Perioperační tekutinová terapie

Perioperační tekutinová terapie K. Cvachovec KAR UK2.LF a IPVZ, FN Motol Praha

Skrytá hypovolémie a hypoperfůze Hypervolémie, tkáňové a plicní edémy

Co je liberální a restriktívní tekutinový režim? Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:843 851

Hypovolémie Skrytá hypoperfůze Ostatní Tkáňová hypoxie O 2 dluh Laktacidémie Ztížené hojení ran zánět. reakce riziko infekce riziko komplikací riziko MODS zotavování hospitalisace nákladů výsledku

Přeživší vs. zemřelí: 44 operovaných, 7 zemřelo Bez rozdílů v stř. TK, P, diuréze PaO 2 /FiO 2 trvale vyšší u přeživších Laktacidémie, BE? ICU: 40±42h vs.142±14h, P<0.001 Hospitalisace: 12±11 vs. 24±17 dnů, P=0.022) Re: skrytá hypoperfůze zhoršuje přežívání, laktacidémie dobrý ukazatel hypoperfůze Crit Care 2004;8:R60-R65

Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive care Int Care Med 2001, 27:74-83

Crit Care 2005,9(suppl 4):S27-S32 AJRCCM 2002; 166:98-104

Hypervolémie Tkáňový otok Ostatní Tkáňová hypoxie Ztížené hojení ran Otok plic, PaO 2 riziko infekce riziko komplikací funkce GIT riziko MODS zotavování hospitalisace nákladů výsledku

Základní teze Dostatečný perioperační přívod tekutin napomáhá zotavení» Anesth Analg 2005;100:1093 106» Acta Anaesth Scand 2002;46:1089 93» Anesth Analg 2005; 100:675 82 Nadměrný přívod tekutin zhoršuje výsledek» Ann Surg 2003; 238:641 8» Anesthesiology 2005; 103:25 32 Hypo- i hypervolémie nepříznivě ovlivní orgánové funkce i operační výsledek» Br J Anaesth 2002;89:622 32» Intensive Care Med 1994; 20:99 104.

Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:843 851

Trochu fyziologie DO 2 = CO x CaO 2 CaO 2 = (SaO 2 x 1.34 x Hb) + (0.0031x PaO 2 ).. O 2 ER 20-30%. DO 2 > VO 2 3-4x.. DO 2 CRIT ~ 7,3 ml/kg/min.

Kyslíková kaskáda

Frank Starlingův zákon Systolický objem Objemová výzva: dosáhnout předtížení zajišťujícího největší SV (CO) End-diastolický objem

Schéma vztahu změn plnících tlaků a SV v odpověď na cirkulujícího objemu

Koloidy vs. krystaloidy a P ti O 2 u pacientů s rozsáhlými nitrobřišními Prospektívní randomizovaná studie, RL nebo 6%HES130/0.4 Perioperačně + 24h CVP 8-12 mmhg Příjem tekutin: RL 11.74 ± 2.63 l vs. HES 2.92 ± 0.36 l Bez rozdílů v systémové hemodynamiceči v PaO 2 nebo PaCO 2 operacemi Anesth Analg 2001; 93: 450-9

Tekutiny podávány peroperačně a následujících 48h Podané množství v závislosti na běžně sledovaných parametrech (CVP, BP, Hb 80g.l - ). Průměrné množství pacientovi: 4470 ± 340 ml HES 130/0.4 vs. 14310 ± 750 ml RL Can J Anaesth 2003; 50:1009 1016

Intensive Care Med 2004;30:416 422

Rizika krystaloidů Pozor na přetížení tekutinami! Nárůst t. hm. Přetížení oběhu ischemie myokardu, oběhové komplikace? Plicní komplikace? ACS, GIT komplikace (motilita střev?) Otoky, hojení ran, tkáňová hypoxie, infekce Brit J Anaesth 2002; 89: 622-32

Anesth Analg 2005;100:1093 106 Anesth Analg 2005;101:601 5 Eur J Anaesth 2006; 23: 631-640

Kolik? 1 2 ml. kg -1.h -1

Perioperační poruchy hemodynamiky Příčina? Povaha? Můžeme kvantifikovat?» Cca 60000/rok, 80% periop. úmrtí Důsledky? Riziko?» předoperační stav» povaha výkonu» funkční rezervy, tolerance zátěže Jak korigovat?

Perioperační poruchy hemodynamiky Předoperačně Žíznění, lačnění Předoperační stav příjem tekutin ztráty - - Speciální předoperační příprava

12 pac. před radikální PE, lačnění 6h, žíznění 2h Optimalizace: 6% HES 130/0,4 à 200ml, pokud SV o 10% Pokles P/min. (57 52) a vzestup SvO 2 (78 81%), obojí P<0,05 Podáno 400-800 ml ( 483 ml) SV/ED lepší než Modelflow SV, FTc/ED, SvO 2 či NIRS Brit J Anaesth 2007;98:38 44

Perioperační poruchy hemodynamiky Peroperačně Stress operačního výkonu Vliv anestetik Vazodilatace Negatívně inotropní účinky anestetik Peroperačně vzniklé komplikace Podchlazení Ztráta krve Ztráta tekutin Extravasace do 3. prostoru Odpařování Hemodiluce, COP Hypervolémie, otoky

Vliv inhalačních anestetik na krevní oběh

Perioperační poruchy hemodynamiky Peroperačně Stress operačního výkonu Vliv anestetik Vazodilatace Negatívně inotropní účinky anestetik Peroperačně vzniklé komplikace Podchlazení Ztráta krve Ztráta tekutin Extravasace do 3. prostoru Odpařování Hemodiluce, COP Hypervolémie, otoky

Perioperační poruchy hemodynamiky Pooperačně Stress pooperačního období, bolest Systémová zánětlivá reakce Krvácení Ztráty do 3. prostoru příjem Ostatní důsledky operace Kompenzace tepelných ztrát Vliv farmak Přetrvávající vliv anestetik Pooperační medikace Oběhové a respirační komplikace, jejich důsledky Hypervolémie, mobilisace tekutin

Perioperační poruchy hemodynamiky Hypovolémie Vasodilatace Pokles srdeční stažlivosti Poruchy srdečního rytmu Hypotense Pokles prokrvení věnčitých tepen mozku ledvin ostatních útrob Skrytá hypoperfůze Hypervolémie Otoky Ztížené hojení ran riziko infekce Přetížení tekutinami

Co můžeme dělat? lepší něco nežli nic Statická data (TK, P, CŽT, PCWP) neodhalí skrytou hypoperfůzi Tlak tok Hypovolémie možná i při vyhovujícím P, TK a CŽT Hypotenze svědčí pro hypovolémii (náplň vs. kapacita), normotenze ji nevylučuje Také hypervolémie pacientům nesvědčí Metoda kuchařské knihy? ml.kg.h -1,? CO,? VO 2 (volumoterapie + inotropika?!) Nebere v úvahu předoperační stav, povahu a průběh operace, individuální reakci pacienta

Odpověď: strategie optimalizace hemodynamiky Cílená léčba (goal-directed therapy)

Observační, retro. - při stejné TK a diuréze u přeživších větší CO, VO 2, DO 2 (CI >4,5 l/min/m 2, VO 2 >170 ml/min./m 2 a DO 2 >600 ml/min./m 2 )» Surg Gynecol Obstet 1972, 134:810-814 Objemová léčba, inotropika, O 2 mortalita 4% vs. 28%, P<0,02» Chest 1988, 94:1176-1186 PAC vs. kontrolní sk., mortalita 5,7% vs. 22,2%, P=0,015» JAMA 1993, 270:2699-2707 Preoptimalizace (ino-, objem), mortalita 3 vs. 17% (P=0,007); dopexamin: méně komplikací a kratší hospitalisace» Brit Med J 1999, 318:1099-103 Multic. RCT, PAC vs. kontrola, P=0,93; 7,8 vs. 7,7%, v PAC více PE (P=0,004), méně ARF (NS)» N Engl J Med 2003, 348:5-14

Metaanalýza hemodynamické optimalizace u rizikových pacientů Mortalita kontrolní skupiny >20% Optimalizace ještě před rozvojem MOF Rozdíl DO 2 mezi zkoumanou a kontrolní skupinou Problematické pacienti 75 let, u chronických komorbidit Crit Care Med 2002; 30:1686 92

OR 0,75 (95%CI 0,62-0,9), NNT 31 21 RCT, 6x mortalita, mortalita kontr. 12 vs. 28% Účinné perioperačněči trauma, ne sepse či MOF optimalizace <12h poop. Critical Care 2005, 9:R771-R779

Odpověď: strategie individuální optimalizace hemodynamiky Cílená léčba (goal-directed therapy)

δ SV: -5 vs. 15 ml δ CO: -0,4 vs.1,2 l.min -1 Protokol: 3 ml/kg HES, pokud SV Brit Med J 1997; 315:909-12

Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery Prospektívní, částečně zaslepená studie, 100 pac. ASA I-III, očekávané krvácení >500 ml HES + hrazení krevních ztrát Optimalizace hemodynamiky ED (FTc, SV) vs. kontrolní ( TK, CVP či diurézy) HES: 847±373 vs. 282±470 ml (P<0,01) Hospitalisace 5±3 vs. 7±3 dnů (P=0,03) Příjem per os za 3±0,5 vs. 4,7±0,5 dnů (P=0,01) PONV 14 vs. 36% Anesthesiology 2002;97:820 6

RCT to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fracture Prospektívní, částečně zaslepená studie 90 pacientů (65 102 let), ASA III IV, celková anestézie, objemová výzva Gelofusine Randomizace do 3 skupin Konvenční péče (TK, P?) Řízeno CVP (odpověď na objemovou výzvu?) ED (FTc, SV) Brit J Anaesth 2002; 88:65-71

RCT to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fracture Koloidy peroper. Konvenčn í 448 CVP 1156* ED 1120* P <0,000 1 Tekutiny i.v. celkem (- krevní ztráty) Komplikace 1392 21 1850* 10 2051* 11 <0,000 1 - Schopnost dimisse/dny 13,9 10,0 7,7* 0,035 Brit J Anaesth 2002; 88:65-71

RCT assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery 174 kardiochirurgických pacientů Myokardiální revaskularizace s MTO Jícnový Doppler; cíl: v prvních 4 pooper. hodinách SVI >35 ml/m 2, sestry podle algoritmu Optimizace cirkulujícího objemu během 4 poop. hodin snižuje četnost komplikací a zlepšuje využití lůžek Brit Med J 2004;329:258-62

Brit Med J 2004;329:258-62

RCT assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery 174 operovaných Myokardiální revaskularizace s MTO Jícnový Doppler; cíl: v prvních 4 pooper. hodinách SVI >35 ml/m 2, sestry podle algoritmu Optimizace cirkulujícího objemu během 4 poop. hodin snižuje četnost komplikací a zlepšuje využití lůžek Brit Med J 2004;329:258-62

Zkrácení pobytu na ICU o 23%, hospitalisace o 18% Brit Med J 2004;329:258-62

Brit Med J 2004;329:258-62

GDT kontrola P Koloidy/ml 1907±878 1204± 898 <0,0001 Dopexamin/% 89 2 <0,0001 Komplikace/% 44 68 0,03 Kompl./pac. 0,7 ± 0,9 1,5 ± 1,5 0,02 Hospitalisace/d 11 14 0,001 Mortalita/% 11,3 15 0,59 N=62, LiDCO Crit Care 2005,9:R687-R693

Crit Care 2005, 9:R687-R693

MEDLINE 1966-2006, GDT, 9 studií, dostatečná zkušenost jen s ED Optimalizace SV, 8x ED, 1x LiDCO 7 studií - hospitalisace 3 studie - PONV a ileus 4 studie - četnosti všech komplikací (+ 2x trend) Při srovnání se standardem: 8x více tekutin, 1x jen relat. rozdíl 2x inotropika a vasodilátory poop. Acta Anesth Scand 2007;v tisku

Kolísání tlakové křivky v souvislosti s IPPV Hypovolémie: velká SPV, PPV, delta down a PP v inspíriu Srdeční selhání: delta up na počátku inspíria, delta down v exspíriu; ovlivněno přenosem P aw na P Pl, příčina: transmurálního gradientu tlaků Předpověd reakce na podaný objem: delta down 5 mmhgči SPV >10% předpokladem přínosu podání objemu Anesthesiology 1998;89:1313 21 Anesthesiology 2005;103:419-28 Respir Care 2005;50:262 273

Peroperační ztráta cirkulujícího 0,5-1 ml/kg/h Perspirace, diuréza objemu Hrazeno krystaloidy Krevní ztráty Hrazeno koloidy a transfůzními přípravky* * po po poklesu Hb Hbpod prahovou hodnotu (?), (?), s přihlédnutím k --věku věku --hemodynamické situaci situaci --rozsahu a intenzitě krvácení, vč. vč. přítomnosti koagulopatie --komplikujícím chorobám Neopomenout ČMP ČMP a trombo! AF, AF, fbg, fbg, kryo, kryo, PCC, PCC, rfviia rfviia nejsou nejsou pro pro rutinní rutinnípodávání

Závěr: strategie individuální optimalizace hemodynamiky Je schopna vyrovnat se s perioperačními poruchami hemodynamiky Umožňuje vyhnout se přetížení krystaloidy Snižuje četnost komplikací Zlepšuje výsledek operačního léčení

Závěrem.. skrytá hypoperfůze je nebezpečná hyperhydratace je také nebezpečná omezení přívodu krystaloidů Ale: transportní je namístě míra omezení závisí kapacita na povaze krve operace pro O 2 krystaloidy jen na korekci a hemokoagulační skrytých ztrát faktory koloidy důsledně na korekci?! objemového deficitu, nejlépe dle objektívních kriterií moderní syntetické koloidy přinášejí minimální rizika a omezení?

Děkuji za pozornost