Bolesti hlavy a vertebrogenní onemocnění pro stomatology Hana Kalistová Neurologická klinika 1. LF UK a VFN
Bolesti hlavy - klasifikace Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (IHS 1988): - primární: projev chronického záchvatovitého onemocnění - sekundární: příznak jiného onemocnění
Migréna Primární bolesti hlavy Tenzní bolest hlavy Cluster headache a chronická paroxysmální hemicranie Různé bolesti hlavy bez strukturálního postižení
Sekundární bolesti hlavy I Bolest hlavy spojená s úrazem (akutně i chronicky) Bolest hlavy spojená s cévním onemocněním (SAH, CMP, intrakraniální hematomy subdurální, epidurální, intracerebrální, AV malformace, arteriitis, disekce, flebotrombóza) Bolest hlavy spojená s nevaskulárním intrakraniálním onemocněním (intrakraniální infekce, tumory, likvorová hypertenze a hypotenze) Bolest hlavy způsobená chemickými látkami nebo jejich vynecháním (akutní i chronické užívání či vysazení látek: alkohol, ergotamin, analgetika, kofein, narkotika, nitráty, steroidy, )
Sekundární bolesti hlavy II Bolest hlavy způsobená infekcí mimo mozek Bolest hlavy spojená s poruchami metabolismu (hypoxie, hyperkapnie, hypoglykemie, dialýza) Bolest hlavy nebo v obličeji spojená s onemocněním lebky, krku, očí, sinusů, zubů nebo jiných obličejových či hlavových struktur Neuralgie, bolesti nervového kmene a deaferentační bolesti (RBN, diabetická neuritis, záněty nervů herpes zoster, talamické bolesti)
Nejdůležitější v diferenciální diagnóze: včas rozpoznat závažnou, život ohrožující sekundární cefalgii
Varovné příznaky První cefalea u pacienta nad 40 let Náhle vzniklá, intenzívní bolest hlavy Atypická cefalea nereagující na běžnou léčbu Cefalea u pacienta s tumorem či HIV infekcí Kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí Ložiskový neurologický nález (s výjimkou migrenózní aury)
Život ohrožující sekundární bolesti hlavy Intrakraniální expanze Hydrocefalus Bakteriální a virová meningoencefalitis Subarachnoideální krvácení Kraniocerebrální trauma
Vyšetřovací metody Pečlivě odebraná anamnéza Neurologické vyšetření CT mozku MRI Lumbální punkce
Subarachnoideální krvácení (viz. přednáška CMP) Ruptura aneurysmatu Willisova okruhu Zvýšení TK (fyzická námaha, rozčilení, koitus, defekace) Klinický obraz: - somnolence, sopor - neklid, agresivita, negativismus - meningeální syndrom (min-hod)
Cefalea u SAH Rozvoj během sekund Lokalizována bilaterálně, někdy s max. occipitálně Provázena nauzeou, vomitem, foto a fonofobií CAVE: může napodobit CC syndrom
Tenzní cefalea nejčastější typ primárních bolestí hlavy /69% mužů, 88% žen/ epizodická tenzní cefalea /méně než 15 dní v měsíci či 180 dní ročně/ chronická tenzní cefalea /více než 15 dní v měsíci či 180 dní v roce/
Charakter tenzních bolestí trvání 30 min - 7 dní tlaková, nepulsující kvalita, pocit stažení obručí mírná až střední intenzita difúzní lokalizace může být provázena lehkou fotofobií či fonofobií
Léčba tenzních bolestí Akutní bolest: - běžná analgetika, myorelaxantia Chronická bolest: - psycholog /autogenní trénink, biofeedback/ - fyzioterapie /relaxační cvičení/ - farmakologická /analgetika, anxiolytika, myorelaxnatia/
Migréna 2. nejčastější primární bolest hlavy Prevalence je 6% mužů a 20% žen v ČR 850 000 migreniků Typický začátek v období dětství či dospívání, dříve migréna s aurou a migréna u chlapců
Výskyt migrény
Typy migrény Migréna bez aury (80%) (prostá migréna) Migréna s aurou (klasická migréna)
Stadia migrény Prodromální fáze Aura Bolest hlavy Postdromální fáze
Migréna prodromální fáze U 60% pacientů, objevují se několik hodin až dní před bolestí hlavy - fyzické (pocity ztuhlé šíje) - psychické (předrážděnost, únava) - změny chování (změny nálady, zvýšená chuť k jídlu)
Migréna aura - Výskyt u 20% pacientů - Doba trvání do 60 min - Začátek před nebo během bolesti hlavy
Migréna - aura Zraková (scintilace, skotomy) Senzitivní (hypestesie, parestesie) Motorická (mono-, hemiparézy) Poruchy řeči (dysartrie, afázie)
Migréna bolest hlavy Bolest trvá 4-72 hodin 2-5x za měsíc Často pulzující Střední až velké intenzity Zhoršuje se fyzickou námahou Jednostranná (60%)
Migréna doprovodné příznaky Nauzea Vomitus Fotofobie Fonofobie Odorofobie
Únava Migréna postdromální příznaky Úleva Změna nálady
Léčba migrény Akutní Profylaktická
Patogeneza migrény Trigger faktory Hypothalamus Kortex Thalamus Dura mater Ganglion nervi trigemini Nucleus raphe dorsalis Locus coeruleus AV anastomosa Triptany Prodloužená mícha C1 C2 Goadsby & Olesen, 1996
Specifická léčba migrény Agonisté 5HT 1B/D receptorů triptany - léčí a ukončí migrenózní záchvat (??)
Specifická léčba migrény Triptany: sumatriptan naratriptan zolmitriptan eletriptan frovatriptan
Nespecifická léčba migrény Analgetika - neléčí, pouze tlumí bolest Rizika: Neúčinnost analgetika (u 50%) Hyperusus analgetik Návyk Rozvoj těžkých chronických bolestí hlavy Vyšší výskyt nežádoucích účinků vředová choroba poškození jater, ledvin
Chronická každodenní bolest hlavy Komplikace primárních bolestí hlavy Bolesti častější, posléze trvalé, menší intenzity, ztráta původního záchvatovitého charakteru i klasických doprovodných příznaků
Rizikové faktory transformace Nadužívání analgetik, zejm. centrálních Neurotická osobnost (sklon k anxietě a depresi) Vnější stresující faktory (zaměstnání, rodina) Menopauza
Preventivní terapie Těžký průběh migrény Neúčinnost či kontraindikace akutní terapie Vedlejší účinky akutní terapie Nutno užívat alespoň 3 měsíce Redukuje intenzitu a četnost záchvatů o 50%
Preventivní léčba migrény Antiepileptika (valproát, gabapentin, topiramát) Antidepresiva (amitriptylin, SSRI) Betablokátory Antagonisté 5-HT2 receptorů Antagonisté Ca IV. typu
Cluster headache Intenzívní, unilaterální, periorbitální či temporální bolest Trvání bolesti 15-180 minut Frekvence atak: 1-8x denně Zejména muži
Cluster headache doprovodné příznaky Překrvení spojivky Lakrimace Rhinorea Pocení obličeje či čela Mióza Ptóza Edém víček Kongesce nosní sliznice
Cluster headache
Cluster headache akutní léčba Inhalace kyslíku Sumatriptan s. c. či nasální spray Methylprednisolon či dexamethason i. v. Lidocain nosní kapky
Cluster headache - profylaxe Prednison či dexamethason Verapamil, nimodipin Lithium Antiepileptika (valproát, gabapentin, topiramát)
Chronická paroxysmální hemicranie Výskyt převážně u žen Frekvence: více než 5 záchvatů denně Trvání bolesti: 2-45 minut Účinnost indomethacinu
Neuralgie Bolest, nejčastěji záchvatovitého charakteru, v distribuční zóně periferního nervu
Senzitivní inervace n. V
Neuralgie n. V Primární (esenciální, v 80-90% neurovaskulární konflikt a. cerebelli superior či PICA) Sekundární: dráždění n. V chorobnými procesy kdekoliv v průběhu (nádory zadní jámy, sclerosis multiplex, afekce zubů, paranasálních dutin, očí, postherpetická, postižení n. V parasellárně)
Primární neuralgie n. V Jednostranná, velmi intenzívní, šlehavá bolest, nejčastěji 2. a 3. větev n. V Trvání: několik sekund až minut Provázena bolestivým stahem mimických svalů (tic douloureux) Spoušťový bod (trigger point) Normální neurologický nález
Sekundární neuralgie n. V Lokalizována i v oblasti 1. větve n. V Bolest tupá, někdy parestesie, intenzita kolísá Neurologický nález: bolestivé výstupy n. V, poruchy čití, popř. hybnosti v inervační oblasti n. V + další příznaky dle charakteru postižení (MM kout, RS,..)
Léčba neuralgie Carbamazepin, fenytoin, gabapentin, pregabalin, valproát, lamotrigin, klonazepam, amitriptylin, baclofen Mikrovaskulární dekomprese n. V Stereotaktická radiochirurgie GAMA nůž (efekt s odstupem 1 měsíce) Perkutánně přes foramen ovale (radiofrekvenční gangliolýza, retrogasserská glycerolová radikulolýza či retrogasserská termoléze elektrokoagulací)
Neuralgie n. IX Paroxysmální bolest v oblasti kořene jazyka, tonzil, ucha či úhlu mandibuly Provokována mluvením, polykáním, kašlem
Neuralgie ganglii geniculi
Neuralgia ganglii geniculi Často zosterového původu, erupce v zevním zvukovodu Bolesti lokalizovány v uchu (senzitivní inervace n. intermedii), mohou se šířit do horní a dolní čelisti Periferní paréza n. VII, někdy postižen i n. VIII (hypacusis, tinnitus, vestibulární příznaky)
Okcipitální neuralgie V oblasti n. occipitalis major (kořen C2) Dif. dg.- CC syndrom a procesy v zadní jámě lební Terapie: cílené obstřiky nervu
N. occipitalis major
Neuralgie n. laryngeus superior Lokalizace: zevní strana hrtanu, submandibulárně a pod uchem Bolest spouštěna: tlakem na hrtan, žvýkáním, mluvením, otočením hlavy Trvání: minuty až hodiny
Vertebrogenní onemocnění
Páteř
Schéma obratle
Podélný řez páteří
Vertebrogenní onemocnění - mimořádně častá, socioekonomický dopad - v populaci je 1% přechodně a 1% trvale nemocných pro vertebrogenní obtíže - tvoří 1/3 všech pracovních neschopností - nejčastěji v 45-60 letech - LS:C:Th 4:2:1
Svalový korzet - paravertebrální svaly - trupové svalstvo - břišní svaly
Poruchy držení těla
Predilekční stavy Úrazy Prochladnutí Pracovní zátěž, sporty - dlouhé setrvání v jedné poloze - zvedání břemen - rotační pohyby - vibrace
Zdroje vertebrogenních bolestí Paravertebrální svalstvo Ligamenta a fascie Kostěné struktury Míšní kořeny
Mechanismy vertebrogenních bolestí Svalové kontraktury Blokády a hypermobilita meziobratlových skloubení Útlak míšního kořene prolapsem disku, sekvestrem, osteofyty, při spondylolisthese Destrukce kosti - traumata, tumory, ojediněle i zánětlivý proces
Stupeň závažnosti vertebrogenních bolestí Prosté rhachialgie bez radikulární symptomatiky Iritační radikulární syndrom Zánikový radikulární syndrom Syndrom konu a kaudy Útlak míšní
Cervikokraniální syndrom Anamnéza podobná expanzi nebo SAH v ZJ Iradiace bolesti s maximem do occipitální oblasti Klinické vyšetření CT, MRI
Dermatomy na horních končetinách
Cervikobrachiální syndrom Bolesti z Cp do ramen a HK, neostře ohraničené, nejsou objektivní známky kořenového postižení Nejčastější příčina: facetový syndrom postižení meziobratlových kloubů
Kořenový syndrom C6 Autodermografie a hypesthesie v C6 Deficit síly a hypotrofie v m. biceps brachii Obj. nález: snížený bicipitový reflex Dif. dg.: syndrom karpálního tunelu EMG
Kořenový syndrom C7 Autodermografie a hypesthesie v C7 Deficit síly a hypotrofie v m. triceps brachii Snížený tricipitový reflex EMG
Kořenový syndrom C8 Autodermografie a hypesthesie v C8 Deficit síly a hypotrofie interosseálních svalů Snížený reflex flexorů prstů Dif. dg.: syndrom kubitálního kanálu EMG
Algické syndrom hrudní páteře Pseudoradikulární: imitují jiná onemocnění (angina pectoris, infarkt myokardu) provokuje fyzická námaha, + reakce na nitroglycerin), nutné interní vyšetření Radikulární: klasické kořenové syndromy RTG a MRI
Spondylogenní cervikální myelopatie I Porušená funkce C míchy způsobená kompresí osteoproduktivními či destruktivními změnami páteře Průběh pomalu progredující Bolest Cp má jen 70% nemocných
Spondylogenní cervikální myelopatie II Klinicky: postižení horního motoneuronu pro DK a dolního/horního motoneuronu pro HK Spastická chůze + porucha jemné motoriky na HK (clumsy hand syndrom)
Lumbago Nejčastější onemocnění LS páteře Blokáda kloubů, postižení měkkých tkání (fascie, ligamenta, paravertebrální svalstvo)
Dermatomy na dolních končetinách
Motorická inervace na DK
Radikulární syndromy bederní páteře Pseudoradikulární syndrom: imitují jiná onemocnění, nutno vyšetřit kyčel, koleno, SI skloubení, urolog. a gynekolog. příčiny Radikulární syndromy (útlak kořene, nejčastěji výhřezem ploténky)
Výhřez meziobratlové ploténky
Výhřez meziobratlového disku
Vertebrogenní onemocnění Faktory urychlující proces degenerace: - přetěžování páteře - nedostatek pohybu Pro funkci a morfologii páteře je optimální: - přiměřená zátěž (různé druhy cvičení)
Kořenové syndromy na DK Klinicky významné L5 a S1 Anamnéza, klinické vyšetření CT (pokud stačí vyšetřit 3 segmenty) MRI
Radikulární syndrom L5 Častý Oslaben m. extenzor halucis longus a m. tibialis anterior Oslabení patellárního reflexu, nepostaví se na patu
Radikulární syndrom S1 Častý Slabost a atrofie v m. triceps surae (menší obvod bérce) Objektivně snížen patellární reflex, nepostaví se na špičku
Syndrom kaudy
Syndrom kaudy Komprese kaudy herniací nebo sekvestrem Bolesti vyzařující do obou DK, nižší reflexy v postižených segmentech Perianogenitální hypestesie a snížený anální reflex Retence inkontinence moči Při podezření nutná akutní MRI Nad kaudou nesmí zapadnout slunce!
Vyšetřovací metody u vertebrogenních onemocnění Anamnesa, klinické vyšetření Nativní RTG MRI, CT, ev. PMG Scintigrafie skeletu EMG, SSEP, MEP
Terapie vertebrogenních onemocnění NSAID, analgetika II. typu Klid na lůžku Myorelaxantia Rehabilitace Chirurgický výkon
Léčba Akutní bolesti (do 3 měsíců) - Absolutní klid na lůžku - Chlad nebo teplo - Analgetika + myorelaxancia Chronické bolesti (déle než 3 měsíce) - Přiměřená pohybová aktivita, individuální RHB - Otestovat vliv tepla - Analgetika + koanalgetika (myorelaxancia jen při akutní exacerbaci)
Léčba II Analgetika a nesteroidní antiflogistika - používat krátkodobě Opiodní analgetika - při malém efektu či nesnášenlivosti I. skupiny Myorelaxancia - používat krátkodobě (max. 2 týdny)
Léčba III Kořenové obstřiky: - aplikace lokálních anestetik k foramen intervertebrale příslušného kořene (přechodná úleva na několik hodin) - epidurální aplikace steroidů + anestetik (malý efekt u radikulopatií)
Operační léčba 1 3% nemocných Nejčastěji pro výhřez meziobratlové ploténky Pravděpodobnost selhání je 10-30% (failed back surgery syndrome), v 5-18% reoperace
Děkuji Vám za pozornost.