Novodobé epidemie spalniček rizika a postupy pro pracovníky ZZS a emergency CHLÍBEK ROMAN K AT E D R A E P I D E M I O L O G I E F A K U L T A V O J E N S K É H O Z D R AV O T N I C T V Í U O Č E S K Á V A K C I N O L O G I C K Á S P O L E Č N O S T H R A D E C K R Á L O V É 2018 15. konference MEKA, Hradec Králové, 30.11.2018
Spalničky o RNA virus Paramyxovirus o Přenos: kapénková infekce vysoce infekční o ID: 6-19 dnů (průměrně 10 dnů) o Index kontagiozity o Spalničky: 12-18 o Pertusse: 12-17 o Difterie, zarděnky: 6-7 o Variola: 5-7 o Příušnice: 4-7 o Chřipka: 1,4-4 o Doba nakažlivosti o o 4 dny před až 4 dny po začátku vyrážky virus přežívá až 2 hod ve vzduchu, na předmětech Plotkin S., Orenstein W., Offit P. Vaccines, 2008, Elsevier Inc. ECDC 2016, definice CDC
absolutní počet na 100 000 obyvatel 250 absolutní počet na 100 000 221 3 200 2 166 150 146 2 100 1 50 1 14 0 0
Zavedení nových pravidelných očkování Očkování zdravotníků proti spalničkám 20. století 21. století 98% proočkovanost 89,5% proočkovanost Praha 81%; Praha SZ 70% Evropa HK kraj roč. 2014(79%) Evropa 2000: 37 421 případů Zdroj: ECDC, Švédsko; MZ ČR Evropa 2016: 5 273 případů 2017: 22 360 případů 1. pol. 2018: >41 000 případů
87 % neočkovaných 8 % očkovaných 1 dávkou 95 % případů 315 HCWs 6 % 67 HCWs 7 % 35 HCWs 9 % Španělsko-epidemie 2011, 2014 n=289/124 6 % HCWs 5,5 % HCWs WHO: http://www.euro.who.int www.thesun.co.uk/ Jané M et al. Rev Esp Salud Publica. 2015;89(4):397-406
Změny očkovacího kalendáře v ČR od 1.1.2018 + zavedení nového povinného očkování zdravotníků Očkování proti DTaP-Hib-IPV-HBV (hexavakcína) Původní stav Od 1.1. 2018 Očkovací schéma 3+1 2+1 Interval mezi dávkami 0 1 1 6 0 2 6 Spodní věková hranice 9 týdnů 9 týdnů Horní věková hranice 18 měsíců 11-13 měsíců Očkování proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím (MMR vakcína) Původní stav Od 1.1. 2018 Očkovací schéma 1+1 1+1 Interval mezi dávkami 6-10 měsíců 5 let Spodní věková hranice od 15. měsíce od 13. měsíce Horní věková hranice nebyla stanovena do 18. měsíce
Spalničky a očkování 3 epidemie za poslední 4 roky 2014: 236 případů 2017: 130 případů 2018: 166* případů 94 v Praze 250 200 150 100 50 0 Počet případů 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 * K 2.10.2018 Nejvíce ohroženi mladí dospělí a zdravotníci, neočkované děti
Epidemie spalniček 2014 Počty případů ČR 2003-13: 30, 17, 0, 7, 2, 2,5,0, 17, 22, 14 2014: Epidemie 236 případů (186 verifikovaných) Začátek importovaný případ Zdroj dospělý cestovatel (Indie) Maximum nemocných 35-44 let Komplikace v 10 % případů (pneumonie, otitida) Nozokomiální přenosy celkem onemocnělo 88 zdravotníků 37 %
Epidemie spalniček 2017 První pacient ve FN Ostrava 14.2. 2017 Během 4 měsíců hospitalizováno 95 pacientů 40 % v minulosti neočkovaných u očkovaných 2 dávkami mitigovaný průběh, dg stanoveny pouze epidemiologicky nejčastější komplikací pneumonie (13 %) s oxygenoterapií, otitida, hepatopatie, gastroenteritida, myositida a 1 sepse Celkem 130 případů (123 laboratorně konfirmováno) 55 % u dospělých osob (zejména 30+) 22 % u dětí < 1 roku 20 zdravotníků Poslední případ 12.6. 2017 15 %
Spalničky v Praze 2018 (1.1.- 1.10.2018) Děti celkem Dítě cizinec, chybí info 1 * Dítě, očkováno na Ukrajině 5 Očkování odmítnuto 13 24*/26 Dospělí celkem 49*/68 * * Nešlo očkovat - mladí 5 * 13 5 5 1 4 Počet nemocných 94 3 41 * K 4.5.2018 Nemocní dospělí očkovaní 1 dávkou 4 Nemocní dospělí očkovaní 2 dávkami 3 Nemocní neočkovaný dospělí 41 Ø věk 31 let (7 měsíců 62 let) 81 % neočkovaných Zdroj: HS hl.m. Prahy * * *
Spalničky a zdravotnický pracovník Pracovníci urgentních příjmů nemocnic Pracovníci záchranné služby Pracovníci protiepidemických odd HS Praktický lékař (pro děti, pro dospělé) Pracovníci kožních a infekčních oddělení
Očkování zdravotníků 2018: vyšetřeno 4 000 zdravotníků v Praze 19 % (n=731) seronegativních mimořádné očkování zdravotníků aplikace 1 dávky MMR 781 úředních rozhodnutí o zvýšeném lékařském dohledu/karanténě Uzavřena část urgentního příjmu FN Motol (30 osob v karanténě) Pomoc armády 2017-2018 vyš. zaměstnanců v Českých Budějovicích 205 osob Infekční, dětské a kožní odd. 14 % seronegativních osob 3554 osob 28 % seronegativních osob Studentky SZŠ 47 % seronegativních dívek HS hl.m. Prahy, www. http://www.hygpraha.cz/dokumenty Jágrová Z. Sborník. 28. Pečenkovy epidemiologické dny, s. 41, ISBN: 978-802-904667-3-9 Šípová I. Et al. Sborník. 28. Pečenkovy epidemiologické dny, s. 42, ISBN: 978-802-904667-3-9 FN
Postup u zdravotnického pracovníka v případě kontaktu se spalničkami Kontrola dokladu o aplikaci dvou dávek MMR vakcíny Doklad o prodělané nemoci Vyšetření specifických IgG spalničkových protilátek (nejlépe do 7. dne po kontaktu - ještě není infekční) Pozitivní = žádná opatření Negativní = karanténa na 21 dnů od posledního kontaktu Do 3. dne od kontaktu lze aplikovat očkovací látku, jako postexpoziční profylaxi (většinou se nestihne) 1 dávka Priorix
Sérologie a lab.dg spalniček Doporučené odběry pro DG spalniček Do 7 dní od výsevu: Výtěr z naso/oropharyngu v transportním médiu (RT-PCR) Srážlivá krev (IgM, IgG ELISA, VNT) Později od výsevu: Srážlivá krev (IgM, IgG ELISA, VNT) optimum 7. 10. den Falešná pozitivita IgM Zkřížená rekativita s virem zarděnek, parvovirem B19, EBV, HHV6 Déle přetrvávající postvakcinační IgM (až 11 týdnů) Přítomnost revmatoidních faktorů a postvakcinačních IgG v séru Doporučené odběry pro kontakty Do 3 dnů od kontaktu: Srážlivá krev (IgG ELISA, VNT) Později od kontaktu: Srážlivá krev (IgG ELISA, VNT) Detekce IgG Osoby, které mají v jakémkoli sérologickém testu přítomny spalničkové IgG jsou považovány za imunní VNT: pozitivní titr 1:2 (odpovídá 0,04 IU/ml v ELISA) Helfand RF et al. Clin Dian Lab Immunol 1998;5(2):135-138; MMWR 1998/47(RR-8);1-57; Fischer A et al.epidemiol Infect 2007;135:787-797; Limberková, NRL, SZÚ Praha
Interpretace výsledku sérologie jednoho vzorku IgM neg, IgG neg vnímavost k nákaze (je možná i po dřívější vakcinaci vyvanutí imunity) probíhající onemocnění s časným odběrem (do 4. dne po výsevu) IgM neg, IgG poz anamnestické protilátky po přirozené infekci (mnohem vyšší) či vakcinaci probíhající onemocnění s časným odběrem u vakcinovaných IgM neg/hr/poz, IgG vysoce pozitivní booster protilátek probíhající onemocnění u vakcinovaných IgM hr/poz, IgG neg/hr/poz onemocnění u primoinfikovaných recentní vakcinace MMR Limberková R. HVD 2018
Odolnost vůči nákaze virem spalniček CDC: odolné vůči nákaze virem spalniček jsou osoby, které prokazatelně prožily spalničky zatím nebyla zaznamenána reinfekce přirozeně promořené osoby osoby narozené před zavedením celoplošné vakcinace (v ČR v roce 1969) SP2013 u těchto věkových skupin ukázaly 97-99% promořenost a vysoké hodnoty IgG osoby se zdokumentovanou řádnou dvou dávkovou vakcinací i tyto osoby ovšem mohou být nemocné - vyvanutí imunity ČR 2017 42 % nemocných s MMR2 PT 2018 70 % nemocných s MMR2 osoby, které jsou anti-measles IgG pozitivní jakákoli pozitivita ELISA IgG protilátek chrání (protektivní hladina EIA IgG nestanovena), k hraniční hodnotě IgG protilátek se přistupuje jako k negativní CDC. MMWR, Vol.62/No.4; June 14, 2013. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013 Summary Recomendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
Závěr o Spalničky jsou 6x nakažlivější než chřipka o U 1 z 5 případů se mohou objevit komplikace (pneumonie, hluchota, encefalitida) o Riziko nákazy je vysoké zejména pro zdravotnické pracovníky opro rychlou reakci na náhlou epidemiologickou událost strategie očkování než vyšetřování protilátek, které je ekonomicky nákladné (IgG 377 bodů), cena vakcíny 450 Kč časové náročné; až 1 měsíc administrativně náročné očkovat všechny zdravotníky narozené po roce 1965 o Serologické vyšetření a přeočkování je součástí preventivních protiepidemických opatření současnosti
Děkuji za pozornost roman.chlibek@unob.cz