Některé symptomy paliativní péče Anorexie, nauzea, zvracení, kachexie, výživa u pokročile nemocných, výpotky v tělních dutinách Únava, úzkost, deprese a syndrom deliria v paliativní medicíně Singultus, pruritus Maligní střevní obstrukce Specifika léčby symptomů v PM Kauzální léčba tam, kde je to možné a přiměřené klinické situaci To, co je přiměřené závisí na celkovém kontextu (Jaký je v danou chvíli cíl léčby?) Cíl - QoL, důstojný život s nemocí, důstojné umírání 1 2 Terapeutický vztah čili vzájemná důvěra Nedirektivnost, úcta k nemocnému i jeho blízkým- nesoudím, spíše radím Umění mlčet a aktivně naslouchat Překonání vlastní úzkosti a nejistoty- nejen z umírání Znalost problematiky, schopnost srozumitelné edukace- profesionalita Autenticita- schopnost vyjádřit svou účastumění empatie (vcítění se) Schopnost týmové spolupráce, znalost a dodržování společného cíle péče Obecné zásady léčby symptomů Krok 1: Jaké důsledky pro pacienta daný symptom má? Krok 2: Jaké důsledky bude mít úprava /léčba/ daného symptomu? Krok 3: Jaký celkový vliv na kvalitu života pacienta má léčba ve srovnání se stavem bez léčby? Krok 4 : Vyber léčebný postup Stanovování reálných cílů péče 3 4 Dušnost Nauzea Únava Úzkost Deprese Intenzita symptomů 0 10 5 Nechutenství snížená chuť k jídlu, až odpor k jídlu nádorové onemocnění obecně (paraneoplastický projev) porušené vnímání chuti a zápachu ( stomatitida, léky) chronická nauzea ( viz příčiny nauzey a zvracení) polykací potíže ( bulbární a psudobulbární syndrom, nádory ORL) potíže s vyprazdňováním ( obtíže při cestě na WC, zácpa), které pacient řeší snížením perorálního příjmu léky ( chemoterapie, analgetika, antibiotika, digoxin, antidepresiva) nedostatečně léčená bolest ( velmi častá příčina!!!) psychické příčiny ( deprese, úzkost, zmatenost, demence), nevhodná příprava jídla ( proti pacientovým zvykům) 6 1
Nechutenství (anorexie) Zhodnocení prognosy, diskuse s pacientem a rodinou- ne vše je řešitelné PEG- při prognose 3 týdny- názor pacienta? mobilizace a celková aktivizace nemocného dietní opatření ( respektovat pacientova přání, dietní doplňky, vhodné prostředí) úprava medikace (vysazení všech postradatelných léků, změna aplikační formy) aktivní léčba bolesti, zácpy a nevolnosti ( analgetika, laxativa, antemetika) stimulátory chuti k jídlu ( prednisolon 10-20 mg/d., megesterol acetát 160-320 mg/d, medroxyprogesteron acetát 500-1000 mg/d) Pivo 7 Nauzea, zvracení Neurofyziologicky při stimulaci GIT (napnutí pouzdra, příliš rychlý hladkosvalový stah, zánět apod.) se promítá informace do INZULÁRNÍ oblasti (u člověka v sulcus Sylvii) blízko chuťových informací- souběžně vznik pocitů dávení, nauzei, mezižeberních tlakůči závratí Viscerální bolesti mají vždy silný vegetativní doprovod, obecně bolest významným faktorem podmiňujícím anhedonii, depresivní ladění= nechutenství (Rokyta, Bolest 4/2002) 8 Nauzea a zvracení- příčiny nauzea- nepříjemný subjektivní pocit s vegetativními projevy iritace GIT ( nádor, chronický kašel, mukozitida, vřed, distenze a útlak žaludku, gastroparéza, střevní obstrukce, zácpa, hepatopathie, biliární obstrukce, iritace pankreatu) iritace chemoreceptorové spouštěcí zóny v CNS (hyperkalcemie, hyponatremie, jaterní a ledvinné selhání, sepse, léky: např. opioidy, antibiotika, digoxin) iritace vestibulárního aparátu ( např.aspirin, opioidy) iritace korových center ( intrakraniální hypertenze, úzkost, pachy a chuti atd.) 9 Chemorecepční zonaarea postrema na spodině IV.komory léky chemické látky metabolity Horní GIT obstrukce, iritace CENTRUM pro zvracení Retikulární formace prodloužené míchy Zvracení- horní GIT bránice a břišní svalstvo Mozková kůra úzkost vnímání chuťi zápachu vzestup ïntrakraniálního tlaku Vestibulární aparát nádor či zánět 10 Kauzální léčba je indikovaná vždy, když je to možné a přiměřené klinické situaci, symptomatická vždy Dietní opatření ( lehko ztravitelná jídla podle pacientova výběru, častěji v menších dávkách). Antiemetika volíme dle předpokládaného patofyziologického mechanizmu nevolnosti a podáváme je v náležitých dávkách a intervalech. Často je nutné parenterální nebo rektální podání. Výhodné je podání formou kontinuální subkutánní infuze. Takto lze podat metoclopramid, thiethylperazin, haloperidol někdy je třeba vyzkoušet více preparátů, popř. podat kombinaci antiemetik při masivním zvracení je třeba zvážit zavedení nasogastrické sondy (lze provést ambulantně). Substituci tekutin a iontů indikujeme v závislosti na celkovém kontextu léčby. U umírajících pacientů je třeba nasogastrickou sondu a parenterální hydrataci indikovat velmi uvážlivě.(viz hydratace a výživa) Při nevolnosti a zvracení vyvolané podáním opioidů je třeba použít jednu z následujících strategií Změnit aplikační cestu opioidu ( př. přechod z perorálního a parenterální morfin) Změnit druh opioidu ( př. přejít z perorálního morfinu na transdermální fentanyl) Přidat antiemetika ( v této indikaci bývá nejúčinnější 11 metoclopramid 10-80 mg/den) Farmakologická léčba prokinetika: metoclopramid 10-20 mg po 4-6h v tbl., supp., inj. popř. v infuzi 40-120 mg/24 h s.c. nebo i.v., domperidon 10-20 mg po 8 h v tbl., sir., popř. 60 mg supp. po 12h antipsychotika: thietylperazin 6,5 mg po 6-8 h v drg., supp., inj., promethazin 25-50 mg po 8-12 h v tbl., inj., haloperidol 1-3 mg po 6-8 h v tbl., gtt., inj. Dávku je možno zvyšovat podle účinku a stupně sedace, chlorpromazin 10-40 mg po 6-8h v drg., v i.v. infuzi během 20 min, resp. 50-75 mg v kontinuální i.v. infuzi. anticholinergika: ke snížení nadměrné sekrece v GIT. Skopolamin butylbromid 20 mg po 6-8 h i.v., s.c., popř. formou kontinuální infuze. kortikoidy : především při intrakraniální hypertenzi a při zvracení při chemoterapii a radioterapii: Dexametazon 12-20 mg v krátkodobé i.v. infuzi a následně 4-8 mg. po 18-12 h p.o. benzodiazepiny při významné úzkosti. Diazepam 2 mg p.o. po 8 hodinách, na noc 5-10 mg, bromazepam 1,5-3 mg p.o. po 8 hodinách. antagonisty 5-HT3 receptoru ( setrony ): při nevolnosti a zvracení vyvolaných chemoterapií a radioterapií. 12 2
Kachexie Projevy: anorexie, ztráta tělesné hmotnosti, úbytek svalstva a podkožního tuku, celková slabost, anémie, často spojeno s depresí, změnami vnímání jídla ( dysgeuzie), pocit časného nasycení při poruše funkce evakuace žaludku až u 50% nádorů při zjištění dg. kachexie u neonko onemocnění má obdobný charakter příčina není přesně známa, většinou její vývoj nekoreluje s velikostí nádoru Mediátory nádorové kachexie: nespecif. nádorové produkty (lipidy mobilizující faktor), cytokiny (TNFalfa, IL-6,IL-1, interferon gama), hormony (kortizol, glukagon, adrenalin) Sekundární malnutrice: poruchy příjmu stravy postižení horního GIT, po léčbě- např. závažná mukositida po chemoterapii v palmed se často kombinuje s kachexií 13 Možnosti ovlivnění nádorové kachexie Ovlivnění apetytu: Kortikosteroidy- prednison 15 mg /den, dexametason 3-6 mg/den- efekt ale jen do 4 týdnů, zlepší apetyt, ne hmotnost, jsou NÚ Megestrolacetát(Megace)- gestagen, dávky od 480 mg do 800 mg /den, mohou být otoky, reagující na diuretika, taky trombosy a potence u mužů a špinění u žen- efekt je dlouhodobější Medroxyprogesteronacetát (Provera), podobně jako megace Ondansetron- stimuluje apetyt, bez ovlivnění hmotnosti Nutriční podpora- viz.dále 14 Nutriční podpora Zlepšení stavu výživy nemusí mít pozitivní vliv na prognosu, ale zlepší kvalitu života!! Přitom v onkologii nebylo jednoznačně pozorováno, že vyšší kvalita výživy podporuje progresi nádoru Anamnesa k indikaci nutriční podpory u chronicky nemocných: změna hmotnosti v % za posledních 6 měsíců+ změna v posledních 2 týdnech (10% hmotnosti za posledních 6 měsíců, 7,5% za 3 měsíce, 5% za poslední měsíc) změna celodenního příjmu stravy oproti dřívějším zvyklostem GIT příznaky déle než 2 týdny funkční kapacita (únava, nevýkonnost, svalová slabost) snížená hladina albuminu je silným prognostickým faktorem 15 Dietní pohovor- doporučení Eliminace nechutenství, zvracení, polykacích obtíží, suchosti v ústech, nevolnosti, nekontrolované bolesti Hygiena dutiny ústní a stomatologické poradenství Zrušení neúčelných dietních omezení Malé porce 6-8x denně V době chemoterapie, zvracení, zhoršení stavu nenutit oblíbená jídla- riziko averze Výživově hodnotnou stravu dle cirkadiánního kolísání apetytuindividuální- nutná dobrá komunikace s pacientem- úkol lékaře, sestry i dietní sestry ( zastřešuje celou dietní péči) Upravení konzistence stravy do pro pac. optimální podoby Hutná a horkáči teplá jídla většinou bývají hůře tolerována Většinou lépe přijímány chlazené nápoje a potraviny Většinou dobře tolerovány mléčné výrobky 16 Dietní pohovor- doporučení Výživné kokteily, sipping vhodný ve večerných hodinách, aby neinterferoval s další stravou Jídla s větší energetickou hodnotou vhodná, včetně tuků (opatrně u nádorů GIT)- dle tolerance pacienta Vhodné potraviny s vyšším obsahem bílkovin Vhodné kvalitní přesnídávky kontinuálně k dipozicivyužít okamžik příznivého naladění pacienta Pankreatické a jiné enzymatické přípravky v případě známého deficitu vhodné Nepít při jídle- až po jídle, event. zapíjení jen čistou vodou, více chladnou, a po malých doušcích Jíst v klidu, vsedě, ve společnosti blízkých a příjemném prostředí, jídlo vhodně a atraktivně upravit i vizuelně Snažit se udržet pravidelnou fyzickou aktivitu- dle Sipping Protein Drink Fresubin Nutridrink multifibre Resource E. hodn. kcal/ml 1 1,5 1,25 Obsah energie v 200 ml 840 1260 1050 E. poměr B:C:T % 15:55:30 13:48:39 30:50:20 Kalcium 120 mg 120 280 B1 vit. 0,2 mg 0,3 0,2 Kys.listová 40 mg 40 80 Železo 2 mg 3 3 Zinek 1,5 mg 3 3 možností nemocného 17 Vitamín C 18 10 mg 15 18 3
Enterální a parenterální výživa!! Nutno definovat cíle, prognosu a znát názor poučeného pacientaaž na základě těchto informací indikovat enterálníči parenterální výživu!! Přednost vždy enterální výživě, nejlépe podávané enterální pumpou NG či NE sondy - tenká 3 mm, vhodné do 6 týdnů použití ( viz. prognosa pac.), lépe snášena než silné žaludeční sondy, běžně používané na odvod, nenarušuje kompetenci svěrače dolního jícnu. V jejunu ale nutno podávat na rozdíl od žaludku jen aseptické typy ( sterilní) výživy a za aseptických kautel. PEG- nejvhodnější- jen nutná půchodnost horního GIT, možno vyšít chirurgicky jako gastrostomii Katetrová jejunostomie- operačně přes břišní stěnu zavedena tenká sonda do kličky jejuna, ta pak fixována k břišní stěně- tam kde je problém s funkčností žaludku Parenterální výživa nejčastěji při závažném postižení žaludku, střevní obstrukci, těžké malabsorbci, nebo třeba mukositidě. nevýhodou je arteficiální střevní klid- oslabení střevní bariéry a riziko infekce podávání systémem all in one 2-3 litrové vaky 19 Zácpa u pokročile nemocných Vyskytuje se až u 50%- 80% nemocných v paliativní péči, po opioidech vždy a nevzniká na ni tolerancenutno ji léčit preventivně Jde o obtížné vyprazdňování stolice, nepravidelné Z hlediska významu je nutno znát i názor nemocného: zácpu i léčebný úspěch hodnotíme společně s pacientem! Per rectum!- paradoxní průjem s obtékáním skybal (např. pac. ve vigilním komatu) Náhle vzniklá zácpa, absence pocitu napětí v ampule= neurologické postižení- sy. kaudy, počínající míšní komprese u meta postižení páteře 20 Fyziologie defekace Příčiny zácpy Potrava je v GIT 24-48hod., 90% z této doby v tlustém střevě Pohyb, další jídlo, motilin, centrální nervová regulace, ACH, kininy, sekrečně 7 litrů, s potravou 1,5 litru denně tekutin(zůstane jen 150ml, ostatní vstřebáno) = střevní motilita Relaxace- vasoaktivní peptid, GABA, opioidy Rozdíl mezi zácpou a průjmem je z hlediska zpětného vstřebávání jen asi 100ml (sekreci stimuluje ACH, inhibuje α,β-adrenergní aktivita 21 Predisponováni- zesláblí, hypomobilní lidé, s příjmem stravy a tekutin Motilitu hypokalémie a hyperkalcémie, opioidy (zvýšení tonu hladké svaloviny, snížení dopředné peristaltiky, zvýšení tonu sfincterů včetně ileocékální chlopně- nic z toho ale není závislé na dávce) GIT obstrukce Psychosociální faktory- soukromí, podpora okolí včetně personálu, dostupnost toalety, mentální deteriorace 22 Léčba zácpy Mobilita, tekutiny, vláknina (? o 50% zvýšení frekvence stolic= o 450% zvýšit vlákninu?!) Dietní opatření- minerální vody Šaratice, Zaječická, švestky, rebarbora, banány.. Oš. postupy- podpora personálem, intimita Laxantiva změkčující- prevence Lactulosa, supp. glycerini, event. MgSO4 Laxantiva stimulační- list Senny, Guttalax!! Zabraň průjmům, hydratuj, sleduj event. obtíže pacienta! Manuální vybavení stolice pro pacienty velmi nepříjemné- až riziko výrazné psychol. a vegetativní doprovodné reakce- jde o krajnířešení, až dle domluvy s pacientem velmi často se mu ale nevyhneme (nemocní v komatu, těžké neurologické léze) analgosedace ( Fentanyl 50-100 ug i.v./ s.c, Dormicum 1-5 mg i.v./s.c., event. morfin přidat, pokud pac. již předléčený dle celkové dávky) 23 24 4
Průjem Výpotky v tělních dutinách Vyloučit infekční etiologii- mnohdy z kliniky, ale??!- viz. případ salmonely Vždy raději hygienický přístup personálu Pozor na paradoxní průjem- obtékání skybal Endiaron, hylac (zvlášť po antbb.), imodium, carbosorb Dietní pohovor 25 26 Ascites Příčiny- asi 10% ascitů je maligních, nejčastěji Ca ovarii (až v 50%), colorectum, žaludek, slinivka, prs, žlučové cesty a maligní lymfom. V ½ případů jde o první projev dosud nediagnostikovaného onemocnění Patofyziologie: endotelový vaskulární faktor- hraje významnou roli v akumulaci tekutiny. Přímá infiltrace peritonea Blokáda lymfatické drenáže Masivní infiltrace jater portální hypertenze-často transsudát Důsledky ascitu: nedostatečný příjem stravymalnutrice, snížení pohyblivosti, únava- zhoršení Diagnosa ascitu zvětšení obvodu břicha, pocity napětí v břiše, pálení žáhy, pocit časného nasycení, anorexie, nauzea a dechové obtíže. Fyzikální vyš.- undulace, poklepové ztemnění měnící se s polohou nemocného. Event. provést SONO, CT, MR, diagnostickou laparoskopii. Cytologie: pozitivita u peritoneální karcinomatosy až v 95%, ale i u maligního onemocnění může být ascites cytologicky negativní. BCH ascitu: většinou exsudát. Normálně je v peritoneální dutině tekutina asi 100ml, s malým obsahem bílkovin, jen asi 25% plazmatické jejich hladiny. U ascitu maligního je hladina bílkovin až 85% plazmatické hladiny CB- více jak 25-35g/l. Albumin maligního ascitu je většinou více jak 15g/l, velmi citlivým ukazatelem je cholesterol- hladina více jak 1,2 mmol/l. Nádorové markery v ascitu: CEA- hodnoty nad 12mg/l vylučují benigní ascites, interleukin 1 alfa, CA125- je produkován také mesoteliálními- nejen ovariálními buňkami, tedy není zcela specifický. QOL 27 28 Léčba ascitu Diuretická léčba: Úlevu může přinést při četných meta v játrech- jako u jaterní cirhosy (nízká hladina albuminu v séru oproti ascitu, vyšší plazmatické hladiny reninu)- vhodným je spironolakton. Účinnost diuretik je vhodné zkusit, alespoň u 1/3 se může projevit částečně ústup ascitu. Může ale vyvolat depleci elektrolytů a hypotenzi- nutno sledovat pacienta. Terapeutická punkce ascitu- paracentéza: Standartní postup, vede k dočasné úlevě, průměrně lze odebrat asi 3-4 l tekutiny, velkoobjemovou ale až 9l, úleva ale většinou trvá v průměru do 10 dnů. Nevýhodou ztráty bílkovin. Má samozřejmě vedle možnosti krvácení i další možné komplikaceinfekce, PE, perforace střeva, píštěle apod. Peritoneo venosní shunt Permanentní zevní drenáž Intraperitoneální chemoterapie 29 Syndrom horní duté žíly (HDŽ) Popsán 1757 Huntrem, působí jej bronchogenní Ca ( v 75%), maligní lymfom, retrosternální struma, radiační fibrosa, fibrotizující mediastinitida, benigní ndory, intravenosní katetry, kardiostimulační elektrody atd. mechanismy vzniku: Zevní útlak HDŽ nebo brachiocephalických žil Přímé prorůstání nádoru do žíly Trombosa HDŽ Čím rychleji se rozvine, tím výraznější jsou příznaky (zhoršují se charakteristicky vleže): Otok obličeje, krku a později i horníčásti trupu, Hkk Dušnost a kašel, někdy chrapot a hemoptýza Zarudnutí obličeje, cyanosa Bolest na hrudníku Poruchy polykání Zvýšený nitrolební tlak Zvýšená náplň krčních žil, kolaterální žilní oběh hrudníku, pletora (brunátnění z nadbytku tělesné tekutiny, zejména krve) a tachypnoe Vzácně příznaky Hornerova syndromu a paréza hlasivek Rozvoj většinou postupný, většinou příznaky před návštěvou lékaře více jak týden Jen výjimečně akutní zhoršení stavu s laryngeálním a event. mozkovým edémem 30 5
Sy. HDŽ- dg. a léčba Syndrom intrakraniální hypertenze Časná dg. Rtg S+P event. hrudní apertury, lépe CT mediastina Cytologie sputa, bronchoskopie s odběrem tkáně, biopsie zvětšených lymfatických uzlin, mediastinoskopie se specif. odběrem, thorakoskopická biopsie- event. transtorakálně tenkou jehlou (FNB) pod CT kontrolou, endoluminální žilní biopsie z nádoru prorůstajícího do žíly, chirurgická biopsie z otevřené operace Dexametason v dávkách do 100 mg/den, titrovat, magistraliter per os formy Manitoli 20%, do 5-7 dní, efekt ( a tím i přechodný úspěch a smysl léčby) patrný po 3-4 dávkách, agentury domácí péče Komunikace o epileptických a dechových akutních komplikacích- finální scénáře!! Léčba a prognosa: Vzhledem k většinou pozvolnému rozvoji příznaků je prvotní snahou zjistit příčinu, urgentní přístup je pak většinou chirurgickou záležitostí U symptomatických pac. Fowlerova poloha, 02, diuretika, kortikosteroidy Chemoterapie- u maligního lymfomu a malobun.bronchogenního Ca bývá velice účinná v symptomatické úlevě- do 1-2 týdnů, nutno počítat a preventivně se připravit na sy. nádorového rozpadu Kortikoidy- kde nemáme přesnou histolog. dg. je snahou methylprednisolonem (250mg/den) nebo dexametasonem (40mg/den) po 3-5 dnů snížit otok Radioterapie- megavoltážní RT- 2-4 úvodní dávky 3-4 Gy, poté do celkové dávky 30-50Gy, event. se podává frakcionovaně, často se kombinuje s cytostatickou léčbou Endovaskulární terapie a stentování- spíše urgentní zákrok, provádí se kovovým expandovatelným stentem do HDŽ, dá se opakovat 31 32 Hospicový přístup u nemocných se syndromem maligní střevní obstrukce Celostní pojetí péče s akcentem na individualitu nemocného a potřeby pacienta i jeho blízkých biologická část péče je jednou ne jedinou součástí názor nemocného je žádán a respektován, je o něm dle situace a stavu pacienta diskutováno, jsou nabízeny možnosti, zvažována prospěšnost postupů versus zátěž Typický pacient při přijetí do hospice Žena středního věku, ovariální Ca, dosud mobilní, mnohočetná karcinomatóza peritonea, NG sonda na odvod, infůzní terapie 2 a více litrů iontových roztoků a glukosy/den, opakovaně nevolnost, celková slabost, únavnost Také ovšem neklid, úzkost, minimální dosavadní psychosociální a spirituální podpora, nedostatek informací o nemoci samotné a případné budoucnosti, obavy pokud bude odstraněna sonda, budu jen zvracet strach pro nemocného 33 34 Zemřelí v DLBsH od ledna 2007 C56 6x nar. 1932-1956 C18, C19 38x nar. 1914-1945 C16 9x nar. 1924-1963 C22, C 23 2x 1922-1934 Celkem nemocní s rizikem obstrukce různých etáží GIT tvoří asi 1/5 všech zemřelých (v DLBsH i řada neonkologicky paliativních nemocných) 35 Maligní střevní obstrukce v hospicové paliativní péči? Nejčastěji nádory ovaria a kolorektální karcinom (dolní GIT), tumory jaterní oblasti, pankreatu a žaludku (horní GIT) Horní GIT výraznější příznaky, rychlejší vývoj, někdy řešitelné obchvatem místa obstrukce chirurgicky zůstává pak otázka výživy Dolní (obvykle kombinace m. a p. ileu) častá je inkompletní obstrukce s nemožností chirurgického řešení a naopak možností přechodné stabilizace stavu tzv. subileózní stav (většinou týdny) Příznaky subakutního subileózního stavu: inkompletní obstrukce (častá) chronická nevolnost, zvracení (většinou při pokusu o příjem per os a při nadbytečné parenterální hydrataci) kolikovité bolesti břicha úzkost strach depresivní reakce 36 6
Léčebné možnosti konzervativního postupu Pokus o farmakologické ovlivnění střevní průchodnosti Snaha o řešení nevolnosti a zvracení Diferenciální dg. a řešení bolestí různého typu Zajištění psychické podpory pacienta Specifickou oblastí je zajištění výživy a hydratace 37 Režimová opatření Nejpříjemnější poloha v polosedě se zvýšením horní poloviny těla, event. podložením dolních končetin v lýtkách Pohyb nemocného mimo lůžko je možný a dokonce přechodně může ulevit od napětí břicha a bolestí - doporučujeme krátké procházky s rodinou či blízkými, většinou s užitím pojízdného křesla Nedoporučujeme přemáhat únavu Podpora nemocného, empatie 38 Prosáknutí střevní stěny Dexametason 8-24mg nebo s.c./ 24 hod.: pokud se ukáže účinný, je vhodné pokračovat a v dalších dnech dávku snižovat na 4-8 mg/den. Pokud po několika dnech až týdnu podávání nedochází ke zlepšení, je vhodné kortikoidy vysadit Metoklopramid 30-120mg/24 hod i.v. nebo s.c. (tj. 3-12 amp.!!), bolusově nebo kontinuální infuzí Při nelepšení stavu obstrukce do 3-5 dnů a při výrazném zhoršení kolikovitých bolestí je třeba dávku snížit nebo léčbu ukončit. Někdy je třeba vyšších dávek, než je obvyklé v antiemetické indikaci Sláma, Kabelka, Vorlíček: Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007 39 Podpora peristaltiky a léčba zvracení Metoklopramid až do 80 mg s.c.- ale pozor na úplnou obstrukci střeva pokud klinicky kolikovité bolesti, odstoupit od této léčby Haloperidol - 2-5 mg s.c., i.v. po 6-8 h, popř. 10-15 mg/ 24 h kontinuálně s.c. nebo i.v. (u zvracení zvláště vhodné, pokud metoklopramid vede ke zhoršení kolikovitých bolestí, lze v indikovaných př. podávat také současně s metoklopramidem) Ondansetron - 8 mg po 12 h s.c. nebo i.v, lze také sublingválně, finančně nákladná, někdy poměrně účinná léčba Octreotid 0,3-0,6 mg s.c. infůze /24 hod.- nákladná, ale zvláště u obstrukcí ve vyšších etážích účinná léčba. Vede k významnému snížení sekrece střevních šťáv. Sláma, Kabelka, Vorlíček: Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007 40 Kolikovitá bolest Butylscopolamin 20mg inj. s.c./i.v bolusově po 4-6 h nebo 80 mg/24 h kontinuální s.c.infuzí Dotaverin 40mg s.c/ i.v..do denní dávky 120mg Metamizol 500-1000 mg i.v. /i.m. po 6-8 h Jiná než kolikovitá bolest. dle typu a charakteru viz. žebříček WHO Příjem per os a zavedení NG sondy Neplatí absolutní zákaz příjmu per os nutno ale respektovat postoj nemocného NG sonda je často užívána na odvod dobré zhodnocení stavu společně s nemocným, často snížení parenterálních tekutin a doprovodná medikace ji ovšem často umí nahradit!! Dobře tolerována bývá chlazená Coca-Cola, kostky ledu, zmrzlina, chlazení epigastria, pivo v malých dávkách Péče o dutinu ústní Sippingová enterální (doplňkovou) výživa - většinou nebývá u pokročilého subileózního stavu nemocnými dobře hodnocena, ani tolerována Sláma, Kabelka, Vorlíček: Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007 41 42 7
Parenterální výživa? Určitáčást nemocných s maligní střevní obstrukcí ( především mladší ženy s karcinomem ovaria), které nemají jiná místa nádorového postižení než dutinu břišní, mohou mít prospěch z plné parenterální výživy. Tato léčba může o týdny až měsíce prodloužit jejich život a především zvýšit jeho kvalitu. Tato možnost by jim neměla být odepřena. Bohužel pro většinu standartních lůžek (včetně hospiců) je tato varianta ekonomicky dosud Psychosociální a spirituální podpora Obecně lidská podpora a blízkost, empatie Psychosociální podpora, práce s rodinou (dalšíčlen týmu), logoterapeutická resp. spirituální práce Zdravotník musí hledat sílu ke konfrontaci s vlastními nejistotami, smrtelností, úzkostí a strachem 43 44 nerealizovatelná Práce s multidisciplinárním týmem Komplikace typu subileózní stav velmi náročný stresor také pro MDT Obtížné rozhodování o dalším postupu, zřetelná fatální prognóza, často mladší nemocní!! Nutná intenzivní komunikace s týmem, hledání společných řešení, konsenzu!! Platí nejumírněnější názor! Terminální analgosedace U nemocných ve špatném celkovém stavu, imobilních, s výraznými obtížemi, které nereagují na jinou léčbu Z analgetik morphin- titrace dávky Z ostatních léků efektivní haloperidol s.c.- postupně titrovat Rozhovor s rodinou, v ideálním případě předem vše diskutovat s nemocným. 45 46 Shrnutí Střevní obstrukce patří mezi nejzávažnější a nejhůře ovlivnitelné komplikace u pokročile nevyléčitelně nemocných Psychologické a psychiatrické příznaky, respirační symptomy Není jednoznačný postup jak celkově tyto situace řešit, nutno individuálně, nicméně multidisciplinárně a celostně Mnohdy nám v rukou zůstává pouze obecná lidská blízkost a empatie + důležitá péče o rodinu umírajícího 47 48 Děkuji za pozornost 8
Důsledky chronických nevyléčitelných onemocněnírole týmové komunikace Obavy, úzkost, nedůvěra, deprese role psychologa Bolesti, zvracení, slabost, duševní poruchy (i organický psychosy.)- fyzické symptomy lékař Poruchy mobility, inkontinence, snížení soběstačnosti- sestra, pečovatel, rehabilitační pracovník Proměna sociálních rolí (ztráta zaměstnání, role v rodině, společnosti) - zvyšování závislosti, ztráta zájmů dobrovolníci, sociální pracovník Otázka smyslu života, smyslu nemoci- spirituální i v užším smyslu pak náboženská problematika - duchovní Utrpení rodiny- většinou prožití přijímání dg. stejně, jako pacient, většinou ale posun ve fázi (viz. Kubler-Rossová)- celý tým!! V paliativní medicíně (nejen) je úzkost, strach, napětí prakticky vždy v pozadí léčby a je součástí klinického obrazu symptomů 49 Únava u chronických onemocnění I get tired for no reason Fatique (stanchezza, Mudigkeit, fatigatio) - extrémní vyčerpanost X tiredness (krátkodobá únava) Onkol. pac., CHF, hemodializovaní pac.,als, SM, chronická bolest.- psychosociální důsledky, interference s QOL, poruchy nálady, motivace, spánku, poruchy výživy 50 Příčiny chronické únavyněkteré jsou ovlivnitelné Spíše dispoziční faktory- přesné neznáme Cytokiny- TNFα, IL1,6- ovlivnění osy hypothalamus-hypofýza, nadledviny Bolest Hyperkalcémie, dehydratace, hyponatrémie, hypoglykémie Kachektizace, imobilita, anémie, pooperační stavy, infekční onemocnění, selhávání životně důležitých orgánů Psychická zátěž, deprese, strach, úzkost 51 Hodnocení únavy VAS- visual analog scale Karnofski index Řada dalších dotazníků (Zungova sebehodnotící stupnice, FACT- functional assesment of cancer therapy, QLI- quality of life index atd.)- pro denní praxi obtížné Důležitý je pohovor s pacientem a jeho rodinouo významu únavy a nutnosti jejího řešení rozhoduje sám pacient Apatie, změny chování a denních zvyklostí, setřelá a unavenářeč 52 Léčebné možnosti únavy u chronických onemocnění Přehodnocení terapie (opioidy, TCA, β-blok., antihistaminika, alkohol ) Léčba deprese, bolesti, poruch spánku, anémie (EPO, transfůze, Fe,B12,folát ) Zhodnocení výživy sipping, nutriční intervence Symptomaticky: kortikoidy (přechodný efekt- i při anorexii, dexametason 4 mg) Megestrol acetát (Megace) 2-3x160mg/den Psychostimulancia (metylfenidát, pemolin žvýkací guma) Rozhovor s pacientem a jeho blízkými o onemocnění a jeho prognose- denním režimu, reálných cílech, edukace Únava v terminální fázi onemocnění - Narůstající slabost, únavnost a spavost jsou přirozeným projevem umírání- není třeba je léčit a není to ani možné - Uprav prostředí i denní režim možnostem pacienta - Vysvětli situaci rodině a blízkým 53 54 9
Nevyrovnanost se základním onemocněním Bohužel v každodenní praxi velmi častáinformování o dg. a proces vyrovnávání se včetně důvěry v personál (která je klíčová) vyžaduje čas a vzájemnou trpělivost- to často nemoc či zdravotní systém neposkytují Informujeme dostatečně naše nemocné, jsme jim dostatečnou oporou????? Jak se stavíme k nejistotě rodiny, chceme znát její problémy? Máme prostor a síly na jejich řešení? 55 Proces přijímání dg. a prognosy (nejen) nevyléčitelného on. - velmi individuální (každý jedinec zvládá jinak), ale současně OBECNÉ ASPEKTY (týká se všech): děje se v čase jednotlivíčlenové procházejí určitými FÁZEMI (stádii) různí autoři popisují různě, východiskem stádia emočních reakcí dle Kübler-Rossové (1969) 1. negace, šok, popření 2. agrese, hněv, vzpoura 3. smlouvání, vyjednávání 4. deprese, smutek 5. smíření, souhlas jde o proces charakterizovaný různými emocemi a z nich vyplývajícími potřebami rodiny každý člen prochází svým tempem brát v úvahu rodinnou dynamiku (často vzniká napětí) nejde vždy postupně, vynechání, vrácení být nablízku (nespokojit se s tím, když vypadá smířený). Dlouhodobá oscilace mezi přijetím a popřením. rozumět jejich emocím a reakcím jako projevu jejich vyrovnávání se 56 Je bolest jen fyzická? Je to osamocený fenomén? Spirituální bolest Dame Cecily Saunders 1967 založila St. Christopher s hospice v Londýně- Sydenhamu zakladatelka moderního hospicového hnutí a propagátorka modelu biopsycho- socio- spirituálního přístupu k nemocným zemřela v červnu 2005 Emorský model hodnocení bolesti korelace objektivního a subjektivního nálezu (Emory Pain Estimate Model, Brena a Koch, 1975) Omyl Nízká endogenní modulace Bolestivé chování 0 Obj. nález I. III. Bolest 10 II. IV. Progresivní bolestivé sy. Onkologická bolest Pooperační bolest Poúrazová bolest 10 Obj. nález graduovaná v psychosociální podpoře graduovaná zdravotní sestra a manager ošetřovatelství graduovaná lékařka 57 Benigní bolestivé sy. 0 Bolest Omyl Vysoká endogenní modulace Dissimulace 58 Suicidium v paliativní péči Vážné suicidální ideace či dokonce pokusy jsou považovány za silný indikátor klinické, neléčené nebo nedostatečně léčené deprese. Zvláště v terminální fázi se tato může projevovat žádostmi o eutanázii. Dle nedávné kanadské studie 3 se ukázala prevalence depresivního syndromu u pacientů, udávajících touhu zemřít, více jak 58%, na rozdíl od ostatních, kde byla pouze 7%. V terminální fázi onemocnění může být vyslovené přání zemřít (ideace) pochopitelné v kontextu dané situace, spojené se strachem z budoucího, nedostatečněřešených symptomů, zvláště bolesti, či psychosociálního utrpení. Může být známkou nedostatečné péče a podpory pacienta i jeho blízkých. Avšak v případě, kdy pacient vyjadřuje pocit, že již život nemá žádný smysl, že není již pro co žít i přes veškerou péči, je důležité se zamyslet nad možností klinické deprese. Úzkost Většinou částečně ovlivnitelná, zesílena nedostatečnou informovaností Psychosociální podpora ( otevřená empatická komunikace, přítomnost blízkých) Farmakoterapie: benzodiazepiny ve standartních dávkách 59 60 10
Symptomy, přispívající k dg. deprese Změny chuti k jídlu nebo tělesné hmotnosti, nespavost nebo naopak přílišná spavost Persistující úzkost až panika, chronická bolesti nereagující na léčbu, vyjadřovaná přání zemřít, suicidální tendence, žádosti o eutanázii Ztráta energie, koncentrace, únavnost Výraz tváře či tělesného postoje, vyjadřující depresi, strach či úzkost Sociální izolace či snížená komunikativnost, skličující nálada, sebelítost Většinou rychlejší odpověď na farmakologickou léčbu, ostatní postupy méně účinné bolest deprese epilepsie Enkefaliny Endorfiny Substance P ACTH Aminy Bolest a deprese stres Hlavní styčné okruhy: psychoneuroendokrinoimunologie Klinické příznaky Prevalence Účinek antidepresív CRH a locus coeruleus (ve stresu nocicepce) Látka P (centrální mediátor nocicepce- limbický systémantgg.p působí antidepresívně) Serotoninergní, noradrenergní a opioidní mechanismy působení 61 Dle Rokyta, Bolest 3/99 Dle Hoschl a Kršiak, Bolest 3/99 62 Farmakologická léčba úzkosti, deprese Delirantní stavy Anxiolytikum alprazolam 0,5-3 mg /den dle projevů a event. nežádoucí sedace akutně vznikající poruchy vědomípozornosti, kognice, vnímání, porušeno je citalopram v dávce 10-20 mg/den (nástup účinku nejdříve po 2 týdnech) dosulepin (Prothiaden) 25-75 mg tbl. ve večerní dávce chování (anxiolytický a koanalgetický efekt již při nízkých dávkách a nástup antidepresívního účinku i po 1-3 dnech, většinou do Hyper, hypoaktivní a smíšené týdne, nežádoucí účinky u pokročile nemocných většinou nejsou významné) V terminální fázi onemocnění se vyskytuje antidepresíva s hypnotickým efektem- trazodon (Trittico) 75-300mg/den večer dle dg. a věku až u 80% pacientů Při projevech organického psychosyndromu může být efektivní terapie tiapridem v dávce 100-300mg/den dle projevů Významným predisponujícím faktorem je psychomotorickéího neklidu až paniky, lépe dávkovat úzkost a deprese- (viz. Kubler-Rossová ) v pozdních odpoledních až večerních hodinách (např. 0-0-1-1/N) Nutné je řešení spánkové inverze a jiných spánkových poruch 63 64 Akutní stav x další vývoj? V akutním stavu je třeba jej zvládnout v zájmu bezpečí a důstojnosti stavu pacienta, ale i pečujících (laiků i profesionálů)- vždy půjde o míru kompromisu mezi chtěným stavem a možnostmi Rozdíl? akutní stav je jen výsledkem vývoje interakce onemocnění pac. s jeho dosavadním životem- dlouhodobějšířešení vyžaduje tedy komplexní, multidisciplinární přístup, zapojení blízkých nemocného 65 Při rozhodování o terapii delíria je důležité vnímat: povahové rysy nemocného, jeho dřívější postavení v rodině a životě vůbec- důležitý je pohovor s příbuznými věk pacienta-čím starší pacient, tím vyšší pravděpodobnost preexistující mozkové aterosklerózy a latentní (alespoň v běžném životě maskované prostředím a například rodinnou dopomocí) kognitivní dysfunkce stádium choroby a způsob, jakým se s ním pacient i jeho rodina vyrovnává, také rodinné vztahy a způsob dosavadního života pacienta s tím, jak nemoc do jeho života zasáhla- bolest v duchovní sféře možnost vlivu základní choroby například v souvislosti se zvýšením IC tlaku při metastázách, porucha funkce jater, ledvin, srdeční selhávání a jiné 66 11
Akutní fáze Stabilizační a preventivní léčba symptom Název léku vstupní dávka Denní dávka Poznámky symptom Název léku Počáteční dávka (mg/den) Běžná dávka mg/den Poznámky Těžký PM Chlorpromazin 25 mg neklid s (1 amp. (Plegomazin) mánií i.m.) Halucinace, Haloperidol 50mg= 1ml přeludy, sedace, (nedoceněný nauzea, zvracení dosud v ČR) 25-50mg Vhodný u těžkých poruch chování, s manickou složkou, vyhrazen raději jen pro akutní stavy- KI parkinsonova choroba, IMAO kombinace, hematolog. útlum, KV subkomp. onemocnění, patrnost u glaukomu Běžně až 150 i 300 mg, v palmed vhodně s.c., ale i i.v. d.p. výhodně s MO v injektomatu, antidopaminergní- EP účinky Halucinace, bludy, agresivita Depresivní ladění Risperidon (Risperdal) citalopram (Seropram) 0,25 1 Nutné pomalu zvyšovat dávku, k 0,5 1,5 dispozici i ve formě roztoku 10 20 Lze užít i při impulzivitě, stereotypním chování, minimální NÚ, je ovšem riziko serotoninového sy. při současné léčbě inhibitory MAO Neklid, i noční, agitovanost, i paranoidní chování tiaprid (Tiapridal) 100-400mg i.m., i.v. 100 400 Nastavení dávky probíhá v 3-5 dnech, při vyšší intenzitě příznaků vhodné zahájit parenterálně (i.m.) S výhodou dávkování zesilovat k večeru- např. 0-1-2 + hypnotikum na noc, event. tiaprid 0-1-1-2/N Výhodou je analgetický doprovodný efekt léku v kombinaci s klasickými analgetiky Neklid, i noční, agitovanost, i paranoidní chování, tiaprid (Tiapridal) 100-200mg, dle intenzit příznak 100-400 Nastavení dávky probíhá v 3-5 dnech, při vyšší intenzitě příznaků vhodné zahájit parenterálně (i.m.) S výhodou dávkování zesilovat k večeru- např. 0-1-2 + hypnotikum na noc, event. tiaprid 0-1-1-2/N Výhodou je analgetický doprovodný efekt léku v kombinaci s klasickými analgetiky Akutní neklid, úzkost, panika midazolam (Dormicu) 1ml (amp.)- tj. 5 mg vhodné s.c. podání s minimálním rizikem dechového útlumu a promptním účinkem do 5-10 min.- umožní další- i ošetřovatelskou- manipulaci s pacientem- vhodné i při nutnosti manuálního vybavení stolice jako premedikace, před ošetřením dekubitu apod. Úzkost, strach, napětí, anxiosně depresivní ladění Dosulepin (Protiaden) 25-75 mg nejlépe ve večerní dávce Nekombinovat s IMAO, anxiolytikum, antidepresívum, vhodná kombinace s opioidy při nasedajícím napětí až depresivním ladění potenciace analgézie u chronických bolestí Chroničtí alkoholici, Diazepam těžká delíria s agresí, (Apaurin) epilepsie, napětí, emoční tenze, psychopatické jednání 10mg (injekčně 1 amp.) Výhodné rektální podání- viz. i epileptická indikace, jinak i.m., do 30 mg u i.v. podání nebezpečí dechového útlumu- zvláště v komb. s opiáty, užíváme jej výjimečně - jako lék poslední volby při závažném akutním delirantním stavu s nejčastěji fyzickou agresivitou a rizikem ohrožení zdraví pacienta či okolí 67 Nespavost, spánková inverze, sun- down fenomén zolpidem hydrogenta promethazi hydrochlori (dušnost!) 0,5-1 tbl. /N 21-22hod. Nutno ovšem zachovat nefarmakologická doporučení v enviromentálních faktorech, někdy vhodné doplnit alprazolam do večerní medikace v dávce 0,25-1 mg - event. kombinace s tiapridem s odpoledním a večerním maximem dávkování 68 Cílem farmakologické léčby deliria by mělo být opětné dosažení pacientova výchozího mentálního stavu, nikoliv primárně jeho tlumení!! Dušnost- symptom, který vedle bolesti nejsilněji koreluje s psychickým stavem pacienta, anxietou, strachem, panikou- QoL Subjektivní pocit nedostatku vzduchu, dechového dyskomfortu V posledních měsících života až u 70% pacientů v paliativní péči Pouze částečně koreluje s objektivními ventilačními parametry 69 Dušnost automaticky neznamená respirační insuficienci 70 Jaké jsou nejčastější příčiny dušnosti v paliativní medicíně? Primární nebo metastatický nádor Léčba Levostranná srdeční slabost Pleuralní nebo perikardiální výpotek Kauzální, když je to možné a přiměřené klinické situaci Anemie CHOPN, astma Svalová dysfunkce/ dekondice Pneumonie Dušnost Deprese & Úzkost Karcinomatozní lymfangoitida Plicní embolie Plicní fibroza po RT nebo CHT Syndrom horní duté žíly Symptomatická Morfin Aminophyllin Kortikoidy Punkce, odsávání, tracheostomie, stenty, paliativní bronchologické výkony 71 72 12
Snižují pocit dechové tísně Dušnost a opioidy Kyslík U hypoxické dušnosti přináší benefit (oxymetrie kyslíkový test) zvyšuje toleranci na zvýšený pco 2 snižuje dech. frekvenci a dechový objem / ekonomizace dýchání/ mírnění emocionální reakce na dušnost /limbický systém/ Účinek inhalovaných opioidů sporný U pacientů již léčených opioidy pro bolest titruj dávku až do úlevy od dušnosti U dosud neléčených začni morfinem 10 mg p.o./2,5-5 mg s.c. po 4 hodinách. Záchranné dávky 5 mg p.o./2,5mg s.c U ostatních typů dušnost efekt srovnatelný se vzduchem Velký symbolický význam Řízená ventilace vs. analgosedace 73 74 Hemoptýza, hemoptoe Tumory ORL a bronchogenní ca- 30% tu plic má hemoptýzu, cca 3% fatální hemoptoi- hemoptýza může být prediktorem hemoptoe Zdroj velkého stresu pro pacienta i okolí, včetně personálu Léčba závisí na celkovém klinickém kontextu- chronické intermit. versus akutní: bronchoskopie a lokální ošetření ( ke zvážení RT, brachyterapie) Dicynone+Pamba ( stop, pokud týden bez efektu) Antitusika Korekce koagulopathie V terminální fázi : rychlá sedace Dormicum 10 mg i.v., opak. d.p. á 30 min Apaurin 10 mg i.v. Plegomazin 1 amp.i.v.. opak. d.p. Na hemoptýzu a především terminální hemoptoi je třeba být připraven = 75 (týmové krizové scénáře - diskuze v týmu) Co je terminální fáze? Nejednotná terminolgie Klasické dělení fází paliativní léčby: REHABILITAČNÍ : měsíce roky (fáze stabil. onemocnění) - léčba symptomů, psychosociální podpora - snaha o aktivní, normální život TERMINÁLNÍ : týdny-měsíce (fáze zvratu) -postupný úbytek aktivity v důsledku progrese nemoci FINÁLNÍ : posledních 72 hodin -umírání V českém prostředí jsou pojmy terminální a finální užívány jako synonyma. 76 Příznaky a projevy umírání Narůstající celková slabost Spavost, často desorientace a zmatenost Pacient se vzdaluje od vnějšího světa, kontakt zachovává pouze s několika nejbližšími Odmítání jídla a pití, obtíže s polykáním Hypotenze, oligurie, periferní cyanosa Podmínky k důstojnému umírání? Nutný celostní pohled Ze strany nemocného Ze strany blízkých pac. Ze strany organizace zdravotně - sociální péče Ze strany samotné nemoci Ne vše lze ovlivnit, ne vždy dosáhneme ideál smíření Vždy lze bojovat za důstojnost!! 77 78 13
Důstojné umírání Bez nesnesitelné bolesti a symptomů Maximální respekt k přáním nemocného Klidné prostředí bez rušivých vlivů Přítomnost blízkých Empatická a lidsky autentická péče zdravotníků Ukončení ( naplnění) důležitých úkolů a vztahů Umírání není otázkou posledních hodin Stejně jako péče o pozůstalé není jen otázkou období po úmrtí nemocného 79 80 Vyhasínání Narůstající slabost, únavnost a spavost není třeba léčit Uprav prostředí i denní režim možnostem pacienta Vysvětli situaci rodině a blízkým Terminální delirium Delirium : Akutně vzniklá poruchou vědomí v oblasti pozornosti, kognitivních funkcí, vnímání a psychomotorických projevů Hyperaktivní, hypoaktivní, smíšené 28-83 % pacientů v terminální fázi (závisí na dg., věku atd.) 81 82 Hlasité chrčivé dýchání Vzniká v důsledku hromadění sekrece v horních dýchacích cestách u pacienta, který není schopen dostatečně odkašlat. Většinou u pacientů s poruchou vědomí typu soporu až komatu. Pacientem tudíž již obvykle není příliš vnímán. Velký stres pro pacientovo okolí hlasité chrčivé dýchání Úprava polohy pacienta / 30 o na boku/ Snížení bronchiální sekrece: scopolamin /BUSCOPAN/ 20 mg á 4-6h atropin/atropin/ 0,2-0,4 mg á 2 h Při dušnosti opioidy Odsávání obvykle nezvyšuje pacientův komfort Uvážlivost při hydrataci Nutnost citlivého vysvětlení a komunikace 83 84 14
Helena Haškovcová Smrt nemusí být porážkou Život nemusí být vítězstvím Singultus- škytavka příčiny Distenze žaludku s drážděním n. phrenicus (subileosní stavy- paralýza, obstrukce) Hepatomegalie (i kardiální etiologie), jaterní metastázy Výrazný ascites Tumory v blízkosti bránice (mediastinum, pleura, oblast žaludek-slinivka-játra) 85 86 Singultus- léčba U žaludeční distenze zkusit prokinetika Antipsychotika a antikonvulziva (spíše empirický přístup) chlopromazin 12,5-25 mg po 6 h p.o. phenytoin 100 mg po 8-12h p.o. valproát sodný 500-1000 mg p.o. večer 87 Pruritusnepříjemné svědění kůže, provokující ke škrabání Léky ( opioidy) Paraneoplastický projev Cholestáza, urémie Scabies C-vlákna (asi 5% z nich odpovídá na histamin, ne na mechanické stimuly), periferní i centrální etiologie Řada endogenních stimulů- histamin, cytokiny, growth factors, neropeptidy, aminy, proteázy, serotonin, ACH, PG 88 Etiologické faktory svědění (v paliativní péči) a) Nádorově specifický pruritus: - lokalizovaný (melanomatóza, Mycosis fungoides, Carcinoma in situ (vulva, anální Ca), paraneoplastický syndrom (prostata, konečník, tlusté střevo, karcinomy krční krajiny), metastatická infiltrace kůže) - generalizovaný (Chronická lymfatická leukémie, Hodkinské a nonhodkinské lymfomy, Mycosis fungoides, kožní T- buněčný lymfom, mnohočetný myelom, paraneoplastický syndromkarcinom prsu, tlustého střeva, plic, ústní dutiny) b) Senilní pruritus: objevuje se u 50% nemocných starších 70 let, je dán suchostí kůže a atrofií podkoží- doporučuje se použití indiferentních mastí. c) Iatrogenní pruritus: vyvolaný léky- opioidy (poměrněčastý vedlejší efekt léčby), aspirin, amfetamin- a léky vyvolávající cholestázu- erytromycin, hormonální léčba, fenothiaziny. d) Nedostatek železa: anémie nemusí být přítomna e) Hormonálně vyvolaný pruritus: objevuje se u 10% nemocných 89 s tyreotoxikózou, výjimečně také u hypotyreodismu. Scabies- svrab poměrněčastá příčina svědění zvláště u chronicky nemocných vyššího věku, imunokompromitovaných nemocných, u obyvatelů zařízení sociální péče či léčeben dlouhodobě nemocných svědivé parazitární onemocnění, známé již přes 2500 let sledování hygieniků roztoč zákožka svrabová (Sarcoptes Scabiei)- v kůži chodbičky (více v nočních hodinách- noční svědění), směřující ke stratum granulosum, samička během svého 4-6 týdenního života klade 40-50 vajíček, z nichž dospěje jen 10%. Mimo hostitele zákožka hyne při teplotě 50 o C do 10 minut, velmi citlivá na vlhko i vyschnutí umírá za pokojové teploty dle různých autorů do 30 minut až 3 dnů. 90 15
Scabies Mezilidský přenos více nepřímým kontaktem (hyperkeratotické formy- scabies norvegica-častěji epidemický výskyt- osobní prádlo, křesla, povlečení ), nejčastější profesionální dermatóza Klinický obraz je typický inkubační dobou 2-6 týdnů, u reinfekce ale se klinický obraz rozvine do 1-3 dnů - chodbičky (typické tzv. dvojičky- nacházíme na rukou (mezi prsty, na zápěstích), loktech, nohou, penisu, předních axilárníchřasách, hýždích U ležících nemocných bývá nejvýznamnější výsev na zádech. Sekundární projevy jsou dané infekčním zánětem v místech působení zákožky a ekzematizací silně svědících a proto pacientem škrábaných míst. U lidí s intenzivní hygienou je diagnostika obtížnější, protože projevy jsou mnohem diskrétnější. 91 Obecné aspekty léčby pruritu Odstraňte vyvolávající faktory jako teplo, dehydrataci, úzkost, hledejte způsoby k odvedení pozornosti Vhodný je jen lehký oděv a dobře větraná místnost, sprcha vlažnou vodou, neužívat klasické mýdlo, vhodné jsou hydratační kožní krémy, naopak alkohol a více pikantní, kořeněná jídla vhodná nejsou Místo škrábání kůže poraďte nemocnému ji jen jemně promnout, ostříhat si nehty a event. i použít na noc jemné rukavice k zabránění škrábání ve spánku, mentolový krém Pokud je zapotřebířešit insomnii a anxietu, neobejdeme se občas bez anxiolytik a hypnotik 92 Obecné aspekty léčby pruritu Specifické postupy V případě možnosti je vhodné užití behaviorálních technik a případně hypnoterapie Některé studie uvádějí úspěch TENS (transkutánní elektrické nervové stimulace), případně acupunctury Farmakoterapie systémově: antihistaminika při generalizovaném pruritu- promethazin hydrochlorid 25-50 mg před spaním (sedativní účinek), loratadin 10mg p.o. /24 hod., kortikoidy (Prednison 5-40 mg p.o. v 1-2 denních dávkách), antidepresíva, např. prothiaden 75mg večer Farmakoterapie lokálně: při sekundárním zánětu kůže i event. kortikoidní mast, 1-3% kafrové mazání chladí a zvyšuje prokrvení 93 Léčba svrabu: 20% sirná vaselina (Sulphuris praecipitati 20,0, Vaselini albi ad 100,0)- dle literárních údajů ale může dostačovat koncentrace 5-10%, u malých dětí 2,5%. Natření celého těla mimo obličeje a vlasovéčásti hlavy, vždy na 24 hod, pak vykoupat, takto min. po 3, lépe na 5 dnů. Alternativou jsou přípravky lindanu (Scabicid, Jacutin) b) Nádorově specifický, generalizovaný pruritus: účinný je cimetidin (zablokování jaterní syntézy endogenních opioidů), paroxetin (mohou být NÚ- nauzea, zvracení, sedace) c) Opioidy indukovaný pruritus: rotace opioidů, ondansetron v klasických antiemetických dávkách, periferní opioidní antagonisté (methylnaltrexon)- dosud včr běžně špatně dostupné, či klasičtí opioidní antagonisté (může ale dojít k prolomení analgézie). 94 Specifické postupy d) Cholestáza: v případě chirurgicky či ERCP řešitelné obstrukce nutno dle stavu pacienta a aktuální prognosy prodiskutovat s nemocným a chirurgem či gastroenterologem invazivnířešení, cholestyramin 4g po 6 h p.o.( při obstrukčním ikteru) e) Renální selhání: pruritus bývá většinou lokalizován, dle zahraničních zkušeností je pak s dobrým efektem užíván capsaicinový krém.u uremických pacientů se spíše v zahraničí užívají antagonisté (i periferní) opioidůči ondansetron. 95 Vhodná výbava lékárničky pro řešení komplikací v péči o terminálně nemocné v domácím prostředí ( volně upraveno dle Sláma, 2004) MORFIN 10 mg, 20 mg amp. ( I.V., S.C.) HALOPERIDOL 5 mg amp.(i.v., S.C., I.M.) DEGAN 10 mg amp. ( I.V., S.C., I.M.) Torecan amp. s.c., i.v. DORMICUM 5 mg amp. ( I.V., S.C., I.M) APAURIN inj., event. Diazepam rectal tube DEXONA ( I.V., S.C.) SYNTOPHYLLIN amp. Novalgin inj. Plegomazin inj. Buscopan inj. Novalgin Paralen supp., glycerin supp. Inf. FR 1/1 100ml, FR 1/1 500ml, event. inf. Glu 5% 96 16
Kontakty: Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad, Jiráskova 47, 66461 +420547232223 www.dlbsh.cz Hospic sv. Alžběty, Kamenná 36, 639 00 Brno +420 543 214 761, +420 777 883 639 www.hospicbrno.cz Sekce paliativní medicíny SSLB ČLSJEP, Interní hematoonkologická klinika FN Brno-Bohunice www.paliativnimedicina.cz www.hospice.cz, www.umirani.cz, www.asociacehospicu.cz Děkuji za pozornost 97 17