Diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních v přednemocniční péči Klos D., Halama J., Neoral Č. I.Chirurgická klinika FN Olomouc Přednosta: Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.
Náhlé příhody břišní NPB pochází od A.Jiráska (1887-1960), který tímto termínem nahradil ve světě všeobecně používaný název akutní břicho NPB tedy definoval jako onemocnění břicha, jež vystupují neočekávaně a prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, už dříve chorobného NPB vyžadují neodkladnou diagnostiku a terapii
Dělení náhlých příhod břišních Úrazové Neúrazové - zánětlivé (perforační akutní záněty orgánů dutiny břišní) peritonitida a - střevní neprůchodnost (mechanický, paralytický a cévní ileus) - krvácení z GIT
Základní příznaky NPB bolest nauzea a zvracení porucha pasáže střev napnutí stěny břišní hemateméza a meléna
Diagnostika NPB důsledný rozbor anamnézy vyšetření břicha 5P RTG břicha UZ vyšetření břicha základní laboratoř KO, moč+sed, ionty, jaterní soubor, AMS, lipáza, CRP, urea, kreatinin, glykemie, astrup
Diferenciální diagnostika neúrazových NPB v PNP 1.musíme oddiferencovat choroby imitující NPB 2.zjistit, zda-li jde o peritonitidu 3.zjistit, zda jde o mechanický ileus 4.stanovit lokalizaci onemocnění a případně zdroj krvácení
Ad 1. Choroby imitující NPB Oddiferencovat choroby imitující NPB je důležité zejména u starých nemocných s řadou komorbidit, u nichž laparotomie představuje ohrožení života Mezi extraperitoneální choroby imitující NPB patří: - bazální pneumonie, pleuritida, pneumothorax - IM, disekující aneuryzma aorty - pyelitida, perinefritický absces, hydronefróza, urolithiáza - retroperitoneální hematom, lumboischiadický syndrom Mezi pseudoperitonitidy, tj. choroby imitující peritonitidu, patří: - diabetes mellitus, urémie, otrava těžkými kovy apod.
Ad 2. Jde o peritonitidu? Časná diagnóza je velmi důležitá, protože umožňuje co nejrychlejší chirurgickou revizi a chrání tak nemocného, před rozvojem ireverzibilního septického šoku Vlastní diagnózu peritonitidy sestavujeme jednak na základě celkových příznaků ( schvácenost, dehydratace, suchý, povleklý jazyk, hippokratovská tvář, febrilie, tachykardie, tachypnoe) a nálezu na břiše při vyšetření dle zásad 5P : A) při pohledu nevidíme typické dechové exkurze břišní stěny B) při pohmatu je zřejmé bolestivé až deskovité napnutí svalů stěny břišní defénce musculaire, dále typické příznaky Blumbergův, Rowsingův C) poklep je bolestivý Pleniésův příznak, nebo tympanický, pokud dochází k rozvoji paralytického ileu
D) poslechem zjišťujeme typické mrtvolné ticho E) per rektum zjišťujeme ochablý tonus análních svěračů, při abscesu v Douglasu pak jeho prosáknutí, vyklenutí a bolestivost
Ad 3. Jde o mechanický ileus? A) v anamnéze pátráme po předchozích onemocnění, operacích, úrazech dutiny břišní, ozařování, tumory, záněty apod. B) důkladně se zajímáme o charakter bolestí břícha, jejich vznik v závislosti na příjmu a charakteru potravy, křeče? Zástava odchodu stolice a plynů? C) charakter zvracení D) vyšetření břicha břicho je vzedmuté, přifouklé, může být viditelné ztužování kliček, jizvy?, poslechem zjišťujeme typické kovové zvuky, zvuk padající kapky, později je v d.b. ticho, poklep je tympanický E) nejdůležitější je samozřejmě RTG nález
Vlastní topická lokalizace NADBŘIŠEK : - biliární kolika (30-40% případů) - akutní cholecystitida (20-30% případů) - perforovaný peptický vřed (10-20 % případů) - akutní pankreatitida (10-15% případů) - penetrující peptický vřed (5-10% případů) - cholangoitida, empyém žlučníku (5-10% případů) - perforace žlučníku ( 1-3% případů) - inkarcerovaná HH, trombóza v.portae, atypická akutní appendicitida aj.
PRAVÉ HYPOCHONDRIUM : - onemocnění žlučníku - perforovaný peptický vřed - nefrolithiáza - pyelitida - tumor hepatální flexury - subhepatální appendicitida - subfrenický absces - ruptura jater - pleuritida
LEVÉ HYPOCHONDRIUM : - akutní pankreatitida - subfrenický absces - tumor lienální flexury - infarkt sleziny - ruptura sleziny - nefrolithiáza - pyelitida - infarkt myokardu - pleuritida
PRAVÉ MESOGASTRIUM A HYPOGASTRIUM : - akutní appendicitida, mezenteriální lymfadenitida - akutní adnexitida - M.Crohn - Meckelův divertikl - ileocekální či ileoileální invaginace - extrauterinní gravidita - ureterolithiáza, nefrolithiáza - inkracerovaná inguinální hernie - obturující tumor pravého tračníku
LEVÉ HYPOGASTRIUM : - divertikulitida sigmoidea a levého tračníku - karcinom sigmoidea, volvulus, ulcerózní kolitida - ureterolithiáza, nefrolithiáza - adnexitida, extrauterina - inguinální či skrotální inkarcerovaná hernie
MESOGASTRIUM : - akutní obstrukce mezenterických cév (trombóza či embolie) - nekrotizující enteritida - ruptura AAA - retence moče
Nejčastější zdroje krvácení do horního GIT Vředová choroba gastroduodenální (80%) Hemoragická gastropatie Jícnové varixy (10%) Mallory-Weissův syndrom (5%) Karcinomy jícnu a žaludku Hiátové hernie, divertikl jícnu Krvácení ze žlučových cest a pankreatu
Nejčastější zdroje krvácení do dolního GIT Hemeroidy (80%) Divertikly tračníku Polypy a karcinomy tračníku a rekta Angiodysplázie Invaginace (dětský věk)
Úrazové NPB Při perforaci trávicího ústrojí (perforační peritonitida) Při poranění parenchymatózních orgánů (hemoperitoneum) Kontuze a ruptury pankreatu Smíšené formy (i pouhá kontuze stěny břišní může imitovat NPB!) - významná je anamnéza úderu do břicha ( náraz míče, kopnutí, pád na břicho, úder, náraz na volant, řídítka apod.) - anemizace, bledost, počínající cyanóza rtů, nehtů - tachykardie, hypotenze - pozitivní peritoneální příznaky, défense musculaire - zvracení, nauzea
Algoritmus péče o NPB v PNP 1. Anamnéza 2. Vyšetřit celkový stav nemocného -změřit zákl.hodnoty (TF, TTA,TK) - lokálně břicho aspekce, perkuse,palpace, auskultace, per rektum 3. Zajistit i.v.linku (resp.linky v případě krvácení či úrazové NPB), protišoková opatření 4. Při krvácení do GIT Remestyp, Dicynone, Kanavit i.v., masivní volumexpanze 5. Vyvarovat se podání analgetik (jen výjimečně ultrakrátce působící opiáty typu Rapifenu či Fentanylu) 6. Nic p.o. 7. Transport do spádové chirurgické ambulance či urgentního příjmu
Závěr: Cílem vyšetření v PNP není určit přesnou diagnózu NPB, což zpravidla ani není možné bez dalších paraklinických vyšetření Základním úkolem je oddiferencovat choroby a akutní stavy imitující základním symptomem, tj. bolestí břicha, náhlé příhody břišní. Pokud máme podezření na NPB určit, zda-li se jedná o zánětlivou či ileozní a určit její přibližnou topickou lokalizaci Při krvácení do GIT určit, zda-li se jedná o krvácení do horní či dolní části zažívacího traktu Samozřejmostí je zajištěný transport k odbornému vyšetření
Děkuji za pozornost