200 500 μg/kg IV během 1 min, potom pokračovat 25 200 μg/kg CRI) b) diltiazem 4. ACE inhibitor (ASAP)