Zástava oběhu během anestezie - v čem se liší náš postup od jiných zástav oběhu?

Zástava oběhu během anestezie - v čem se liší náš postup od jiných zástav oběhu? Klementová O. KARIM Fakultní nemocnice Olomouc LF UP v Olomouci saol@email.cz ČSARIM 2018

no conflict of interest

Zástava oběhu během anestezie - v čem se liší náš postup od jiných zástav oběhu? I. Zástava oběhu - perioperačně x na operačním sále II. III. IV. Zástava oběhu během anestezie - co ovlivňuje management kardiopulmonální resuscitace (KPR) a celkový outcome? Management KPR na operačním sále Předpoklad úspěšnosti KPR V. Čeho se opravdu bojíme? VI. Perioperační KPR - jak se připravit?

Perioperační zástava oběhu Studie American Society of Anesthesiologists v období 1990-2000 Incidence zástavy oběhu způsobená samotnou anestezií cca 0,5 na 10 000 anestezií V průměru 1 úmrtí na 500 anestezií v riziku ASA I až V Úmrtí způsobené anestezií na 1 na 100 000

Perioperační (intraprocedure and postanesthesia care) zástava oběhu a úmrtí v období 2010-2013 Celkem 1 692 472 pacientů, zástava u 951, přeživší 361, úmrtí 555 Incidence perioerační zástavy 5,6 na 10 000 Mortalita 58,4% Nejvyšší incidence zástavy ve věku <1 rok a nad 80 let Vyšší riziko zástavy 50-79let Mortalita u mužů 2krát vyšší než u žen Převaha zástav oběhu u pacientů s ASA klasifikací III-V.

Výsledky single-center studie z roku 2014 Peiroperační zástava - během operace a 24h po operaci - sledování 10 let (1999-2009) 160 zástav z 217 365 anestezií Mortalita 7,36 na 10 000 anestezií Incidence perioperační zástavy 1,1 na 10 000 Incidence zástavy v přímé souvislosti s anestezií 0,6 na 10 000 Příčiny - komplikace s ventilací a zajištěním dýchacích cest - v úvodu do anestezie, v jejím průběhu, nebo na ICU po výkonu

Zástava oběhu na operačním sále Zástava oběhu vyžadující nepřímou/přímou srdeční masáž Nedostatek dostupných konzistentních dat Lokální rozdílnost - stát, pracoviště, definice INTRAOPERATIVE zástavy Incidence nízká incidence - dospělí 0,2-1,1 na 10 000 případů; děti 1,4-2,9 na 10 000 Přeživší do propuštění z nemocnice cca 34,5% Dobrý outcome 70-80%, pokud je přímá souvislost zástavy s anestezií Asystolie - lepší přežívání

Příčiny zástavy oběhu na operačním sále Multifaktoriální příčiny: prekondice pacienta, výkon, perioperační management, krevní ztráty, oběhové selhání (IM), hypoxie, premorbidní (terminální) orgánové selhávání, trombembolické komplikace, sepse, typ anestezie a samotná anestezie anafylaxe, toxická reakce na LA, zástava v souvislosti s neuroaxiální blokádou Mortalita v přímé souvislosti s anestezií: 46,6% předávkování anestetiky 42,5% vedlejší účinky podávaných anestetik k terapeut. účelům 3,6% komplikace porodnické anestezie 7,3% jiné anesteziologické komplikace

Zástava oběhu během anestezie - v čem se liší náš postup od jiných zástav oběhu? I. Zástava oběhu - perioperačně x na operačním sále II. III. IV. Zástava oběhu během anestezie - co ovlivňuje management kardiopulmonální resuscitace (KPR)? Management KPR na operačním sále Předpoklad úspěšnosti KPR V. Čeho se opravdu bojíme? VI. Perioperační KPR - jak se připravit?

V čem se liší zástava oběhu během Guidelines? anestezie?

V čem se liší zástava oběhu během anestezie? PROSTŘEDÍ! Operační sály, operační výkony - různé spektrum, rozdílné operační týmy, polohování. MONITOROVANÝ PACIENT!!! Dostupnost (všeho) potřebného bed side Rizikovost operačního výkonu - elektivní/akutní Rizikovost pacienta - aktuální klinický stav Týmová kooperace - schopnost komunikace Profesionální zkušenost - interindividuální variabilita

Prostředí operačního sálu FN Olomouc 1960-2017

Na co pacienti (nejčastěji) umírají? 1. Kardiovaskulární komplikace (5-10%-30% periop. úmrtí) Nejčastější a nejzásadnější rizikový faktor AIM, CMP, dekompenzace srdečního slehání 2. Respirační komplikace (3-5% úmrtí) Akutní respirační pooperační selhání (nejčastěji multifaktoriální etiologie) 3. Infekční komplikace (1-30%???) V souvislosti s chirurgickým výkonem (SSIs) Ostatní (sepse) X. Anesteziologické komplikace (<0,02% úmrtí) Difficult airways, iatrogenní komplikace Morris and Gray; Organisation and planning of anaesthesia for emergency surgery; Anaesthesia 2013, 68 (Suppl. 1); 3 13

ASA klasifikace - orientační vodítko! Hopkins et al. Perioperative Medicine (2016) 5:29

Klíčový faktor - rizikovost operačního výkonu Souhrn Doporučených postupů ESC pro nekardiální operace, ČKS 2016

Koho se týká vysoká mortalita? CO ŘÍKAJÍ DATA: Perioperační mortalita celkově: do 1% Urgentní operační výkony: 12,5% Vysoce rizikoví pacienti (ASA IIIE+): 10% Mortalita vysoce rizikových pacientů (akutní i elektivní): 5% Mortalita kombinace vysoce rizikový pacient/vysoce rizikový výkon: 20%? Podíl skupiny vysoce rizikový pacient/akutní výkon celkové perioperační mortalitě: 80% Merani et al. World Journal of Emergency Surgery 2014, 9:43

Týmová (mezioborová) spolupráce (?) Josef Lada

Zástava oběhu během anestezie - v čem se liší náš postup od jiných zástav oběhu? I. Zástava oběhu - perioperačně x na operačním sále II. III. IV. Zástava oběhu během anestezie - co ovlivňuje management kardiopulmonální resuscitace (KPR) a celkový outcome? Management KPR na operačním sále Předpoklad úspěšnosti KPR V. Čeho se opravdu bojíme? VI. Perioperační KPR - jak se připravit?

Management KPR na operačním sále Postup ALS dle guidelines ERC 2015 Prevence, anticipace Rozlišit problém x technické komplikace (alarmy, dekonexe EKG, SpO2 ) Detekce asystolie/vf okamžitá Detekce PEA komplikovanější Prolongovaná hypotenze a hypoperfuze resultující v šok - kdy zahájit KPR? Kvalita KPR - hodnotit dle EtCO2 (nad 20mmHg) Během KPR stop veškeré medikamenty

Management KPR na operačním sále Symptomatická tachykardie (převod na komory nad 150/min) farmakoverze/kardioverze/external pacing Defibrilovatelný rytmus VF/pVT/Torsades de Pointes časná defibrilace Nedefibrilovatelný rytmus ASY/PEA + bradykardie pokles EtCO2, neměřitelná SpO2 a IBP nad 10sec - stop autopeep, zahájit KPR (komprese) medikamenty/pacing dle guidelines ERC dg. 4H/4T + Hs (hypervagální reaktivita)/ts (maligní hypertermie/prolong. Q-T/plicní hypertenze)

Specifické situace ANAFYLAXE Incidence 1:3 500-13 000 anest. Etiologie: kontrast i.v., beta-lactam ATB, latex, nedepolar. relaxancia Terapie: stop výkon, OTI, FiO2 1,0, vasopresory, (H1/2 blok., kortikosteroidy) KPR zahájit adrenalin 1mg i.v. co 3-5min (nebo vasopresin 40U) odběr tryptázy - následná diagnostika

Specifické situace TOXICKÁ REAKCE Etiologie: častěji amidy, bupivacain Terapie: stop výkon, stop aplikace LA, 100% O2, OTI, ev. pacing KPR - komprese + ventilace; adrenalin zhoršuje outcome Intralipid 20% 1,5 ml/kg a dále 10-15 ml/kg/hod po dobu 10 min; bikarbonát (udržovat ph nad 7,25) + prolong. KPR 60min NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDY - mechanismus nejasný Incidence: 1,8:10 000 anest., častěji SAB Terapie: stop anestetika, OTI, O2 100%, terapie bradykardie KPR - komprese + ventilace +adrenalin

Zástava oběhu během anestezie - v čem se liší náš postup od jiných zástav oběhu? I. Zástava oběhu - perioperačně x na operačním sále II. III. IV. Zástava oběhu během anestezie - co ovlivňuje management kardiopulmonální resuscitace (KPR) a celkový outcome? Předpoklad úspěšnosti KPR Čeho se opravdu bojíme? V. Perioperační KPR - jak se připravit?

Předpoklady úspěšnosti resuscitačního úsilí Prevence/anticipace - evaluace aktuálního klininického stavu pac. a event. odklad výkonu.. Časné rozpoznání zástavy oběhu - monitorace EtCO2, SpO2, EKG + palpace pulsu! Časné zahájení vysoce kvalitní KPR Využití ECHO Monitorace kvality KPR - outcome! Cave podcenění prolongované hypotenze, bradykardie Call for help včas!

Předpoklady úspěšnosti resuscitačního úsilí Dokonalá znalost postupů, pomůcek, prostředí Týmová interdisciplinární spolupráce Bdělost, ostražitost, rychlost zkušenost Maximální resuscitační úsilí - efektivní - prolongovaná KPR Výhled - algoritmy KPR na operačním sále zatím doporučení není a další studie Studie Cardiopulmonary Resuscitation in Operating Room (CPR) - ukončení V/2019

Čeho se (opravdu) bojíme? Vlastní selhání Moment překvapení - nečekaná komplikace? Rozpoznání zástavy oběhu (pacient v CA, PEA?) Neznalost postupů, prostředí Týmová spolupráce(?) (chirurg x anesteziolog ) Komplexní management CPR Rizikoví pacienti/výkon Následky.

Perioperační KPR - jak se připravit? SIMULACE Nácvik dynamických stereotypů v bezpečném prostředí simulační semi-reality Implementace do pravidelného školení KPR Zcela zásadní je schopnost přenést své teoretické znalosti do smysluplné akce v reálném a složitém světě lékařské péče. David Gaba

Zásadní problémy managementu KPR Pilotní studie kvality managementu KPR - 87 studentů V. ročník LF UP Olomouc - akademický rok 2015/2016 Nedostatečná týmová spolupráce Negativní vliv stresu na výkon - 57% respondentů Problematická komunikace - 38% respondentů Defibrilace - podání výboje při asystolii - 71%! Farmakoterapie - konsekvence chybné analýzy srdečního rytmu (In)suficientní dokumentace, sledování času Horší celková kvalita KPR během simulace v důsledku nedostatečného komplexního managementu

"Anyone, anywhere, can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed is two hands Kouwenhoven W, Jude J, Knickerbocker G: Closedchest cardiac massage. JAMA 1960, 173:1064-7

Děkuji za pozornost saol@email.cz