Lysák D., Hrabětová M., Jungová A., Svoboda T., Navrátilová J., Koza V. Michalka J., Janíková A., Šálek D., Moulis M., Král Z., Hanke I., Mayer J.

OBSAH Úvodník Editorial Souhrnné práce Původní práce Kazuistiky Léčebná studie Relapsed AML 2001/01, 02 pro děti s relapsem akutní myeloidní leukemie nebo primárně rezistentní nemocí zlepšila jejich naději na vyléčení... 113 The Relapsed AML 2001/01, 02 Study for children with relapsed acute myeloid leukaemia or initially resistant disease has improved outcome Zdráhalová K., Sedláček P., Smíšek P., Keslová P., Štěrba J., Hrstková H., Blažek B., Mihál V., Hak J., Procházková D., Černá Z., Timr P., Zemanová Z., Jarošová M., Oltová A., Schwarz J., Pospíšilová Š., Mejstříková E., Hrušák O., Zuna J., Vodičková E., Zámková A., Blatný J., Zapletal O., Vávra V., Janotová I., Starý J. Úloha alogenní transplantace buněk krvetvorby v léčbě získané aplastické anémie u dětí zkušenost v České republice v letech 1991 2007... 122 The role of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in the treatment of acquired aplastic anaemia in children experience in the Czech Republic from 1991-2007 Pindurová E., Sedláček P., Keslová P., Formánková R., Suková M., Šrámková L., Vávra V., Smíšek P., Komrska V., Kobylka P., Malinová B. a Starý J. pro Pracovní skupinu Nežádoucí reakce při odběru hemopoetických kmenových buněk u nepříbuzných dárců desetiletá zkušenost Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD)... 130 Adverse reactions during haematopoietic stem cell collection in unrelated donors ten-year experience of the Czech National Marrow Donors Registry (ČNMDR) Lysák D., Hrabětová M., Jungová A., Svoboda T., Navrátilová J., Koza V. Transformace folikulárního lymfomu výjimka nebo pravidlo? Přehledný článek a vlastní výsledky... 137 Transformation of follicular lymphoma the rarity or the rule? Michalka J., Janíková A., Šálek D., Moulis M., Král Z., Hanke I., Mayer J. Symptomatický myeloidný sarkóm uteru v čase diagnózy akútnej myeloblastovej leukémie kazuistika... 144 Symptomatic myeloid sarcoma of the uterus in newly diagnosed acute myelogenous leukaemia case report Martišová M., Sninská Z., Demečková E., Szépe P., Simonidesová M., Mistrík M. Kazuistika těžké pancytopenie s dominující megaloblastovou anémií malnutriční etiologie... 149 A case report of severe pancytopenia with predominant megaloblastic anaemia caused by malnutrition Papoušek P., Maisnar V., Bělohlávková P., Fátorová I., Řeháček V., Malý J. Doporučené postupy - Kongresy Sympozia Konference Studijní pobyty - Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 109

Oznámení o nové knize Sakalová. Klinická hematológia... 153 Výběr z tisku a zprávy o knihách Hrodek O. Who is fit for allogeneic transplantation? (PERSPECTIVES)... 121 Hrodek O. A randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation... 129 Hrodek O. Hematopoietic cell transplantation comorbidity index predicts transplantation outcomes in pediatric patients... 148 Hrodek O. Incidence of factor VIII inhibitors throughout life in severe hemophilia A in the United Kingdom... 153 Hrodek O. Long-term clinical outcomes of patients with primary chronic immune thrombocytopenia: a Danish population-based cohort study... 154 Hrodek O. Monosomal karyotype in primary myelofibrosis is detrimental to both overall and leukemia-free survival... 155 Hrodek O. New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children... 155 Hrodek O. A randomized, double-blind study of romiplostim to determine its safety and efficacy in children with immune thrombocytopenia... 156 Dopisy redakci Diskuse Chrobák L. Významná data z historie československé a české hematologie... 158 Osobní zprávy - Ostatní - 110 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

ČÍSLO 3 ŘÍJEN ROČNÍK 17/2011 VEDOUCÍ REDAKTOR MUDr. Jiří Masopust Transfuzní oddělení, Krajská zdravotní - Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc ZA SPOLEČNOST PRO TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ MUDr. Jiří Masopust hlavní redaktor pro transfuzní lékařství MUDr. Ivana Meluzínová Hematologické a transfuzní oddělení Nemocnice Boskovice MUDr. Martin Písačka Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Vít Řeháček Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice, Hradec Králové MUDr. Petr Turek, CSc. Transfuzní oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha ZA SPOLEČNOST PRO TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ MUDr. Petr Biedermann Transfuzní oddělení Nemocnice České Budějovice pplk. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D. odd. hematologie, biochemie a krevní transfuze Ústřední vojenské nemocnice, Praha MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D. Krevní centrum Fakultní nemocnice, Ostrava MUDr. Dana Galuszková, Ph.D., MBA Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice, Olomouc doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Růžena Herynková Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice, Plzeň MUDr. Jitka Kracíková Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Libuše Pagáčová Autotransfuzní jednotka PLM Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha MUDr. Renata Procházková, Ph.D. Transfuzní oddělení Krajské nemocnice, Liberec MUDr. Eva Tesařová Transfuzní oddělení a krevní banka Fakultní nemocnice, Brno REDAKCE REDAKČNÍ RADA ZA ČESKOU HEMATOLOGICKOU SPOLEČNOST Doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. hlavní redaktor pro hematologii Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha MUDr. Jan Haber I. interní klinika 1. LF UK Praha a VFN Doc. MUDr. Tomáš Kozák, Ph. D., MBA Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Prof. MUDr. Jan Trka, Ph. D. Laboratoř molekulární genetiky Kliniky dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice Motol, Praha Doc. MUDr. Pavel Žák, Ph. D. Oddělení klinické hematologie FN, Hradec Králové ZA ČESKOU HEMATOLOGICKOU SPOLEČNOST Doc. MUDr. Petr Cetkovský, Ph. D. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc Prof. RNDr. Mgr. Marie Jarošová, CSc. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Olomouc Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Vladimír Koza Transplantační oddělení Fakultní nemocnice, Plzeň-Lochotín Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. II. interní klinika LF UK a FN, Hradec Králové Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice Prof. MUDr. Jan Starý, CSc. Klinika dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice Motol, Praha Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Interní hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice

Mottovy buňky Aspirát kostní dřeně, barvení dle Giemsy, zvětšení 1000x. Obrázek zpracovala laborantka paní Yveta Janoušková, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem. Časopis Transfuze a hematologie dnes je v roce 2011 poskytován členům ČHS a STL zdarma díky podpoře společnosti Janssen-Cilag. http://www.cls.cz Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2011 TRANSFUZE A HEMATOLOGIE DNES Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor: MUDr. Jiří Masopust, zástupce vedoucího redaktora: MUDr. E. Faber, Ph.D. Odpovědná redaktorka: RNDr. Marie Forejtová. Tiskne: Tiskárna Prager-LD, s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje: V ČR-Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR): Myris Trade s. r. o., V Štíhlách 1311/3, P.O. Box 2, 142 01 Praha 4, v SR: Mediaprint-Kappa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, P. O. BOX 183, 830 00 Bratislava 3, tel.: 00421/244 488 821, 00421/244 442 773, 00421/458 816, fax: 00421/244 458 819, e-mail: predplatne@abompkapa.sk. Vychází: 4krát ročně. Předplatné: na rok 280 Kč, SR 16,80, jednotlivé číslo 70 Kč, SR 4,20 Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 J. Spalová, e-mail: spalova@cls.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 224 266 252-3, fax: 224 266 265, e-mail: ntsinzerce@cls.cz, Registrační značka MK ČR E 7391. Rukopisy zasílejte v elektronické formě na adresy: Transfuzní tematika jiri.masopust@mnul.cz, případný písemný kontakt: prim. MUDr. Jiří Masopust, Krajská zdravotní, a.s. Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Transfuzní oddělení, Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem; Hematologická tematika: Edgar.Faber@fnol.cz, případný písemný kontakt: doc. MUDr. Edgar Faber, CSc., Hemato-onkologická klinika FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Rukopis byl předán do výroby 25. 7. 2011 Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. 112 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

Souhrnné práce Původní práce Kazuistiky Léčebná studie Relapsed AML 2001/01, 02 pro děti s relapsem akutní myeloidní leukemie nebo primárně rezistentní nemocí zlepšila jejich naději na vyléčení Zdráhalová K. 1, Sedláček P. 1, Smíšek P. 1, Keslová P. 1, Štěrba J. 2, Hrstková H. 3, Blažek B. 4, Mihál V. 5, Hak J. 6, Procházková D. 7, Černá Z. 8, Timr P. 9, Zemanová Z. 10, Jarošová M. 11, Oltová A. 12, 14, Schwarz J. 13, Pospíšilová Š. 14, Mejstříková E. 1, Hrušák O. 1, Zuna J. 1, Vodičková E. 15, Zámková A. 15, Blatný J. 16, Zapletal O. 16, Vávra V. 1, Janotová I. 1, Starý J. 1 1Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, 2 Klinika dětské onkologie, FN Brno, 3 I. dětská interní klinika LF MU a FN Brno, 4 Klinika dětského lékařství FN Ostrava, 5 Dětská klinika LF UP a FN Olomouc, 6 Dětská klinika FN Hradec Králové, 7 Dětská klinika IPVZ, Krajská zdravotní a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 8 Dětská klinika FN Plzeň, 9 Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., 10 Centrum nádorové cytogenetiky, Ústav klinické biochemie a diagnostiky, VFN a 1. LF UK, Praha, 11 Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, 12 Oddělení lékařské genetiky FN Brno, 13 Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha, 14 Interní hematoonkologická klinika FN Brno, 15 Oddělení klinické hematologie FN Motol, 16 Oddělení dětské hematologie Fakultní nemocnice Brno Souhrn Relaps akutní myeloidní leukemie (AML) nebo AML primárně rezistentní na léčbu je prognosticky velmi nepříznivým onemocněním. V období VIII/2001 III/2009 bylo v ČR s touto diagnózou léčeno 20 pacientů ve věku 0 18 let v mezinárodní studii Relapsed AML 2001/01. Protokol se skládal ze dvou bloků chemoterapie založené na vysokodávkovaném cytosin-arabinosidu v kombinaci s fludarabinem, v prvním bloku byli pacienti randomizováni pro podání lipozomálního daunorubicinu (DaunoXome). Pokud po prvním bloku bylo v kostní dřeni > 20 % blastů nebo po druhém bloku nebylo dosaženo kompletní remise, byli pacienti jako non-respondeři vyřazeni ze studie. Alternativou pro ně byla léčba ve studii Relapsed AML 2001/02 monoterapií gemtuzumab ozogamicinem (Mylotarg; GO). Po dosažení 2. remise byly děti indikovány k alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby (HSCT). Dva pacienti byli léčeni pro primárně rezistentní onemocnění, 18 dětí pro první relaps AML. V 61 % byl relaps časný do 12 měsíců od diagnózy. Šest dětí neodpovědělo na léčbu, dvě zemřely časnou smrtí, dvanáct (60 %) pacientů dosáhlo 2. remise a 11 z nich podstoupilo alogenní HSCT. Celkem žije s mediánem sledování 5,8 roku 6 (30 %) dětí, všechny po alogenní transplantaci (2 děti po 2. HSCT). Pravděpodobnost 5letého přežití do selhání (EFS) je pro celou skupinu 18 ± 9 %, pravděpodobnost celkového přežití (OS) 34 ± 11 %. Léčba ve studii Relapsed AML 2001 zlepšila prognózu dětí s relapsem AML v České republice ve srovnání s předchozím obdobím 1993 2001 (n = 22 dětí, OS 14 %). Klíčová slova: akutní myeloidní leukemie, relaps, rezistence, Relapsed AML 2001, děti Summary Zdráhalová K., Sedláček P., Smíšek P., Keslová P., Štěrba J., Hrstková H., Blažek B., Mihál V., Hak J., Procházková D., Černá Z., Timr P., Zemanová Z., Jarošová M., Oltová A., Schwarz J., Pospíšilová Š., Mejstříková E., Hrušák O., Zuna J., Vodičková E., Zámková A., Blatný J., Zapletal O., Vávra V., Janotová I., Starý J.: The Relapsed AML 2001/01, 02 Study for children with relapsed acute myeloid leukaemia or initially resistant disease has improved outcome Relapse of acute myeloid leukaemia (AML) or AML initially resistant to treatment is extremely prognostically unfavourable. Between VIII/2001 and III/2009 in the Czech Republic, twenty patients aged 0-18 years with this diagnosis were treated as part of the international Relapsed AML 2001/01study. The protocol consisted of two blocks of chemotherapy based on a high-dose cytosine-arabinoside in combination with fludarabine. In the first block, patients were randomized to receive liposomal daunorubicin (DaunoXome). If there was > 20% blasts in the bone marrow after the first block or if a complete remission was not achieved after the second block, patients were considered non-responders and were excluded from the study. They were however eligible for the therapeutic study Relapsed AML 2001/02 with gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg; GO) in monotherapy. After achieving a 2 nd remission, children were indicated to undergo hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Two patients were treated for an initially resistant disease, 18 children for the 1 st relapse of AML. In 61%, the relapse occurred early, less than 12 months from diagnosis. Six children did not respond to treatment, two died of an early death, twelve (60%) patients achieved a 2 nd remission and 11 of these underwent allogeneic HSCT. In total, 6 (30%) of the children are alive with a median follow up of 5.8 years, all having undergone allogeneic transplantation (2 children after the 2 nd HSCT). For the whole group, the event free survival probability (EFS) at 5 years is 18 ± 9%, the overall survival (OS) probability is 34 ± 11%. Treatment in the Relapsed AML 2001 study improved the prognosis of children with relapsed AML in the Czech Republic compared to the previous period 1993-2001 (n=22 children, OS 14%). Key words: acute myeloid leukemia, relapse, resistance, Relapsed AML 2001, children Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011, No. 3, p. 113 121. Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 113

ZDRÁHALOVÁ K. ET AL. Úvod Akutní myeloidní leukemie (AML) představuje 15 % leukemií dětského věku. Chemoterapie s indukční léčbou založenou na antracyklinech a vysokodávkovaném cytosinarabinosidu (HD-AraC) spolu se zlepšující se podpůrnou léčbou přinesla od osmdesátých let 20. století výrazné zlepšení výsledků. Dlouhodobé přežití do selhání (EFS) dosahuje nyní 40 60 %, celkové přežití 60 70 %, 30 až 35 % dětských pacientů prodělá relaps a u 5 10 % je AML primárně rezistentní na chemoterapii (1 8). Prognóza pacientů s relapsem nebo rezistentní AML je velmi nepříznivá. Šance na dlouhodobé přežití se v 90. letech pohybovala mezi 20 a 30 %. Na přelomu 80. a 90. let neexistoval doporučený léčebný postup, často se používaly léčebné prvky z iniciální léčby, část pacientů byla léčena při relapsu pouze paliativně. Postupně byly vypracovány terapeutické protokoly přímo určené pro relaps dětské AML. Jejich léčba byla založena především na vysokodávkovaném cytosinarabinosidu, obvykle v kombinaci s antracykliny, fludarabinem a/nebo etoposidem ve 2 3 blocích. Po dosažení remise byla většinou doporučována transplantace kostní dřeně, která byla provedena u 2/3 dětí v remisi. Dárcem byl HLA shodný sourozenec, eventuálně shodný nepříbuzný dárce nebo byla provedena autologní HSCT. Transplantace, zejména alogenní nepříbuzenská, byla zatížena velkým rizikem komplikací, přesto výsledky dlouhodobého přežití dosahovaly obvykle lepších výsledků než pouhá chemoterapie (OS po transplantaci 36 62 %). Výsledky těchto studií (9 14) na celkovém počtu skoro tisíce dětí s relapsem AML prokázaly dále výrazný prognostický význam délky 1. kompletní remise (CR1). Časný relaps do jednoho roku od diagnózy představoval kolem 50 60 % všech relapsů a vedl k nižší úspěšnosti v dosažení 2. kompletní remise (CR2) a velmi nepříznivým výsledkům dlouhodobého přežití (10 20 %). V letech 1993 2001 bylo v ČR pro relaps AML léčeno 22 dětí. Osmnáct z nich mělo relaps dřeňový. S kurativním cílem (protokoly AML-BFM-REZ 93, -97) jich bylo léčeno 17, z nich 12 (70,5 %) dosáhlo celkové remise a bylo transplantováno. Z těchto pacientů 2 zemřeli na komplikace transplantace, 7 prodělalo relaps a zemřelo, 3 (14 %) žijí v kompletní remisi, z toho 2 po 2 transplantacích a 1 pacient s extenzivní chronickou reakcí štěpu proti hostiteli (GVHD). Všichni 4 pacienti po autologní transplantaci zemřeli, z 8 pacientů transplantovaných alogenně žijí tři. Pracovní skupina pro dětskou hematologii ČR se v letech 2001 2009 účastnila mezinárodní studie Relapsed AML 2001/01, 02. Cílem této léčby bylo dosáhnout chemoterapií remise a následně provést alogenní transplantaci kostní dřeně. Chemoterapie byla založena na kombinaci HD-AraC, fludarabinu, G-CSF a dle randomizace ev. lipozomálního daunorubicinu. Ara-C je účinné cytostatikum pro léčbu AML, fludarabin kromě vlastního cytostatického efektu zvyšuje i vychytávání Ara-C buňkami. G-CSF zvyšuje citlivost blastů na Ara-C i účinek fludarabinu, kombinace těchto léků se tedy vzájemně potencuje. Antracykliny mají nezastupitelnou roli v léčbě AML a jejich dávková intenzita a kumulativní dávka zásadně ovlivňují přežití (15). V léčbě relapsu byla přidáním idarubicinu k bloku FLAG (fludarabin, Ara-C, G-CSF) prokázána větší úspěšnost v dosažení remise (16). Vzhledem ke kardiotoxicitě antracyklinů existuje jejich maximální přípustná kumulativní dávka. Antracykliny jsou ale součástí iniciální léčby AML, při které se kumulativní podaná dávka už blíží bezpečné hranici, což omezuje jejich podání při relapsu. Lipozomální daunorubicin je daunorubicin kombinovaný s unilamelárním lipozomálním transportním systémem. Díky tomu je tento komplex v plazmě stabilnější, jen malé množství daunorubicinu se v plazmě nachází volné a většina se uvolňuje intracelulárně. To zvyšuje protinádorovou aktivitu a zároveň snižuje celkovou toxicitu včetně kardiotoxicity a celkově tedy umožňuje zachovat plnou dávku daunorubicinu (17). U pacientů, kteří takto nedosáhli remise, byla zahájena monoterapie gemtuzumab ozogamycinem (GO) vyráběným pod názvem Mylotarg v rámci studie Relapsed AML 2001/02. Jedná se o rekombinantní humanizovanou IgG4 protilátku proti CD33 konjugovanou s calicheamicinem, cytostatickým antibiotikem. Myeloidní blasty, které jsou CD33 pozitivní až u 90 % dětských AML, jsou tak selektivněji ničeny na protilátku navázaným cytostatikem (18). V případě takto dosažené remise byli pacienti také transplantováni. Pacienti a metody Do souboru byli zařazeni všichni pacienti s de novo AML ve věku 0 18 let, u kterých byl v České republice v období srpen 2001 březen 2009 diagnostikován relaps AML nebo jejich AML byla primárně refrakterní na chemoterapeutickou léčbu (nedosažení remise po dvou indukčních blocích chemoterapie). Vyřazen byl jediný pacient s relapsem promyelocytární AML léčený oxidem arzenitým, stejně tak jako pacienti se sekundární AML. Diagnóza primární AML i relapsu a odpověď na léčbu byly konfirmovány v referenční laboratoři Oddělení klinické hematologie FN Motol. Diagnóza AML i zařazení do podtypů byla provedena podle FAB klasifikace a centrálně konfirmována imunofenotypem ve FN Motol. Karyotyp byl vyšetřen při diagnóze a opět při relapsu v cytogenetických laboratořích spolupracujících s jednotlivými centry dětské hematologie. Screening přestavby MLL genu byl prováděn metodou split-fish (19). Molekulární screening tří nejčastějších fúzních genů (PML-RARα, AML1-ETO, CBFβ-MYH11) byl proveden v Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze nebo na Interní hematoonkologické klinice FN Brno jednokrokovou RT- PCR. U pacientů po transplantaci se v rámci standardního potransplantačního sledování vyšetřovala minimální reziduální nemoc (MRD) pomocí kvantifikace fúzního genu, průtokové cytometrie a dále chimerismus pomocí VNTR polymorfismu. 114 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

LÉČBA RELAPSU AML U DĚTÍ STUDIE Hodnocení léčby Výsledky léčby byly hodnoceny v souladu s použitým protokolem Relapsed AML 2001/01. Relaps byl definován jako 10 % blastů v reprezentativní kostní dřeni nebo leukemická infiltrace v jakékoliv jiné lokalizaci poté, co byla v předchozích vyšetřeních dokumentována kompletní remise. Časný relaps byl stanoven jako relaps zjištěný do 12 měsíců od diagnózy, pozdní relaps jako relaps 1 rok a více od diagnózy. Za kompletní remisi byl považován pokles 5 % blastů v kostní dřeni se známkami normální hematopoézy a s regenerující periferní krvetvorbou, za parciální remisi nález > 5 % a 20 % blastů v kostní dřeni a/nebo neregenerující krvetvorba. Jako non-response neboli rezistence na léčbu relapsu byl označován nález > 20 % blastů v kostní dřeni nebo leukemická infiltrace v libovolné jiné lokalizaci po 1 nebo 2 blocích chemoterapie. Jako časná smrt je nazýváno úmrtí v průběhu prvních 2 měsíců léčby, tj. dříve, než mohla být dokumentována remise. Léčebný protokol Pacienti s relapsem AML zahájili léčbu podle protokolu Relapsed AML 2001/01. Pacienti s AML, kteří nedosáhli CR po 2. indukčním bloku iniciální chemoterapie, byli hodnoceni jako rezistentní na léčbu a byli přeřazeni do relapsového protokolu. Léčba byla založena na vysokodávkovaném cytosinarabinosidu (HD-AraC) v kombinaci s fludarabinem. Chemoterapie sestávala ze dvou bloků FLAG (fludarabin, HD-AraC, G-CSF), v prvním bloku se na základě randomizace přidával lipozomální daunorubicin (schéma léčby viz obr. 1, dávky cytostatik viz tab. 1). Po dosažení remise byli pacienti indikováni k alogenní HSCT. Pokud nemohla být transplantace provedena z jakéhokoliv důvodu co nejdříve po dosažení remise, dostávali v mezidobí konsolidační terapii, jejíž intenzita se řídila stavem pacienta. Konsolidační blok vysoké intenzity se skládal z 4denní kontinuální infuze AraC v dávce 500 mg/m 2 /den, 5 dávek etoposidu 100 mg/m 2 /dávku a jedné intrathékální (IT) aplikace AraC. Konsolidační blok nízké intenzity byl tvořen 6-thioguaninem per os 100 mg/m 2 /den v jedné denní dávce, maximální délka podání 4 týdny, dvou 4denních bloků AraC 75 mg/m 2 /den s.c. a IT-AraC. Cílem protokolu bylo zhodnotit, zda přidáním lipozomálního daunorubicinu se zvýší procento dosažených remisí a zlepší celkové výsledky přežití, dále také zhodnotit toxicitu lipozomálního antracyklinu. Pokud po 1. bloku chemoterapie nedošlo alespoň k částečné odpovědi s poklesem blastů v kostní dřeni pod 20 %, nebo po 2. bloku nebylo dosaženo kompletní remise, byli pacienti ze studie vyřazeni. Mohli být ale následně ještě léčeni v rámci jiných studií, zejména studie ve fázi II Relapsed AML 2001/02 s monoterapií GO. GO byl podáván ve dvou dávkách 7,5 mg/m 2 s odstupem 14 dní, pokud po 1. dávce nedošlo k progresi onemocnění. V případě kompletní odpovědi na tuto léčbu (pod 5 % blastů v reprezentativní kostní dřeni s obnovenou periferní hematopoézou) byli pacienti opět indikováni k transplantaci kostní dřeně. Obr. 1. Schéma protokolu Relapsed AML 2001/01. Vysvětlivky: FLAG fludarabin + ARA-C + G-CSF, DNX DaunoXome, HSCT transplantace kmenových buněk krvetvorby, R randomizace, CR kompletní remise, KD kostní dřeň, VP-16 etoposid, ARA-C cytosinarabinosid, 6-TG 6-thioguanin, p.o. per os, s.c. - subkutánně Statistická analýza Křivky přežití byly konstruovány podle metody Kaplana- Meiera a rozdíly byly počítány podle log-rank testu (20, 21). Doba přežití byla počítána od diagnózy relapsu nebo v případě non-response od stanovení diagnózy AML. Za selhání pro hodnocení celkového přežití (OS) Tab. 1. Blok FLAG dávky léků a schéma podání. lék dávka (mg/m 2 ) dny podání v bloku celková dávka v bloku (mg/m 2 ) celková dávka za léčbu (mg/m 2 ) fludarabin 30 1-5 150 300 cytosinarabinosid 2 000 1-5 10 000 20 000 G-CSF 0,2 0-5 1,2 2,4 DaunoXome 60 1, 3, 5 180 180 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 115

ZDRÁHALOVÁ K. ET AL. byl považován exitus. Pro hodnocení přežití do selhání (EFS) byla za selhání považována časná smrt, smrt v remisi, relaps nebo non-response (selhání v čase nula). Pro srovnání zastoupení nominálních proměnných mezi skupinami pacientů byl použit χ 2 test. Výsledky se ani monoterapií GO v rámci studie Relapsed AML 2001/02. Jeden z nich byl transplantován ve floridním relapsu od HLA identického sourozence a zrelaboval současně s regenerací krvetvorby. Všichni non-respondeři zemřeli. Tab. 2. Charakteristika souboru pacientů. V průběhu sledovaného období bylo do studie Relapsed AML 2001/01 zařazeno 20 pacientů ve věku 0 18 let (charakteristika souboru viz tab. 2). Důvodem zařazení do studie byl u 18 z nich relaps onemocnění (medián 11 měsíců od diagnózy), u 2 pacientů non-response na iniciální chemoterapii. Primární léčba AML probíhala podle protokolů AML BFM 93, -98 a -2004, z toho 5 pacientů bylo standardního a 15 vysokého rizika. V 11 případech (55 %) se jednalo o relaps časný, u 4 pacientů dokonce velmi časný do 6 měsíců od diagnózy. Převahu tvořily relapsy dřeňové (88 %), nejčastěji izolované, extramedulárně byly postiženy CNS a kůže. Oba primární nonrespondeři měli i extramedulární postižení. Podle FAB klasifikace nejvíce pacientů patřilo do M2 a M5 subtypu. Fúzní gen byl identifikován u 13 pacientů (65 %) (5x AML1-ETO, 2x CBFβ-MYH11, 6x MLL přestavby (MLL-AF6: 2, MLL-AF10: 2, MLL-AF9: 1, MLL- CASC5:1). Podrobnosti o léčbě relapsu zobrazuje tabulka 3 a obrázek 2. Dva pacienti zemřeli časnou smrtí před dokumentovanou remisí (multiorgánové selhání při progresi nemoci; pseudomonádová sepse). Šest pacientů bylo po 1. bloku vyřazeno ze studie pro non-response s více než 20 % blasty v kostní dřeni. Tři z nich následně nedosáhli remicelkem časný relaps pozdní (žije) / NR relaps Celkem 20 (6) (30 %) 11/2 7 Věk při dg: medián 10,9 let (1,2-17,2 let) Pohlaví chlapci 11 (3) 7 (2) 4 (1) dívky 9 (3) 6 (2) 3 (1) Primární léčba AML BFM 93 1 (0) 0 1 (0) AML BFM 98 11 (3) 6 (1) 5 (2) AML BFM 2004 8 (3) 7 (3) 1 (0) Riziková skupina SR 5 (3) 4 (2) 1 (1) HR 15 (3) 9 (2) 6 (1) FAB klasifikace M0 1 (0) 1 (0) 0 (0) M1 3 (1) 2 (1) 1 (0) M2 6 (3) 3 (2) 3 (1) M4 1 (0) 1 (0) 0 (0) M4eo 2 (0) 1 (0) 1 (0) M5 7 (2) 5 (1) 2 (1) Fúzní geny AML1-ETO 5 (3) 3 (2) 2 (1) CBFbeta-MYH11 2 (0) 1 (0) 1 (0) MLL přestavby 6 (3) 5 (2) 1 (1) Vysvětlivky: NR non responder, SR standardní riziko, HR vysoké riziko Tab. 3. Léčba relapsu. celkem (žije) časný relaps/nr pozdní relaps Relapsový protokol důvod zařazení non-response 2 (1) relaps 18 (5) Relaps: medián od dg.10,9 měs. (3-44 měs.) časný (< 12 měs. od dg.) 11 (3) pozdní ( 12 měs. od dg.) 7 (2) izolovaný dřeňový 13 (4) 6 (2) 7 (2) kombinovaný 3 (0) 3 (0) 0 (0) izolovaný mimodřeňový 2 (1) 2 (1) 0 (0) primární NR (kombinované postižení) 2 (1) Rameno léčby FLAG 9 (1) DNX-FLAG 11 (5) Odpověď na léčbu časná smrt 2 po 1. bloku CR, PR 9; 3 NR 6 po 2. bloku CR, PR 11; 1 NR 0 Vysvětlivky: NR non responder, CR kompletní remise, PR parciální remise 116 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

Obr. 2. Schematické znázornění léčebných výsledků celého souboru pacientů Vysvětlivky: DNX DaunoXome, HSCT transplantace kmenových buněk krvetvorby. Graf 1. Pravděpodobnost přežití do selhání (EFS) a celkového přežití (OS) celé skupiny pacientů (n=20). LÉČBA RELAPSU AML U DĚTÍ STUDIE Z 12 pacientů, kteří odpověděli na léčbu, jich 9 dosáhlo kompletní remise po 1. bloku a další 2 až po 2. bloku chemoterapie. Jeden pacient v aplázii kostní dřeně byl hodnocen nadále jako remise parciální. Dva pacienti prodělali relaps ještě před plánovanou transplantací. V případě izolovaného testikulárního relapsu bylo orchidektomií a radioterapií dosaženo 3. kompletní remise, ve které byl pacient transplantován. Alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby podstoupilo v remisi 11 pacientů s mediánem 4 měsíce od stanovení relapsu, všichni od nepříbuzného dárce z registrů (detailnější informace viz tab. 4). Přípravný předtransplantační režim obsahoval ve všech případech kombinaci busulfanu 16 mg/kg, cyklofosfamidu 120 mg/kg a melfalanu 140 mg/m 2. V prevenci GVH reakce se uplatnil cyklosporin A a metotrexát v kombinaci s antitymocytárním globulinem. Dva pacienti zemřeli na potransplantační komplikace související s chronickou reakcí proti hostiteli (cgvhd) 1,2 a 5,8 roku po transplantaci, 4 děti žijí v kompletní remisi. Pět pacientů prodělalo další relaps s mediánem 14 měsíců (5 22 měsíce) od transplantace, z toho ve dvou případech relaps pouze molekulárně genetický. Tři ze 4 pacientů dosáhli další kompletní remise monoterapií GO (2 dávky) a podstoupili druhou transplantaci, 2 z nich žijí v kompletní remisi 3,5 a 6 let od 2. transplantace. Pravděpodobnost přežití do selhání (EFS) 5 let od stanovení relapsu nebo primární non-response byla pro celou skupinu 18 ± ± 9 %, pravděpodobnost celkového přežití (OS) byla 34 ± 11 % (graf 1). Celkem žije 6 (30 %) dětí, čtyři ve druhé remisi a dvě v remisi třetí. Ze 13 pacientů s primárně rezistentní AML/časným relapsem žijí 4 (31 %), ze 7 pacientů s pozdním relapsem déle než 12 měsíců od diagnózy žijí 2 (29 %). Diskuse Relaps nebo refrakterní AML byly dosud prognosticky velmi nepříznivou diagnózou. Původní nejednotná léčba nedosahující uspokojivých výsledků a malý počet pacientů vedly k vytvoření mezinárodních multicentrických relapsových studií. Posledním ukončeným z těchto protokolů je studie Relapsed AML 2001/01, které se účastnilo přes 200 center z více než 20 zemí. Cílem studie bylo ověřit, zvýší-li přidání lipozomálního daunorubicinu k indukci FLAG úspěšnost dosažení remise bez zvýšení toxicity, a alogenní transplantací v remisi zvýšit pravděpodobnost dlouhodobého přežití. Podle předběžných výsledků celé studie, ve které bylo zahrnuto 495 hodnotitelných pacientů, bylo 56 % relapsů časných (G. Kaspers, ústní sdělení, I-BFM-SG konference, Bergamo, Itálie, 2009). Kompletní remise z celého souboru dosáhlo 62 % dětí, naopak non-responderů na relapsovou léčbu bylo 32 %. Pravděpodobnost celkového přežití (OS) 4 roky od diagnózy byla 33 %, výrazně horší prognózu měly relapsy časné. Statisticky lepších výsledků OS dále dosahovali pacienti s příznivým cytogenetickým nálezem t(8;21) nebo inv(16). Signifikantním prognostickým faktorem bylo dosažení kompletní remise (OS 48 % oproti 8 % u těch, kteří remise nedosáhli). Blok DaunoXome-FLAG dosáhl účinnější redukce blastů a vyššího procenta remisí než FLAG bez zvýšené toxicity. Celkové přežití ale neovlivnil. V našem souboru dosažení kompletní remise u 60 %, Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 117

ZDRÁHALOVÁ K. ET AL. Tab. 4. Transplantace kmenových buněk krvetvorby. děpodobnost přežití. Nicméně zemřeli všichni 4 pacienti s velmi časným relapsem (do 6 měsíců od diagnózy) a mezi 6 pacienty, kteří neodpověděli na relapsovou léčbu, byli 4 s časným relapsem a 1 non-responder na iniciální AML terapii. Převahu tvořily relapsy dřeňové, zejména izolované. Všechny extramedulární nebo kombinované relapsy byly časné. Oba primární non-respondeři na iniciální léčbu AML měli postižení kombinované. Nejčastějšími FAB podtypy byly M2 (30 %) a M4/5 (40 %), fúzní geny byly detekovány u 2/3 pacientů. Pět ze 6 pacientů M2 podtypu mělo fúzní gen AML1/ETO, který je považován za prognosticky příznivý. Častější relapsy u této skupiny dokumentované vyšším zastoupením AML1/ETO pozitivity mezi relapsy (25 % v našem souboru) oproti diagnóze (12 14 %) (7, 22) mohou souviset s iniciální léčbou těchto pacientů. Ti pro svůj příznivý cytogenetický nález byli řazeni do standardního rizika léčby a v protokolu AML BFM 2004 proto byli léčeni pouze jedním blokem obsahujícím HD-AraC. Ve srovnání s předchozími protokoly, kde byly děti léčeny dvěma bloky s HD-AraC, došlo v této skupině pacientů k nárůstu relapsů, což mělo za následek návrat k dvěma blokům (23). Právě pro přítomnost příznivých cytogenetických translokací (AML1/ETO, CBFß/MYH11) bylo při iniciální léčbě celkem 5 pacientů léčeno podle standardního ramene. Při srovnání prognózy při následném relapsu, EFS v 5 letech je u standardního rizika 60 % oproti 0 % rizika vysokého (p = 0,007). To svědčí o tom, že pacienti s příznivým cytogenetickým nálezem mají větší pravděpodobnost při relapsu dosáhnout kvalitní remise (24). Podtyp M5 je v BFM studiích iniciálně léčen jako vysoké riziko a jako takový je spojen s vyšším rizikem relapsu (22). To je dokumentováno i vyšším zastoupením M5 typu u relapsů než u iniciální diagnózy (9), tomu odpovídá i naše zastoupení M4/5 (40 % při relapsu v našem souboru vs. 27 % při diagnóze (7). Podle výsledků léčby relapsů amerického St. Jude je při relapsu u M5 typu obtížnější dosažení remise a velmi špatné výsledky dlouhodobého přežití (pouze 11 %) (14), ostatní publikace ale jasný prognostický vliv FAB podtypu u relapsu nenalézají. V našem souboru žijí 2 ze 7 pacientů s M5. Za pozornost stojí, že většina relapsů byla časných (n = 5) a s mimodřeňovým postižením (n = 5), dva dokonce měli relaps pouze izolovaný mimodřeňový, 4 pacienti měli MLL přestavbu, 3 nedosáhli remise. MLL přestavby v rámci dětské AML představují 15 20 % a jsou velmi heterogenní skupinou s velkým množstvím translokačních partnerů. Ve většině případů jsou spojeny s M4 nebo M5 podtypem a nižším věkem při diagnóze (medián 2,2 roku). Výsledky bývají hodnoceny souhrnně a přestavba MLL genu v oblasti 11q23 bývá považována za prognosticky nepříznivou nebo intermediární. Při přesnější analýze jednotlivých podskupin ale existuje škála s velmi odlišnou prognózou (25). Přibližně polovinu představuje t(9;11), někdy považovaná za prognosticky příznivou (26). Nečetná translokace t(1;11) dosahucelkem (žije) Transplantovaní pacienti 11 (6) Věk při relapsu: medián 12 let Čas od dg. AML k relapsu: medián 13 měs. Čas od relapsu k HSCT: medián 4 měs. Pohlaví chlapci 6 (3) dívky 5 (3) Relaps / non-response NR 1 (1) Relaps 10 (5) časný 5 (3) pozdní 5 (2) dřeňový 9 (4) izolovaný mimodřeňový 1 (1) Fenotyp/genotyp M1 1 (1) M2 6 (3) M4eo 1 (0) M5 3 (2) CBFß-MYH11 1 (0) AML1-ETO 5 (3) MLL přestavby 3 (3) Stav remise před 1. HSCT PR 1 CR2 9 CR3 1 Dárce MUD 6 MMUD 5 zdroj kmenových buněk pro 1. HSCT PBSC 8 BM 1 CB 2 Conditioning 1. HSCT BuCyMel 11 zdroj kmenových buněk pro 2. HSCT: (stejný dárce) PBSC 2 BM 1 Conditioning 2. HSCT FluMel 2 TBI VP16 1 Relaps po 1. HSCT: (n = 5) medián 13,7 měs. od 1. HSCT Vysvětlivky: NR non-responder, HSCT transplantace kmenových buněk krvetvorby, PR parciální remise, CR2 2. kompletní remise, CR3 3. kompletní remise, MUD shodný nepříbuzenský dárce (shoda 9-10/10), MMUD neshodný nepříbuzenský dárce (shoda 8/10 a méně), PBSC periferní kmenové buňky, BM kostní dřeň, CB pupečníková krev, BuCyMel Busulfan + Cyklofosfamid + Melfalan, FluMel Fludarabin + Melfalan, TBI VP16 celotělové ozáření + Etoposid 5letý EFS 18 % i OS 34 % odpovídá publikovaným výsledkům současné léčby relapsu AML u dětí, podle kterých se úspěšnost dosažení remise pohybovala mezi 60 a 70 % a OS mezi 23 a 34 % (10 14). Srovnání randomizačních výsledků s a bez lipozomálního daunorubicinu není při malém počtu našich pacientů možné. Medián doby od diagnózy AML k relapsu byl 11 měsíců. Časné relapsy tvořily 61 % všech relapsů. Při malých číslech našeho souboru nemůžeme dokumentovat jejich horší prav- 118 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

LÉČBA RELAPSU AML U DĚTÍ STUDIE je excelentních výsledků, naopak t(6;11), představující 5 % MLL translokací a asociovaná s vyšším věkem při diagnóze, má EFS pouze 11 %. V našem souboru byla prokázána MLL přestavba u 30 % pacientů (n = 6). Časté u nich byly časné relapsy (n = 3), non-response na iniciální léčbu AML (n = 2) a extramedulární postižení. Všichni byli FAB typu M4 nebo M5 s jedinou výjimkou pacienta s t(6;11) a M1 typem, který byl non-responder už na iniciální léčbu. Ten pak sice dosáhl parciální remise relapsovým protokolem a byl alogenně transplantován, rok po transplantaci ale prodělal molekulární relaps. Monoterapií GO se podařilo dosáhnout další remise a pacienta s touto extrémně nepříznivou prognózou poté retransplantovat, žije 6 let od druhé transplantace v kompletní remisi. Na protilátku navázané cytostatikum GO představuje léčbu cílenější na nádorové buňky než běžná systémová léčba. Dle dosavadních výsledků odpoví na léčbu kolem třetiny dětských pacientů (27, 28). Nebyl pozorován rozdíl v odpovědi na GO mezi relapsy a iniciální rezistencí na léčbu. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří myelotoxicita, mukositida, febrilie a třesavka při podání, infekční komplikace a hepatotoxicita. Hepatotoxicita se obvykle omezuje jen na elevaci transamináz a bilirubinu, velmi obávanou komplikací ale je venookluzivní nemoc (VOD). Tento život ohrožující stav je způsoben jaterní mikroangiopatií s následnou hyperbilirubinemií, trombocytopenií, ascitem a vzestupem hmotnosti. Riziko rozvoje VOD se u dětských pacientů odhaduje na 1 %. Pokud byl ale pacient v předchozí léčbě transplantován, nebo je transplantován po léčbě GO, hrozí VOD až v 17 %. Proto se při transplantaci prováděné po podání GO nyní doporučuje preventivní podávání defibrotidu (28). V našem souboru jsme dokumentovali odpověď na léčbu GO u 3 ze 7 pacientů (43 %). Odpověď nebyla zaznamenána u žádného z pacientů rezistentních na chemoterapii relapsového protokolu. Tři ze 4 pacientů s relapsem po transplantaci ale dosáhli léčbou GO další remise, která jim umožnila podstoupit druhou transplantaci a znamenala významný přínos v jejich léčbě. Žádný z pacientů nerozvinul VOD přímo při léčbě GO. Ze 3 pacientů retransplantovaných v remisi dosažené po podání GO se rozvinula VOD jen v případě pacientky, která jediná nedostávala defibrotide preventivně, na jeho následné léčebné podání pak ale odpověděla ústupem VOD. GO se jeví jako nadějný lék v terapii rezistentní AML, a to jak v monoterapii, tak v redukované dávce i v kombinaci s chemoterapií (29). V nové studii relapsu AML u dětí se proto počítá s GO jako součástí standardní léčby (přes nejistoty o jeho další výrobě). Většina pacientů s relapsem AML po dosažení remise podstoupí transplantaci kmenových buněk krvetvorby, s 36 62 % pravděpodobností dlouhodobého přežití po transplantaci (10 14, 24, 30). Výrazným přínosem alogenní transplantace u AML je efekt štěpu proti leukemii. Pacienti bez shodného rodinného dárce byli v minulosti často transplantováni pouze autologně. Použití dárců z registrů nebylo příliš využíváno vzhledem k vyššímu riziku úmrtí na transplantační komplikace. Pokroky v HLA typizaci a zlepšování potransplantační imunosuprese i podpůrné terapie snížily potransplantační komplikace včetně mortality. To vedlo k ústupu od autologní transplantace a častější indikaci transplantace nepříbuzenské. Nebylo dosud prokázáno randomizovanou studií (která není při malých počtech pacientů reálná), že alogenní transplantace má lepší výsledky než samotná chemoterapie (31), eventuálně zda se přínos transplantace liší u jednotlivých skupin pacientů. Přesto alogenní transplantace po dosažení CR2 je v současnosti doporučována jako nejvhodnější postup. Pacienti našeho souboru byli transplantováni od HLA shodného (shoda 9 10/10, n = 6) nebo neshodného (shoda 7 8/10, n = 5) nepříbuzného dárce, žádný neměl HLA identického sourozence. Pro malý počet pacientů v obou skupinách nelze vliv HLA (ne)shody v našem souboru hodnotit. Z našich transplantovaných pacientů prodělala relaps téměř polovina. To dokumentuje nedostatečnou kvalitu jejich remise, ve které HSCT podstoupili. Cílem nové studie pro léčbu relapsů bude nejen zvýšení úspěšnosti v dosažení remise, ale právě i zlepšení její kvality. U všech našich pacientů byla v řádu týdnů až měsíců před relapsem detekována stoupající hladina minimální reziduální nemoci (MRD) (stoupající kvantitativní PCR fúzního genu, narůstající smíšený chimerismus, pozitivní MRD metodou průtokové cytometrie). Tento postup včasné diagnostiky blížícího se relapsu umožňuje zasáhnout ve stadiu, kdy ještě není nálož nádorových buněk příliš veliká, což zvyšuje naději na terapeutický úspěch. Na nález stoupající MRD bylo reagováno imunoterapií snížením imunosuprese, podáním infuze dárcovských lymfocytů (DLI) a/nebo GO. Dva pacienti s molekulárním relapsem dosáhli remise monoterapií GO, u ostatních uvedené postupy nevedly k udržení trvalé remise, pravděpodobně ale oddálily manifestaci floridního hematologického relapsu. Umožnily tak plánovat eventuální retransplantaci v dostatečném odstupu od první transplantace a tím snížit riziko toxických komplikací. Za pozornost stojí, že ani potransplantační relaps není fatální situací, a 2 z 5 těchto pacientů žijí v další remisi, po 2. alogenní transplantaci. Důležitou otázkou do budoucna zůstává, zda je možné při iniciální léčbě AML určit podle výše minimální reziduální nemoci pacienty, u kterých je vysoké riziko následného relapsu, a zda jejich intenzivnější iniciální chemoterapie dokáže toto riziko snížit (32, 33). Potenciálně přínosná je také možnost zachytit návrat nemoci už na úrovni molekulárního relapsu, zejména u relapsů velmi časných, které mají jinak extrémně nepříznivou prognózu a u kterých ani plánovaná nová studie nedává předpoklad významnějšího zlepšení. Základním předpokladem úspěšné léčby relapsu AML je v současnosti velmi úzká spolupráce mezi leukemickým a transplantačním centrem. Ihned po stanovení diagnózy relapsu je nutné zahájit hledání dárce štěpu a plánovat optimální termín transplantace. Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 119

ZDRÁHALOVÁ K. ET AL. Závěr V souhrnu, z našich pacientů žije celkem 6 z 20 dětí s mediánem sledování 5,8 let (4x v CR2 a 2x v CR3). To představuje 30 % pacientů celého souboru a 50 % z těch, kteří dosáhli remise. EFS a OS 5 let od relapsu je 18 %, resp. 34 %. Přestože náš soubor není velký, naše výsledky jsou srovnatelné s výsledky mezinárodních studií a ukazují zlepšení oproti naší historické skupině léčené v letech 1993 2001. Na podkladě mezinárodních výsledků studie Relapsed AML 2001, kde byl prokázán pozitivní efekt přidaného lipozomálního daunorubicinu, bude v následujícím protokolu Relapsed AML 2010/01 podáván lipozomální daunorubicin v prvním bloku všem pacientům a léčba bude formou randomizované studie posílena o GO s cílem zlepšit kvalitu remise před následující HSCT. Poděkování Děkujeme lékařům a sestrám jednotlivých center za péči o dětské pacienty a spolupráci při získávání klinických a laboratorních dat. Studie byla částečně podpořena výzkumnými záměry MSM0021620813, MSM 619 895 9205, MSM 0021622430 a MZ0FNM2005. Literatura 1. Creutzig U, Zimmermann M, Ritter J, et al. Treatment strategies and long-term results in paediatric patients treated in four consecutive AML-BFM trials. Leukemia 2005; 19: 2030-42. 2. Kaspers GJ, Creutzig U. Pediatric acute myeloid leukemia: international progress and future directions. Leukemia 2005; 19: 2025-9. 3. Lie SO, Abrahamsson J, Clausen N, et al. Long-term results in children with AML: NOPHO-AML Study Group report of three consecutive trials. Leukemia 2005; 19: 2090-100. 4. Entz-Werle N, Suciu S, van der Werff ten Bosch J, et al. Results of 58872 and 58921 trials in acute myeloblastic leukemia and relative value of chemotherapy vs allogeneic bone marrow transplantation in first complete remission: the EORTC Children Leukemia Group report. Leukemia 2005; 19: 2072-81. 5. Ravindranath Y, Chang M, Steuber CP, et al. Pediatric Oncology Group (POG) studies of acute myeloid leukemia (AML): a review of four consecutive childhood AML trials conducted between 1981 and 2000. Leukemia 2005; 19: 2101-16. 6. Smith FO, Alonzo TA, Gerbing RB, Woods WG, Arceci RJ; Children s Cancer Group. Long-term results of children with acute myeloid leukemia: a report of three consecutive Phase III trials by the Children s Cancer Group: CCG 251, CCG 213 and CCG 2891. Leukemia 2005; 19: 2054-62. 7. Starý J, Vávra V, Gajdoš P, et al. Druhá celostátní léčebná studie AML-BFM 98 zvýšila úspěšnost v dosažení remise a zlepšila celkové přežití dětí s akutní myeloidní leukemií v České republice. Transfuz Hemat dnes 2008; 14: 166-74. 8. Starý J, Gajdoš P, Blažek B, et al. Sjednocení léčby dětí s akutní myeloidní leukemií v České republice podle protokolu AML-BFM 93. Čas Lek čes 2004; 143: 257-63. 9. Stahnke K, Boos J, Bender-Götze C, Ritter J, Zimmermann M, Creutzig U. Duration of first remission predicts remission rates and longterm survival in children with relapsed acute myelogenous leukemia. Leukemia 1998; 12: 1534-8. 10. Sander A, Zimmermann M, Dworzak M, et al. Consequent and intensified relapse therapy improved survival in pediatric AML: results of relapse treatment in 379 patients of three consecutive AML-BFM trials. Leukemia 2010; 24: 1422-8. 11. Aladjidi N, Auvrignon A, Leblanc T, et al. Outcome in children with relapsed acute myeloid leukemia after initial treatment with the French Leucemie Aique Myeloide Enfant (LAME) 89/91 protocol of the French Society of Pediatric Hematology and Immunology. J Clin Oncol 2003; 21: 4377-85. 12. Abrahamsson J, Clausen N, Gustafsson G, et al. Improved outcome after relapse in children with acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 2007; 136: 229-36. 13. Webb DK, Wheatley K, Harrison G, Stevens RF, Hann IM. Outcome for children with relapsed acute myeloid leukaemia following initial therapy in the Medical Research Council (MRC) AML 10 trial. MRC Childhood Leukaemia Working Party. Leukemia 1999; 13: 25-31. 14. Rubnitz JE, Razzouk BI, Lensing S, Pounds S, Pui CH, Ribeiro RC. Prognostic factors and outcome of recurrence in childhood acute myeloid leukemia. Cancer 2007; 109: 157-63. 15. Fernandez HF, Sun Z, Yao X, et al. Anthracycline dose intensification in acute myeloid leukemia. New Engl J Med 2009; 361: 1249-59. 16. Fleischhack G, Hasan C, Graf N, Mann G, Bode U. IDA-FLAG (idarubicin, fludarabine, cytarabine, G-CSF), an effective remission-induction therapy for poor-prognosis AML of childhood prior to allogeneic or autologous bone marrow transplantation: experiences of a phase II trial. Br J Haematol 1998; 102: 647-55. 17. Gill PS, Espina BM, Muggia F, et al. Phase I/II clinical and pharmacokinetic evaluation of liposomal daunorubicin. J Clin Oncol 1995; 13: 996-1003. 18. Van der Velden VHJ, te Marvelde JG, Hoogeveen PG, et al. Targeting of the CD33-calicheamicin immunoconjugate GO in acute myeloid leukemia: in vivo and in vitro saturation and internalization by leukemic and normal cells. Blood 2001; 97: 3197-204. 19. van der Burg M, Beverloo HB, Langera AW, et al. Rapid and sensitive detection of all types of MLL gene translocations with single FISH probe set. Leukemia 1999; 13: 2107-13. 20. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-81. 21. Mantel N. Evaluation of survival data and two new rank order statistics arising in its consideration. Cancer Chemother Rep 1966; 50: 163-70. 22. Creutzig U, Zimmermann M, Lehrnbecher T, et al. Less toxicity by optimizing chemotherapy, but not by addition of granulocyte colony-stimulating factor in children and adolescents with acute myeloid leukemia: results of AML-BFM 98. J Clin Oncol 2006; 24: 4499-506. 23. Creutzig U, Zimmermann M, Bourquin J-P, et al. t(8;21) in childhood AML: Improved outcome by an intensified induction with HAM Results from studies AML-BFM 98 and -2004. J Clin Oncol 2011 přijato do tisku 24. Gassas A, Ishaqi MK, Afzal S, et al. A comparison of the outcomes of children with acute myelogenous leukemia in either first or second complete remission (CR1 vs CR2) following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation at a single transplant center. Bone Marrow Transplant 2008; 41: 941-5. 25. Balgobind BV, Raimondi SC, Harbott J, et al. Novel prognostic subgroups in childhood 11q23/MLL-rearranged acute myeloid leukemia: results of an international retrospective study. Blood 2009; 114: 2489-96. 26. Grimwade D, Walker H, Oliver F, et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children s Leukaemia Working Parties. Blood 1998; 92: 2322-33. 27. Zwaan CM, Reinhardt D, Zimmerman M, et al. Salvage treatment for children with refractory first or second relapse of acute myeloid leukaemia with gemtuzumab ozogamicin: results of a phase II study. Br J Haematol 2010; 148: 768-76. 28. Arceci RJ, Sande J, Lange B, et al. Safety and efficacy of gemtuzumab ozogamicin in pediatric patients with advanced CD33+ acute myeloid leukemia. Blood 2005; 106: 1183-8. 120 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

LÉČBA RELAPSU AML U DĚTÍ STUDIE 29. Brethon B, Yakouben K, Oudot C, et al. Efficacy of fractionated gemtuzumab ozogamicin combined with cytarabine in advanced childhood myeloid leukaemia. Br J Haematol 2008; 143: 541-7. 30. Fagioli F, Zecca M, Locatelli F, et al. Allogeneic stem cell transplantation for children with acute myeloid leukemia in second complete remission. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30: 575-83. 31. Goemans BF, Tamminga RY, Corbijn CM, Hählen K, Kaspers GJ. Outcome for children with relapsed acute myeloid leukemia in the Netherlands following initial treatment between 1980 and 1998: survival after chemotherapy only? Haematologica 2008; 93: 1418-20. 32. Coustan-Smith E, Ribeiro RC, Rubnitz JE, et al. Clinical significance of residual disease during treatment in childhood acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 2003; 123: 243-52. 33. Sievers EL, Lange BJ, Alonzo TA, et al. Immunophenotypic evidence of leukemia after induction therapy predicts relapse: results from a prospective Children s Cancer Group study of 252 patients with acute myeloid leukemia. Blood 2003; 101: 3398-406. Doručeno do redakce: 1. 6. 2011 Přijato po recenzi: 9. 6. 2011 MUDr. Kateřina Zdráhalová Klinika dětské hematologie a onkologie Fakultní nemocnice Motol V úvalu 84 150 06 Praha 5 email: katerina.zdrahalova@fnmotol.cz Výběr z tisku a zpráv o knihách Who is fit for allogeneic transplantation? (PERSPECTIVES) H. Joachim Deeg, and Brenda Sandmaier Fred Hutchinson Cancer Research Center and the University of Washington School of Medicine, Seattle, WA Blood, 2 December 2010, Vol. 116, No. 23, pp. 4762 4770 Autoři tohoto perspektivního článku z předního transplantačního centra v USA a ve světovém měřítku se zaměřili na lymfohematologické malignity u dospělých z pohledu současných indikací pro transplantace hematopetických kmenových buněk (HCT) a výsledků. Zabývají se především dopadem základní choroby, charakteristiky pacientů a dalších faktorů, které se uplatňují na výsledku transplantace. Vycházejí z rozsáhlých vlastních zkušeností a z údajů v literatuře (98 citací), vytyčují otázky, které nemohou být zatím uspokojivě zodpovězeny. Alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk poskytují potenciálně terapii k vyléčení různých kongenitálních nebo získaných maligních a nemaligních lymfohematologických onemocnění. Jsou však určitá omezení, jako je možná toxicita spojená s transplantačním postupem zvláště u starších pacientů s komorbiditní situací, GVHD jako nejčastější komplikace po alogenní transplantaci, relapsy základního onemocnění, vysoké riziko daného onemocnění, pokročilý či refrakterní průběh. Někteří pacienti, kteří se podrobují HCT, už také vyčerpali různé modality před zamýšlenou transplantací. V posledních letech se však podmínky dramaticky změnily. Transplantace se progresivně rozšířily s menším rizikem spojeným s výkonem, a dovolují provedení u většího počtu pacientů. V r. 2009 bylo v Severní Americe provedeno více než 6500 alogenních transplantací, na celém světě více než 26 000. Rozvoj nastal alespoň zčásti díky rozšíření registru nepříbuzenských dárců, zjemněním typizace HLA, selekcí nepříbuzenských dárců na úrovni hladin DNA, užitím pupečníkové krve a nedávným zařazením haploidentických dárců. Věk transplantovaných pacientů se zvýšil také v souvislosti s vývojem méně intenzivních přípravných režimů, tolerovatelných staršími pacienty. Tím je dána možnost výběru některého způsobu ze širokého spektra přípravných režimů pro kategorie různých chorob a různé populace pacientů. Selektovaným režimům o různé intenzitě je věnováno grafické znázornění, ukazující vztah mezi intenzitou, toxicitou a rostoucím požadavkem na GVT efekt. Této otázce je v textu věnována zvláštní pozornost, spolu s některými všeobecně přijatými kritérii pro selekci pacientů pro transplantaci. Výběr je široce určován rizikovými faktory před transplantací (pre-sct rizika) a také novými poznatky při výzkumu otázek zaměřených na další zlepšování výsledků. Tabulka uvádí výběr pacientů pro transplantaci. Kandidáty s nízkým rizikem (good-risk) jsou pacienti v mladém věku, bez komorbiditních stavů, bez aktivních infekcí, lymfohematopoetická onemocnění v remisi nebo odpovídající na terapii, dobrý systém socioekonomické podpory, HLA-shodný dárce, nízké riziko posttransplačního relapsu. Kandidáty s vysokým rizikem (high-risk) jsou pacienti staršího věku, přítomná komorbidita, refrakterní či relapsová choroba, agresivní předchozí terapie, karyotyp s vysokým rizikem či komplexem odchylek. V jiné tabulce jsou uvedeny indikace dle chorob a časová vhodnost pro HCT (timing). Pro AML jsou to: NPM1 + Flt3 - ; Inv(16) nebo t(8;21) plus c-kit - - timing mimo první kompletní remisi (CR), všechny ostatní v první CR. Pro ALL jsou to: Ph + ; komplexní karyotyp; t(4;11), t(1;19); vysoký WBC; čas do CR > 4 týdny timing pro HCT: první CR, jiné mimo první CR. Dále jsou uvedeny indikace a timing pro HCT u myelodysplastického syndromu, mnohočetného myelomu, nehodgkinského lymfomu, aplastické anémie (HLA identický sourozenec: jako iniciální terapie, alternativní dárce - při selhání setrvalé odpovědi na imunosupresivní terapii. V této přehledné tabulce jsou jen doporučení založená na chorobě, v úvahu musí být vzata pacientova komorbidita, jeho stav při provedení transplantace a ostatní faktory. Četné práce ukázaly zvýšenou morbiditu a nižší přežití u pacientů se souběžně se vyskytujícími chorobami, zvláště plic, kardiovaskulárního aparátu, GIT, dysfunkce jater a ledvin, předchozí solidní maligní nádor. Pacienti s vysokou hodnotou specifického indexu kamorbidity (rizikové skóre dle: Sorror et al. Blood 2005; 106(8): 2912-2919) mají výrazně nižší dobu přežití, často polovinu pravděpodobnosti u pacientů bez komorbidit. Je tedy položena otázka, zda existuje absolutní hranice pro komorbidity, nad kterou by pacientům nemohla být poskytnuta HCT i při použití přípravného režimu o menší intenzitě. Odpověď závisí na tom, co přijmeme jako minimální úspěch ve srovnání s terapií bez transplantace. Doporučení pro pacienty s těžce poškozenou funkcí plic může představovat vysoké riziko nerelapsové mortality v 80 % a více. Jestliže takoví pacienti mají také onemocnění s vysokým rizikem relapsu, blíží se pravděpodobnost přežití po HCT nule a tím je alogenní transplantace marnou snahou. Léčebný postup by měl pokračovat konzervativním způsobem s ohledem na kvalitu života. A dále, v současné době není možná predikce, u koho z pacientů se vyvine GVHD nebo jiná komplikace. Je nutné o těchto možnostech a jejich účincích na kvalitu života pacienty informovat. Po zvážení všech těchto otázek a zhodnocení výsledků zbývá zodpovědět hlavní otázku, kdo by měl být transplantován a kdo ne, v jaké etapě vývoje transplantací jsme dnes, a co potřebujeme. Autoři uvádějí: Potřebujeme více dat, která nám řeknou, jak základní onemocnění před transplantací ovlivní potransplantační výsledek. Retrospektivní analýzy předtransplantačních nálezů mohou odkrýt další faktory relevantní v rozhodovacím procesu. Kontrolované prospektivní studie mohou poskytnout důležité informace ve směru k optimálnímu přípravnému režimu pro danou skupinu chorob a stupeň rizika s komorbiditami nebo bez nich. Současné práce zkoumají, zda DNApolymorfismus dovolí určit riziko vzniku GVHD a zda GVHD bude odpovídat na steroidy. I když to zatím není v dosahu, budoucnost možná vytvoří systém biologického přístupu, který umožní pro daného pacienta s určitou chorobou specifickou strategii léčby. Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc. Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 121

Úloha alogenní transplantace buněk krvetvorby v léčbě získané aplastické anémie u dětí zkušenost v České republice v letech 1991 2007 Pindurová E. 1, Sedláček P. 1, Keslová P. 1, Formánková R. 1, Suková M. 1, Šrámková L. 1, Vávra V. 1, Smíšek P. 1, Komrska V. 1, Kobylka P. 2, Malinová B. 3 a Starý J. 1 pro Pracovní skupinu dětské hematologie (PSDH) 1Klinika dětské hematologie a onkologie, 2. lékařská fakulta a FN v Motole, Praha, 2 Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha, 3 Radioterapeuticko-onkologické oddělení FN Motol, Praha Souhrn Alogenní transplantace kmenových buněk krvetvorby má v léčbě dětí se získanou aplastickou anémií svou danou úlohu. V následujícím textu je shrnut vývoj a současný stav takovéto léčby u dětí v České republice a to za dobu 17 let (1991 2007). V tomto období bylo pro danou diagnózu transplantováno celkem 38 dětí, ze kterých 74 % (n = 28) bylo transplantováno štěpem od HLA identického sourozence a 26 % (n = 10) od alternativního dárce. Medián sledování byl 9,8 let (3,3-20,3). 5leté přežití celé skupiny je 92 ± 4,3 % (CI 95 %) u sourozeneckých transplantací 96 ± 3,5 %, v případě využití alternativních dárců 80 ± 12,6 %. Hlavní komplikací a příčinou morbidity i mortality je reakce štěpu proti hostiteli předpokládaně výrazněji ve skupině pacientů transplantovaných štěpem od alternativních dárců. Naše zkušenost potvrzuje benefit alogenních transplantací buněk krvetvorby u dětských pacientů se získanou aplastickou anémií. Ve skupině transplantací od alternativních dárců jsou dosahovány velmi dobré výsledky především ve skupině shodných dárců. I s ohledem na pozdní následky je hlavním trendem optimalizace přípravných režimů v této skupině s omezením bezprostřední i pozdní toxicity. Klíčová slova: získaná aplastická anémie, imunosupresivní terapie, transplantace kmenových buněk krvetvorby, alternativní dárce, přípravný režim Summary Pindurová E., Sedláček P., Keslová P., Formánková R., Suková M., Šrámková L., Vávra V., Smíšek P., Komrska V., Kobylka P., Malinová B. a Starý J. pro Pracovní skupinu The role of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in the treatment of acquired aplastic anaemia in children experience in the Czech Republic from 1991-2007 Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation has a defined role in the treatment scheme of acquired aplastic anaemia in children. This article summarises the development and current status of such treatment in paediatric patients in the Czech Republic, covering a period of 17 years (1991 2007). During this period, a total of 38 children underwent transplantation, of which 74% were transplanted using grafts from HLA matched siblings (n=28) and 26% (n=10) from alternative donors. Median follow-up was 9.8 years (3.3 20.3). 5 year overall survival of the entire group is 92±4.3% (CI 95%) sibling donor group 96±3.5%, alternative donor group 80±12.6%. The principal complication and cause of morbidity and mortality is GVHD higher in the group of recipients of alternative grafts as expected. Our experience demonstrates the benefit of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children suffering from acquired aplastic anaemia. Very satisfactory results have been achieved mainly in the group of unrelated matched donors. The main trend has been to optimise conditioning regimens with the aim of reducing both early and late toxicity, also in view of possible late effects. Key words: acquired aplastic anaemia, immunosuppressive therapy, haematopoietic stem cell transplantation, alternative donor, conditioning Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011, No. 3, p. 122 129. Úvod Získaná aplastická anémie (AA) je syndrom selhání kostní dřeně (KD) charakterizovaný periferní cytopenií a hypoplazií kostní dřeně. Jde o onemocnění vzácné jak v populaci obecně, tak i v dětském věku. Incidence v Evropě a USA bývá udávána 2/ 1 milion obyvatel, se dvěma maximy výskytu ve věku 15 25 let a nad 60 let (1, 2). V diferenciální diagnostice daného klinického stavu v dětském věku je nutné vyloučit na prvním místě kongenitální syndromy selhání kostní dřeně (IBMFS; zejména Fanconiho anémii, Shwachman-Diamondův syndrom, dyskeratosis congenita), hypoplastický myelodysplastický syndrom (MDS) či leukemii. Patofyziologicky jde v případě získané aplastické anémie o autologní cytotoxickou reakci zprostředkovanou oligoklonální expanzí Th1 lymfocytů namířenou proti vlastním hematopoetickým progenitorům. Až 30 % pacientů má neuspokojivou odpověď na podávanou imunosupresivní terapii v těchto případech jsou diskutovány i jiné etiologické faktory vedoucí k selhání krvetvorby. Abnormál- 122 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

ALOGENNÍ TRANSPLANTACE V LÉČBĚ AA U DĚTÍ ní zkracování telomeráz v hematopoetických prekurzorech (porucha jejich reparace zprostředkovaná přes TERT a TERC je dobře známá u pacientů s dyskeratosis congenita) by mohlo být jedním z možných faktorů vysvětlujících zranitelnost hematopoetických kmenových buněk i u pacientů s AA získanou během života a větší tendenci onemocnění k relapsu či klonální evoluci (1, 3). Získaná aplastická anémie byla do osmdesátých let minulého století onemocněním s velmi špatnou prognózou. Osmdesát procent pacientů umíralo na krvácení či infekční komplikace (4). Zásadní zlepšení léčebných výsledků přinesla léčba antilymfocytárním globulinem (5). V současnosti je v terapii dětské získané AA (bez ohledu na vyvolávající příčinu) možné využít dvě modality. V případě dostupnosti HLA identického sourozence je časná alogenní transplantace s užitím kmenových buněk krvetvorby (SCT) léčbou první volby. Není-li takovýto dárce dostupný, je zahájena imunosupresivní terapie (IST) kombinací antithymocytárního globulinu (ALG/ATG), cyklosporinu A (CsA) a granulocyty stimulujícího růstového faktoru (G-CSF) s očekávaným mediánem odpovědi 2 3 měsíce. V případě nedostatečné odpovědi, tedy při selhání IST (non response NR) či relapsu onemocnění, byla zvažována intenzifikace imunosupresivní léčby opakováním cyklu či transplantace od alternativního dárce. V porovnání výsledků SCT a IST je dlouhodobě dosahováno signifikantně lepšího přežívání do události (EFS) u pacientů podstupujících transplantaci (97 % vs. 40 %, p = 0,0001) (6). U primárně indikované imunosupresivní terapie bylo v období po zavedení ALG v kombinaci s CsA dokumentováno zlepšení předpokládaného přežití (88 % vs. 65 % před érou kombinované imunosuprese), nadále ale zůstává hlavním rizikem této léčby vysoké procento relapsů (20 40 %) a tím dlouhodobě dosažené EFS kolem 50 % (6, 7). Vedle relapsů pak ve skupině pacientů léčených kombinovanou imunosupresivní léčbou přispívá ke snížení EFS riziko rozvoje pozdních klonálních abnormit paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH), myelodysplastického syndromu / akutní myeloidní leukemie či solidních tumorů (8). V této práci hodnotíme s mediánem sledování 9,8 let vývoj a výsledky transplantací buněk krvetvorby v terapii dětí se získanou AA za období 17 let, kdy se stala centralizovaná péče o tyto pacienty standardem v rámci Pracovní skupiny pro dětskou hematologii (PSDH) v České republice. Pacienti a metody Definice Aplastická anémie (AA) je definovaná periferní cytopenií (nejméně ve 2 liniích) a hypocelulární kostní dření (bez infiltrace či fibrózy, celularita v biopsii pod 30 %). Těžká aplastická anémie (SAA) předpokládá počet granulocytů < 0,5 x 10 9 /l, trombocytů < 20 x 10 9 /l, retikulocytů < 20 x 10 9 /l. U velmi těžké aplastické anémie (vsaa) pak navíc počet granulocytů klesá < 0,2 x 10 9 /l. Non-SAA je stavem s definovanými změnami kostní dřeně, ale ne ještě hlubokým poklesem v řadách periferní krve. Základem diagnostického algoritmu je aspirace KD ze dvou míst, trepanobiopsie, vyšetření cytogenetických změn a přítomnosti PNH klonu, testy vedoucí k vyloučení vrozeného selhání KD. Posouzení odpovědi na imunosupresivní terapii proběhlo 120 dní od zahájení léčby po zhodnocení klinického stavu (závislost na transfuzích), krevního obrazu, vyšetření aspirátu KD i trepanobiopsie (9). Pacienti Od 1. ledna 1991 do 31. prosince 2007 bylo v České republice diagnostikováno celkem 90 dětí se získanou AA (bez ohledu na tíži onemocnění). Z této skupiny pacientů bylo celkem 38 (42 %) dětí v určité fázi onemocnění indikováno k alogenní transplantaci buněk krvetvorby 28 dětí bylo transplantováno s užitím HLA identického sourozence jako dárce štěpu (MSD), 10 pacientů s využitím štěpu od alternativního dárce. Věk pacientů v době transplantace byl 2,2 17,9 let (medián 13,5 let), 19 chlapců a 19 dívek. Etiologicky byla aplastická anémie asociovaná se sérologicky negativní hepatitidou v 9 případech, v ostatních případech bylo onemocnění označeno jako idiopatické (n = 29). Stratifikace dle tíže AA byla následující: SAA (n = 22), vsaa (n = 13), nonsaa (n = 3). Ve skupině sourozeneckých transplantací byla SCT indikována jako léčba první volby u 27/28 pacientů. Interval od definitivního potvrzení diagnózy AA k transplantaci byl v mediánu 30 dnů (rozmezí: 15 96). Jedna pacientka byla transplantována po selhání 2 cyklů IST s intervalem primární diagnóza-sct 1250 dnů (HLA identická sestra byla jako dárkyně celkem dvakrát nedostupná pro opakovaná těhotenství). Transplantace s využitím štěpu od alternativního dárce byla léčbou následné volby po selhání předchozí imunosupresivní terapie non response (NR) po 1. cyklu IST terapie (n = 2), NR po 2. cyklu (n = 4), relaps po 1. cyklu IST (n = 1), relaps a selhání následné IST (n = 3). Interval od diagnózy onemocnění k provedení transplantace byl 212 1713 dnů (medián 358). Dárci U sourozeneckých transplantací byl užit štěp od dárců ve věku 2 27 let (medián 14), jedním dárcem bylo syngenní dvojče. Alternativním dárcem byl rodinný příslušník (HLA identická matka) v jednom případě, ostatní dárci byli získáni s využitím národních (n = 3) a mezinárodních registrů (n = 6). Plně shodná nepříbuzenská transplantace (HLA alelická shoda 9 10/10; MUD) byla provedena u 7 dětí, 2 děti byly transplantovány štěpem od neshodného dárce (mmud) 8/10 (neshoda v alelách B*, Cw*) (tab. 1). Věk dobrovolných dárců z registru byl 20 57 let (medián 31), jednalo se o 6 mužů a 4 ženy. Dominantním zdrojem buněk krvetvorby byla v obou skupinách kostní dřeň (BM), méně často periferní buňky krvetvorby (PBSC) (tab. 2). Všechny štěpy byly podány bez předchozí úpravy štěpu (T-deplece). Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 123

PINDUROVÁ E. ET AL. Tab. 1. Charakteristika skupiny dětí transplantovaných štěpem od alternativního dárce - ve všech přípravných režimech bylo použito ATG. Pohlaví Interval HLA Štěp Přípravný CMV sérologie GVHD Aktuální stav/ / Věk Dg Tx shoda režim dárce/příjemce akutní/chronická doba sledování (roky) (měsíce) (roky) 1 Ž/3 11.9 10/10 KD TBI (10,0 Gy)+Cy - / - III-IV / extenzivní A&W / (16,1) 2 Ž/9 57.1 10/10 KD TBI (14,4 Gy)+Cy - / + - / - A&W / (12,1) 3 Ž/4 8.8 10/10 KD TBI (14,4 Gy)+Cy - / - - / - A&W / (11,6) 4 M/11 37.1 10/10 KD TBI (14,4 Gy)+Cy + / + II / - A&W / (10,2) 5 Ž/16 11.1 10/10 KD TBI (12,0 Gy)+Cy - / + II-III / - A&W / (9,9) 6 M/5 33.3 8/10 KD TBI (2,0)+Flu+Cy + / - Časná rejekce (B, Cw) štěpu D+26 35.0 stejný PBSC TBI (12,0 Gy)+Cy stejný IV / NE smrt - agvhd 7 M/10 12.5 10/10 PBSC TBI (12,0 Gy)+Cy + / - - / - A&W / (6,3) 8 Ž/13 12.0 9/10 KD TBI (6,0 Gy)+Cy + / - II / extenzivní A&W / (5,3) (Cw) 9 Ž/5 6.2 10/10 KD TBI (6,0 Gy)+Cy + / - - / - A&W / (5,1) 10 M/12 7.1 8/10 PBSC TBI (6,0 Gy)+Cy - / + III-IV / extenzivní smrt - cgvhd (B, Cw) Vysvětlivky: Dg - diagnóza, Tx - léčba, GVHD - reakce štěpu vůči hostiteli, KD - kostní dřeň, PBSC - periferní krvetvorné buňky, TBI - celotělové ozáření, A&W - živ a v celkově dobrém stavu. Tab. 2. Charakteristika štěpů dle dostupnosti metody v čase transplantace (u 2 pacientů nebyl stanoven počet CD3). Transplantovaná skupina počet pac. (%) NC x 10 8 /kg CD 34 x 10 6 /kg CD3 x 10 6 /kg medián (rozmezí) Sourozenečtí dárci BM n = 24 (86 %) 3,50 (1,7-7,50) 4,8 (0,7-11,5) 25,5 (3,9-400,5) PBSC n = 3 (11 %) 8,60 (4,0-21,7) 6,1 (1,8-14,9) 143,8; 197,8 BM + PBSC n = 1 (3 %) Alternativní dárci BM n = 8 (73 %) 4,56 (2,2-6,70) 4,7 (1,8-7,70) 59,7 (27,0-137,2) PBSC n = 3 (27 %) 6,42 (5,27-9,9) 8,4 (7,9-9,43) 107,0; 180,4 Vysvětlivky: NC - jaderné buňky, BM - kostní dřeň, PBSC - periferní krvetvorné buňky. Tab. 3. Přípravné režimy užité při SCT u získané aplastické anémie na našem pracovišti. Přípravný režim Užit v letech Počet pacientů (%) Skupina MSD Cy (200 mg/kg) 1991-1993 n = 3 (11) Cy (200 mg/kg)+alg/atg 1993-2007 n = 24 (86) Flu (120 mg/m 2 )+Cy (120 mg/kg) 2006 n = 1 (3) +alemtuzumab (0,9 mg/kg) Skupina alternativních dárců TBI (10,0 Gy)+Cy (120 mg/kg)+atg 1995 n = 1 (10) TBI (14,4 Gy)+Cy (120 mg/kg)+atg 1995-2004 n = 3 (30) TBI (12,0 Gy)+Cy (120 mg/kg)+atg 2001-2004 n = 2 (20) TBI (6,0 Gy) +Cy (200 mg/kg)+atg 2005-2006 n = 3 (30) Flu (120 mg/m 2 )+Cy (1200 mg/m 2 )+TBI (2,0 Gy)+ATG 2005 n = 1 (10) - retransplantace: TBI (12,0 Gy) + Cy (120 mg/kg) Vysvětlivky: MSD - dárcem HLA identický sourozenec, Cy - cyklofosfamid, ALG/ATG - antilymfocytární/ antithymocytární globulin, Flu - fludarabin, TBI - celotělové ozáření Přípravné režimy Použité přípravné režimy charakterizuje tabulka 3. U transplantací od sourozeneckých dárců byl krátce užit samostatně cyklofosfamid (Cy), od r. 1993 byla standardním režimem kombinace Cy + ALG/ATG. U pacientky transplantované po opakovaných cyklech IST byla užita kombinace fludarabinu, cyklofosfamidu a alemtuzumabu. U alternativních dárců dominovaly myeloablativní režimy založené na TBI (total body irradiation) v kombinaci s cyklofosfamidem: vysoké dávky TBI (10 14,4 Gy) byly postupně redukovány (6 Gy). Jednou byl použit režim s redukovanou intenzitou, po kterém ale došlo k časné rejekci štěpu a pacient byl retransplantován štěpem od stejného dárce po přípravě vysokodávkovaným TBI+Cy. ATG bylo u této skupiny standardní součástí režimu (celková dávka 40 mg/kg; ratg Fresenius). GVHD profylaxe, GVHD léčba GVHD profylaxi shrnuje tabulka 4. Délka podávání 124 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

Tab. 4. GVHD profylaxe. Příčiny selhání léčby, komplikace, celkové přežití Ve skupině pacientů transplantovaných od sourozeneckých dárců zemřela jedna pacientka ještě před přihojetyp prevence počet pacientů poznámka Prevence MTX + CsA n = 35 MTX D+1, 3, 6, 10 n = 14 MTX D+1, 3, 6 n = 21 Prevence CsA + metylprednizolon n = 1 dárce syngenní dvojče Prevence mykofenolát mofetil (MMF) n = 2 nefrotoxicita po předchozí léčbě Vysvětlivky: MTX - metotrexát, CsA - cyklosporin A. CsA v plné dávce (event. jiné imunosuprese) byla optimálně 9 měsíců po transplantaci, s následným postupným vysazováním při nepřítomnosti GVHD do konce prvního roku po transplantaci (prevence pozdní rejekce štěpu). Akutní GVHD (agvhd) byla stážovaná dle Glucksberg-Seattle kritérií jako grade 0 IV (10), při známkách aktivace agvhd byl v léčbě v první linii použit metylprednizolon v dávce 1 2 mg/kg dle stadia a stupně progrese. Chronická GVHD (cgvhd) byla klasifikovaná jako limitovaná či extenzivní (11). Engraftment, chimerismus Engraftment byl definovaný jako první ze 3 po sobě následujících dnů, kdy bylo dosaženo absolutního počtu neutrofilů (ANC) v periferní krvi 0,5 x 10 9 /l. Přihojení trombocytů 20 x 10 9 /l (a interval 7 dnů od poslední transfuze separovaných trombocytů) se začalo užívat jako kritérium na našem pracovišti až od r. 1993, do této doby bylo za přihojení trombocytů považováno dosažení jejich počtu stabilně 50 x 10 9 /l. Selhání štěpu (GF, graft failure) nebylo hodnoceno u pacientů, kteří zemřeli do D+28 po transplantaci. Primární GF byl definován jako trvalá hodnota ANC 0,1 x 10 9 /l do D+29 po převodu štěpu či při počtu ANC 0,1 x 10 9 /l D+21 po transplantaci a trvající počet ANC 0,5 x 10 9 /l po následující 4 týdny. Jako sekundární GF byl definován rozvoj neutropenie (tedy počet ANC < 0,1 x 10 9 /l) po předchozím přihojení bez jiného vysvětlení pro nízké počty leukocytů. GF jsme hodnotili jako časný, pokud se manifestoval do D+100 a jako pozdní GF, pokud se objevil po D+100 po transplantaci. Chimerismus byl testován z periferní krve i kostní dřeně s použitím Y chromozom specifické sondy u pacientů s dárcem opačného pohlaví nebo specifickými sondami pro DNA polymorfismus u dárců stejného pohlaví (VNTR, STR). Pravidelné monitorování chimerismu používáme ve spolupráci s ÚHKT od r. 1993, v souboru pacientů tedy nebyl tímto způsobem prospektivně monitorován potransplantační průběh u 3 dětí. Podpůrná léčba Podpůrná léčba prošla během 17 let mnoha změnami. V posledních letech již nebyla užívána selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu ani antibiotická profylaxe, cotrimoxazol jako prevence infekce Pneumocystis jiroveci byl podáván 2 3 dny v týdnu. Nezbytnou zůstává profylaxe antimykotická (flukonazol či v pozdějších ALOGENNÍ TRANSPLANTACE V LÉČBĚ AA U DĚTÍ letech itrakonazol, pokud nevyžadovala předchozí anamnéza pacienta volbu jiného antimykotika) a virostatická (acyklovir). Statistika Data byla hodnocena k 1. březnu 2011. Data s nenominální distribucí jsou vyjádřena v hodnotách mediánu. Celkové přežití (OS) a přežití do události (EFS) byly získány metodou Kaplan-Meier. Při stanovení přežití do události (EFS) byly jako událost hodnoceny smrt, relaps onemocnění, sekundární malignita. Pro hodnocení celkového přežití byla jako událost hodnocena smrt. Výsledky Ve skupině sourozeneckých transplantací přihojilo štěp 27/28 pacientů (1x časná smrt před přihojením). Medián engrafmentu granulocytů byl D+19 po transplantaci (rozmezí 13 28), trombocytů D+20 (rozmezí 10 42). Trvalého kompletního chimerismu (CC) dosáhlo 17/25 vyšetřovaných dětí s průměrnou dobou do jeho dosažení 2 měsíce (rozmezí 1 18 měsíců), 4 děti dosáhly CC pouze přechodně, 4 děti CC nikdy nedosáhly žijí se stabilním smíšeným chimerismem (MC) s podílem autologní krvetvorby mezi 10 18 %, bez známek onemocnění. Ve skupině transplantací od alternativních dárců přihojili štěp všichni pacienti (10/10). Medián engrafmentu granulocytů byl D+18 (rozmezí 15 25), trombocytů D+22 (rozmezí 14 44). Trvalého CC bylo dosaženo u 9/10 dětí (90 %) v rozmezí 8 35 dnů po transplantaci (medián 21 dnů), u 1 dítěte CC trval přechodně do 7. měsíce (dále přetrvává smíšený chimerismus s podílem autologní krvetvorby do 7 %). Časná sekundární rejekce štěpu ve sledované skupině byla zaznamenána u 1 dítěte (10 %), kdy akutní odhojení štěpu nastalo D+26. Dítě bylo retransplantováno štěpem od stejného dárce za 1 měsíc od rejekce s dobrým přihojením. GVHD v souladu s předpoklady dominovala ve skupině alternativních dárců. Mezi sourozeneckými transplantacemi se agvhd (grade II IV) rozvinula v 11 % případů, cgvhd celkově v 11 % s tím, že extenzivní forma přetrvávala u 7 % (n = 2) hodnotitelných pacientů. V případě alternativních dárců agvhd (grade II IV) představovala peritransplatační komplikaci u 60 % dětí, cgvhd (vždy extensivní) se rozvinula u 3/9 hodnotitelných dětí, což činí 33 %. Výsledky jsou udávány s mediánem sledování žijících pacientů 9,8 let (rozmezí 3,3 20,3). Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 125

PINDUROVÁ E. ET AL. Graf 1. Celkové přežití (OS) a přežití do události (EFS) v celé sledované skupině s udanými hodnotami v 5 letech ním štěpu z důvodu multiorgánového selhání v důsledku diseminované invazivní mykózy (Zygomycetes). Další pacient zemřel tragicky 5,5 let po úspěšné transplantaci. U jedné pacientky byla 8 měsíců od transplantace diagnostikována počínající rejekce štěpu s recidivou cytopenie. 5letý EFS této skupiny je 92,7 ± 5 % a 5letý OS 96 ± 3,5 %. Mezi pacienty transplantovanými štěpy od alternativních dárců (tab. 1.) zemřel jeden pacient (č. 6) v souvislosti s těžkou agvhd (grade IV) 47 dnů po retransplantaci po předchozím časném selhání štěpu. Druhý pacient (č. 10) zemřel 145 dnů po transplantaci z důvodu progredující extenzivní cgvhd a opakovaných reaktivací CMV. 5letý OS této skupiny přestavuje 80 ± 12,6 %. U pacientky č. 3 se 14 měsíců od transplantace vyvinula sekundární malignita v centrálním nervovém systému (periferní T-nehodginský lymfom, T-NHL). Vyšetření prokázalo dárcovský původ maligního klonu, přítomnost EBV v maligních buňkách byla vyloučena. Pacientka byla léčena vysokodávkovanou chemoterapií a zářením na centrální nervový systém s dosažením kompletní remise lymfomu, která trvá. U pacientky č. 1 byla provedena 15 let po léčbě strumektomie s nálezem ložiska papilárního karcinomu, s negativním výsledkem vyšetření regionálních lymfatických uzlin (dále je pouze dispenzarizována). 5letý EFS skupiny představuje 70 ± 14,5 %. V rámci celé skupiny transplantovaných dětí dosahujeme velmi dobrých výsledků 5letý OS je 92 ± 4,3 % (CI 95 %). Diskuse HLA typizace pacienta a rodinná HLA studie jsou standardní součástí vyšetřovacího postupu při stanovení diagnózy získané AA, s průměrnou pravděpodobností existence HLA identického sourozence 20 30 % (v námi posuzované skupině 31 %). Ve skupině dětských pacientů, vzhledem k věku a ve většině případů nízké komorbiditě, získala primárně provedená MSD SCT v co nejkratší době od diagnózy své dominantní postavení (12,13). První sourozenecké transplantace byly provedeny po přípravě režimy založenými pouze na vysokodávkovaném cyklofosfamidu (Cy) a byly spojeny s vysokým rizikem rejekce štěpu 18 30 % (14, 15). Ve skupině našich pacientů byl tento režim použit pouze u 3 dětí. V prvním případě jsme zaznamenali dobré a stabilní přihojení, druhá pacientka zemřela ještě před přihojením a třetí pacientka 8 měsíců po úspěšné transplantaci prodělala relaps AA (lze také hodnotit jako pozdní rejekci štěpu) a po imunosupresivní léčbě kombinací ATG+CsA rekonstituovala částečně i dárcovskou krvetvorbu. Sledováním chimerismu zachovává stacionárně významné procento autologní krvetvorby (až 27 %), ale při normálních počtech krvinek. Intenzifikace přípravného režimu s cyklofosfamidem přidáním ATG přispěla k významnému snížení rejekce štěpu (4 %) a dosažení OS 88 % (16). Přípravný režim Cy/ALG byl v průběhu sledované periody aplikován u 24 dětí a pro velmi dobré výsledky (EFS 100 % a OS 100 % v 5 letech) se stal standardním režimem pro transplantaci od sourozeneckých dárců. Umožnil dosažení úspěšného přihojení ve 100 % a v 68 % také kompletního chimerismu i přes svůj nemyeloablativní charakter. Nižší zastoupení agvhd i extenzivní cgvhd (12 %; 8 % respektive) ve srovnání s jinými obdobnými studiemi (Champlin et al. 11 %; 32 % respektive; Kahl et al. 24 %; 26 % respektive) (15, 16) jsou nejspíše důsledkem malého počtu pacientů v námi sledované skupině dětí a také věkem pacientů (většina udávaných studií hodnotí věkově širší skupiny). Dle EBMT/CIBMTR studie existuje i u mladších pacientů ( 20 let věku) transplantovaných štěpem od identického sourozence vyšší relativní riziko rozvoje cgvhd při užití periferních kmenových buněk ve srovnání s kostní dření (17). Při převážném užití kostní dřeně (86 %) v naší skupině jsme cgvhd pozorovali u 3 pacientů (11 %), extensivní formu pouze u 2 pacientů obě děti byly transplantovány s použitím periferních kmenových buněk. V době sledování se ukazuje i efekt nízké toxicity tohoto režimu, pokud jde o zachování fertility. K datu posledního sledování se 4 pacienti a 3 pacientky stali přirozeným způsobem rodiči celkem 12 zdravých potomků. Mezi pozdními následky v této skupině pacientů jsme nejčastěji pozorovali hypertenzi (20 % pacientů), z ostatních pak hypothyreózu (11 %), jednou bilaterální osteonekrózu hlavic obou femorů. Další sledovaná onemocnění nejsou nejspíše pozdními následky transplantace, ale dokladují zvýšené riziko jiných autoimunitních onemocnění v této skupině pacientů (1 pacientka podstoupila strumektomii pro thyreotoxikózu, u 1 pacientky se po těhotenství rozvinul diabetes mellitus s nutností aplikace inzulinu, jedna pacientka je sledovaná pro jednostrannou těžkou angiopatii retiny nejasné etiologie) (18). Jeden pacient je dispenzarizován pro Castlemanovu chorobu. Základním předpokladem úspěchu transplantací od sourozeneckých dárců v léčbě získané AA je správné stanovení diagnózy, včasná indikace a provedení transplantace v co nejkratší době. Interval mezi stanovením diagnózy a transplantací s mediánem 30 dnů (a provedením transplantace u všech dětí primárně indikova- 126 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

ALOGENNÍ TRANSPLANTACE V LÉČBĚ AA U DĚTÍ ných k SCT do 100 dnů) ve sledované skupině pacientů reflektuje velmi dobrou spolupráci se všemi centry PSDH referujícími tyto děti k léčbě. Alogenní transplantace s využitím štěpů od alternativních dárců unrelated donor (UR) či jiný rodinný dárce, tedy mismatched related donor (mmrd) je terapií druhé volby u pacientů, kteří odpověděli nedostatečně na primární imunosupresivní léčbu či u pacientů s recidivou AA po předchozí úspěšné léčbě. Indikace k transplantaci je dána stupněm odpovědi (event. délkou trvání remise), klinickým stavem pacienta, předchozími komplikacemi a zejména dostupností vhodného dárce. V průběhu hodnoceného časového období došlo vedle jednoznačného zlepšení podpůrné péče či HLA testování také k vývoji přípravných režimů (se snahou o omezení toxicity) a tendenci k časnějšímu zařazení transplantace do terapeutického plánu (12, 13). Při non-response je nyní SCT zvažována již po jednom neúspěšném cyklu IST hodnoceném 120 až 180 dní od zahájení léčby. To je i v současné době více aktuální při nedostupnosti koňského ATG (Lymphoglobuline, ALG). Pro významně vyšší riziko rejekce štěpu byly dlouho užívány myeloablativní režimy zahrnující vyšší dávky celotělového záření v kombinaci s cyklofosfamidem (19 21). Především s ohledem na toxicitu těchto režimů zvlášť v dětském věku (poruchy růstu, endokrinní dysfunkce, katarakta, plicní toxicita, sekundární malignity, neplodnost) bylo v letech 1995 2005 postupnou snahou snížení dávky či plná eliminace TBI při zachování stabilního engrafmentu. Zkušenosti u mladších pacientů (20, 22, 23) prokázaly, že snížení dávek TBI je dobře možné i při neúplné shodě HLA, většinou v kombinaci s vyššími dávkami cyklofosfamidu (120 versus 200 mg/kg) a ATG. Význam podání ATG u nepříbuzenských transplantací je dán snížením rizika selhání štěpu i rizika rozvoje akutní a chronické GVHD. Zkušenost našeho centra je v souladu s obecným vývojem. Do roku 2004 obsahoval přípravný režim TBI ve vyšší dávce (10 14,4 Gy), vždy v kombinaci s Cy (120 mg/kg) a ATG. Toto umožnilo dobré přihojení granulocytů o mediánu 18 dnů a dosažení kompletního chimerismu ve 100 %. Od roku 2005 jsme snížili dávku TBI (6,0 Gy) při navýšení dávky Cy a nadále udrželi dobré výsledky u 3 transplantovaných pacientů, tedy 100% přihojení a jen v jednom případě rozvoj smíšeného chimerismu (do 10 % autologní krvetvorby). Mezi pozdní následky léčby pozorované mezi dlouhodobě přežívajícími pacienty naší skupiny patří: hypergonadotropní hypogonadismus u 5/8 pacientů, pubertas praecox u jedné pacientky, deficit růstového hormonu u 2/8 pacientů, hypothyreóza u 4/8 pacientů, osteonekróza obou hlavic femoru u jedné pacientky, bilaterální katarakta u 2/8 pacientů a hypertenze u 1 pacienta. U dvou pacientek se vyvinula sekundární malignita: T-NHL CNS (14 měsíců od transplantace), papilární karcinom štítnice (15 let od transplantace). Velkou část těchto obtíží lze jistě spojit s celotělovým ozářením. Trend k dalšímu užití přípravných režimů s redukovanou intenzitou založených na fludarabinu bez TBI (event. s jeho nízkou dávkou do 2 Gy) ve skupině dospělých a také u dětí reflektuje snahu o omezení bezprostřední toxicity i pozdních následků (24, 25, 26). Kombinace fludarabinu, cyklofosfamidu a ATG je dostatečně imunosupresivní a umožňuje dosažení dobrého přihojení s tím, že rejekce štěpu je ve skupině mladých pacientů do 15 let nízká (5 %) (24). Naše jediná zkušenost s redukovaným režimem (Cy+fludarabin, zachovávající navíc TBI 2,0 Gy) byla v hodnocené skupině u pacienta s relapsem vsaa a neshodou HLA ve dvou alelách (B, Cw). Po časné rejekci štěpu (D+26) byl pacient retransplantován po plné myeloablativní přípravě štěpem od stejného dárce s dobrým přihojením, ale zemřel 1,5 měsíce po druhé transplantaci pro těžkou agvhd. Časnou rejekci štěpu u tohoto pacienta dáváme do souvislosti především s významnou předléčeností a HLA neshodou. Od roku 2008 jsme u všech 4 následujících pacientů transplantovaných od nepříbuzného dárce použili režimy s redukovanou toxicitou bez TBI s velmi dobrými výsledky ve 3 případech použití štěpu od shodného dárce byla podána kombinace fludarabin+cyklofosfamid, u dosud jediné pacientky transplantované štěpem od neshodného dárce pak vyhovovala kombinace fludarabin+thiotepa+treosulfan. U všech pacientů jsme dokumentovali dobré přihojení. Akutní i chronická GVHD představuje i v naší skupině pacientů transplantovaných od alternativních dárců významnou komplikaci potransplantačního průběhu (agvhd se manifestovala u 60 % pacientů, cgvhd u 33 %). Ve 2 případech byla GVHD příčinou či významně přispěla k úmrtí pacienta, přičemž v obou případech šlo o alelickou neshodu (tab. 1). Vedle spekulací o vlivu věku dárce a příjemce, specifikaci typu HLA neshody (27), časování podání ATG v rámci conditioningu (22) či existenci protilátek proti ATG, zůstává k dalšímu řešení otázka, zda jiné agens použité v prevenci GVHD (např. alemtuzumab) může skutečně vést ke snížení výskytu GVHD a současně nezvýší riziko selhání štěpu či infekčních komplikací (25, 28). K snížení výskytu závažné GVHD může přispívat i volba méně intenzivního předtransplantačního režimu (ve studii EBMT-SAA byl u režimu s fludarabinem, cyklofosfamidem a ATG dokumentován výskyt agvhd v 11 % a cgvhd ve 27 %) (24). HLA shoda je významným predikčním faktorem u alogenních transplantací. Ve skupině našich nepříbuzenských plně HLA shodných transplantací (HLA shoda 9 10/10) jsou dosažené výsledky (5letý OS 100 %) srovnatelné s transplantacemi sourozeneckými (5letý OS 96,4 3,5 %; p = 0,44). Toto je obdobné s publikovanými studiemi u mladých pacientů (do věku 17 21 let) (22, 27), které vedou k diskusím, zdali by při existenci takovýchto dárců neměla být transplantace u této věkové kategorie zvažována jako frontline terapie i za cenu mírného zdržení v zahájení léčby (a tím snížení potenciálního rizika neúspěchu transplantace Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 127

PINDUROVÁ E. ET AL. u těchto pacientů, pokud by byla zařazena až po selhání předchozí IST) (8). V současnosti při pokračující závislosti na transfuzích krevních derivátů 120 dní od začátku IST indikujeme pacienta k SCT, je-li nalezen HLA identický nepříbuzný dárce. Závěr Získaná aplastická anémie patří k vzácným, ale život ohrožujícím onemocněním v dětském věku. I naše zkušenost ukazuje, že alogenní transplantace provedená v jasně definované indikaci na zkušeném pracovišti má svou nezastupitelnou úlohu v léčbě tohoto onemocnění. Výborné výsledky ve skupině sourozeneckých transplantací potvrzují význam spolupráce jednotlivých center specializujících se na léčbu hematologických onemocnění. Ve skupině ostatních transplantací je základem nalezení vhodného dárce, trendem je omezení toxicity přípravných režimů při zachování účinné imunosuprese a snaha o snížení morbidity spojené s GVHD. V případě shodných alternativních dárců jsou dosahované výsledky srovnatelné s transplantacemi sourozeneckými. Poděkování Dosahování příznivých výsledků by nebylo možné bez velmi úzké a flexibilní spolupráce všech center v rámci Pracovní skupiny pro dětskou hematologii (PSDH) Brno (prof. MUDr. J. Štěrba, MUDr. J. Blatný, prof. MUDr. H. Hrstková), České Budějovice (MUDr. Y. Jabali, MUDr. P. Timr), Hradec Králové (MUDr. J. Hak, MUDr. K. Toušovská), Olomouc (prof. MUDr. V. Mihál, doc. MUDr. D. Pospíšilová), Ostrava (MUDr. B. Blažek, MUDr. H. Ptoszková), Plzeň (MUDr. Z. Černá), Ústí nad Labem (MUDr. D. Procházková). Dále je na místě poděkování všem, kteří se na bezprostřední péči o pacienty podíleli a podílejí při každodenní práci v rámci dříve Hematologického oddělení II. dětské kliniky a nyní Kliniky dětské hematologie a onkologie FN v Motole. Významná byla spolupráce s pracovníky NRL pro DNA diagnostiku ÚHKT (RNDr. M. Loudová, CSc., RNDr. M. Dobrovolná HLA analýza, RNDr. Z. Sieglová, PhD., Mgr. H. Čechová vyšetření buněčného chimerismu) a s pracovníky Českého registru dárců krvetvorných buněk (MUDr. E. Ivašková, CSc., Ing. L. Kupková, Mgr. M. Kuříková) a Českého národního registru dárců dřeně (MUDr. H. Pittrová a MUDr. J. Navrátilová). Podpora: Podpořeno výzkumným záměrem MZ0FNM 2005 Literatura 1. Davies JK, Guinan EC. An update on the management of severe idiopathic aplastic anaemia in children. Br J Haematol 2007; 136: 549-564. 2. Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006; 108: 2509-2519. 3. Scheinberg P, Cooper JN, Sloand EM. Association of telomerase length of peripheral blood leukocytes with hematopoietic relapse, malignant transformation, and survival in severe aplastic anemia. JAMA 2010; 304: 1358-1364. 4. Hrodek O, Hyniová H, Chudomel V. Dřeňové útlumy u dětí. Čs Pediatrie 1982; 37 (10): 562-570. 5. Starý J, Sedláček P, Kobylka P, et al. Významný pokrok v léčbě získané aplastické anémie u dětí v 90. letech. Čs Pediatrie 1998; 53 (5): 260-266. 6. Kojima S, Horine K, Inaba J, et al. Long term outcome of acquired aplastic anaemia in children: comparison between immunosuppressive therapy and bone marrow transplantation. Br J Haematol 2000; 111: 321-328. 7. Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood 2003; 101: 1236-1242. 8. Armand P, Antin JH. Allogeneic stem cell transplantation for aplastic anemia. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13: 505-516. 9. Koza V, Cetkovský P, Faber E, et al. Indikace k alogenním a autologní transplantacím krvetvorných buněk. Doporučení ČHS ČLS JEP a ČOS ČLS JEP. Transfuze Hematol dnes 2006, 4: 223-231. 10. Glucksberg H, Storb R, Fefer A, et al. Clinical manifestations of graft-versus-host disease in human recipients of marrow from HLA matched sibling donors. Transplantation 1974; 18: 295-304. 11. Hofman MA, Vogelsang GB. Chronic graft versus host disease. Br J Haematol 2004; 125: 435-454. 12. Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. Br J Haematol 2009; 147: 43-70. 13. Pulsipher MA, Young NS, Tolar J, et al. Optimization of therapy for severe aplastic anemia based on clinical, biologic and treatment response parameters: Conclusion of an International Working Group on Severe Aplasti Anemia convened by the Blood and Marrow Transplant Clinical Network, March 2010. Biol Blood Marrow Transplant 2011; 17: 291-299. 14. Storb R, Longton G, Anasetti C, et al. Changing trends in marrow transplantation for aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 1992; 10: 45-52. 15. Champlin RE, Perez WS, Passweg JR, et al. Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: a randomized controlled study of conditioning regimens. Blood 2007; 109: 4582-4585. 16. Kahl Ch, Leisenring W, Deek HJ, et al. Cyclophosphamide and antithymocyte globulin as a conditioning regiment for allogeneic marrow transplantation in patients with aplastic anaemia: a long term follow up. Br J Haematol 2005; 130: 747-751. 17. Schrezeinmeier H, Passweg JR, Marsh JC, et al. Worse outcome and more chronic GVHD vith peripheral blood progenitor cells than bone marrow in HLA-matched sibling donor transplants for young patients with severe acquired aplastic anemia. Blood 2007; 110:1397-1400. 18. Stalder MP, Rovó A, Halter J, et al. Aplastic anemia and concomitant autoimmune diseases. Ann Hematol 2009; 88(7): 659-656. 19. Kojima S, Inaba J, Yoshimi A, et al. Unrelated donor marrow transplantation in children with severe aplastic anaemia using cyclophosphamide, anti-thymocyte globulin and total body irradiation. Br J Haematol 2001; 114: 706-711. 20. Kojima S, Matsuyama T, Kato S, et al. Outcome of 154 patients with severe aplastic anemia who received transplants from unrelated donors: the Japan Marrow Donor Program. Blood 2002; 100: 799-803 21. Kim SY, Lee JW, Lim J, et al. Unrelated donor Bone marrow transplantants for severe aplastic anemia with conditioning using total body irradiation and cyclophosphamide. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13:863-870. 22. Deeg HJ, O Donnell M, Tolar J, et al. Optimization of conditioning for marrow transplantation from unrelated donors for patients with aplastic anemia after failure of immunosuppressive therapy. Blood 2006; 108: 1485-1491. 128 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

ALOGENNÍ TRANSPLANTACE V LÉČBĚ AA U DĚTÍ 23. Inagaki J, Nagatoshi Y, Kawano Y, et al. Bone marrow transplantation in children with severe aplastic anemia using a conditioning regiment containing 3 Gy of total body irradiation, cyclophosphamide with or without antithymocyte globulin. Pediatr Transplant 2007; 11: 180-186. 24. Bacigalupo A, Locatelli F, Lanino E, et al. Fludarabine, cyclophosphamide and anti-thymocyte globulin for alternative donor transplants in acquired severe aplastic anemia: a report from EBMT-SAA Working party. Bone Marrow Transplant 2005; 36: 947-950. 25. Gupta V, Ball SE, Sage D, et al. Marrow tranplantants from matched unrelated donors for aplastic anaemia using alemtuzab, fludarabine and cyclophosphamide based conditioning. Bone Marrow Transplant 2005; 35: 467-471. 26. Kang HJ, Shin HY, Choi HS, et al. Fludarabine, cyclophosphamide plus thymoglobulin conditioning regiment for unrelated bone marrow transplantation in severe aplastic anaemia. Bone Marrow Transplant 2004; 34: 939-943. 27. Maury S, Balere-Appert ML, Chir Z, et al. Unrelated stem cell transplantation for severe acquired aplastic anemia: improved outcome in the era of high resolution HLA matching between donor and recipient. Haematologica 2007; 92: 589-596. 28. Siegal D, Xu W, Sutherland R, et al. Graft-versus-host disease following marrow transplantation for aplastic anaemia: different impact of two GVHD prevention strategies. Bone Marrow Transplant 2008; 42: 51-56. Doručeno do redakce: 2. 6. 2011 Přijato po recenzi: 8. 6. 2011 autorka MUDr. Ester Pindurová Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN v Motole V Úvalu 84, 150 06, Praha Korespondence Prof. MUDr. Petr Sedláček, CSc. Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN v Motole V Úvalu 84, 150 06, Praha petr.sedlacek@lfmotol.cuni.cz Výběr z tisku a zpráv o knihách A randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation André Tichelli, Hubert Schrezenmeier, Gérard Socié, et al. Hematology, University Hospital, Basel, Switzerland; Institute for Clinical Transfusion Medicine and Immunogenetics, University Hospital Ulm, Ulm, Germany; Hospital Saint Louis, Hematology-Transplantation and University Paris VII, Paris, France; et al. Blood, 28 April 2011, Vol. 117, No. 17, pp. 4434-4441 Tato práce představuje největší otevřenou multicentrickou randomizovanou studii, kterou provedla Pracovní skupina pro těžkou aplastickou anémii při EBMT u pacientů s nově diagnostikovanou získanou těžkou aplastickou anémií (SAA) nebo velmi těžkou SAA (VSAA). Cílem studie bylo srovnat na velkém souboru pacientů výsledky léčby při standardní imunosupresivní léčbě antithymocytovým globulinem (ATG) a cyclosporinem (CSA) ve skupině s přidaným kolonie granulocytů stimulujícím faktorem (G-CSF) a skupině pacientů bez G-CSF. Statistická analýza měla zjistit, zda přidaný G-CSF má signifikantní efekt v definovaném souboru pacientů. Metody, soubor a výsledky. Kritéria pro diagnózu SAA: buněčnost kostní dřeně < 30 % a 2 ze 3 kritérií v periferní krvi: počet destiček 20 x 10 9 /l, počet neutrofilů 0,5 x 10 9 /l a počet retikulocytů 20 x 10 9 /l. Pacienti s počtem neutrofilů < 0,2 x 10 9 /l byli klasifikováni jako VSAA. Zahrnuti byli pacienti s SAA nebo VSAA s trváním choroby pod 6 měs, kteří nedostali před tím ATG v žádné době, CSA během 4 týdnů, jiné růstové faktory během 4 týdnů nebo G-CSF během 2 týdnů před zařazením. Do studie byli zařazeni pacienti jakéhokoliv věku, mimo Německo a UK, kde etické komise nepřijaly zařazení dětí pod 18 roků. Medián věku všech pacientů při zařazení (192) byl 46 roků (rozmezí 2-81), pod 20 roků bylo 31 pacientů (16 %). SAA mělo 122 (64 %), VSAA 70 pacientů (36%). PNH klon při diagnóze byl přítomen u 23 pacientů, nepřítomen u 116 pacientů a neproveden u 53 pacientů. Randomizace pacientů proběhla v době od ledna 2002 do července 2008. Pacienti pocházeli z 54 evropských center z 8 zemí, které se podílely na této studii (36 z těchto mělo jen jednoho nebo dva pacienty). Léčebný protokol: koňský ATG (lymphoglobuline, Genzyme), CSA a G-CSF byly podávány podle popsaného schématu a podrobeny podrobnému statistickému vyhodnocení. Kompletní remise byla definována jako průběh nezávislý na transfuzích při hemoglobinu 110 g/l, počtu neutrofilů 1,5 x 10 9 /l a počet destiček 150 x 10 9 /l. Obecné výsledky studie: Při mediánu sledování 41 měsíců (rozmezí 1-96 měs.) u přežívajících žilo 148 pacientů (77 %). Celkové přežití OS a šestileté přežití bez příhody EFS všech pacientů bylo 76 % ± 4 % a 42 % ± 4 %. Celkový podíl odpovědí byl 70% (134 ze 192 pacientů). Kompletní remise byla zaznamenána u 21 pacientů (11 %), parciální remise u 113 pacientů (59 %). U 54 nemocných nedošlo k odpovědi a u 19 pacientů (10 %), kteří neměli odpověď, byla následně provedena HSCT. Závěr. Studie ukázala, že přidání G-CSF ke standardní imunosupresivní terapii ATG/CSA nemělo signifikantní efekt na OS a EFS nebo na remisi, podíl mortality a relapsy. Výsledky mohly pouze prokázat, že u pacientů s G-CSF bylo méně časných infekčních epizod a byl menší počet dnů hospitalizace u pacientům s VSAA, což má klinický význam zvláště u pacientů s vysokým rizikem. Positivní dopad i limitace studie jsou podrobeny hlubší diskusi autorů. Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc. Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 129

Nežádoucí reakce při odběru hemopoetických kmenových buněk u nepříbuzných dárců desetiletá zkušenost Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD) Lysák D. 1, Hrabětová M. 1, Jungová A. 1, Svoboda T. 1, Navrátilová J. 1, 2, Koza V. 1, 2 1Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň, 2 Český národní registr dárců dřeně Souhrn Analyzovali jsme retrospektivně soubor 339 nepříbuzných dárců, kteří podstoupili odběr kostní dřeně (n = 169) nebo periferních kmenových buněk (n = 170) v období 1999 2009. Požadovaná dávka hemopoetických kmenových buněk byla odebrána u 60 % procedur, bez signifikantního rozdílu mezi muži a ženami. Suboptimální transplantát byl získán u 2 % odběrů kostní dřeně a 5 % odběrů periferních kmenových buněk. Frekvence výskytu nežádoucích reakcí byla 55 % (51 % odběrů kostní dřeně a 59 % odběrů periferních kmenových buněk). Nejčastějšími reakcemi byly u dárců kostní dřeně nauzea a zvracení po celkové anestezii a bolest v místě aspirace. Odběry periferních kmenových buněk byly nejčastěji spojené s výskytem leukopenie a trombocytopenie. Vyšší výskyt nežádoucích reakcí byl zaznamenán u žen. Během sledovaného období nedošlo k rozvoji žádné závažné nežádoucí události nebo k úmrtí dárce v souvislosti s odběrem. Studie prokázala, že odběr hemopoetických kmenových buněk od zdravých dárců je bezpečná procedura s nízkým rizikem komplikací. Registr dárců má stanovené postupy pro výběr dárce, vyšetření před odběrem i pro péči o dárce během odběru a po jeho ukončení. Dodržování těchto pravidel v kombinaci s vysokou odbornou zdatností všech zúčastněních zdravotnických pracovníků snižuje pravděpodobnost vzniku závažných nebo neočekávaných komplikací při darování. Klíčová slova: kmenové buňky, alogenní, dárce, registr, nežádoucí reakce, CD34+ Summary Lysák D., Hrabětová M., Jungová A., Svoboda T., Navrátilová J., Koza V.: Adverse reactions during haematopoietic stem cell collection in unrelated donors ten-year experience of the Czech National Marrow Donors Registry (ČNMDR) We analyzed retrospectively a group of 339 unrelated donors who underwent bone marrow (n=169) or peripheral stem cell (n=170) collection in the years 1999 2009. The required doses of haematopoietic stem cells were collected in 60 % of procedures, with no significant difference between men and women. Suboptimal grafts were obtained in 2 % of bone marrow collections and 5 % of peripheral blood stem cell collections. The frequency of adverse events was 55 % (51 % of bone marrow and 59 % of peripheral blood stem cell collections). Nausea and vomiting following general anaesthesia and pain at the aspiration site were the most common reactions in bone marrow donors. Peripheral blood stem cell collections were most frequently associated with leukopenia and thrombocytopenia. A higher incidence of adverse events was observed in women. Neither severe adverse events nor donor death associated with the collection were recorded during the observed period. The study demonstrated that the collection of haematopoietic stem cells from healthy donors is a safe procedure with a low risk of complications. The donor registry has established standard procedures for donor selection, for examinations to be conducted before collection as well as for the process of caring for donors during collection. Compliance with these rules in combination with the high professionalism of all participating health care personnel decreases the probability of severe or unexpected complications during donation. Key words: stem cells, allogeneic, donor, registry, adverse reaction, CD34+ Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011, No. 3, p. 130 136. Úvod Alogenní transplantace hemopoetických kmenových buněk je více než dvě desetiletí standardní léčebnou procedurou pro řadu maligních hematologických i jiných nenádorových onemocnění. Evropská transplantační centra provádějí ročně přes 12 000 alogenních transplantací. Nadpoloviční množství transplantací je nepříbuzenských, tedy s použitím transplantátu odebraného od nepříbuzného dárce (1). Registry dobrovolných dárců evidují celosvětově k začátku roku 2011 přes 17 milionů zdravých dobrovolníků a počet odběrů ročně přesahuje 10 000 (www.worldmarrow.org). Odběr hemopoetických kmenových buněk provedený z kostní dřeně (BM) nebo po mobilizaci z periferní krve (PBSC) je vždy doprovázen určitým nepohodlím pro dárce. Nežádoucí reakce před, v průběhu a po odběru jsou časté, ovšem většinou se jedná o komplikace nezávažné a přechodné, které nemají dlouhodobý dopad na zdraví dárce. Výskyt reakcí ohrožujících zdraví nebo život dárce je velmi vzácný, nicméně reálný (2, 3). Dárci jsou poučeni a jsou si vědomi, že darování má svá rizika, ovšem zodpovědnost za minimalizaci rizik leží především na registrech dárců a jejich odběrových centrech. Pečlivý výběr, posouzení zdravotní způsobilosti a kvalitní informovanost dárců jsou předpokladem bezpečného dárcovství. 130 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

Tab. 1. Charakteristika dárců. PBSC BM počet dárců 170 169 muži/ženy 124/46 118/51 věk (medián) 31 31 18 30 let 73 (43 %) 80 (47 %) 31 40 let 74 (44 %) 63 (37 %) 41 50 let 19 (11 %) 23 (14 %) > 50 let 4 (2 %) 3 (2 %) nežádoucí reakce 59 % 51 % počet: SAE 0 0 neočekávané 0 4 počet aferéz 1 76 (45 %) NA 2 94 (55 %) NA CŽK 41 (24 %) NA SAE závažná nežádoucí reakce Tab. 2. Komorbidity dárců. dárců (n = 339) M. Gilbert n = 3 nefrolitiáza n = 1 hypofunkce štítné žlázy n = 3 epilepsie v anamnéze n = 1 celiakie n = 2 hypertenze n = 1 psoriáza n = 1 VAS páteře n = 1 VAS vertebrogenní algický syndrom Komplikace při odběru kostní dřeně vyplývají především z celkové anestezie nebo se týkají lokálních změn v místě aspirace kostní dřeně. Při mobilizaci a odběru periferních kmenových buněk jsou komplikace způsobeny jednak toxicitou filgrastimu používaného k mobilizaci, a jednak vlastní aferetickou procedurou. Krátkodobé účinky podávání filgrastimu zdravému jedinci jsou dostatečně známé. Je popsán jeho vliv na parametry krevního obrazu a koagulace, na hladiny některých cytokinů či kostní metabolismus (4, 5). Diskuse o bezpečnosti filgrastimu se tak v posledních letech dotýká spíše jeho dlouhodobé bezpečnosti. Potenciální zvýšené riziko vzniku hematologických malignit po aplikaci filgrastimu, zejména u příbuzných dárců, je předmětem sledování, epigenetických a dlouhodobých epidemiologických studií (6, 7). V naší studii jsme retrospektivně vyhodnotili soubor nepříbuzných dárců hemopoetických kmenových buněk, kteří byli odebráni v průběhu desetiletého období. Cílem analýzy bylo sumarizovat kvalitu odebraných transplantátů a zejména výskyt nežádoucích reakcí vzniklých v době odběru a v časném období po odběru a vyhodnotit tak bezpečnost dárcovství kmenových buněk pro účely alogenní transplantace. Studie se nevěnovala dlouhodobým komplikacím odběrů, které jsou sledovány v rámci dlouhodobé dispenzarizace dárců. NEŽÁDOUCÍ REAKCE PŘI ODBĚRU HEMOPOETICK?CH KB Soubor dárců Analyzovali jsme retrospektivně soubor dobrovolných nepříbuzných dárců hemopoetických kmenových buněk, kteří byli odebráni v rozmezí let 1999 2009 v odběrovém centru Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD). Celkem bylo hodnoceno 339 dárců, kteří darovali kostní dřeň (169 dárců) nebo periferní kmenové buňky (170 dárců). Všichni dárci podstoupili přibližně 3 týdny před odběrem předodběrové vyšetření za účelem posouzení jejich zdravotní způsobilosti k odběru v souladu s aktuální platnou legislativou. Dárcům kostní dřeně byl zároveň proveden jeden odběr autologní krve. Dárci periferních kmenových buněk (PBSC) byli mobilizováni růstovým faktorem granulopoézy (filgrastim, G-CSF, Neupogen, Amgen, USA) v dávce ~ 10 μg/kg/den po dobu 4 5 dnů. Dárci byli poučeni o metodách a možných komplikacích odběru a na základě těchto informací si zvolili preferovaný způsob odběru. Všichni dárci podepsali informovaný souhlas s odběrem a s anonymním zpracováním dat. Péče o dárce při předodběrovém vyšetření, v době odběru a při následné dispenzarizaci se řídila standardy ČNRDD resp. WMDA (World Marrow Donor Association). Medián věku dárců byl 31 let (20 55 let), pouze 7 dárců bylo ve věku nad 50 let. Muži (71 % odběrů) byli odebíráni častěji než ženy (29 % odběrů). Základní demografická data dárců jsou uvedena v tabulce 1, vývoj zastoupení dárců dle pohlaví a dle věkových skupin ve sledovaném období pak v grafech 1 a 2. Všichni dárci byli zdraví, ojediněle se vyskytly komorbidity (13 dárců, 4 %), které byly vyhodnoceny jako nezávažné a které nebránily provedení odběru (tab. 2). Nejčastěji se jednalo o mírnou elevaci bilirubinu v rámci M. Gilbert (3 muži) a o stabilizovanou hypotyreózu (3 ženy). Informace o zdravotních komplikacích vzniklých v souvislosti s odběrem byly získány ze zdravotní dokumentace dárců vedené odběrovým a koordinačním centrem registru. Za závažné nežádoucí reakce (SAE) byly v souladu se standardy registru považovány komplikace, Graf 1. Vývoj zastoupení dárců dle pohlaví 1999 2009. Změny zastoupení dárců a dárkyň v jednotlivých časových obdobích. Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 131

LYSÁK D. ET AL. Graf 2. Vývoj zastoupení dárců dle věku 1999 2009. Věk dárců a jeho vývoj v jednotlivých časových obdobích, mediány. které (a) fatálně ohrožují život dárce, (b) mají trvalé následky na zdraví dárce, nebo (c) vyžadují okamžitou medicínskou intervenci u dárce. Neočekávané nežádoucí reakce představují atypické zdravotní problémy v průběhu odběru u dárce, které nelze předpokládat. Na monitorování nežádoucích reakcí v průběhu odběru navazuje plynule dispenzarizace dárce, která sleduje dlouhodobé komplikace po dobu 4 let po provedení odběru. Odběr kostní dřeně byl prováděn na operačním sále za aseptických podmínek opakovanými aspiracemi ze spina iliaca posterior superior. Jako antikoagulant byl použit ACD-A (Baxter, USA) v poměru 1 : 10 ke kostní dřeni, doplněný eventuálně o heparin (Zentiva, ČR) v množství požadovaném transplantačním centrem. Maximální objem kostní dřeně nesměl překročit 20 ml/kg hmotnosti dárce, maximálně však 1500 ml včetně antikoagulantu. Kostní dřeň byla ještě na operačním sále filtrována systémem filtrů (Bone Marrow Collection Kit, Fenwal, USA) k odstranění kostních fragmentů a tukových partikulí. Periferní kmenové buňky byly odebírány metodou velkoobjemové leukocytaferézy se zpracováním 3 4 krevních objemů dárce. Odběry byly zahajovány v den +5 aplikace filgrastimu. U všech dárců byly provedeny maximálně dvě aferézy s mediánem doby trvání výkonu 243 minut (156 278). Antikoagulace v mimotělním oběhu byla zajišťována ACD-A v poměru 1 : 10 1 : 14 k plné krvi. Rychlost podávání ACD-A dosahovala maximálně 1,0 ml/min/litr krve dárce. Celkové množství antikoagulantu podaného dárci odpovídalo 1088 ml (738 1308). Jako prevence citrátové toxicity byla prováděna suplementace kalcia do návratové linky (10 20 ml Ca chloratum frakcionovaně nebo kontinuálně). Odběry byly uskutečněny na kontinuálních separátorech COBE Spectra (Caridian BCT, USA). Jako žilní přístup byly preferenčně využívány kontralaterální periferní žíly na předloktí, pouze 24 % dárců muselo podstoupit zavedení dialyzačního katétru do femorální žíly (ve 100 % se jednalo o ženy). Minimální množství buněk, které by mělo být odebráno bez ohledu na požadavek transplantačního centra, je dle standardů registru 3,0 x 10 6 CD34+ buněk/kg v případě odběru PBSC, respektive 2,0 x 10 8 jaderných buněk (NC)/kg hmotnosti příjemce u odběru kostní dřeně. Nižší hodnoty indikují suboptimální štěp. Selhání mobilizace bylo definováno jako neschopnost dosáhnout více než 10,0 cirkulujících CD34+ buněk/μl periferní krve. Statistické hodnocení a porovnání odběrů mezi muži a ženami bylo provedeno Fischerovým testem. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. Analýza byla provedena v software GraphPad In Stat (GraphPad Software Inc., USA). Výsledky Na souboru 339 dárců hemopoetických kmenových buněk jsme hodnotili výskyt nežádoucích reakcí u dárce v průběhu odběru a v časném poodběrovém období. Zdrojem kmenových buněk byla přibližně u poloviny dárců kostní dřeň a u poloviny periferní kmenové buňky (169 a 170 dárců). Ve sledovaném období deseti let (1999 2009) se měnilo zastoupení obou typů transplantátů. Zpočátku dominovaly odběry kostní dřeně, od roku 2002 začaly převažovat naopak PBSC a nakonec od roku 2008 byla opět větší část odběrů provedena z kostní dřeně. Vývoj počtu a struktury transplantátů graf 3 (komentář trendu viz diskuse). Při odběrech kostní dřeně byl požadavek transplantačních center na množství NC v transplantátu 4,0 x 10 8 (medián; 2,0 10,0)/kg hmotnosti příjemce. Požadavek byl naplněn u 62 % dárců (4,0; 1,5 23,8 x 10 8 /kg NC) a u 54 % dárkyň (3,6; 2,1 11,9 x 10 8 /kg NC; ns). V případě odběrů periferních kmenových buněk bylo požadováno 5,0 x 10 6 (medián, 2,0 15,0) CD34+ buněk/kg. Cílové dávky bylo dosaženo u 68 % dárců (6,1; 2,0 32,7 x 10 6 CD34+/kg) a u 52 % dárkyň (5,8; 1,4 13,3 x 10 6 CD34+/kg; p = 0,0736). Mezi kvalitou štěpů odebraných od mužů či žen nebyl statisticky signifikantní rozdíl, přestože byl patrný trend k menšímu množství buněk v transplantátech odebraných od dárkyň. Rozdělení odběrů podle dosažených výtěžků (viz graf 4). Suboptimální transplantát byl získán u 2 % odběrů kostní dřeně a u 5 % odběrů PBSC, opět bez ohledu na pohlaví dárce. Ani u jednoho dárce nebylo konstatováno selhání mobilizace. Druhé darování kmenových buněk bylo požadováno celkem u osmi dárců, s výjimkou jediného dárce se jednalo o odběr pro stejného příjemce z důvodu rejekce štěpu nebo retransplantace. Nežádoucí reakce u dárce v souvislosti s odběrem byly zaznamenány celkem u 55 % dárců, z toho u 51 % dárců kostní dřeně a 59 % dárců PBSC. Při hodnocení výskytu reakcí jsme brali do úvahy pohlaví dárců, vliv vě- 132 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

Graf 3. Zdroj hemopoetických kmenových buněk v období 1999 2009. Zastoupení jednotlivých typů odběrů (kostní dřeň vs. PBSC) a vývoj jejich vzájemného poměru v letech 1999 2009 (blíže viz text). Graf 4. Odebrané množství jaderných a CD34+ buněk. Množství odebraných jaderných buněk (x 10 8 /kg, odběry kostní dřeně) a CD34+ buněk (x 10 6 /kg, odběry PBSC), rozdělení dárců do podskupin podle výtěžku odběru. ku nebyl zohledňován pro predominanci mladých dárců v souboru. Odběry kostní dřeně byly nejčastěji doprovázeny nauzeou či zvracením po celkové anestezii (27 % dárců) a bolestmi v místě aspirace (11 % dárců). Ostatní Tab. 3. Nežádoucí reakce dárců BM. NEŽÁDOUCÍ REAKCE PŘI ODBĚRU HEMOPOETICKÝCH KB komplikace se vyskytovaly s pravděpodobností do 5 % (tab. 3). Nenalezli jsme rozdíl ve výskytu komplikací mezi muži a ženami. Odběr kostní dřeně vedl k poklesu hladiny hemoglobinu o cca 20 25 g/l. Hladina hemoglobinu před odběrem a po odběru byla u mužů 148 (121 173) g/l v.s. 126 (101 158) g/l a u žen 130 (110 152) g/l v.s. 105 (77 139) g/l. Všem dárcům s výjimkou čtyř byl podán autologní erytrocytový transfuzní přípravek k doplnění krevní ztráty. Dárkyně častěji dosáhly poklesu hladiny hemoglobinu pod 90 g/l (10 % v.s. 0 %, ns). Při odběrech periferních kmenových buněk byly nejčastěji zaznamenávanými komplikacemi pokles hladiny leukocytů po ukončené mobilizaci filgrastimem (27 % dárců) a trombocytopenie po aferéze (8 % dárců). Při vyloučení změn v krevním obraze byla frekvence nežádoucích reakcí celé skupiny dárců PBSC pouze 19 %, více reakcí bylo pozorováno u žen (30 % v.s. 15 %, p = 0,0264). Medián hladiny leukocytů před mobilizací byl 6,05 (3,1 13,6) x 10 9 /l, maximální hladiny bylo dosaženo v den +5 mobilizace 35,3 (12,7 95,2) x 10 9 /l. Leukocytóza nad 50 x 10 9 /l byla v době mobilizace zaznamenána u 19 % dárců, nad 70 x 10 9 /l vystoupaly leukocyty u 2 % dárců. Naopak největší pokles leukocytů nastal jeden týden po odběru 4,5 (medián; 1,6 10,5) x 10 9 /l. K poklesu leukocytů pod hodnotu 4,0 x 10 9 /l došlo u 27 % dárců, k poklesu pod 3,0 x 10 9 /l u 13 % dárců a to nejčastěji při kontrolním vyšetření krevního obrazu za týden nebo dva týdny po odběru. Hladina leukocytů se normalizovala do šesti měsíců od odběru u všech dárců s výjimkou jednoho. Kinetiku leukocytů sumarizuje graf 5. Reakce Celkem Muži Ženy p počet dárců (n) 169 118 51 NA reakce celkem 51 % 47 % 61 % ns nauzea/zvracení 27 % 25 % 31 % ns bolesti v místě odběru 11 % 11 % 10 % ns febrilie/infekce 5 % 5 % 6 % ns hematom/flebitida 3 % 3 % 2 % ns anémie (Hb < 90 g/l) 3 % 0 % 10 % ns komplikace intubace 2 % 2 % 2 % ns popálení dezinfekcí 1 % 2 % 0 % ns Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 133

LYSÁK D. ET AL. Tab. 4. Nežádoucí reakce dárců PBSC. Reakce Celkem Muži Ženy p počet dárců (n) 170 124 46 NA reakce celkem 59 % 55 % 72 % 0,0539 reakce bez změn v krevním obraze 19 % 15 % 30 % 0,0264 leukocyty < 4,0 x 10 9 /l* 27 % 29 % 24 % ns trombocyty < 100 x 10 9 /l** 8 % 6 % 11 % ns flu-like syndrom 4 % 2 % 9 % 0,0867 parestezie (citrátová toxicita) 5 % 4 % 9 % ns hematom/flebitida 2 % 2 % 4 % ns bolesti skeletu 4 % 3 % 7 % ns elevace jaterních testů 2 % 2 % 0 % ns bolesti hlavy 1 % 1 % 0 % ns nauzea/zvracení 1 % 0 % 2 % ns * hodnoceno po dobu 4 týdnů od odběru (n = 139); ** hodnoceno den po poslední aferéze Graf 5. Vývoj hladiny leukocytů u dárců po odběru PBSC. Hodnoty před mobilizací až do 12 měsíců od odběru; mediány; hodnoceno 139 dárců. Hladina leukocytů před mobilizací 6,05 (3,1 13,6) x 10 9 /l, maximální hladina v den +5 mobilizace 35,3 (12,7 95,2) x 10 9 /l, největší pokles týden po odběru 4,5 (1,6 10,5) x 10 9 /l. Ostatní nežádoucí reakce se vyskytovaly s frekvencí do 5 % (tab. 4) a jejich výskyt nebyl ovlivněn pohlavím dárce, přestože jsme pozorovali určitý trend k častějšímu výskytu některých komplikací u žen (zejména citrátová toxicita, flu-like syndrom nebo bolesti skeletu). Frekvence komplikací spojených s použitím centrálního žilního katétru byla velmi nízká (1,8 %) a jednalo se zejména o hematom v místě zavedení katétru. Za celé sledované období nebyla zaznamenána jediná reakce, která by naplnila kritéria závažné nežádoucí reakce. Celkem u čtyř dárců kostní dřeně se objevila neočekávaná komplikace: 2 x popálení kůže skrota dezinfekcí na operačním sále, 2 x infekce v časové koincidenci avšak bez zjevné příčinné souvislosti s odběrem (salmonelóza, infekce horních cest dýchacích). Diskuse Kostní dřeň nebo PBSC odebrané od nepříbuzných dárců jsou stále častějším zdrojem hemopoetických kmenových buněk pro účely alogenní transplantace. Provedli jsme analýzu 339 darování u nepříbuzných dárců z Českého národního registru dárců dřeně se zaměřením na nežádoucí reakce vzniklé v souvislosti s odběrem. Polovina dárců podstoupila odběr kostní dřeně v celkové anestezii, polovině dárců byly odebrány periferní kmenové buňky metodou aferézy po mobilizaci filgrastimem. Množství kmenových buněk je důležitým parametrem určujícím kvalitu odebraného transplantátu. Naplnění určitých minimálních hodnot je jedním ze základních předpokladů bezproblémové přihojení a podaná dávka CD34+ buněk ovlivňuje dokonce parametry přežití po transplantaci (8). V našem souboru bylo cílové dávky požadované transplantačním centrem dosaženo u 60 % dárců. Suboptimální transplantáty (PBSC < 3,0 x 10 6 CD34+ buněk/kg; BM < 2,0 x 10 8 jaderných buněk/kg hmotnosti příjemce) byly odebrány u 2 % odběrů BM a 5 % odběrů PBSC. Podobnou zkušenost při odběru PBSC měli i jiní autoři s 2 % výskytem suboptimálních odběrů při maximálním počtu 3 aferéz (5). Množství odebraných buněk může být ovlivněno věkem či pohlavím dárce. Zejména v případě aferéz bývá nižších výtěžků dosahováno u starších dárců a u žen (9, 10). Určitý, i když statisticky nevýznamný, trend k nižšímu obsahu kmenových buněk v transplantátech odebraných od dárkyň jsme pozorovali také v našem souboru pravděpodobně v souvislosti s nižší hmotností žen. Dominující zdroj kmenových buněk doznal v posledním desetiletí určitý vývoj. Ještě na přelomu tisíciletí byla odebírána nepříbuzným dárcům téměř výhradně kostní dřeň. Poté začala být mobilizace G-CSF akceptována registry dárců a počet odběrů PBSC postupně překonal odběry kostní dřeně v letech 2002 2003. V celosvětovém měřítku nadále mírně převažují odběry PBSC, zatímco v ČNRDD se poměr od roku 2008 opět obrátil ve prospěch kostní dřeně (11). Vysvětlením může být častější 134 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

NEŽÁDOUCÍ REAKCE PŘI ODBĚRU HEMOPOETICKÝCH KB požadavek transplantačního centra na odběr kostní dřeně pro příjemce s nízce rizikovými malignitami či dřeňovými útlumy a také preference dárců samotných častěji směřující k volbě této metody odběru. Svůj podíl na tomto trendu mohou mít probíhající diskuse o dlouhodobé bezpečnosti a eventuálním leukemogenním potenciálu G- CSF u zdravých dárců, které snižují počet dárců ochotných podstoupit mobilizaci filgrastimem (12). Nejčastějším problémem, který uvádějí dárci po odběru kostní dřeně, jsou bolesti v místě odběru, bolesti v krku po intubaci nebo nauzea po celkové anestezii. U dárců PBSC jsou nejvíce nepříjemné bolesti kostí, svalů či hlavy a flu-like symptomy po aplikaci G-CSF nebo únava a parestezie při aferéze (9, 13, 14). Výskyt nežádoucích reakcí udávaný v literatuře kolísá mezi 20 80 % v závislosti na definici nežádoucí reakce, charakteristice souboru a studie (10, 13-16). Frekvence komplikací v naší analýze byla 55 %. Některá z nežádoucích reakcí se objevila u 51 % dárců kostní dřeně a 59 % dárců PBSC. Vyloučení změn v krevním obraze u dárců PBSC z analýzy by snížilo počet zaznamenaných nežádoucích reakcí v porovnání s dárci kostní dřeně (19 % v.s. 51 %). Navíc v případě dárců podstupujících mobilizaci je část komplikací v době odběru dána spíše působením filgrastimu než vlastní aferetickou procedurou. Více komplikací po odběrech kostní dřeně uvádějí i jiní autoři (17, 18). Naopak odběry PBSC jsou ve srovnání s darováním kostní dřeně spojeny podle některých studií s menší únavou a dopadem na kvalitu života dárce bezprostředně po odběru (17, 19). Hledali jsme rozdíly ve výskytu nežádoucích reakcí s ohledem na pohlaví dárce. Mezi dárci BM i PBSC byl patrný vyšší výskyt reakcí u žen, statisticky signifikantně však pouze pro odběry PBSC. Tento rozdíl byl patrný i v jiných studiích (13, 20). Nezaznamenali jsme žádnou závažnou nežádoucí reakci, která by si vyžádala prodloužení hospitalizace nebo ohrožovala zdraví či život dárce. Také ve velkých studiích byly život ohrožující komplikace extrémně vzácné a jejich výskyt se pohyboval do 1 % všech odběrů v závislosti na velikosti souboru (2, 5, 15, 20, 21). Centrální žilní katétr (CŽK) bylo nutné zavádět asi u čtvrtiny odběrů PBSC. Některé studie uvádějí podstatně nižší potřebu zavedení centrálního žilního přístupu, kolem 1 5 % (5, 13, 22), jindy je počet dárců s centrálním žilním katétrem podobný, kolem 20 % (21, 23). Odběr u žen vyžaduje častěji zavedení centrálního žilního katétru (14). Podle naší zkušenosti se nutnost zavedení CŽK týkala výhradně žen. Pravděpodobnost zavedení katétru je ovlivněna zastoupením žen a zvyklostmi odběrového centra. Frekvence komplikací souvisejících s CŽK byla velmi nízká (1,8 %) a odpovídala literárním údajům, které uvádějí výskyt těchto komplikací u 1 9 % dárců v závislosti na lokalizaci žilního přístupu (22). Z důvodu minimalizace rizika je vhodné preferovat pro zavedení dialyzačního katétru femorální žílu, u které je pravděpodobnost vzniku komplikací nižší a omezuje se především na hematom po zavedení nebo odstranění katétru. Jiné komplikace (trombóza, krvácení) jsme nepozorovali. Pro prevenci žilní trombózy je však nezbytné dodržet některá opatření, jakými jsou bandáže dolních končetin, co nejčasnější odstranění katétru, případně podání profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu při potřebě ponechat katétr déle než 12 hodin. Některé práce uvádějí zvýšené riziko komplikací u dárců s CŽK (14, 21), my jsme tuto souvislost nepozorovali. Lze spekulovat, že ve zkušených odběrových centrech nezvyšuje zavedení CŽK zásadně celkové riziko nežádoucí reakce u dárce. Řada autorů popsala změny koagulace při mobilizaci a schopnost G-CSF navozovat hyperkoagulační stav (4, 24, 25). V některých souborech dárců PBSC se vyskytly vzácně kardiovaskulární komplikace jako trombózy (s nebo bez souvislosti s katétrem) nebo dokonce koronární ischemie (2, 21). V našem souboru se tato komplikace neobjevila, což je nepochybně vedle preventivních opatření ovlivněno také faktem, že byli odebírání především mladí, předodběrově vyšetření dárci bez predisponujících faktorů. Odběr hemopoetických kmenových buněk je spojen také se změnami v krevním obraze dárců. Mobilizace PBSC filgrastimem vyvolává požadovanou přechodnou leukocytózu. Méně očekávaným nálezem je pokles hladiny leukocytů proti hladině před mobilizací, který lze pozorovat u větší části dárců 4 týdny po mobilizaci a odběru. Snížení hladiny leukocytů bývá protrahované a může přetrvávat po dobu 2 5 let (2, 9, 14, 26, 27). Hladina leukocytů u odběrů PBSC v našem souboru poklesla asi u čtvrtiny dárců pod normální hodnoty a k jejich normalizaci došlo do šesti měsíců od odběru. Při odběru periferních kmenových buněk je známým fenoménem také pokles hladiny trombocytů, který je dán jednak přechodnou supresí trombopoezy filgrastimem, přechodnou splenomegalií a zejména deplecí trombocytů při aferéze. Řada studií popisuje až 30 50 % absolutní úbytek trombocytů (15, 28). Pokles trombocytů pod 100 x 10 9 /l jsme zaznamenali pouze u 8 % dárců, většinou po ukončení druhé aferézy. Všechny odběry kostní dřeně v naší analýze byly provedeny v celkové anestezii. Existuje jen velmi málo studií porovnávajících výhody použití celkové nebo regionální anestezie při odběrech kostní dřeně. Celková incidence komplikací je u obou metod anestezie porovnatelná. Celková anestezie bývá spojena s vyšším výskytem nauzey a zvracení po odběru, naopak u epidurální anestezie existuje vyšší riziko respiračních komplikací (29, 30). Ani jednu z metod anestezie nelze označit za jednoznačně výhodnější pro odběry kostní dřeně. Je možné, že se rozdíly mezi oběma typy anestezie nemohou na souborech zdravých a zpravidla mladých alogenních dárců ani dostatečně projevit. Volba typu anestezie tedy závisí především na lokálních zvyklostech odběrového centra a preferencích anesteziologa nebo dárce a konsensus v této oblasti mohou přinést až budoucí studie. Závěr Odběr hemopoetických kmenových buněk od zdravých dárců je bezpečná procedura s nízkým rizikem komplika- Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 135

LYSÁK D. ET AL. cí. Vhodným výběrem dárce, jeho pečlivým předodběrovým vyšetřením a správným provedením odběru ve specializovaných odběrových centrech za pomoci vysoce vyškoleného a zkušeného personálu je možné potencionální rizika vyplývající z odběru minimalizovat. Registry informují dárce o možných nežádoucích reakcích při darování a mají vypracované systémy pro dispenzarizaci dárců. Dárce podstupuje odběr kmenových buněk v zájmu anonymního nemocného. Registry dárců musí proto postupovat tak, aby nedošlo především k poškození zdraví dárce, a musí zohledňovat nejen medicínské ale i etické aspekty celého procesu darování. Literatura 1. Baldomero H, Gratwohl M, Gratwohl A, et al. The EBMT activity survey 2009: trends over the past 5 years. Bone Marrow Transplant 2011; 46: 485-501. 2. Halter J, Kodera Y, Urbano Ispizua A, et al. Severe events in donors after allogeneic hematopoietic stem cell donation. Haematologica 2009; 94: 94-101. 3. Favre G, Beksac M, Bacigalupo A, et al. Differences between graft product and donor side effects following bone marrow or stem cell donation. Bone Marrow Transplant 2003; 32: 873-880. 4. Anderlini P, Champlin RE. Biologic and molecular effects of granulocyte colony-stimulating factor in healthy individuals: recent findings and current challenges. Blood 2008; 111: 1767-1772. 5. Anderlini P, Donato M, Chan KW, et al. Allogeneic blood progenitor cell collection in normal donors after mobilization with filgrastim: the M.D. Anderson Cancer Center experience. Transfusion 1999; 39: 555-560. 6. Nagler A, Korenstein-Ilan A, Amiel A, Avivi L. Granulocyte colony-stimulating factor generates epigenetic and genetic alterations in lymphocytes of normal volunteer donor of stem cells. Exp Hematol 2004; 32: 122-130. 7. Amariglio N, Jacob-Hirsch J, Shimoni A, Leiba M, Rechavi G, Nagler A. Changes in gene expression pattern following granulocyte colony-stimulating factor administration to normal stem cell sibling donors. Acta Haematol 2007; 117: 68-73. 8. Pulsipher MA, Chitphakdithai P, Logan BR, et al. Donor, recipient, and transplant characteristics as risk factors after unrelated donor PBSC transplantation: beneficial effects of higher CD34+ cell dose. Blood 2009; 114: 2606-2616. 9. Hölig K, Kramer M, Kroschinsky F, et al. Safety and efficacy of hematopoietic stem cell collection from mobilized peripheral blood unrelated volunteers: 12 years of single-center experience in 3928 donors. Blood 2009; 114: 3757-3763. 10. Leitner GC, Baumgartner K, Kalhs P, et al. Regeneration, health status and quality of life after rhg-csf-stimulated stem cell collection in healthy donors: a cross-sectional study. Bone Marrow Transplant 2009; 43: 357-363. 11. Foeken LM, Green A, Hurley CK, Marry E, Wiegand T, Oudshoorn M. Monitoring the international use of unrelated donors for transplantation: the WMDA annual reports. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 811-818. 12. Lannert H, Able T, Becker S, et al. Optimizing BM harvesting from normal adult donors. Bone Marrow Transplant 2008; 42: 443-447. 13. Machaczka M, Kalaitzakis E, Eleborg L, Ljungman P, Hägglund H. Comparison of general vs regional anaesthesia for BM harvesting: a retrospective study of anaesthesia-related complications. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 53-61. 14. Pulsipher MA, Chiphakdithai P, Miller JP, et al. Adverse events among 2408 unrelated donors of peripheral blood stem cells: results of prospective trial from the National Marrow Donor Program. Blood 2009; 113: 3604-3611. 15. Miller JP, Perry EH, Price TH, et al. Recovery and safety profiles of marrow and PBSC donors: experience of the National Marrow Donor Program. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14: 29-36. 16. Stroncek DF, Holland PV, Bartch G, et al. Experiences of the first 493 unrelated marrow donors in the National Marrow Donor Program. Blood 1993; 81: 1940-1946. 17. Bredeson C, Leger C, Couban S, et al. An Evaluation of the donor experience in the Canadian multicenter randomized trial of bone marrow versus peripheral blood allografting. Biol Blood Marrow Transplant 2004; 10: 405-414. 18. Siddiq S, Pamphilon D, Brunskill S, Doree C, Hyde C, Stanworth S. Bone marrow harvest versus peripheral stem cell collection for haematopoietic stem cell donation in healthy donors. The Cochrane Library 2009; 1. 19. Rowley SD, Donaldson G, Lilleby K, Bensinger WI, Appelbaum FR. Experiences of donors enrolled in a randomized study of allogeneic bone marrow or peripheral blood stem cell transplantation. Blood 2001; 97: 2541-2548. 20. Yuan S, Ziman A, Smeltzer B, Lu Q, Goldfinger D. Moderate and severe adverse events associated with apheresis donations: incidence and risk factors. Transfusion 2010; 50: 478-486. 21. Anderlini P, Rizzo JD, Nugent ML, Schmitz N, Champlin RE, Horowitz MM. Peripheral blood stem cell donation: an analysis from the International Bone Marrow Transplant Registry (IBMTR) and European Group for Blood and Marrow Transplant (EBMT) databases. Bone Marrow Transplant 2001; 27: 689-692. 22. Ruesch S, Walter B, Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access a systematic review. Crit Care Med 2002; 30: 454-460. 23. Rhodes B, Anderlini P. Allogeneic peripheral blood stem cell collections as of 2008. Transfus Aphes Sci 2008; 38: 219-227. 24. Falanga A, Marchetti M, Evangelista V, et al. Neutrophil activation and hemostatic changes in healthy donors receiving granulocyte colony-stimulating factor. Blood 1999; 93: 2506-2514. 25. Kuroiwa M, Okamura T, Kanaji T, Okamura S, Harada M, Niho Y. Effects of granulocyte colony-stimulating factor on the hemostatic system in healthy volunteers. Int J Hematol 1996; 63: 311-316. 26. Martino M, Console G, Dattola A, et al. Short and long-term safety of lenograstim administration in healthy peripheral haematopoietic progenitor cell donors: a single centre experience. Bone Marrow Transplant 2009; 44: 163-168. 27. de la Rubia J, de Arriba F, Arbona C, et al. Follow-up of healthy donors receiving granulocyte colony-stimulating factor for peripheral blood progenitor cell mobilization and collection. Results of the Spanish Donor Registry. Haematologica 2008; 93: 735-740. 28. Tassi C, Tazzari PL, Bonifazi F, et al. Short- and long-term haematological surveillance of healthy donors of allogeneic peripheral haematopoietic progenitors mobilized with G-CSF: a single institution prospective study. Bone Marrow Transplant 2005; 36: 289-294. 29. Burmeister MA, Standl T, Brauer P, et al. Safety and efficacy of spinal vs general anaesthesia in bone marrow harvesting. Bone Marrow Transplant 1998: 21: 1145-1148. 30. Machaczka M, Kalaitzakis E, Eleborg L, et al. Comparison of general vs regional anaesthesia for BM harvesting: a retrospective study of anaesthesia-related complications. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 53-61. Doručeno do redakce: 19. 6. 2011 Přijato po recenzi: 27. 7. 2011 MUDr. Daniel Lysák, PhD Hematologicko-onkologické oddělení Fakultní nemocnice Plzeň Alej Svobody 80 304 60 Plzeň email: lysak@fnplzen.cz 136 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

Přehledný článek a vlastní výsledky Transformace folikulárního lymfomu výjimka nebo pravidlo? Michalka J. 1, Janíková A. 1, Šálek D. 1, Moulis M. 2, Král Z. 1, Hanke I. 3, Mayer J. 1 1Interní hematoonkologická klinika FN Brno a Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno, 2 Patologickoanatomický ústav FN Brno a Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity Brno, 3 Chirurgická klinika FN Brno a Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno Souhrn Transformace indolentního folikulárního lymfomu (FL) znamená jeho přechod do agresivnějšího typu lymfoproliferace (zpravidla do difuzního velkobuněčného B-lymfomu) a představuje závažný léčebný problém, neboť je spolu s rezistencí k léčbě nejčastější příčinou úmrtí pacientů s FL. Diagnóza transformace FL se opírá především o histologii postižené tkáně. K podezření na histologickou transformaci nás mohou vést některé klinicko-laboratorní ukazatele (hyperkalcemie, výrazná elevace laktátdehydrogenázy, rychlý růst nádorů, atypická nebo extranodální lokalizace, nové zjevné B-symptomy). Incidence transformace se pohybuje od 10 do 70 %. Ve srovnání s již vstupně zachyceným transformovaným folikulárním lymfomem mají pacienti s transformací vyvíjející se v průběhu léčby extrémně špatnou prognózu. Nádor se vyznačuje rychlou progresí, rezistencí k léčbě a převážná většina pacientů umírá do jednoho roku od stanovení transformace. Klíčová slova: folikulární lymfom, difuzní velkobuněčný B-lymfom, transformace, nezralá progenitorová buňka, transplantace Summary Michalka J., Janíková A., Šálek D., Moulis M., Král Z., Hanke I., Mayer J.: Transformation of follicular lymphoma the rarity or the rule? Review and single center experience Transformation of indolent follicular lymphoma (FL) designates its evolution into a more aggressive type of lymphoproliferation (in most cases diffuse large B-cell lymphoma) and represents a serious problem because together with therapy resistance it is the most frequent cause of death due to FL. Transformation is confirmed above all by the histological examination of involved tissue. Histological transformation may be suspected when indirect clinical and laboratory signs are present (hypercalcaemia, rapid lactate dehydrogenase elevation, rapid tumour growth, atypical or extranodal involvement, new intensive B-symptomatology). The reported incidence of transformation ranges from 10 to 70%. Compared with de-novo transformed follicular lymphoma, patients with transformation of follicular lymphoma during therapy have a poor prognosis. The tumour is characterized by rapid progression, therapy resistance and the majority of patients die within one year. Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011, No. 3, p. 137 143. Úvod Folikulární lymfom (FL) tvoří asi 20 % všech nehodgkinských lymfomů (NHL) a je po difuzním velkobuněčném B-lymfomu druhým nejčastějším typem NHL v Evropě a Severní Americe (1). V České republice dle registru Kooperativní lymfomové skupiny (KLS) tvořil v letech 1999 2006 FL 19 % všech NHL (2). V pokročilém stadiu (klinické stadium III-IV) je FL konvenčními metodami nevyléčitelný, jedinou potenciálně kurativní metodou je alogenní transplantace krvetvorných buněk, která je však pro svou toxicitu a riziko závažných komplikací vhodná jen pro malou část pacientů s refrakterním a rekurentním FL (3). Průběh nemoci je většinou pomalý a projevuje se obvykle nebolestivou lymfadenopatií, která zvolna narůstá. Folikulární lymfom je svým chováním málo agresivní (indolentní), avšak značně chemo- i radiosenzitivní. Léčbou je dosaženo kompletní nebo parciální remise (CR nebo PR) u většiny nemocných, opakované relapsy jsou však pravidlem (4). Histopatologicky, podle počtu zastoupení centroblastů a zachování původní folikulární struktury v postižené tkáni rozlišujeme FL stupně malignizace (grade) 1 3 (5). Zatímco grade 1 3A se považují za indolentní formy FL, grade 3B je tvořen téměř zcela centroblasty a postrádá folikulární strukturu. Biologickými vlastnostmi se blíží agresivním lymfomům, považuje se za transformovaný a léčí se podle pravidel pro difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) (6). Transformace je proces, při kterém se dosud indolentní FL změní v biologicky agresivní lymfoproliferaci, téměř vždy se jedná o DLBCL, raritně je diagnostikována jiná agresivní lymfoproliferace (7, 10, 41). FL není jedi- Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 137

MICHALKA J. ET AL. Obr. 1. Folikulární lymfom G1, hematoxylin eosin, zvětšení 50x. Přehledný snímek znázorňující setření struktury lymfatické uzliny vágně nodulární (folikulární, více než 75%) nádorovou infiltrací. Obr. 2. Folikulární lymfom G1, hematoxylin eosin, zvětšení 200x. Detail nádorových folikulů, které jsou tvořeny především menšími až středně velkými buňkami charakteru centrocytů s přítomností zcela oj. velkých centroblastů v počtu 0-2/HPF (odpovídá FL grade 1). Obr. 3. Folikulární lymfom transformovaný do DLBCL, hematoxylin eosin, zvětšení 50x. Přehledný snímek znázorňující jednak struktury původního folikulárně uspořádaného folikulárního lymfomu grade 1 vlevo a dále transformaci do DLBCL vpravo. Obr. 4. Folikulární lymfom transformovaný do DLBCL, hematoxylin eosin, zvětšení 200x. Detailní snímek znázorňující komponentu DLBCL, tvořenou difuzním nádorovým infiltrátem (bez patrného vágně nodulárního/folikulárního uspořádání), který je tvořený výhradě mitoticky vysoce aktivními velkými buňkami charakteru centroblastů, bez přítomnosti centrocytů. ný lymfom, který může transformovat. Tento jev je známý u všech nízce maligních lymfomů, například u chronické lymfatické leukemie / malobuněčného lymfomu (Richterův syndrom), u MALT lymfomů, lymfoplazmocytárního lymfomu nebo u Hodgkinova lymfomu typu nodulární lymfocytární predominance (8, 42, 43, 44). Z klinického hlediska lze rozlišit transformovaný FL (t-fl) již primárně diagnostikovaný ve stadiu transformace a t-fl transformující až v průběhu léčby. Druhý případ představuje velmi nepříznivý stav se špatnou prognózou, který je charakterizován značnou rezistencí k léčbě u pacienta navíc často již značně předléčeného. Transformace folikulárního lymfomu v průběhu léčby je jednou z hlavních příčin úmrtí na tuto nemoc. V následujícím přehledu autoři shromáždili data týkající se výskytu, rizika, prognózy a zkušeností s aplikací různých léčebných přístupů u tfl. Text je doplněn o vlastní výsledky a sledování. Diagnostika a obraz transformace Při podezření na relaps či transformaci u FL je histologické vyšetření vždy žádoucí, jedině tak lze s určitostí transformaci prokázat. Histologický obraz transformace se vyznačuje ztrátou typicky folikulárního uspořádání v postižené tkáni a vzestupem počtu centroblastů s vysokou proliferační aktivitou (obr. 1 4). Nejčastějším morfologickým typem je difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL), který si ve většině případů udržuje fenotyp buněk germinálního centra s expresí CD10 a bcl-6. Asi čtvrtina t-fl/dlbcl však exprimuje antigeny germinálního centra, ale bez CD10 a naopak s expresí MUM-1. Existuje i velmi malá část t-fl s imunofenotypem typickým pro aktivované B-buňky (9). Vzácně lze nalézt transformaci FL do Burkittova lymfomu, plazmablastického lymfomu, nebo do B-lymfoblastického lymfomu/leukemie (7, 10, 11, 36, 41). 138 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

TRANSFORMACE FOLIKULÁRNÍHO LYMFOMU K podezření na transformaci folikulárního lymfomu mohou vést některé nepřímé klinicko-laboratorní ukazatele, které dle publikovaných údajů vysoce korelují s histologickým obrazem transformace (11); výrazný vzestup sérové laktátdehydrogenázy (LDH) o více než dvojnásobek horní hranice normy, prudký lokalizovaný nárůst lymfadenopatie detekovatelný klinicky nebo pomocí zobrazovacích vyšetření, nové postižení v nezvyklé, zpravidla extranodální lokalitě (kosti, játra, mozek, svaly), nová B- symptomatologie, nová, jinak nevysvětlitelná hyperkalcemie. Některé studie ukazují přínos PET v diagnostice transformace, která je ve významné většině případů spojena s vyšší SUV aktivitou ve srovnání s indolentními lymfomy, a tedy může podporovat diagnózu transformace při nemožnosti biopsie postižené tkáně nebo diskrepanci mezi klinickým a histologickým nálezem (45, 46). Patogeneze FL a transformovaných FL FL si udržuje genovou expresi odpovídající B-buňce germinálního centra (12). Nádorové buňky jsou obvykle sig pozitivní a exprimují antigeny typické pro B-lymfocyty (CD19, CD20, CD22, CD79a), markery germinálního centra Bcl-6, CD10, CD38 a kostimulační molekuly CD95 (FAS), CD86 a CD40. Na rozdíl od normálních GC-buněk většina FL exprimuje bcl-2 jako důsledek translokace t(14;18), která činí tyto buňky rezistentními vůči apoptóze (13, 14, 15). K vlastní translokaci t(14;18) dochází v průběhu časné fáze vývoje B-lymfocytu v kostní dřeni a pravděpodobně mechanismem rezistence k apoptóze zvýhodňuje v přežívání naivní t(14;18)-pozitivní buňky. Z hlediska vývoje FL je klíčový pobyt t(14;18)-pozitivní buňky v germinálním centru, kde dochází ke vzniku sekundárních genetických změn (16). U 90 % FL lze zpravidla detekovat alespoň jednu další abnormalitu karyotypu s průměrem 6 chromozomálních alterací (17). Počet přídatných alterací karyotypu stoupá s histologickým grade a transformací; komplexní karyotyp typicky koreluje s velmi špatnou prognózou (17, 18). U FL (především indolentních) jsou nádorové B-lymfocyty v těsné interakci s Th buňkami a folikulárními dendritickými buňkami (FDC). Zdá se, že buňky FL (podobně jako jejich fyziologické protějšky) vyžadují pro svůj život a růst zásadní podporu ostatních buněčných populací germinálního centra (19, 20). Mechanismy řídící transformaci FL jsou komplexní, heterogenní a zůstávají předmětem diskusí. S transformací je asociována celá řada sekundárních genetických alterací zahrnujících přestavbu c-myc, mutaci p53 a bcl-6, inaktivaci p16/p15 a jiných chromozomálních změn (21, 22, 23, 24, 25, 41). Srovnáním cytogetických změn a změn v expresním profilu pre- a posttransformovaných vzorků bylo zjištěno, že k transformaci mohou vést různé mechanismy, které se nakonec projeví deregulací genů pod vlivem c-myc a p53, což má obecně za následek zvýšení proliferační aktivity a metabolismu. Ačkoli hrubé genetické a biologické odchylky spojené s transformací vypadají relativně homogenně, při detailnějším rozkrývání na molekulárně biologické úrovni nelze tyto změny jednoznačně definovat (24, 26). Studiem somatických hypermutací a konstrukcí genealogických schémat klonů párových vzorků před a po transformaci se předpokládají tři možné modely procesu transformace. 1) První cesta k histologické transformaci vede od prekurzorové dosud nenádorové buňky (tzv. common progenitor cell; CPC) přes klonální evoluci do buňky FL a další selekcí do t-fl. CPC přežívají různé typy léčby a koexistují spolu buňkami FL a t-fl v jedné lymfatické uzlině. 2) Druhou možností je, že CPC jsou přítomny pouze v prelymfomové uzlině a uzlině indolentního FL, přičemž klon t-fl vzniká nezávisle z prekurzorových buněk. Je zajímavé, že t-fl klony byly identifikovány jak ve vzorcích pacientů s FL léčených různými režimy, tak i ve vzorcích pacientů pouze observovaných. Na základě tohoto pozorování by tedy terapie neměla mít zásadní vliv na vývoj transformace. 3) Třetí model předpokládá, že CPC se dostávají z uzlin zpět do kostní dřeně a odtud opět migrují do sekundárních lymfatických orgánů. Kostní dřeň poskytuje vhodné útočiště ( niches ), kde mohou CPC přežívat, aniž by získávaly další genomické léze. Zdrojem každého následujícího relapsu včetně transformace je nový, odlišný klon buněk mající původ v dlouhověkých prekurzorových buňkách (27, 28, 29). Incidence a predikce transformace Transformace vyvíjející se během léčby je prognosticky velmi nepříznivý stav, bylo by tedy velmi užitečné rozpoznat dopředu pacienty ohrožené tímto jevem. Incidence transformace FL se v literatuře udává od 10 70 % v závislosti na délce sledování a způsobu verifikace (7, 11, 30, 31). Riziko vzniku transformace po 10 letech od stanovení diagnózy se pohybuje v rozmezí 28 31 % (7, 11, 30, 32). Poznatky o incidenci a rizikových faktorech transformace vycházejí zejména z retrospektivní analýzy velkých souborů pacientů. Velká retrospektivní analýza 600 pacientů s FL a mediánem sledování 109 měsíců (11) ukázala, že riziko transformace v průběhu 15 let sledování roste o 3 % ročně bez dosažení fáze plató. Jako rizikový faktor transformace bylo identifikováno vstupně jen pokročilé stadium FL. Riziko transformace bylo signifikantně vyšší u pacientů léčených dvěma a více různými terapeutickými režimy než u pacientů observovaných nebo léčených jednou léčebnou modalitou. Pacienti léčení kombinací alkylačního cytostatika s purinovým analogem (cyklofosfamid + fludarabin / kladribin) měli vyšší riziko transformace (30 % vs. 18 % během 10 let) oproti skupině pacientů léčených chemoterapií jinou než fludarabinem (bleomycin, cisplatina, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin a prednison) (11). Jiná práce hodnotila 325 pacientů s mediánem sledování 15 let (7). Incidence transformace po 10 letech byla 28 %, na rozdíl od předchozí analýzy však po 16, 2 letech sledování byla pozorována fáze plató. Toto pozorování by mohlo podporovat hypotézu, že část pacientů nemá predispozici k rozvoji transformace a k transforma- Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 139

MICHALKA J. ET AL. ci asi nikdy nedospěje. Obdobné výsledky byly pozorovány i v jiné menší studii (30). Vyšší riziko transformace bylo pozorováno u pacientů s pokročilým stadiem FL a vysokým FLIPI (follicular lymphoma international prognostic index) a IPI (international prognostic index) v době diagnózy. V některých dalších publikacích se jako rizikové faktory uvádějí také FL grade 3 (33), nedosažení remise iniciální léčbou, nízká hodnota sérového albuminu či vysoká hodnota beta-2-mikroglobulinu (30). Všechna uvedená data pocházejí z doby před zavedením rituximabu (anti CD20 protilátky) do léčby folikulárního lymfomu. Riziko transformace může být v biologické rovině definováno jako pravděpodobnost kumulace genomických změn a přežívání mutovaných nádorových klonů. Pokud jde o změny v genomu buněk, nebyl dosud identifikován žádný univerzální faktor nebo alterace, která by byla jednoznačným prediktorem transformace. Srovnáním genové exprese pacientů s časnou transformací (do 3 let od stanovení diagnózy) a pacientů s indolentním FL (více než 7 let bez transformace) byly zjištěny zřejmé změny v profilech genové exprese, které se promítaly dominantně do kompozice či genové exprese buněk mikroprostředí (34). Předpokládá se, že pro-inflamatorní typ mikroprostředí s vysokým množstvím aktivních radikálů působí větší genovou nestabilitu nádorových buněk a tím akceleruje proces transformace (35). Zda je charakter mikroprostředí určen vlastnostmi nádorových buněk, zůstává dosud nevyřešenou otázkou. Léčba transformovaných folikulárních lymfomů Konvenční léčba (chemoterapie a radioterapie) Výsledky pocházejí z různých registrových databází a mají retrospektivní charakter, data jsou většinou z období před zavedením rituximabu. Obecně byly nejčastěji hodnoceny CHOP-like, neboli antracyklinové režimy (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednizon +/- rituximab). Ve studii se sledováním 25 let byla u 24 pacientů s t-fl po chemoterapii CHOP dosažena léčebná odpověď (CR nebo PR) u 63 % nemocných, medián přežití byl pak 24 měsíců, avšak u pacientů, u kterých bylo dosaženo CR, byl medián celkového přežití až 62 měsíců (36). Antracyklinový režim měl účinnost 61% celkových léčebných odpovědí i v další velké studii, avšak 75 % těchto pacientů relabovalo s mediánem 6 měsíců (0,08 až 13 let) a 32 pacientů zemřelo na progresi lymfomu. Pacienti, kteří se po léčbě t-fl dostali do CR, měli medián přežití 5,6 roku, medián přežití všech pacientů byl však pouze 1,2 roku (7). Podobné výsledky po režimech s doxorubicinem u t-fl s 40% CR byly publikovány i jinými autory, v některých studiích u vybraných skupin pacientů bylo pozorováno velmi dobré celkové přežití s dosažením CR až 81 měsíců, stejně tak u lokalizovaných t-fl léčených pouze radioterapií, kde bylo dosaženo až kolem 70 % CR (32). Vysokodávkovaná léčba Pacientům v dobrém klinickém stavu s chemosenzitivním t-fl lze po záchranném režimu nabídnout vysokodávkovanou chemoterapii s autologní transplantací krvetvorby (ASCT). Jako záchranné režimy publikované v literatuře jsou CHOP (pro pacienty neléčené dosud antracykliny), DHAP (cis-platina, cytosar, dexamethazon) nebo minibeam (carmustin, etoposid, cytosar, dexametazon, melphalan) (37, 38), či jiné režimy na bázi antracyklinů, platiny, nebo etoposidu (39). Jako přípravný režim byl ve starších pracích použit etoposid + melfalan + celotělové ozáření (TBI) (37, 49), v novějších pracích pak CBV (carmustin, cyklofosfamid, etoposid), BEAM (carmustin, etoposid, cytosar, melphalan), nebo BuCy (busulfan, cyklofosfamid) (38, 39, 49). Bez ohledu na přípravný režim či předchozí záchrannou léčbu bylo 5leté období bez nemoci referováno v rozmezí 25 36 % a 5leté celkové přežití kolem 37 56 % nemocných. Kolem 25 % pacientů zemřelo v přímé souvislosti s progresí lymfomu a 18 25 % v souvislosti s toxicitou léčby (37, 38, 39, 49, 51). Srovnání léčebných výsledků konvenční a vysokodávkované léčby je obtížné. Není randomizovaná studie, která by oba přístupy srovnávala, a registrovaná data poskytují značně nehomogenní skupiny pacientů. Přestože některé studie v rámci léčby t-fl vysokodávkovanou chemoterapii s ASCT velmi doporučují (37, 49, 51), jiné poukazují na velmi dobré přežití u vybraných pacientů s t-fl léčených konvenční chemoterapií samotnou (32). Jedná se zejména o nemocné s limitovaným postižením t-fl. Je třeba si také uvědomit, že již chemosenzitivita během podání záchranné léčby působila jistou selekci pacientů vstupujících do transplantačního programu. Alogenní transplantace kostní dřeně Alogenní transplantace kostní dřeně je jednou z možností léčby, kterou lze nabídnout především mladším nemocným s t-fl (pod 60 let) v dobré celkové kondici, navíc je to modalita potenciálně kurativní. Obecně lze nalézt v literatuře jen velmi málo prací s výsledky alogenních transplantací u transformovaných folikulárních lymfomů. Práce s alogenní transplantací a přípravou myeloablativním režimem (BuCy) u t-fl (n = 8, medián věku 56 let) ukázala 4leté přežití bez nemoci 56 % a celkové přežití 66 %, celková mortalita byla 25 %. Pacienti po myeloablativním režimu byli po dobu sledování (medián 60 měsíců) bez relapsu (50). Jiná práce s použitím režimu s redukovanou intenzitou (TBI 2Gy +/-fludarabin) sledovala účinnost alogenní transplantace u pacientů s relabujícím, refrakterním a transformovaným FL. Z celkového počtu 62 pacientů bylo 16 s t-fl, přičemž tito měli signifikantně horší prognózu, 3leté přežití bez nemoci bylo pozorováno u 18 % a celkové přežití jen u 21 %, přičemž 38 % pacientů zrelabovalo s mediánem 1,6 měsíců (40). Lze tedy říci, že alogenní transplantace je možnou léčebnou alternativou, ovšem zatíženou významnou toxicitou a mortalitou. I když jsou uvedené soubory poměrně malé, lze konstatovat, že lepší výsledky jsou pravděpodobně spojeny spíše s podáním myeloablativního přípravného režimu. Alogenní transplantaci je přesto vhodnější považovat za experimentální přístup u nemocných s t-fl. 140 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

TRANSFORMACE FOLIKULÁRNÍHO LYMFOMU Tab. 1. Průkaz nepřímých klinicko-laboratorních nálezu u pacientů s histologicky verifikovanou transformací folikulárního lymfomu na našem pracovišti pacient rapidní progrese B-symptomy elevace laktát extranodální hypekalcemie lymfadenopatie -dehydrogenázy postižení 1 + + + - + 2 + + + - - 3 + - + + - 4 + + + - - 5 + + + + - 6 + - + + - 7 - - + - - 8 + + - + + celkem 88 % 63 % 88 % 50 % 25 % Tab. 2. Soubor pacientů s prokázanou transformací folikulárního lymfomu, použitá léčba a její efekt. Pac. Věk při Grade Vstupní Vstupní Absolvovaná Doba do Celkové Léčba Follow-up Efekt diagnóze FL klinické FLIPI léčba transformace přežití od transformace (měsíce) léčby (roky) stadium před (měsíce) transformace transform. transformací (měsíce) 1 63 2 IIIB 5 6x RCOP 26 6 2xR-ESHAP 32 progrese 6xRCHOP 3x R-MINE 2 59 1 IVB 3 8x FND 41 3 Leukeran 44 progrese 2x RCOPP 6x CHOP 3 61 2 IVB 5 6xRCHOP 12 5 3xR-ESHAP, 17 progrese 2x R mini-dexa- -BEAM 4 69 1 IVA 4 6xRCHOP 34 8 3xR-ICE 42 progrese, 8x R toxicita 5x léčby bortezomib+r 5 52 1 IIIA 1 8x FND 48 5 1xR-ESHAP 53 toxicita 5x RCOPP 1xCHOP 6x R 6 46 3A IVB 1 8xCHOP 71 9 3 x ESHAP, 80 progrese HD BEAM + ASCT 7 40 2 IVA/B 3 6xRCHOP 42 3x R-ICE, 48 nelze zjistit HD BEAM (nespolupráce + ASCT pacienta) 8 62 1-2 IIIA 3 6xRCOP 19 3x R-ICE, 23 časný relaps 2x R HD BEAM + ASCT 60 3 37,5 5,5 43 medián Použité zkratky: R (rituximab), COP (cyklofosfamid, vincristin, prednizon), CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednizon), COPP (cyklofosfamid, vincristin, procarbazin, prednizon), FND (fludarabin, mitoxantron, dexametazon), MINE (mitoxantron, ifosfamid, etoposid), ESHAP (etoposid, metylprednizolon, cis-platina, cytarabin), ICE (ifosfamid, carboplatina, etoposid), mini-dexa-beam (dexametazon, BCNU, etoposid, cytarabin, melfalan), HD BEAM (vysokodávkovaná chemoterapie BCNU, etoposid, cytarabin, meflalan), ASCT (autologní transplantace periferních kmenových buněk) Prognóza Je třeba odlišovat pacienty již iniciálně diagnostikované s transformovaným folikulárním lymfomem, kteří jsou buď zařazeni pod diagnózu folikulární lymfom grade 3B, nebo jsou zahrnuti pod diagnózu difuzní velkobuněčný B-lymfom někdy se zmínkou, že může jít o transformovaný FL. Léčba se v obojím případě řídí pravidly pro DLBCL. Prognóza primárně transformovaných FL je však vcelku dobrá, relativně často po několika letech dochází k relapsu právě oné původní indolentní složky FL. Transformovaný FL vzniklý během léčby u rekurentního onemocnění má výrazně horší prognózu. Publikovaných dat týkajících se léčby a prognózy transformace FL není mnoho a téměř všechna pocházejí z doby před zavedením rituximabu. Celkový medián přežití bez Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 141

MICHALKA J. ET AL. ohledu na typ podané léčby se dle různých prací pohybuje od 10 do 22 měsíců a přežití v 5 letech se pohybovalo pod 25 % (7, 11, 32, 36). Z některých novějších publikací lze usuzovat, že použití rituximabu se v léčbě odrazí i na zlepšení prognózy pacientů s t-fl (47, 48). Zkušenosti z našeho pracoviště Na našem pracovišti evidujeme od roku 1990 do října 2010 celkem 261 pacientů s FL. Retrospektivně jsme hodnotili 8 pacientů s transformací FL vzniklou v průběhu léčby. Celková doba jejich sledování (follow up) je 13,5 roku (162 měsíců), medián sledování těchto nemocných od stanovení diagnózy folikulárního lymfomu byl 43 měsíců. U všech pacientů byla transformace histologicky potvrzena (DLBCL), přičemž u 7/8 pacientů byly současně identifikovány minimálně tři nepřímé klinicko-laboratorní ukazatele svědčící pro transformaci (tab. 1). Všichni pacienti byli vstupně v pokročilém stadiu nemoci s mediánem FLIPI byl 3 (FLIPI 1-5), medián věku byl 60 let (40-69 let). Doba od stanovení diagnózy indolentního FL do zjištění transformace se pohybovala od 12 do 71 měsíců (medián 37,5 měsíců), u poloviny z nich byla zjištěna transformace do 3 let od diagnózy. Medián přežití od stanovení transformace byl pouhých 5, 5 měsíců (tab. 2). Vzhledem k iniciální léčbě CHOP/R-CHOP byl jako záchranný podán některý z platinových režimů ICE/R-ICE (ifosfamid, carboplatina, etoposid +/- rituximab) nebo ESHAP (cis-platina, etoposid, cytosar, metylprenisolon +/- rituximab). Kromě dvou nemocných, kteří absolvovali záchrannou léčbu a byli konsolidováni vysokodávkovanou chemoterapií (BEAM) s autologní transplantací periferních kmenových buněk, dalších šest nemocných zemřelo v průběhu podání záchranné léčby na progresi lymfomu nebo na toxicitu léčby. Naše výsledky tedy odpovídají výše citovaným literárním údajům. Shrnutí a závěr Transformace FL je jev, který postihne významnou část pacientů léčených s FL. Na druhou stranu je pravděpodobné, že v rámci skupiny FL existuje část pacientů, kteří k transformaci ani po mnoha letech nedospějí. Zdá se také, že cytostatická léčba (snad jen s výjimkou fludarabinu) nemá na vývoj transformace vliv. Patogenetické mechanismy tohoto procesu jsou stále předmětem diskusí a stanovit riziko transformace u konkrétního pacienta prozatím prakticky nelze. Nejohroženější skupinu představují pacienti s rekurentním t-fl s celkovým trváním nemoci kratším 15 let, diseminovaným postižením a vstupně vysokým FLIPI. K podezření na histologickou transformaci lze využít některé nepřímé klinicko-laboratorní ukazatele vysoce korelující s procesem transformace a přínosem může být i FDG-PET vyšetření, zejména v případech, kdy histologická verifikace není možná. Globální prognóza t-fl vzniklého v průběhu léčby je velmi neuspokojivá, pokud se však podaří navodit u pacienta kompletní remise, mohou být dlouhodobé výsledky relativně dobré. V rámci záchranných režimů lze podat jakýkoli typ chemoterapie s ohledem na předchozí použitou léčbu. U nemocných, kteří jsou toho schopni a vykazují chemosenzitivní onemocnění, bychom doporučili konsolidaci vysokodávkovanou léčbou s ASCT nebo u vybraných mladších pacientů alogenní transplantaci po myeloablativním režimu. Literatura 1. Anderson JR, Armitage JO, Weisenburger DD, et al. Epidemiology of the non-hodgkin s lymphomas: distribution of the major subtypes differ by geographic locations. Non- Hodgkin s Lymphoma Classification Project. Ann Oncol 9: 717-720. 2. Trněný M, Vášová I, Pytlík R, et al. Distribuce podtypů Nonhodgkinského lymfomu v České republice a jejich přežití. Klin Onkol 2007; 20: 341 348. 3. Gribben JG, Hosing C, Maloney DG, et al. Stem cell transplantation for indolent lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. Biol Blood Marrow Transplant 2011; 17: S63-70. 4. Dreyling M, et al. Current clinical aspects of follicular lymphoma. Ther Umsch 2010; 67: 511-6. 5. Mann R, Berard C, et al. Criteria for cytologic subclassification of follicular lymphomas: a proposed alternative method. Hematol Oncol 1982;1:187-192. 6. Rodriguez J, McLaughlin P, Hagemeister FB, et al. Follicular large cell lymphoma: an aggressive lymphoma that often presents with favorable prognostic features. Blood 1999; 93: 2202-2207. 7. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al. Risk and clinical implications of transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: 2426-2433. 8. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC Press, Lyon, 2001, 351 s. 9. Glas AM, Knoops L, Delahaye L, et al. Blood ASH Annual meeting 2006. Blood 2006 (108): Abstrakt: 823. 10. de Jong D, de Boer J, et al. Predicting transformation in Follicular lymphoma. Leukemia & Lymphoma, September 2009; 50(9): 1406-1411. 11. Al-Tourah AJ, Gill KK, Chhanabhai M, et al. Population-based analysis of incidence and outcome of transformed non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 2008; 26: 5165-5169. 12. Dave SS, Wright G, Tan B, et al. Prediction of survival in follicular lymphoma based on molecular features of tumor- infiltrating immune cells. N Engl J Med 2004; 351: 2159-69. 13. Bakshi A, Wright JJ, Graninger W, et al. Mechanism of the t(14;18) chromosomal translocation: structural analysis of both derivative 14 and 18 reciprocal partners. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84: 2396-2400. 14. Cleary ML, Sklar J, et al. Nucleoside sequence of a t(14;18) chromosomal breakpoint in follicular lymphoma and demonstration of breakpoint-cluster region near a transcriptionally active locus on chromosome 18. Proc Natl Acad Sci USA 1985; 82: 7429-43. 15. Tsujimoto Y, Croce CM, et al. Analysis of the structure, transcripts, and protein products of bcl-2, the gene involved in human follicular lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA1986; 83: 5214-18. 16. Roulland S, Navarro JM, Grenot P, et al. Follicular lymphoma-like B cells in healthy individuals: a novel intermediate step in early lymphomagenesis. J Exp Med 2006; 203: 2425-31. 17. Horsman DE, Connors JM, Pantzar T, et al. Analysis of secondary chromosomal alterations in 165 cases of follicular lymphoma with t(14;18). Gen Chrom Cancer 2001; 30: 375-82. 18. Yunis JJ, Frizzera G, Oken MM, et al. Multiple reccurent geno- 142 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

TRANSFORMACE FOLIKULÁRNÍHO LYMFOMU mic defects in follicular lymphoma: a possible model for cancer. N Engl J Med 1987; 316: 79-84. 19. Goval JJ, Thielen C, Bourguignon C, et al. The prevention of spontaneous apoptosis of follicular lymphoma B cells by a follicular dendritic cell line: involvement of caspase-3, caspase-8 and c-flip. Haematologica 2008; 93: 1169-77. 20. Kagami Y, Jung J, Choi YS, et al. Establishment of a follicular lymphoma cell line (FLK-1) dependent on follicular dendritic cell line HK. Leukemia 2001; 15: 148-156. 21. Elenitoba-Johnson KSJ, Jenson SD, Abbott RT, et al. Involvement of multiple signaling pathway in follicular lymphoma transformation: p38-mitogen-activated protein kinase as a target for therapy. PNAS 2003; 100: 7259-7264. 22. Martinez-Climent JA, Alizadeh AA, Segraves R, et al. Transformation of follicular lymphoma to diffuse large cell lymphoma is associated with heterogenous set of DNA copy number and gene expression alterations. Blood 2003; 101: 3109-17. 23. Lo Cocco F, Gaidano G, Louie DC, et al. P53 mutation are associated with histological transformation of follicular lymphoma. Blood 1993; 82: 2289-2295. 24. Lossos IS, Alizadeh AA, Diehn M, et al. Transformation of follicular lymphoma to diffuse large-cell lymphoma: Alternative patterns with increased or decreased expression of c-myc and its regulated genes. PNAS 2002; 99: 8886-8891. 25. Lossos I, Levy R, et al. Higher grade transformation of follicular lymphoma: phenotypic tumor progression associated with diverse genetic lesions. Seminars in Cancer Biology 2003; 13: 191-202. 26. Davies AJ, Rosenwald A, Wright G, et al. Transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma proceeds by distinct oncogenic mechanisms. Blood 2007; 136: 286-293. 27. Carlotti E, Wrench D, Matthews J, et al. Transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma may occur by divergent evolution from a common progenitor cell or by direct evolution from the follicular lymphoma clone. Blood 2009; 113(15): 3553-3557. 28. Gentles A, Alizadeh A, Lee S, et al. A pluripotency signature predicts histologic transformation and influences survival in follicular lymphoma patients. Blood 2009; 114: 3158-3166; prepublished online as DOI 10.1182/blood-2009-02-202465 29. Brodtkorb Eide M, Liestøl K, Lingjærde OC, et al. Genomic alterations reveal potential for higher grade transformation in follicular lymphoma and confirm parallel evolution of tumor cell clones. Blood 2010; 116: 1489-1497. 30. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al. Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 1997;15(4): 1587-1594. 31. Bernstein SH, Burack WR, et al. The incidence, natural history, biology, and treatment of transformed lymphomas. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009: 532-541. 32. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al. Longterm survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 1995; 13: 1726-1733. 33. Gine E, Montoto S, Bosch F, et al. The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) and the histological subtype are the most important factors to predict histological transformation in follicular lymphoma. Ann Oncol 2006; 17:1539-1545. 34. Glas AM, Knnops L, Delahaye L, et al. Gene-expression and immunohistochemical study of specific T-cell subsets and accessory cell types in the transformation and prognosis of follicular lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: 390-398. 35. De Jong D, et al. Molecular pathogenesis of follicular lymphoma: a Gross talk of genetic and immunologic factors. J Clin Oncol 2005; 23: 6358-6363. 36. Morley NJ, Evans LS, Goepel J, et al. Transformed follicular lymphoma: The 25-year experience of a UK provincial lymphoma treatment centre. Oncology reports 2008; 20: 953-956. 37. Chen CI, Crump M, Tsang R, Stewart AK and Keating A. Autotransplants for histologically transformed follicular non-hodgkin s lymphoma. British Journal of Haematology 2001; 113: 202 208. doi: 10.1046/j.1365-2141.2001.02705.x 38. Sabloff M, Atkins HA, Bence-Bruckler I, et al. A 15-year analysis of early and late autologous hematopoietic stem cell transplant in relapsed, aggressive, transformed, and nontransformed follicular lymphoma. Biology a Blood and marrow Transplantation 2007; 13: 956-964. 39. Hamadani M, Benson Jr, D M, Lin, et al. High-dose therapy and autologous stem cell transplantation for follicular lymphoma undergoing transformation to diffuse large B-cell lymphoma. European Journal of Haematology 2008; 81: 425 431. doi: 10.1111/j.1600-0609.2008.01146.x 40. Rezvani AR, Norasetthada L, Gooley, et al. Non-myeloablative allogeneic haematopoietic cell transplantation for relapsed diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre experience. BJH 2008; 143: 395 403. doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07365.x 41. Ouansafi I, He B, et al. Transformation of follicular lymphoma to plasmablastic lymphoma with c-myc rearrangement. Am J Clin Pathol 2010; 134(6): 972-81. 42. Biasoli I, Stamatoullas A, Meignin V, et al. Nodular, lymphocytepredominant Hodgkin lymphoma: A long-term study and analysis of transformation to diffuse large B-cell lymphoma in a cohort of 164 patients from the Adult Lymphoma Study Group. Cancer 2010; 116:631-639. 43. Al-Mansour M, Connors JM, Gascoyne RD, et al. Transformation to aggressive lymphoma in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 2010; 28:793-799. 44. Montoto S, Fitzgibbon J, et al. Transformation of Indolent B-Cell Lymphomas. JCO 2011; 1827-1834; published online on April 11, 2011 45. Schoder H, Noy A, Gonen M, et al. Intensity of 18fluorodeoxyglucose uptake in positron emission tomography distinguishes between indolent and aggressive non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 4643-4651. 46. Noy A, Schoder H, Gonen M, et al. The majority of transformed lymphomas have high standardized uptake values (SUVs) on positron emission tomography (PET) scanning similar to diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Ann Oncol 2009; 20: 508-512. 47. Al-Tourah AJ, Savage KJ, Gill KK, et al. Addition of rituximab to CHOP chemotherapy significantly improves survival of patients with transformed lymphoma. American Society of Hematology, Annual Meeting, Atlanta, GA, 2007 48. Tan D, Rosenberg SA, Lavori P, et al. Improved prognosis after histologic transformation (HT) of follicularlymphoma (FL): The Stanford experience 1960-2003. 10th International Conference on Malignant lymphoma, Lugano, Switzerland, 2008. 49. Williams C.D, Harrison C.N. et al. High-Dose Therapy and Autologous Stem-Cell Support for Chemosensitive Transformed Low- Grade Follicular Non-Hodgkin s Lymphoma: A Case-Matched Study From the European Bone Marrow Transplant Registry. JCO Feb 1, 2001; 727-735. 50. Hamadani M, Awan FT, et al. Feasibility of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma undergoing transformation to diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2008; 49(10): 1893-8. 51. Eide MB, Lauritzsen GF, et al. High dose chemotherapy with autologous stem cell support for patients with histologically transformed B-cell non-hodgkin lymphomas. A Norwegian multi centre phase II study. BJH 2010; 152: 600 610. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08519.x MUDr. Jozef Michalka Interní hematoonkologická klinika FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e-mail: jozef.michalka@gmail.com Doručeno do redakce: 29. 4. 2011 Přijato po recenzi: 16. 8. 2011 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 143

Symptomatický myeloidný sarkóm uteru v čase diagnózy akútnej myeloblastovej leukémie kazuistika Martišová M. 1, Sninská Z. 1, Demečková E. 1, Szépe P. 2, Simonidesová M. 3, Mistrík M. 1 1Klinika hematológie a transfuziológie SZU, LFUK a UNB Bratislava, 2 Ústav patologickej anatómie a konzultačné centrum bioptickej diagnostiky ochorení krvotvorby JLFUK a MFN Martin, 3 Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie Považská Bystrica Súhrn Extramedulárna leukemická infiltrácia v podobe myeloidného sarkómu je veľmi zriedkavá, vo väčšine prípadov klinicky nemá a často preto zostáva nediagnostikovaná. Symptomatický myeloidný sarkóm sa môže manifestovať v čase diagnózy a relapsu akútnej myeloblastovej leukémie, ojedinele však s rôznym časovým odstupom predchádza prejavom základného ochorenia v kostnej dreni. Jeho manifestácia v oblasti ženského genitálneho traktu je raritná, najčastejšie popisovaná v ováriách, extrémne zriedkavý je však v cervixe a cavum uteri. Kľúčové slová: myeloidný sarkóm, akútna myeloblastová leukémia, ženský genitálny trakt Summary Martišová M., Sninská Z., Demečková E., Szépe P., Simonidesová M., Mistrík M.: Symptomatic myeloid sarcoma of the uterus in newly diagnosed acute myelogenous leukaemia case report Extramedullary leukaemic infiltration known as myeloid sarcoma is very rare, mostly asymptomatic and remains often undiagnosed. Symptomatic myeloid sarcoma may clinically manifest at the time of diagnosis or relapse of acute myeloid leukaemia. Rarely, it can even precede typical bone marrow manifestation. Myeloid sarcoma of the female genital tract is rare, mostly reported in the ovary and extremely rarely in the cervix and uterus. Key words: myeloid sarcoma, acute myeloid leukaemia, female genital tract Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011, No. 3, p. 144 148. Úvod Myeloidný sarkóm (granulocytový sarkóm, chloróm, chloromyelóm, chloromyelosarkóm, granulocytový leukosarkóm, myeloblastóm, myelocytóm, myelosarkóm) je raritná forma extramedulárnej leukemickej infiltrácie; solídny tumor pozostávajúci z nedostatočne diferencovaných buniek myeloidnej línie (1, 2). Prvýkrát bol popísaný anglickým lekárom A. Burnsom v roku 1811, hoci pojem chloróm sa objavil až v roku 1853 a odvodzuje sa z gréckeho základu slova chloros (zelený). Zelená farba je vďaka vysokému podielu myeloperoxidázy v bunkových lyzozómoch dominantnou farbou tohto tumoru. Avšak v dôsledku skutočnosti, že viac ako 30 % z nich sa prezentuje aj farbou bielou, šedou, či hnedou, zaviedol Rappaport v roku 1967 pojem myeloidný sarkóm (MS). V súčasnosti sa v prípade akejkoľvek extramedulárnej manifestácie akútnej myeloblastovej leukémie (AML) preferuje označenie MS, s výnimkou dvoch špecifických lokalizácii: leukemia cutis infiltrácia kože leukemickými bunkami meningeálna leukémia infiltrácia meningov/ subarachnoidálneho priestoru leukemickými bunkami (častejšia ako solídny tumor). Súvislosť medzi MS a akútnou leukémiou bola prvýkrát popísaná v roku 1902 Dockom a Warthinom. MS sa najčastejšie vyskytuje ako systémová manifestácia klinicky známej AML (3), signalizuje jej relaps po chemoterapii (4), či transplantácii periférnych krvotvorných buniek (PKB) (5), môže však byť aj súčasťou blastovej transformácie chronickej myelocytovej leukémie (CML) (3), či myelodysplastického syndrómu (MDS) alebo myeloproliferatívnej neoplázie (MPN) do AML (6). Zriedka býva iniciálnym prejavom základného ochorenia v čase diagnózy (3, 7 11), kedy sa jeho vývoj pripisuje masívnej proliferácii leukemických buniek a len celkom raritne sa prezentuje ako tumor bez predchádzajúcej evidencie AML (tzv. primárny chloróm) (12 14). MS bez preexistujúcej či konkomitantnej AML, MDS či MPN takmer vždy AML predchádza a je iniciálnou manifestáciou systémového, nie ohraničeného malígneho procesu. Časový medián od diagnózy MS po dôkaz leukemickej infiltrácie kostnej drene varíruje od 5 týždňov do 3 rokov (12, 15). Rovnako sa aj solitárna manifestácia MS po úspešnej liečbe AML považuje za predzvesť systémového relapsu. Súhrn rizikových faktorov výskytu MS pri akútnej myeloblastovej leukémii: AML FAB podtyp M2 (6), M4 (16,17), M5 (16,17), cytogenetické abnormality (t(8;21) (6,18), t(16;16), inv (16) (6)), expresia T-bunkových povrchových diferenciačných antigénov (napr. CD13, CD14, CD56) na myeloblastoch, hyperleukocytóza v čase diagnózy. 144 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

MYELOIDNÍ SARKOM UTERU U AML Napriek uvedeným rizikovým faktorom je výskyt MS zriedkavou komplikáciou AML. MS býva často klinicky nemý, prípadne je jeho symptomatológia len málo významná, často nešpecifická, závislá od lokalizácie. Z viscerálnych orgánov postihuje najčastejšie obličky, kde v dokumentovaných prípadoch viedol až k renálnemu zlyhaniu, popísal sa aj v pečeni, slezine, ostatných častiach GIT, lymfatických uzlinách, gingívach, CNS, pľúcach a testes. Zriedkavejšie bol zaznamenaný v koži, močovom mechúre, pankrease, peritoneálnej dutine, pleure, štítnej žľaze, thyme, prsníku či orbite. Symptomatické postihnutie ženského genitálneho traktu je veľmi zriedkavé (7). Častejšie sú asymptomatické formy, s predominantným postihnutím ovárií (cca 11 36 %). Infiltrácia uteru je raritná (19) a existuje len limitovaný počet kazuistík symptomatického MS postihujúceho cavum (5, 7 11) a cervix uteri (1, 11, 12). Najčastejšími symptómami sú nebolestivé vaginálne alebo postkoitálne krvácanie (81 %), dyspareunia a abdominálna bolesť (13 %) a systémové príznaky (6 %) (2). V diagnostike MS zohráva najvýznamnejšiu úlohu bioptické vyšetrenie. Keďže morfológia buniek pripomína veľkobunkový lymfóm, z historických údajov je známe, že bioptické obrazy boli často chybne interpretované predovšetkým tam, kde sa MS vyvinul pred manifestáciou AML v kostnej dreni (20). Vývoj nových diagnostických techník, imunohistochémie, monoklonových protilátok a prietokovej cytometrie viedol k zvýšeniu spoľahlivosti a spresneniu diagnostiky MS. Podľa literárnych údajov sa v minulosti liečba ojedinelých prípadov MS uteru realizovala kombináciou chirurgickej intervencie, chemoterapie a rádioterapie (5, 7 11). Chorlton (12) a Seo (1) publikovali 2 a 1 prípad MS cervixu uteri, ktoré sa prezentovali vaginálnym krvácaním a tumorom. V počiatočných štádiách týchto prípadov nič nenaznačovalo, že by mohlo ísť o prejav systémovej choroby, avšak leukémia sa potvrdila neskôr v pooperačnom období. Na základe týchto sledovaní bol vyslovený názor o možnosti akcelerácie priebehu ochorenia pri samostatne chirurgickom riešení. Následne aj Imrie (21) publikoval výsledky analýzy skupiny 90 prípadov solitárnych MS, ktoré predchádzali dôkazu AML. Podanie chemoterapie (CHT) v čase diagnózy MS oneskorilo progresiu do AML s mediánom 36 mesiacov oproti 6 mesiacom bez CHT a súviselo s lepším prežívaním. Najlepšie výsledky sa teda dosahujú v prípade, keď sa systémová liečba podá v čase diagnózy MS (6). Tieto pozorovania poukazujú na to, že napriek zdanlivo lokalizovanej chorobe je MS indikátorom systémovej choroby, ktorá vyžaduje systémovú terapiu (23). Názory na prognostický význam MS sú rozporuplné. Časť odborníkov sa prikláňa k názoru, že MS je známkou horšej prognózy pre slabšiu odpoveď na liečbu a skrátené prežívanie (24). Iní argumentujú, že MS sa ako biologický marker asociuje s ďalšími negatívnymi prognostickými faktormi a nemá preto nezávislú prognostickú signifikantnosť (17). Dvojročné prežívanie pacientov s MS je iba 6 % a ani jeden chorý neprežíva dlhšie ako 5 rokov (3). Navyše žiadny pacient s MS, ktorý sa objavil pri relapse AML, neprežíva dlhšie ako 2 roky (3). Kazuistika 58ročná pacientka bez závažnejšieho predchorobia, bola 26. 9. 2008 odoslaná na Oddelenie urgentnej medicíny Nemocnice Sv. Cyrila a Metoda, Antolská 11, Bratislava, pre 4dňovú menometrorágiu po 3ročnej menopauzálnej pauze, s anamnézou takmer 2 mesiace trvajúcich febrilít, progresívnej slabosti, artralgií, profúzneho nočného potenia a anorexie s úbytkom hmotnosti. Objektívne vyšetrenie nepreukázalo lymfadenopatiu (LAP), abdomen bol bez peritoneálnej iritácie, fyzikálne aj USG vyšetrením bola zistená hepatomegália, lien zväčšený nebol. V hemograme bola leukocytóza (Le 60 x 10 9 /l) s 87,5 % blastov, anémia ľahkého stupňa (Hb 113 g/l), trombocyty v norme (Tr 148 x 10 9 /l), fyziologický koagulogram, biochemické parametre s hyperurikémiou a hraničným kreatinínom, ostatný nález bol v norme. V nátere periférnej krvi 46 % blastov vykazovalo POX pozitivitu. Cytologické vyšetrenie kostnej drene potvrdilo 75% infiltráciu blastami so 45% POX pozitivitou, cytogenetické vyšetrenie kostnej drene bolo pozitívne na dôkaz zvýšenej hodnoty wt1 proliferačného markera (NCN 6,04; fyziologická hodnota v KD je 0,01 0,04), prietokovou cytometriou sa dokázal imunofenotyp blastov CD34, CD33, CD65, CD117 (pozn. marker CD56 nevyšetrený). Na základe uvedených vyšetrení bola stanovená diagnóza AML podtyp M2 (FAB). U pacientky sme začali cytoredukčnú liečbu hydroxyureou a pre pretrvávajúcu menometrorágiu bez jednoznačného hematologického pandantu sme podali methylergometrín (MEM). Napriek terapii MEM a doplnenej hemostyptickej liečbe krvácanie naďalej pokračovalo. Pre pozitívnu rodinnú anamnézu v zmysle gynekologických malignít, sa suponovala duálna malignita. CT vyšetrenie brucha a malej panvy s kontrastom však nepotvrdilo jednoznačné známky malígneho neoplastického procesu a LAP v malej panve, uterus bol primeranej veľkosti, bez ložiskových zmien. V rámci riešenia hemorágie sa vykonala frakcionovaná kyretáž, ktorou sa z cervixu získalo malé, z cavum uteri hojnejšie množstvo belavého materiálu. V histologickom obraze zaslanej vzorky bola rozsiahla lymfocytárna infiltrácia strómy B-bunkovými agregátmi a výrazná prímes T-lymfocytov, v zhlukoch a pruhoch bola prítomná prímes blastických elementov CD34, CHAE čiastočne a MPO pozit., čo zodpovedalo infiltrácii klinicky známou AML M2 (obr. 1 6). Po cytoredukčnej liečbe dostala pacientka indukčnú chemoterapiu podľa protokolu EORTC AML-12, ktorá navodila 3. 11. 2008 prvú kompletnú hematologickú remisiu (KHR). U pacientky sa počas následnej liečby ani pri 2 ďalších relapsoch leukémie už neobjavila gynekologická symptomatológia či relaps MS uteru ani v inej lokalizácii. Pa- Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 145

MARTIŠOVÁ M. ET AL. Obr. 1. Nenápadné blasty medzi žľazami (HE 20x). Obr. 2. Žľaza a blasty (HE 20x). Obr. 3. Detail blasty (HE 40x). Obr. 4. CHAE pozitivita ojedinelých buniek (CHAE 40x). Obr. 5. MPO (20x). Obr. 6. MPO (40x). cientka exitovala v 2. relapse AML, 13 mesiacov od stanovenia diagnózy. toch AML, niektorých cytogenetických abnormalitách a imunofenotypovej pozitivite CD56 (22, 25, 26). Incidencia klinicky manifestných MS komplikujúcich základné ochorenie je menej ako 1 % (2). Medián vekového výskytu MS ženského genitálneho traktu je 47 rokov (rozsah 26 75 rokov) a u väčšiny pacientiek sa prezentuje vaginálnym krvácaním, niekedy abdominálnou bolesťou alebo nešpecifickými systémový- Diskusia Extramedulárna manifestácia AML je častejšia pri hyperleukocytóze v čase diagnózy, monocytových varian146 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

MYELOIDNÍ SARKOM UTERU U AML mi príznakmi. Nie je známy špecifický morfologický, povrchový marker, cytogenetický či molekulový podtyp AML, ktorý by mal jednoznačnú afinitu k uterinnému tkanivu. Mechanizmus infiltrácie endometria ostáva nevysvetlený a je predmetom ďalšieho výskumu. Sliznica maternice je infiltrovaná CD56 pozitívnymi NK bunkami, ktorých počet sa zvyšuje predovšetkým v čase implantácie oplodneného vajíčka v skorých štádiách gravidity. CD 56 pozitívne NK bunky sú pravdepodobne zapojené do procesu trofoblastovej migrácie a formovania placenty (27). Keďže CD56 predstavuje adhezívnu molekulu, predpokladá sa, že by mohla zohrať aktívnu úlohu v preferenčnom usmernení NK buniek do uterinného tkaniva a zapríčiniť akumuláciu leukemických buniek s CD56 pozitívnym markerom v tejto lokalizácii (16). Záver V uvedenej kazuistike prezentujeme vo všeobecnosti zriedkavý MS, ktorý sa vyznačuje ďalšími dvomi raritami; zriedkavou lokalizáciou (cervix a cavum uteri), ako aj málokedy prítomnou klinickou symptomatológiou (vaginálne krvácanie). Dostupnosť informácií o problematike MS je obmedzená, v literatúre limitovaná na nepočetné kazuistiky a analýzy skupín publikovaných prípadov. Problematika je však očividne multidisciplinárna, závislá na vzájomnej kooperácii viacerých špecialistov. Keďže prognóza základného ochorenia je všeobecne nepriaznivá, stáva sa pre pacientku kruciálnym včasné zahájenie systémovej liečby. Zvažovať MS ženského genitálneho traktu v rámci diferenciálnej diagnostiky, interdisciplinárny prístup, adekvátna a komplexná diagnostika vedúca k skorému zahájeniu liečby, by tak mohla viesť k zlepšeniu prežívania pacientiek s takouto formou MS. Pacientky s abnormálnym uterinným krvácaním a nejednoznačnou endometriálnou biopsiou by mali byť dôsledne vyšetrené, sledované a podrobené ďalšej diferenciálnej diagnostike. Zoznam použitých skratiek: AML akútna myeloblastová leukémia CD cluster of differentiation, diferenciačný antigén CNS centrálny nervový systém CML chronická myelocytová leukémia CT computer tomography, počítačová tomografia EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Európska organizácia pre výskum a liečbu rakoviny FAB francúzsko-americko-britská klasifikácia AML GIT gastro-intestinálny trakt CHT chemoterapia KD kostná dreň KHR kompletná hematologická remisia LAP lymfadenopatia MDS myelodysplastický syndróm MEM methylergometrín MPO myeloperoxidáza MPN myeloprofileratívna neoplázia MS myeloidný sarkóm NCN normalizovaný počet kópií PKB periférne krvotvorné bunky POX peroxidáza USG ultrasonografia Literatúra 1. Seo IS, Hull MT, Pak HY. Granulocytic sarcoma of the cervix as a primary manifestation. Case without overt leukemic features for 26 months. Cancer 1977; 40: 3030. 2. Delaflor-Weiss E, Zauber NP, Kintiroglou M, Bermon EL, Malcynski D. Acute myelogenous leukemia relapsing as granulocytic sarcoma of the cervix. Acta Cytol 1999; 43: 1124-1130. 3. Pathak B, Bruchim I, Brisson ML, Hammouda W, Bloom C, Gotlieb WH. Granulocytic sarcoma presenting as tumors of the cervix. Gynecol Oncol 2005; 98: 493-497. 4. Shiga Y, Schichishima T, Aikawa K, et al. A case of acute nonlymphocytic leukaemia with leukaemic cell infiltration to the uterus followed by bone marrow relapse. Rinsho Ketsueki 1994; 35: 501-505. 5. Maeng H, Cheong JW, Lee TS, Yang WI, Hahn JS, Ko YW. Isolated extramedullary relapse of acute myelogenous leukemia as uterine granulocytic sarcoma in an allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipient. Yonsei Med J 2004; 45: 330-333. 6. Braekeleer M. Isolated granulocytic sarcoma followed by acute myelogenous leukemia type FAB-M2 associated with inversion 16 and trisomes 9 and 22. Leukemia 2002; 16: 2458-2459. 7. Tripathi R, Sharma B, Chaturvedi KU, Khurana N, Mala YM. Granulocytic sarcoma of the female genital tract: report of a case with an unusual presentation. Gynecol Obstet Invest 2005; 59: 184-186. 8. Kamble R, Kochupillai V, Sharma A, Kumar L, Thulkar S, Sharma MC. Granulocytic sarcoma of uterine cervix as presentation of acute myeloid leukemia: a case report and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 261-266. 9. Huter O, Brezinka C, Nachbaur D, Schwaighofer H, Lang A, Neideswieser D. Successful treatment of primary extramedullary leukemia (EML) of the uterus with radical surgery, chemotherapy, autologous bone marrow transplantation (BMT) and prophylactic local irradiation. Bone Marrow Transplant 1996; 18: 663-664. 10. Cassi E, Tossi A, De Paoli A, Turri C, Fortunato A, Assi A. Granulocytic sarcoma without evidence of acute leukemia: 2 cases with unusual localization (uterus and breast) and 1 case with bone localization. Haematologica 1984; 69: 464-496. 11. Kapadia SB, Krause JR, Kanbour AI, Hartsock RJ. Granulocytic sarcoma of the uterus. Cancer 1978; 41: 687-691. 12. Chorlton I, Norris HJ, King FM. Malignant reticuloendothelial disease involving ovary as a primary manifestation: A series of 19 lymphomas and 1 granulocytic sarcoma. Cancer 1974; 34: 397. 13. Mwanda WO, Rajab JA. Granulocytic sarcoma: report of three cases. East Afr Med J 1999; 76: 594-596. 14. Neiman RS, Barkos M, Bererd C, Bonner H, Mann R, Rydell RE. Granulocytic sarcoma: a clinicopathologic study of 61 biopsied cases. Cancer 1981; 48: 1426-1437. 15. Mason TE, Demaree RS, Margolis CI. Granulocytic sarcoma (chloroma) two years preceding myelogenous leukemia. Cancer 1973; 31: 423. 16. Matthes T, Collao C, Samii K, Chapuis B, Girardet CH, Diebold- Berger S. Uterine infiltration as first sign of acute myeloid leukemia. Am J Hematol 1999; 60: 253-254. 17. Bischop MM, Revesz T, Bierings M, et al. Extramedullary infiltrates at diagnosis have no prognostic significance in children with acute myeloid leukemia. Leukemia 2001; 15: 46-49. 18. Schwyzer R, Sherman GG, Cohn RJ, et al. Granulocytic sarcoma in children with acute myeloblastic leukemia and t(8;21). Med Pediatr Oncol 1998; 31: 144-149. Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 147

MARTIŠOVÁ M. ET AL. 19. Oliva E, Ferry JA, Young RH, Prat J, Srigley JR, Scully RE. Granulocytic sarcoma of the female genital tract: a clinicopathologic study of 11 cases. Am J Surg Pathol 1997; 21: 1156-1165. 20. Yamauchi K, Yasuda M. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma: report of 2 cases and a review of 72 cases in the literature. Cancer 2002; 94: 1739-1746. 21. Imrie KR, Kovacs MJ, Selby D, et al. Isolated chloroma, the efect of early antileukemic therapy. Ann Intern Med 1995; 123: 351-353. 22. Swirsky DM, Li YS, Matthews JG, Flemens RJ, Rees JK, Hayhoe FG. 8;12 translocation in acute granulocytic leukemia: cytological, cytochemical and clinic features. Br J Haematol 1984; 56: 199-213. 23. Pitz MW, Maslyak O, Morales C, Seftel MD. Myeloid sarcoma of the uterus presenting as vaginal bleeding. Intern Med J 2006; 36: 669-671. 24. Byrd JC, Weiss RB, Arthur DC, et al. Extramedullary leukemia adversely affects hematologic complete remission rate and overall survival in patients with t(8;21)(q22;q22): Results from Cancer and Leukemia Group B 8461. J Clin Oncol 1997; 15: 466-475. 25. Chang H, Brandwein J, Yi QL, Chun K, Patterson B, Brien B. Extramedullary infiltrates of AML are associated with CD56 expression, 11q23 abnormatlities and inferior outcome. Leuk Res 2004; 28: 1007-1011. 26. Holmes R, Keating MJ, Cork A, et al. A unique pattern of central nervous system leukemia in acute myelomonocytic leukemia associated wth inv(16) (p13q22). Blood 1985; 65: 1071-1078. 27. King A, Burrows T, Loke YW. Human uterine natural killer cells. Nat Immun 1996-97; 15: 41-52. MUDr. Michaela Martišová Klinika hematológie a transfuziológie LFUK, SZU a UNB Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Antolská 11 851 07 Bratislava Slovensko Doručeno do redakce: 19. 4. 2011 Přijato po recenzi: 16. 5. 2011 Hematopoietic cell transplantation comorbidity index predicts transplantation outcomes in pediatric patients Angela R. Smith, Navneet S. Majhail, Margaret L. MacMillan, et al. Blood and Marrow Transplant Program, University of Minnesota, Minneapolis, MN; Division of Bone Marrow Transplant and Immune Deficiency, Cincinnati Children`s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH; Pediatric Stem Cell Transplant Program, Dana-Farber Cancer Institute/Children`s Hospital Boston, Boston, MA; et al. Blood, 3 March 2011, Vol. 117, No. 9, pp. 2728-2734 Dopad různých komorbidit na výsledek léčby při transplantacích kmenových hematopoetických buněk (HCT) vedl k zavedení různých indexů, které by kvantifikovaly stupeň rizika. Jedním z nich je index CCI (Charlson Comorbidity Index), který hodnotí závažnost 19 chronických onemocnění ve vztahu k jednoroční mortalitě. Je často užíván u dospělých s různými chronickými chorobami a solidními nádory k predikci nerelapsové mortality (NRM) u nemocných s HCT. Jeho sensitivita je problematická. Pro další upřesnění indexu u pacientů s HCT byl navržen specifický index pro komorbidity (HCT-CI). Vykazoval větší sensitivitu pro hodnocení komorbidit. Zahrnuje důležité komorbidity s různým efektem na mortalitu vázanou na léčbu, kombinuje je do jednoho skóre. Tento index byl užitečný u dospělých pacientů. Nebyl však dosud ověřen u dětí, podstupujících HCT. Cílem této analýzy bylo určit, zda skóre HCT-CI přesně predikuje výsledky u pediatrických pacientů s HCT. Metody, soubor a výsledky: Studie je retrospektivní analýzou souboru pediatrických pacientů ( 20 roků), u kterých byla provedena první alogenní transplantace mezi lednem 2008 až květnem 2009 ve 4 velkých transplantačních centrech v USA. Do studie byli zahrnuti pacienti bez ohledu na diagnózu, dárcovský zdroj, intenzitu přípravného režimu a profylaxi GVHD tak dlouho, jak byla dostupná prospektivní data pro studii. Primárním konečným bodem pro tuto analýzu byla incidence NRM a pravděpodobnost celkového přežití (OS) v jednom roce po HCT. NRM byla definována jako úmrtí po HCT bez progrese onemocnění nebo relapsu. Statistická analýza zahrnovala Kaplan-Maierovy křivky a metodu kumulativní incidence pro stanovení probability NRM během 2 postransplantačních roků při léčbě relapsu jako kompetitivního rizika. Diagnózy základního onemocnění zahrnovaly leukemii (n =110, 44 %), imunodeficience (n = 63, 25 %), střádavé choroby (n = 24, 9 %), aplastickou anémii (n = 22, 9 %), Fanconiho anémii (n = 18, 7 %), benigní hematologické abnormality (n = 9, 4 %) a jiné (n = 6, 2 %). Medián věku při transplantaci byl 6 roků (rozmezí 0,1 až 20 roků). Dárcovské zdroje: HLA-shodný příbuzenský (n = 74), HLA-neshodný příbuzenský (n = 21), HLA shodný nepříbuzenský (n = 75), HLA-neshodný nepříbuzenský (n = 34) a pupečníková krev (n = 48). 75 % pacientů mělo myeloablativní přípravný režim. Nejčastější komorbidity byly infekce (n = 18), plicní dysfunkce (střední, n = 29; těžká, n = 12), jaterní dysfunkce (lehká, n = 40; těžká, n = 26). Distribuce skóre HCT-CI = 0 (n = 139), 1-2 (n = 52), a 3+ (n = 61). Komorbidity jsou podrobně rozvedeny v tabulkách, výrazně se lišily v jednotlivých centrech. Práce podrobně analyzuje zjištěná data. V diskuzi hodnotí celkový význam i limitace předložené studie. Závěr Je první studií, která ukazuje, že skórovací systém HCT-CI predikuje nerelapsovou mortalitu (NRM) a celkové přežití (OS) u pediatrických pacientů s alogenní HCT a tím je užitečnou metodou při hodnocení předtransplantačních rizik a volbě inovačních terapeutických postupů u pediatrických pacientů vysoce rizikových skupin. Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc. 148 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011

Kazuistika závažné pancytopenie s dominující megaloblastovou anémií malnutriční etiologie Papoušek P. 1, Maisnar V. 2, Bělohlávková P. 2, Fátorová I. 2, Řeháček V. 1, Malý J. 2 1Transfuzní oddělení, 2 2. interní klinika - Oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové Souhrn Je popsán případ závažné pancytopenie u 20letého imobilního retardovaného pacienta. Zběžný klinický obraz při přijetí ve spádové nemocnici budil podezření na aplastickou anémii polékové etiologie či akutní leukemii. Při přijetí byla naměřena vstupní hodnota hemoglobinu 26 g/l s makrocytózou (MCV 122 fl). V rámci biochemického vyšetření byly zjištěny neměřitelně nízké hladiny vitaminu B 12 a kyseliny listové. Pro diagnózu stavu s poruchou erytropoézy svědčila rovněž zvýšená LDH a snížený počet retikulocytů. V kostní dřeni bylo popsáno výrazné zmnožení červené krevní řady se známkami megaloblastové přestavby. Důvodem tohoto stavu byl nedostatečný příjem potravy nemocným se sníženým intelektem. Po nutriční podpoře se substitucí vitaminů došlo k rychlé úpravě parametrů krevního obrazu. Klíčová slova: pancytopenie, megaloblastová anémie, malnutrice Summary Papoušek P., Maisnar V., Bělohlávková P., Fátorová I., Řeháček V., Malý J.: Acase report of severe pancytopenia with predominant megaloblastic anaemia caused by malnutrition A case of severe pancytopenia in a 20-year-old immobile retarded boy is described. The perfunctory clinical findings on admission to a regional hospital raised suspicion of aplastic anaemia of drug aetiology or acute leukaemia. On admission, the initial haemoglobin value was 26 g/l with macrocytosis (MCV 122 fl). Biochemistry examinations revealed immeasurably low levels of vitamin B 12 and folate. Elevated LDH and the low reticulocyte count also indicated a diagnosis of impaired erythropoiesis. The bone marrow showed significant hyperplasia of erythropoiesis with signs of megaloblastic transformation. Insufficient intake of food by the patient of low intellect was the cause of this condition. Rapid correction of the blood count occurred following nutritional support with vitamin substitution. Key words: pancytopenia, megaloblastic anaemia, malnutrition Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011, No. 3, p. 149 153. Úvod Závažná pancytopenie způsobená podvýživou s deficitem vitaminů B 12 a kyseliny listové je v zemích naší úrovně stravování velmi vzácná. V naší kazuistice popisujeme zajímavý případ těžce mentálně retardovaného mladého muže, u něhož se vyvinula velmi závažná malnutriční pancytopenie s dominující megaloblastovou anémií. Pancytopenie s kostní dření bohatou buňkami může mít rozmanité příčiny (tab. 1). Samotné megaloblastové anémie představují skupinu anemických syndromů charakterizovaných megaloblastovou přestavbou v kostní dřeni s porušenou syntézou DNA a plazmojadernou asynchronií. Podstatou porušené erytropoézy je zánik 80 90 % prekursorů červené řady proerytroblastů (intramedulární hemolýza). Porušenou erytropoézu odráží snížený počet retikulocytů, elevovaný bilirubin, snížený haptoglobin, zvýšená laktátdehydrogenáza (LDH) (často > 16,7 μkat/l) (1). Nejčastějšími příčinami megaloblastové přestavby kostní dřeně je deficit kobalaminu a kyseliny listové. Při podezření na diagnózu megaloblastové anémie je proto nutné stanovení jejich sérových hladin. Projevy deficitu kobalaminu a folátu jsou obtížně odlišitelné klinicky, stejně tak morfologie v krevním nátěru a nátěru z kostní dřeně je při deficitu obou vitaminů obdobná (tab. 2). Standardní léčbou je doplňování vitaminů v 1. týdnu 1 mg kyanokobalaminu parenterálně denně, ve 2. týdnu dvakrát 1 mg, během 4 týdnů čtyřikrát 1 mg a dále 1 mg Tab. 1. Příčiny pancytopenie s kostní dření bohatou buňkami. Myelodysplastický syndrom Paroxyzmální noční hemoglobinurie Myelofibróza Myeloftíza Lymfom kostní dřeně Vlasatobuněčná leukemie Druhotně u systémových chorob Systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom Hypersplenismus Deficit vitaminu B 12 a folátu Těžká infekce Alkoholismus Brucelóza Ehrlichióza Sarkoidóza Tuberkulóza a atypická mykobakterióza (podle 1) Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011 149

PAPOUŠEK P. ET AL. Tab. 2. Nález v krevním nátěru a kostní dřeni u megaloblastové anémie. Krevní nátěr zvýšený střední objem erytrocytů (MCV) s makroovalocyty nejčasnější projev jaderná hypersegmentace polymorfonukleárů (PMN) 5 % buněk se 6 a vícejadernými segmenty, jaderný index > 3,5 trombocytopenie leukoerytroblastická morfologie Kostní dřeň zvýšená buněčnost ve všech 3 řadách abnormální erytropoéza megaloblasty, dysplastické změny abnormální leukopoéza obrovské tyče a metamyelocyty, hypersegmentované PMN abnormální megakaryopoéza pseudohyperdiploidie (podle 1) měsíčně. Folát se doplňuje v dávkách 1 až 5 mg denně per os až do kompletní hematologické úpravy. Počet retikulocytů vrcholí 5. 8. den léčby tzv. retikulocytární krizí. Vlastní kazuistika 20letý kachektický pacient byl natolik postižený dětskou mozkovou obrnou, že byl od dětství imobilní, zcela nesoběstačný a verbálně nekomunikující, což již bylo samo o sobě rizikovým faktorem zhoršeného příjmu potravy. Své obtíže vůbec nedokázal specifikovat. Jeho psychomotorický vývoj se zastavil na úrovni 2letého dítěte, takže byl zcela závislý na pomoci rodiny a okolí. Matka nemocného byla zdravá, otec dítěte se léčil jen s arteriální hypertenzí a 1 starší bratr byl rovněž zdráv. Sám kvadruparetický pacient podstoupil v minulosti 2 operační výkony. V roce 2002 ve Fakultní nemocnici v Motole v Praze operaci šlach dolních končetin a v roce 2010 v hradecké fakultní nemocnici stomatochirurgický výkon pro hyperplastickou gingivu a kariézní chrup. Nemocný byl dlouhodobě sledován v neurologické ambulanci a v rámci perorální medikace dostával pouze valproát a guaifenesin. Potíže s příjmem stravy se u něho objevily už začátkem roku 2010. Tehdy absolvoval výše zmíněný stomatochirurgický zákrok. Perorální příjem přesto zůstal omezený. V květnu 2010 byla v kontrolním krevním obraze poprvé zastižena makrocytární anémie (hemoglobin 110 g/l, hematokrit 0,32, počet erytrocytů 2,76 x 10 12 /l se středním objemem erytrocytů /MCV/ 117 fl, počet leukocytů 8,1 x 10 9 /l, počet trombocytů 142 x 10 9 /l), jejíž důvod nebyl došetřen. V červenci a srpnu 2010 došlo k dalšímu zhoršení příjmu stravy v průběhu febrilií při flegmóně skrota a prepucia, pro které byl zaléčen antibiotiky (azitromycin, cefuroxim a deoxymykoin) bez dostatečné odezvy. 27. 8. 2010 byl nemocný přijat na interní oddělení nemocnice v Jičíně s již extrémní makrocytární anémií (hemoglobin 26 g/l!!!, počet erytrocytů 0,62 x 10 12 /l, hematokrit 0,08, MCV 122 fl, počet trombocytů 50 x 10 9 /l). Při přijetí byly vyšetřeny parametry metabolismu Fe, které se nacházely ve fyziologickém rozmezí (Fe 10,6 μmol/l, ferritin 239 μg/l), avšak koncentrace folátů a vitaminu B 12 v séru vyšly neměřitelně nízké, naopak zvýšená byla koncentrace LDH (27,4 μkat/l). Ještě na jednotce intenzivní péče interního oddělení v Jičíně byly pacientovi podány 4 transfuzní jednotky erytrocytů a následně byl přeložen na II. interní kliniku Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Při příjmu na naše oddělení přetrvávala v krevním obraze i po provedené hemosubstituci závažná pancytopenie (hemoglobin 84 g/l, MCV 84 fl, počet leukocytů 0,92 x 10 9 /l, počet trombocytů 18 x 10 9 /l) s nízkým počtem retikulocytů (0,002). Subjektivní potíže od pacienta zjistit nešlo, ale v klidu nenaříkal a ani na vyšetřování nerea- (10 9 /l) Graf 1. Vývoj hematologických parametrů u našeho pacienta v čase. Obr. 1. Obraz megaloblastické přestavby kostní dřeně u našeho nemocného gigantická tyč (1), megaloblast ortochromní s bazofilním tečkováním (2), megaloblast polychromní (3), barvení May-Grünwald Giemsa, zvětšení 1000 x 150 Transfuze Hematol. dnes, 17, 2011