VSTUPNÍ DOTAZNÍK Jméno a příjmení Telefonní kontakt E-mail Povolání, popř. směnnost Základní informace o klientovi
Doplňující informace o klientovi Věk Výška Váha BMI Vyplňte prosím dotazník co nejpečlivěji a pokud na některé otázky nebudete znát odpověď, nevyplňujte je. Důvod konzultace s výživovým poradcem protože chci, udržovat váhu redukovat váhu výživu pro děti a mládež výživu pro těhotnou a kojící ženu sportovní výživu odkyselení organismu výživu při směnného provozu výživu pro aktivní stáří jiné (uveďte). Historie vývoje hmotnosti Nejnižší hmotnost v dospělosti:. kg; Nejvyšší hmotnost v dospělosti (mimo těhotenství):.kg; Kdy začala Vaše hmotnost stoupat? ve věku. let ve věku..let Pravděpodobný důvod zvýšení hmotnosti? (podtrhněte) přejídání nepravidelná životospráva snížení pohybové aktivity úraz nemoc užívání léků těhotenství přechod rodinné nebo pracovní problémy - změna denního režimu (změna práce apod.) postupné zvyšování hmotnosti postupem let
Osobní zdravotní anamnéza Choroby: Operace a úrazy: Užívané léky: Vitamíny; minerální látky; doplňky výživy, které užíváte: Alergie na léky: Alergie na potraviny a intolerance (konkrétní potraviny): Zdravotní anamnéza v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci): Onemocnění Žádný 1 2 3 a více Srdeční infarkt nebo jiné závažné formy ICHS Mozková mrtvice Vysoký krevní tlak Vysoká hladina cholesterolu Cukrovka Nádorová onemocnění, rakovina Onemocnění kostí a kloubů (artróza, osteoporóza) Obezita
Jídelníček a stravovací návyky Vyplňte následující formuláře dle vzoru: VZOR - formulář k dennímu zápisu 7.00-7.15 12.30-13.00 16.30-17.00 káva s mlékem s cukrem kynutý koláč s tvarohem boloňské těstoviny 4 g černý čaj, slazený káva s mlékem s cukrem větrník, l kávy, cukry, lžíce mléka 2 sama, v práci žádná 2 kousky (kus 100g) 3 g těstovin, 1 g omáčky s masem, l čaje, 2 cukry, l kávy, cukry, lžíce mléka 1 1 kus 100g 3 s kolegy, v práci hovor 2 s přítelkyní, v kavárně hovor 1 18.00-18.30 chleba s máslem s vysočinou 1 krajíc 9 g, máslo g, vysočina 200g 2 s manželem, doma hovor 2 20.00-22.30 červené víno chlebíčky, chipsy 3 skleničky, ā dcl 3 kusy, 100 g 1 s manželem, u televize hovor 2
A nyní již pokračujte dle Vašeho skutečného příjmu potravin Snídaně Formulář k dennímu zápisu - PONDĚLÍ Oběd Večeře 2. Večeře
Snídaně Formulář k dennímu zápisu - ÚTERÝ Oběd Večeře 2. Večeře
Snídaně Formulář k dennímu zápisu - STŘEDA Oběd Večeře 2. Večeře
Snídaně Formulář k dennímu zápisu - ČTVRTEK Oběd Večeře 2. Večeře
Snídaně Formulář k dennímu zápisu - PÁTEK Oběd Večeře 2. Večeře
Snídaně Formulář k dennímu zápisu - SOBOTA Oběd Večeře 2. Večeře
Snídaně Formulář k dennímu zápisu - NEDĚLE Oběd Večeře 2. Večeře
Všeobecné informace Máte pocity hladu? nikdy občas často stále hlad ne, ale chutě Za jak dlouho od probuzení snídáte? (uveďte) Co jíte, když Vás honí mlsná? (vypište) Jaká jsou Vaše oblíbená jídla? (vypište) Máte rád/a luštěniny? ano ne moc ne, sním občas nějakou (jakou?) Máte rád/a ryby a mořské produkty? ano ne moc ne, sním občas nějaké (jaké?) Máte rád/a mléčné výrobky? (uveďte) Jakou potravinu či jídlo nemáte rád/a, případně nesnášíte dobře? Pitný režim Kolik vypijete tekutin za den? 1 litr 1, litru litry 3 litry více Jaké nápoje upřednostňujete? voda; soda; minerálka; černý čaj; zelený čaj; ovocný čaj; džus; káva; cola; limonáda Sladíte? cukrem; medem; umělým sladidlem Pijete alkoholické nápoje: nepiji několikrát ročně 1-4x za měsíc 1-3x týdně denně Jaké alkoholické nápoje pijete? víno pivo lihoviny jiné? (uveďte) Kouříte? (kolik denně?)
Pohybová aktivita Vyplňte prosím jakou aktivitu a jak dlouho ji provádíte. Zápis tělesné aktivity Mírná TA Střední TA Vyšší TA (jakákoliv přesahující trvání 1 minut) (déle než minut do mírného zpocení) (intenzivní trénink delší než 3 minut) Pondělí dopoledne odpoledne večer Úterý dopoledne odpoledne večer Středa dopoledne odpoledne večer Čtvrtek dopoledne odpoledne večer Pátek dopoledne odpoledne večer Sobota dopoledne odpoledne večer Neděle dopoledne odpoledne večer
Pohybová aktivita Jaký máte vztah ke sportu a pohybu obecně: Cvičení Vás: baví cvičíte z nutnosti nedonutíte se Kterou pohybovou aktivitu byste upřednostnil/a: procházky; Nordic Walking; kolo; běh; posilovna; fitness; aerobic; tanec; plavání; jógu aj. Vypište: Kolik času chcete/můžete věnovat pohybové aktivitě: Váš denní režim Máte nějaký specifický denní či noční režim? Práce na směny; noční služby; častá změna časových pásem; časté služební cesty; apod., uveďte: Vaše pracovní doba: Kolik hodin v průměru spíte? V kolik hodin vstáváte: V práci: sedím celou dobu ½ času sedím stojím nebo chodím jezdím autem jiné (uveďte) Do práce jezdíte: veřejnou dopravou autem na kole či pěšky jiné (uveďte) Děkuji za Váš čas, který jste věnoval/a sobě Datum: Podpis: