Tracheální ruptura u polytraumatu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a ÚVN Praha Tomáš Hanulík
46letá žena - polytrauma
Anamnéza OA: Hypertenze FA: Tritazide, HAK, Neurol AA: negativní
Nynější onemocnění Na místě nehody: při vědomí, bolesti sedace, OTI v nepřehladném terénu, UPV, letecký transport do ÚVN Emergency: základní zajištění, standardní odběry, pozitivní FAST + nestabilní oběh neodkladná revize dutiny břišní (zástava krvacení, sutura mesenteria) + následně ZF pro zlomeninu femuru Peroperačně pro rupturu? manžety ETK reintubace s pomocí bužie Doplněn CT traumascreening
Souhrn diagnóz (vstupně) Polytrauma Dopravní nehoda (srážka OA x cisterna) Traumatický šok s MODS/MOF Hypotermie Koagulopatie Mnohočetné tříštivé fraktury obličejového skeletu - fr. zygomaticomaxilárního komplexu vpravo s dislokací - tříštivá fraktura nosních kůstek s dislokací - fr. spodiny a laterálních stěn pravé orbity s dislokacemi - pneumoorbita bilat. - fr. mediální a laterální stěny maxilární dutiny vlevo - odlomení alveolárního výběžku maxily - fr. obou pterygoidních výběžků oboustranně Panhemosinus Pneumokranium - fr. stropu sphenoidální dutiny Disekce art. carotis interna vpravo Aspirace do plic oboustranně Respirační insuficience, UPV Fraktura manubria sterna Retrosternální hematom Volná tekutina v dutině břišní Hematom retroperitonea Ruptura mesenteria v IC přechodu Ruptura raménka pravé nadledviny Tříštivá zlomenina levého femuru Zlomenina levé ulny
Hrudník Aspirace do plic oboustranně Fraktura manubria sterna Retrosternální hematom (malý) Několik bublin plynu ventrolaterálně vlevo od trachey - origo nejasné Respirační insuficience, UPV
12 hodin od přijetí Nově únik vzduchu podél ETK (ID 7,5) manžeta ETK drží tlak podezření na poranění tracheální stěny (malacii) Bronchoskopie
Bronchoskopie 1-2 cm nad karinou zřetelná ruptura sliznice trachey na pravé straně na rozhraní membranózní a chrupavčité části léze se táhne kraniálním směrem cca 5 cm v.s. postihuje jen slizniční vrstvu, resp. není viditelná perforace do mediastina chirurg, CT, operace
Bronchoskopie (Ilustrační foto)
CT hrudníku Nepravidelný tvar obvodu trachey v úrovni Th2, dorzálně vpravo je patrné vyklenutí (u dolního okraje rozvinutého balonku ET kanyly), v dif dg. (i v korelaci s bronchoskopií) se může jednat o traumatické změny stěny trachey Dorzálně oboustranně malý výpotek Okrsky nevzdušnosti v dolním plicním laloku dorzálně oboustranně Drobný retrosternální hematom v rámci fraktury manubria sterna
CT hrudníku
CT hrudníku
CT hrudníku
CT hrudníku
CT hrudníku
Zajištění dýchacích cest k operaci ETK ID 7,5 in situ ponechat? Bronchiální obturátor? (spíše ne) LMA (nevhodná) Biluminální kanyla ( s vědomím rizik ) - po dohodě s operatérem - možnost oxygenace kolabované plíce - zvolena menší velikost (35 L)
Operace Dutina hrudní otevřena posterolaterální thorakotomií, podvázána a přerušena v. azygos. Asi 5cm od hl. cariny nacházíme rupturu pars membranacea v délce 5 cm Provádíme suturu trachey přes podložky a připojujeme musculoplastiku mezižeberním svalem na cévní stopce Po dokončení plastiky nenacházíme únik vzduchu, zakládáme jeden pojistný hrudní drén až do apertury hrudní Sutura operační rány po vrstvách Krevní ztráta do 200ml
Další průběh Stabilizace mnohočetných poranění obličejového skeletu DSA mozkových tepen s normálním nálezem (při příjmu susp. disekce a.carotis) Chirurgická tracheostomie pro nepostupující weaning a kvalitativní poruchu vědomí Opakované revize pro fasciitidu, V.A.C
Tracheostomie 5.den po operaci trachey (hrudním chirurgem) Bronchoskopie místo sutury klidné, patentní Výkon bez komplikací Kontinuální měření a úprava tlaku manžety Pravidelná kontrola polohy kanyly Vysokoobjemová-nízkotlaká manžeta kanyly
Měření tlaku v manžetě
Další průběh Definitivní sutura laparotomie Dekanylace Překlad na standardní oddělení 1 měsíc od přijetí na KARIM Překlad na následná lůžka v místě bydliště po 7 týdnech od přijetí do ÚVN 4 měsíce od nehody stále v LDN, vertikalizována
Poranění hrudníku spolu s lézí nitrohrudních orgánů patří k nejčastějším zraněním jak v běžném životě, tak ve válečných konfliktech převažují poranění hrudníku zavřená nepenetrující penetrující poranění jsou méně častá avšak závažnější 85 % nemocných s poranění hrudníku je ošetřováno neinvazivně poranění hrudníku je obvyklou součástí sdružených poranění či polytraumat, kde výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu poranění hrudníku je primární příčinou úmrtí zhruba u 25 % všech nemocných, kteří zemřeli v souvislosti s úrazovým mechanismem
Poranění velkých dýchacích cest Mechanismus: - decelerace, kontuze (dopravní úrazy, pády, ) - penetrující poranění - vstup traumatizujícího mechanismu do lumen dýchacích cest - vdechnutím či zavedením z dutiny ústní nebo nosní - iatrogenní poranění - nejčastěji při neodkladném zajištění dýchacích cest - při tracheostomiích - 1/20000 intubací - 1/100-200 biluminálních intubací Incidence < 1%, mortalita vysoká
Poranění velkých dýchacích cest Přechod chrupavčité a membranózní části - tupé trauma hrudníku - často přechází na bronchy Membranózní část - zajišťování dýchacích cest - biluminální kanyly a urgentní intubace (nejrizikovější)
Poranění velkých dýchacích cest
Poranění velkých dýchacích cest Diagnostika: - anamnéza - klinické vyšetření fyzikální nález, rtg hrudníku, v indikovaných případech CT mediastina s kontrastem, bronchoskopie, virtuální zobrazení dýchacích cest Při volbě léčby se řídíme zejména přítomností jiných poranění / komplikací, stavem nemocného a rozsahem tracheobronchiální léze Perspektivu nemocného určuje včasná diagnostika, včasný transfer stabilizovaného a zajištěného pacienta na specializované pracoviště
Poranění velkých dýchacích cest Terapie: - konzervativní postup - obvykle léze < 2 (3) cm (proximální 2/3 trachey) - adekvátní oxygenace a ventilace - žádné známky sepse - riziko vzniku granulací, stenóz - aplikace stentu (minimum případů) - invazivní torakochirurgický výkon (rekonstrukce, resekce, apod.), outcome dobrý
Zajištění dýchacích cest Spontánní ventilace - ideální pro hojení léze - nízký tlak v DC - žádný cizí materiál v DC UPV - nutnost zajištění DC - u většiny polytraumat nelze jinak
Zajištění dýchacích cest Metoda volby: zajištění DC pod fibroskopickou kontrolou ( ideálně za spontánní ventilace ) Bronchoskopie je zároveň metodou volby pro lokalizaci poranění, rozsah, hloubku a optimální umístění endotracheální či endobronchiální rourky Umístění manžety kanyly pod místo léze
Diskuze Co dělat když má pacient již zajištěny dýchací cesty ETK? Jaké mám možnosti zajištění DC? Kdo má DC v těchto případech zajišťovat? Došlo k poranění trachey při úrazu či při zajišťování dýchacích cest?
Závěr Polytrauma patří do traumacentra Nespoléhat jen na zobrazovací metody Zajištění dýchacích cest pod fibroskopickou kontrolou metoda volby (trénovaný personál) Biluminální kanyly s respektem Racionální rozvaha stran terapeutického postupu Časná extubace
Děkuji za pozornost