TRALI u ventilovaného pacienta výskyt, dg., terapie a prevence (hemovigilance) IVAN HEROLD ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav PG kurs 6. UPV, 16.2.2010
Revolver, The Beatles, 1966 Cover by Klaus Voorman (the 5th Beatle) Many people ve heard about him, though they actually never saw him. Klaus Voorman George Harrison Intro, Concert for Bangladesh 1971 PG 2010 MB 2
Diabetička (75) ICHDK reokluse periferního cévního štěpu a gangrenou nohy plánováná revize cévního štěpu, INR 2,3 na Warfarinu 2200-2400 2 FFP UNITS 0400 Plicní edém ph po2 pco2 06.00 7.115 11.37 7.86 18.00 7.53 15.64 5.95 06.00 7.4 15.02 5.28 PG 2010 MB 3
Popovsky M, Moore S: Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985, 25, 573-577 TRALI 1: 5000 n = 31 pacientů (0,16%) n = 37 EM nebo FFP (0,02%) 89% antileukocytárními protilátkami 72% antilymfocytární protilátky 72 % na umělé plicní ventilaci Symptoms % Respiratory Distress 76 Hypotension 15 Hypertension 15 klinicky málo výrazné formy komplikace základního onemocnění záměna s hemolytickou reakcí oběhovým přetížením PG 2010 MB 4
Wallis JP et al: Single hospital experience of TRALI Transfusion, 2003,43,1053-1059 1:7900 PG 2010 MB 5
Transfuze (čeho?) rizikový faktor u pacientů v kritickém stavu Krevní deriváty a respirační komplikace Hemovigilance TRALI, patofyziologie, incidence Incidence TRALI Diagnostika Léčba TRALI Prevence TRALI PG 2010 MB 6
SEPSIS OCCURRENCE IN THE ACUTELY ILL PATIENT (SOAP): SCCM 2003 Albumin 11.2% HES 34,2% Gelatins 30,6% Dextran 4,9% RBC 33,0% FFP 6,5% Platelets 1,5% Are blood transfusions associated with greater mortality rates? Vincent JL et al Anesthesiology 108:31-39, 2008 PG 2010 MB 7
Transfusion Requirements in Critical Care TRICC LIBERAL (10-12) vs RESTRICTIVE (7-9) TRANSFUSION TRESHOLD LIB RESTR TU 5,6 2,6 DIED% 28 22* * p=0,05 HEBERT P, WELLS G, BLAJCHMAN M : A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE. N ENGL J MED 1999; 340:409-417 : PG 2010 MB 8
TRICC STUDY : ARDS a plicní edém jako komplikace transfuze Restrictive Liberal p Cardiac (%) 13.2 21.0 <0.01 MI (%) 0.7 2.9 0.02 Pulm edema (%) 5.3 10.7 <0.01 ARDS (%) 7.7 11.4 0.06 Septic shock (%) 9.8 6.9 0.13 PG 2010 MB 9
Gong M: Clinical predictors of development and mortality in ARDS : potential role of Red Cell Ttransfusion. Crit Care Med 2005, 33, 1191-1198 Predikce mortality 60 d na ARDS (n=221, 42%) sepse, trauma, aspirace, hypertranfuse (688 ICU pacientů,32% ARDS) ery masa ( per blood unit) 1,1 (2.1) ph < 7,22 2,32 kortikosteroidy před ARDS 4,75 Trauma 0,075 APACHE III Věk 1,78 1,96 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 PG 2010 MB 10
Silverboard H, Martin G H: The role of transfusion in the development of ARDS in patients with severe trauma. J Trauma 2005, 59,717-723 Developed ARDS 60 50 P= 0.007 57 40 30 20 10 21 31 0 0-5 RBC 6-10 RBC >10 RBC PG 2010 MB 11
Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Crit Care Med 2004; 32: 1817 1824 Ventilator-associated lung injury in patients without ALI at the onset of mechanical ventilation. OR p VT > 6 ml/kg PBW 1,29 <.001 ph < 7.35 2.032 Restriktivní plicní on. 3,6.044 Podání krevního produktu 3,11 <0,001 PG 2010 MB 12
Variabilita plicních potransfuzních reakcí Náhlá dušnost Plicní edém ústup během 96 hod Vzestup teploty + 1-2 o C Mortalita 6-10% PG 2010 MB 13
TRALI Hemovigilance Respirační komplikace a TRALI Patofyziologické mechanizmy TRALI Incidence TRALI Diagnostika Léčba TRALI Prevence TRALI PG 2010 MB 14
Risk of Infection per Unit Transfused Adapted from Busch MP et al, JAMA 2003;289:959-62., Aubuchon JP, Transfusion 2004;44:1377-1383. 1:100 1:1000 1:10,000 1:100,000 HIV HCV HBV TRALI 1:5,000 Bacteria 1:2,000 Clerical 1:12,000 1:1,000,000 1:10,000,000 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Revised Donor Deferral Criteria Non-A, Non-B Hepatitis Surrogate Testing Year p24 Antigen Testing HCV and HIV Nucleic Acid Testing HIV Antibody Screening HCV Antibody Screening PG 2010 MB 15
FDA US, Looney M, 2009 PG 2010 MB 16
TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJUR Y 1:50 50 000?? Popovsky USA 1985 pilotní 1:5000 Wallis UK 2003 Single center 1:7900 Palfi Švédsko 2001 Prospective 1:50 SHOT UK 2004 Hemovigilance 1:50000 PG 2010 MB 17
Cumulative SHOT cases 1996-2008 n = 5374 (n=236 : 4,4% TRALI) PG 2010 MB 18
Úmrtí na možné TRALI a počet TRALI v letech 1996-2008 70 prokázaných TRALI: mortalita 18, morbidita 49 PG 2010 MB 19
Decline in mortality definitely related to transfusion 1996-2008 PG 2010 MB 20
TRALI TRALI :patofyziologie a icidence Léčba TRALI Prevence TRALI PG 2010 MB 21
TRALI (imunogenní) Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel (NHBL 2005). Transfusion 2004, 44, 1774-1789 1) nově vzniklý ALI (kritera AECC) akutní začátek, P/F < 300 mmhg nebo SpO2 <90% na FiO2 0,21 bilaterální RTG infiltráty vyloučení plicního edému (PCWP 18mm Hg) 2) vznik do 2-6 hodin po podání krevních derivátů 3) Nepřítomnost jiných ALI faktorů 4) Vyloučení kardiogenniho PE a oběhové přetížení (TACO) POSSIBLE TRALI : Existují-li další (předchozí) faktory PROBABLE TRALI: (neimunogenní) PG 2010 MB 22
TRALI vs ARDS : odlišnosti přechodný charakter hypoxemie (48-96hod) persistence infiltrátů nad 7 dnů jen u 20% nižší mortalita TRALI (5-10%) než u ARDS jen 70% vyžaduje UPV Definici unikají lehčí formy potransfuzní respirační insuficience již před transfuzí splněna kriteria ALI a transfuze vede jen ke zhoršení stavu (P/F) 6 hodinové okno? Dostatečné (9% případů s TRALI se projeví až mezi 6.-24. hod) PG 2010 MB 23
Transfusion Associated Circulatory Overload: TACO < 1% hemovigilančních hlášení 10% výskyt u seniorů po náhradách velkých kloubů Klinické známky oběhového přetížení jsou přítomny již dříve a podání tranfuse pouze vyvolá manifestní plicní edém Rychlé podání diuretik vede ke snížení cirkulujícího objemu a zlepšení klinického stavu UPV ale může být nezbytná (mortalita 5-15%) U pacientu se zhoršenou výkonností KVS je vhodná pomalá rychlost transfuse (1ml/kg//h) a preventivní podání diuretik PG 2010 MB 24
1) Dárcovské antileukocytární Ab proti leuko příjemce PG 2010 MB 25
2) Příjemce má protilátky proti leukocytům dárce Leukocyty příjemce Leukocyty dárce PG 2010 MB 26
Imunogenní (komplement dependentní) Protilátky dárce vs Ag příjemce (nezbytná, ale sama o sobě nedostatečující podmínka vzniku TRALI) Donor Ab vs Recipient Ag > 90% Recipient Ab vs Donor Ag <10% Skupina Protilátky Anti-HLA I A2,A9,B13,B27 (leukocyty) Anti-HLA II DR3/5/6 CRG, DR1, DR4 (lymf B, mon) Antigranulocytární protilátky Anti HNA 1,anti HNA2, anti HNA 3a,5b Anti-HNB1,anti HNAB2,9a Antimonocytární (HLA II) Anti-IgA PG 2010 MB 27
Anti HLA protilátky * *** Nulipara 1,6% primipara 7.8% 10,5% secundipara 14.6% 15,8% Tercipara 28.3% 25,8% Anti neutrofilní protilátky ** 3% během gravidity 7.7% dárkyň plasmy 78% granulocytárních protilátek * Densmore et al. Transfusion 1999;39:103-6 ** Stroncek et al. Transfusion 1996;36: 1009-15 *** McLennan 2004 PG 2010 MB 28
N = 74 vs 74 ALI % Kontrolní % Pts on high plasma volume units (FFP, PLT) 44* 27 # Units from female donors 1 (1-2)* 1(0-2) # pregnancies among donors (median) 2* 0 Amount of plama (L) 0,27 0,07 # female/ with pregnancy-ies among donors (median) 0,27/0,16* 0,07/0,04 PG 2010 MB 29
Neimunogenní mechanismus TRALI Dvoustupňový proces aktivace Siliman, C et al Blood 2003,101,454-462 LYSOPHOSPHATILCHOLIN LYSO PC PG 2010 MB 30
TRALI IMUNOGENNÍ NEIMUNOGENNÍ UPV (%) 72 3 MORTALITA (%) 6 1 PG 2010 MB 31
SHOT Experience and UK Initiatives on TRALI prevention HIGH PLASMA (300 MLS) FFP 1: 58,000 Platelets 1: 63,000 LOW PLASMA (30 MLS) Kryopre 1: 300,000 RBC 1: 523,000 University of Cambridge/National Blood Service, L.Williamson, www.shotuk.org PG 2010 MB 32
TRALI Diagnostika TRALI Léčba TRALI Prevence TRALI PG 2010 MB 33
2003 SHOT REPORT PG 2010 MB 34
Summary of TRALI reports 2008 PG 2010 MB 35
TRALI Léčba TRALI Prevence TRALI PG 2010 MB 36
TERAPIE TRALI A KLINICKÝ OUTCOME* *Popovsky & Moore, Transfusion 1985 Popovsky & Haley, Transfusion 2000 Oxygenoterapie 36 100% UPV 26 72% Plicní infiltráty 35 97% Úmrtí 2 5% SHOT** study: 18 cases (6 deaths!) **Serious Hazards of Transfusion reporting system PG 2010 MB 37
TRALI Podání krevních derivátů na JIP Hemovigilance Respirační komplikace a TRALI Patofyziologické mechanizmy TRALI Incidence TRALI Diagnostika Léčba TRALI Prevence TRALI PG 2010 MB 38
Prevence tlak na dodavatele plasmy kontaktujte lokální transfusní stanici!!! Eliminace žen z dárcovského programu pro přípravu plazmy?? ztráta 50% dárců Eliminace žen po opakovaných těhotenstvích z dárcovského programu pro přípravu plazmy : ztráta 30% dárců Screening anti HLA protilátek : ztráta 8% dárců Screening antigranulocytárních protilátek : ztráta < 1% dárců Ošetření plazmy detergenčním solvens OCTAPLAS PG 2010 MB 39
AABB 2006 Transfusion -Related ALI. Association Bulletin # 06-07 Bethesda Plan to eliminate transfusion of high plasma volume products from donors at high risk of leukocyte alloimunization (including previously pregnant female donors) by Nov 2008 PG 2010 MB 40
Prevence byznys a transfuzní politika vs. medicína Zpřísnění indikací krevních derivátů Sledovat stáří konserv (??) Deleukotizace Sledovat klinické projevy v časovém oknu 0-6h Selekce dárců pro zpracování na plazmu Screening všech dárců na antileuko Ab Odebírat jen nerizikové skupiny, muže Vyšetření protilátek v dárcovské plasmě pos hoc Hlášení (i suspektního TRALI) PG 2010 MB 41
Clinical Practice Guideline: Red Blood Cell Transfusion in Adult Trauma and Critical Care : CCM, 2009, 37,12,3124 ALI/ARDS je častým důsledkem masivní krevní transfuse Maximální snaha u rizikových pacientů eliminovat RBC nad rámec fáze resuscitace (II) Hlášení a dohledání příčiny oznámením krevní bance, protože TRALI je hlavní příinou postransfuzní morbidity a mortality RBC není cestou k usnadnění weaningu PG 2010 MB 42