LCP extraartikulární dlaha na distální humerus. Anatomicky tvarovaný úhlově stabilní fixační systém pro extraartikulární zlomeniny distálního humeru. Technický návod Nástroje a implantáty schválené nadací AO Foundation
Obsah Úvod LCP extraartikulární dlaha na distální humerus 2 Principy AO 4 Indikace 5 Operační postup Příprava a přístup 6 Operační postup 8 Extrakce implantátu 16 Informace o výrobku Implantáty 17 Nástroje 18 Sady 19 Přehled biomateriálů Synthes 20 Literatura 21 Stardrive Šestihran Kontrola rentgenovým zesilovačem Varování Návod samotný nepostačuje pro přímé použití instrumentária. Důrazně doporučujeme instruktáž chirurga se zkušenostmi s těmito nástroji. Nástroje Synthes čistění, péče a údržba Obecná pravidla péče, kontroly funkčnosti a informace k rozebírání nástrojů složených z více částí naleznete na www.synthes.com/reprocessing. Synthes 1
LCP extraartikulární dlaha na distální humerus. Anatomicky tvarovaný úhlově stabilní fixační systém pro extraartikulární zlomeniny distálního humeru. Indikace extraartikulární zlomeniny distálního humeru malpozice distálního humeru paklouby distálního humeru Vlastnosti a výhody zkosený konec minimalizuje dráždění měkkých tkání větší počet distálních otvorů pro LCP šrouby 3,5 mm Prodloužené kombinované otvory pro šrouby 3,5 mm usnadňují umístění dlahy dva nejdistálnější šrouby směřují k hlavičce a trochlei zářezy zmenšují kompresi periostu tloušťka dlahy je stejná jako u úzké LCP 4.5/5.0 a dovoluje samostatnou aplikaci dlahy 2 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
Výběr anatomicky předtvarovaných LCP dlah na distální humerus LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Hlavní indikace extraartikulární zlomeniny distálního humeru Vlastnosti tloušťka dlahy je stejná jako u úzké LCP dlahy 4.5/5.0 optimalizované úhly distálních šroubů zkosený konec dlahy v blízkosti kloubu zvýšená hustota otvorů v distální části Sortiment dlahy v šesti délkách LCP dlahy na distální humerus Hlavní indikace intraartikulární zlomeniny distálního humeru, zejména v osteoporotickém terénu suprakondylické zlomeniny distálního humeru Vlastnosti je možná 90 technika dlahování menší distální šrouby pro různé možnosti fixace distálního bloku humeru polohovací a kompresní zařízení cílicí blok pro snadné a přesné zavedení šroubů Sortiment dorzolaterální dlahy s laterální oporou nebo bez opory všechny dlahy v pěti délkách LCP metafyzární dlaha na distální mediální humerus Hlavní indikace juxtaartikulární zlomeniny distálního humeru Vlastnosti zúžení na těle dlahy jako u rekonstrukčních dlah pro snadnější natvarování zkosený konec dlahy v blízkosti kloubu cílicí blok pro snadné a přesné zavedení šroubů zvýšená hustota otvorů pro lepší ukotvení Sortiment jedna dlaha na levou i pravou stranu dlahy v pěti délkách LCP Locking Compression Plate Úhlová stabilita zlepšuje fixaci fragmentů bez ohledu na kvalitu kosti Zmenšuje riziko vzniku primární a sekun dární ztráty repozice i při velkém dynamickém zatížení Díky menšímu kontaktu dlahy s periostem neomezuje cévní zásobení kosti Stabilní fixace i v osteoporotické kosti a víceúlomkových zlomeninách LCP kombinovaný otvor Intraoperativní výběr mezi kompresí a úhlově stabilním zajištěním Se standardními šrouby: dynamická axiální nebo interfragmentální komprese S LCP šrouby: stabilní spojení šroubu a dlahy, díky kterému nedochází ke ztrátě repozice bez ohledu na natvarování dlahy Synthes 3
Principy AO V roce 1958 přednesla AO čtyři základní pravidla, která se stala směrnicemi pro provádění vnitřní fixace. 1 Tato pravidla, aplikovaná na LCP extraartikulární dlahy na distální humerus, jsou: Anatomická repozice Výběr dlah v několika délkách a s různým počtem kombinovaných otvorů nabízí možnosti fixace přizpůsobené zlomenině. Předtvarované dlahy usnadňují repozici metafyzárního segmentu k diafýze. Dlahy mohou být použity pro intraartikulární zlomeniny distálního humeru v kombinaci s dlahou na mediální distální humerus. Stabilní fixace LCP šrouby vytvářejí s dlahou konstrukci s pevným úhlem, a umožňují tak úhlově stabilní fixaci. Zachované prokrvení Spodní část dlahy s omezeným kontaktem snižuje kontakt dlahy s kostí, a tím omezuje poranění cév a poškození kosti. Rychlá mobilizace Rychlá mobilizace pomocí standardní AO techniky vytváří vhodné podmínky pro hojení kosti, což urychluje návrat k optimální funkci. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. Třetí, rozšířené a zcela přepracované vydání, 1991. Berlín, Heidelberg, New York: Springer 4 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
Indikace extraartikulární zlomeniny distálního humeru malpozice distálního humeru paklouby distálního humeru Synthes 5
Příprava a přístup 1 Předoperační plánování LCP Extra-articular Distal Humerus Plate 3.5 Proveďte a dokončete předoperační rtg vyšetření a připravte předoperační plán. Použijte rtg šablonu pro LCP extraartikulární dlahu na distální humerus (číslo 034.000.552 pro pravý a levý humerus), abyste určili délku dlahy a umístění šroubů. R ght Left 20 40 14 holes 12 holes 10 holes 8 holes 6 holes 4 holes Right Left Titan um St Steel Holes Length (mm) Titanium St Steel Holes Length (mm) 04 104 004 02 104 004 4 122 04 104 024 02 104 024 4 122 04 104 006 02 104 006 6 158 04 104 026 02 104 026 6 158 04 104 008 02 104 008 8 194 04 104 028 02 104 028 8 194 04 104 010 02 104 010 10 230 04 104 030 02 104 030 10 230 04 104 012 02 104 012 12 266 04 104 032 02 104 032 12 266 04 104 014 02 104 014 14 302 04 104 034 02 104 034 14 302 1 10 Magn ficat on Syn hes GmbH 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100mm Eimatt trasse 3 CH-4436 Oberdorf For use on y with the Or ginal AO System of www synthes com ns ruments and Implants 20 40 034 0 0 552 30 90003 02 20 9 Syn hes nc o s a a es A gh s e e ed Syn hes s a dema k o S n h s nc o s a a es 2 Poloha pacienta Polohování pacienta záleží na preferenci chirurga. Často se však volí poloha vleže na boku. Paže spočívá na měkké opěrce, která dovoluje flexi 120 v lokti. 6 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
3 Přístup K možným přístupům patří přístup rozdělením tricepsu nebo posterolaterální přístup; triceps nadzdvihněte od zadní plochy humeru z laterální strany mediálně. Distálně jde o zadní stranu standardního Kocherova přístupu. Proximálně můžete vyhledat radiální nerv postupem podle Gerwina a spol. 2 Upozornění: Pokud použijete dlouhou dlahu, elevujte radiální nerv od zadního povrchu humeru a dlahu umístěte pod něj. Pamatujte na nerv také při zavádění šroubů. Ostatní aspekty: ulnární nerv je jen zřídka nutné vyhledat jiným postupem než palpací, a téměř nikdy nemusí být u těchto zlomenin izolován nebo elevován. Osteotomie olekranonu není pro umístění dlahy nezbytná. 2 Gerwin, Michelle, et al. Alternative Operative Exposures of the Posterior Aspect of the Humeral Diaphysis. With Reference to the Radial Nerve. The Journal of Bone and Joint Surgery 78:1690-5 (1996) Synthes 7
Operační postup 1 Reponujte zlomeninu a dočasně ji fixujte Obnovte anatomické poměry a kleštěmi s hroty zlomeninu dočasně fixujte. Dbejte na to, aby kleště nezasahovaly do prostoru pro implantát. 2 Určete délku dlahy Zvolte délku dlahy, která dovoluje dostatečnou fixaci proximálně od zlomeniny. 8 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
3 Umístěte dlahu na kost Volitelné nástroje 329.200 Ohýbací páka pro LC-DCP 4.5 a DCP 4.5, délka 250 mm ( 2) 329.300 Ohýbací lis, délka 400 mm Umístěte dlahu tak, aby tělo dlahy bylo ve středu zadní plochy kosti a distální konec probíhal podél zadní části laterálního pilíře. Dbejte na to, aby dlaha byla v bezpečné vzdálenosti od fossa olecrani, aby nedošlo k omezení extenze v lokti. Poloha dlahy by měla umožnit zavedení distálního šroubu laterálním koncem dlahy tak, aby dosáhl dostatečně daleko do trochley. V důsledku různé anatomie pacientů může být nutné mírné tvarování. Dlahu dotvarujte podle potřeby ohýbacími pákami nebo ohýbacím lisem. Synthes 9
Operační postup 4 Dočasná fixace a komprese Nástroje 323.360 Univerzální cílicí pouzdro 3.5 310.250 Vrták B 2,5 mm, délka 110/85 mm, dvojbřitý, pro rychlospojku 311.431 Rukojeť s rychlospojkou 314.030 Šroubovák šestihranný 3.5, B 2,5 mm, vložka pro rychlospojku 314.020 Šroubovák šestihranný 3.5, s převlečným pouzdrem Po repozici zlomeniny dlahu přiložte a proximálně od zlomeniny zaveďte kortikální šroub středem kompresní části prodlouženého kombinovaného otvoru. Univerzálním cílicím pouzdrem 3.5 zaveďte vrták 2,5 mm a předvrtejte kost. Abyste vrtali v neutrální pozici, tlačte cílicí pouzdro dolů v otvoru bez závitu. Délku šroubu určete měrkou. Vyberte a zaveďte kortikální šroub 3,5 mm odpovídající délky. Šroub nedotahujte zcela. Proveďte poslední korekce polohy dlahy. Ručně dotáhněte šroub a přitlačte dlahu ke kosti, aby udržela svou polohu. 11 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
5 Zaveďte dva nejdistálnější LCP šrouby 1 Nástroje 323.027 LCP cílicí pouzdro 3.5, pro vrták B 2,8 mm 323.055 Centrovací pouzdro pro Kirschnerův drát B 1,6 mm, délka 70 mm 292.160 Kirschnerův drát B 1,6 mm, s trokarovou špičkou, délka 150 mm 323.060 Přímá měrka PHILOS pro Kirschnerův drát B 1,6 mm 310.284 LCP vrták B 2,8 mm se zarážkou, délka 165 mm, dvojbřitý, pro rychlospojku 314.030 Šroubovák šestihranný 3.5, B 2,5 mm, vložka pro rychlospojku nebo 314.116 Šroubovák Stardrive 3.5, T15, vložka pro rychlospojku 511.770 / 773 Omezovač krouticího momentu, 1,5 Nm 397.705 / Rukojeť pro omezovač krouticího 311.431 momentu/rukojeť s rychlospojkou Zasuňte centrovací pouzdro do LCP cílicího pouzdra (1). Sestavené LCP cílicí pouzdro s centrovacím zašroubujte do nejdistálnějšího zajišťovacího otvoru. K-drát 1,6 mm zaveďte pouzdry do požadované hloubky. Ověřte polohu K-drátu pod rtg zesilovačem, abyste zjistili, jestli bude konečná poloha šroubu přijatelná. Tento drát by měl být na úrovni rovníku capitulla nebo mírně distálně od něj, abyste zajistili správnou polohu dlahy. Důležité: Poloha K-drátu ukazuje konečnou polohu LCP šroubu. Ujistěte se, že K-drát nezasahuje do kloubu. Synthes 11
Operační postup Přímou měrku nasuňte zúženým koncem na K-drát až k centrovacímu pouzdru. Odečtěte délku šroubu (2). 2 Vyjměte přímou měrku, K-drát a centrovací pouzdro 1,6 mm, na místě ponechte LCP cílicí pouzdro (3). Použijte vrták 2,8 mm a pod kontrolou rtg zesilovačem předvrtejte otvor pro šroub. Vyjměte LCP cílicí pouzdro. 3 11 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
Vyberte LCP šroub odpovídající délky. Zašroubujte tento LCP šroub odpovídající vložkou šroubováku (šestihrannou nebo se zahloubením Stardrive) nasazenou v omezovači krouticího momentu 1,5 Nm (4). 4 Zaveďte šroub ručně nebo vrtačkou, až uslyšíte cvaknutí. Pokud zavádíte šroub vrtačkou, snižte rychlost při dotahování hlavy LCP šroubu do dlahy. Opakujte tento postup pro druhý nejdistálnější LCP šroub (5). Tip: Pokud potřebujete další kompresi distálního fragmentu k dlaze, zaveďte do dlahy před zavedením LCP šroubů spongiózní šroub 4,0 mm. Tento šroub můžete zavést do jednoho z proximálních zajišťovacích otvorů v hlavě dlahy (ale ne do některého ze dvou nejdistálnějších otvorů). Po zavedení LCP šroubů do okolních otvorů můžete tento spongiózní šroub nahradit LCP šroubem. 5 Synthes 11
Operační postup 6 Zaveďte LCP šrouby 1 Nástroje 323.027 LCP cílicí pouzdro 3.5, pro vrtáky B 2,8 mm 310.284 LCP vrták B 2,8 mm se zarážkou, délka 165 mm, dvojbřitý, pro rychlospojku 319.010 Měrka pro šrouby B 2,7 až 4,0 mm, rozsah měření až 60 mm 314.030 Šroubovák šestihranný 3.5, B 2,5 mm, vložka pro rychlospojku nebo 314.116 Šroubovák Stardrive 3.5, T15, vložka pro rychlospojku 511.770 / 773 Omezovač krouticího momentu, 1,5 Nm 397.705 / Rukojeť pro omezovač krouticího 311.431 momentu/rukojeť s rychlospojkou Zaveďte LCP šrouby do zbývajících otvorů v hlavě dlahy. 2 Rozhodněte, do kterých otvorů v těle dlahy zavedete LCP šrouby. Otvory obsazujte postupně od zlomeniny směrem nahoru, až dosáhnete požadovanou fixaci. LCP cílicí pouzdro zašroubujte do zajišťovací části kombinovaného otvoru (1). Vrtákem 2,8 mm vrtejte do požadované hloubky (2). Vyjměte cílicí pouzdro. Délku šroubu určete měrkou. 11 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
Vyberte LCP šroub odpovídající délky. Zašroubujte tento LCP šroub odpovídající vložkou šroubováku (šestihrannou nebo se zahloubením Stardrive) nasazenou v omezovači krouticího momentu 1,5 Nm (4). 3 Zaveďte šroub ručně nebo vrtačkou, až uslyšíte cvaknutí. Pokud zavádíte šroub vrtačkou, snižte rychlost při dotahování hlavy LCP šroubu do dlahy. 7 Aplikujte kostní štěp (volitelné) Pokud je to třeba, vyplňte jakýkoliv kostní defekt štěpem autologní kosti nebo náhradou kostního štěpu. Při použití náhrady kostního štěpu postupuje podle pokynů pro použití dodaných výrobcem. Synthes 11
Extrakce implantátu Nástroje 314.030 Šroubovák šestihranný 3.5, B 2,5 mm, vložka pro rychlospojku nebo 314.116 Šroubovák Stardrive 3.5, T15, vložka pro rychlospojku 309.521 Extrakční šroub 311.430 Rukojeť s rychlospojkou Při extrakci LCP šroubů nejdříve všechny šrouby v dlaze povolte; teprve pak šrouby z kosti odstraňte. Tak zajistíte, že se dlaha nebude při odstraňování posledního LCP šroubu otáčet, což by mohlo poškodit měkké tkáně. Pokud nemohou být LCP šrouby vyjmuty šroubovákem (např. pokud je zahloubení šroubováku poškozeno nebo LCP šroub vězí v dlaze příliš pevně), použijte extrakční šroub s levotočivým závitem. Uvolněte šroub otáčením rukojeti proti směru hodinových ručiček. Důležité: Abyste mohli implantát bez problémů extrahovat, musíte mít k dispozici správné nástroje. 11 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
Implantáty LCP extraartikulární dlahy na distální humerus pravá levá otvory délka (mm) 0X.104.004 0X.104.024 4 122 0X.104.006 0X.104.026 6 158 0X.104.008 0X.104.028 8 194 0X.104.010 0X.104.030 10 230 0X.104.012 0X.104.032 12 266 0X.104.014 0X.104.034 14 302 Všechny dlahy a šrouby jsou také k dispozici ve sterilním balení. Chcete-li objednat sterilně balený výrobek, připojte k objednacímu číslu písmeno S. X = 2: ocel X = 4: titan Šrouby používané u LCP extraartikulární dlahy na distální humerus X12.102 124 LCP šroub Stardrive B 3,5 mm, 12 60 mm, samořezný X13.012 060 LCP šroub B 3,5 mm, 12 60 mm, samořezný, se šestihranem X04.814 860 Kortikální šroub B 3,5 mm, 12 60 mm, samořezný, se šestihranem Stardrive šestihran Synthes 11
Nástroje LCP extraartikulární dlaha na distální humerus je kompatibilní s LCP 3.5 nástroji a standardními nástroji na malé fragmenty. Kromě nástrojů LCP 3.5 je požadován také následující nástroj: 323.055 Centrovací pouzdro pro Kirschnerův drát B 1,6 mm, délka 70 mm, pro čísla 323.027 a 323.054 11 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
Sady Modulární síto pro LCP extraartikulární dlahy na distální humerus 68.104.010 Vložka pro LCP extraartikulární dlahy na distální humerus, pro síto Vario Case Modulární síto nástrojů na malé fragmenty 68.122.013 Modulární síto nástrojů na malé fragmenty 68.122.019 Modulární síto ohýbacích nástrojů na malé fragmenty 68.122.014 Modulární síto repozičních nástrojů na malé fragmenty 68.122.015 Modulární síto nástrojů pro zavádění šroubů na malé fragmenty K dispozici je také: Modulární síto pro LCP dlahy na loket 3.5/2.7 68.104.005 Vložka pro LCP dlahy na loket 3.5/2.7, pro síto Vario Case Synthes 11
Přehled biomateriálů Synthes Syntetické a alogenní náhrady kostních štěpů mají výhodu stálé kvality, neomezené dostupnosti a absence potenciálních komplikací na straně odběrového místa. Navíc aplikace syntetických či alogenních náhrad kostního štěpu zkracuje dobu zákroku. Synthes nabízí široké spektrum syntetických biomateriálů s různými možnostmi aplikace a s rozdílnými biologickými vlastnostmi: chronos Perfuzní systém chronos chronos Inject osteokonduktivní, remodelující, syntetický chronos obohacený o biologické faktory injekčně aplikovatelný, remodelující Norian SRS DBX* injekčně aplikovatelný, stabilní síla osteoindukce *distribuci zajišťuje Synthes Ve vybraných zemích je dostupné širší portfolio alogenních štěpů. Detailnější informace o produktech nebo o dostupnosti alogenních štěpů Vám podají zástupci společnosti Synthes. 22 Synthes LCP extraartikulární dlaha na distální humerus Technický návod
Literatura Levy JC An alternative method of osteosynthesis for distal humeral shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7 Gerwin, Michelle, et al. Alternative Operative Exposures of the Posterior Aspect of the Humeral Diaphysis. With Reference to the Radial Nerve. The Journal of Bone and Joint Surgery 78:1690-5 (1996) McCormack R.G. Fixation of fractures of the shaft of the humerus by dynamic compression plate or intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br. 2000 Sep; 82(7):1085-6 M ller ME, Allg wer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. Třetí, rozšířené a zcela přepracované vydání 1991. Berlin, Heidelberg, New York:Springer Schemitsch EH Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus. J Orthop Trauma. 1994 Dec; 8(6):468-75 Synthes 22
Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.synthes.com Zastoupení: Synthes, s. r. o. Radlická 740/113 CZ-15800 Praha 5 Tel. +420 220 515 006 Všechny operační postupy jsou k dispozici ve formátu PDF na www.synthes.com/lit 126.000.786 Synthes 2009 Synthes, LCP, Stardrive a Vario Case jsou obchodní značky společnosti Synthes, Inc. Změny vyhrazeny