Existují ideální iontové roztoky pro pacienty se SBS? Michal Žourek DPV Praha 16.11.2007
Osnova Vstřebávání základních látek z GIT Hodnocení ABR Hodnocení změn: Na, K, Cl, Ca, P, Mg SBS a funkční změny Perorální substituce Parenterální substituce
Sacharidy AMK Fe, Ca Tuky Vitaminy rozpustné v tucích Voda + Na Vitamin B12 Voda + Na Žlučové kyseliny Voda Na, K, Cl
Graf podle Engliše
Omezení klasického přístupu Pásmo ustálené MAL příliš široké Kompenzační hyperkapnie je limitována hypoxií Nelze rozpoznat smíšené poruchy jdoucí proti sobě MAL x MAC Pod nálezem v oblasti arac se často skrývá hypoxická laktátová amac
Hodnocení metabolické složky podle Stewarta a Fencla Model elektroneutrality Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ = Cl- + HCO3- + Alb- + ip- + UA- Nezávislé proměnné pco2, SIDeff, Atot Závislé proměnné HCO3-, BE, ph
Hodnocení acidobáze v praxi ASTRUP Natrium Chloridy ph, BE, pco2 Clkorr = Clměřené * 140/Naměřené Kalium Albumin Fosfor Laktát ketolátky
SID strong ion difference
Změny draslíku v závislosti na ph
Odhad změn poolu draslíku dle ph
P_Na measured (mmol/l) Klasifikace poruch sodíku a chloridů 180 P_Cl corrected (mmol/l) 80 70 90 60 170 Concentrational alkalosis and hypochloremic alkalosis 160 150 Korigované chloridy 10 0 110 is 12 os l ka l a 130 r. t n e Concentrational alkalosis nc and hyperchloremic acidosis o C 140 Hypochloremic alkalosis 140 Hyperchloremic acidosis N 150 130 160 Dilutional acidosis and hypochloremic alkalosis 120 l Di 110 Měřené natrium na io t u do ci la s si Dilutional acidosis and hyperchloremic acidosis Měřené chloridy 100 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 P_Cl measured (mmol/l) Dostupné na www.figgefencl.org
Hořčík Laboratorní stanovení?? sérum x erytrocyty, ostatní tkáně Substituce Dlouhodobě minimálně ½ roku Při hodnotě < 0,9 mmol/l (v buňkách větší deplece) Sulfát se resorbuje hůře než chlorid
Hodnocení odpadů iontů do moči Cca 95% sběrů špatně nastřádaných Ca a P nutnost acidifikovat HCl N konzervace chladem či thymolem Vychází až 1/3 odpady!!!! Spíše hodnotit frakční exkrece Např. Nordinův index UCa/Ukreat Cutoff = 0,6 Nepoužitelné při kreatininu > 250 umol/l
Vodní hospodářství v GIT 400cm TK + 150cm tlusté střevo Vodní bilance 2-3l orálně + 5-6l sekrece v GIT = 7-9l/den Většina vody a elektrolytů absorbována v ileu a tlustém střevě
SBS ztráta 70-75% TK Zbytkové délka TK 100-120cm bez tl. střeva 50cm TK + tl. střevo Funkční porucha vedoucí k neadekvátní absorpci nutrientů, vody a minerálů
Adaptace GIT Zvyšování délky a průměru střeva Hypertrofie klků Zvyšování počtu a prohlubování krypt Zvýšená enzymová aktivita Změna motility Proces trvající 1-2 roky
Duodenum Absorpce folátu a železa Mixování pankreatických enzymů a žluči s potravou
Jejunum >90% absorpce nutrientů Hormony CCK, sekretin, GIP, VIP Léky
Ileum Pomalejší motilita Absorpce žlučových solí Absorpce vitaminu B12 Hormony Ileal break GLP-1 a 2, peptid YY, neurotensin Velká adaptační schopnost Ileocekální chlopeň
Tlusté střevo Výhradní místo reabsorpce vody a minerálů 1-1,5l/den Adaptací lze zvýšit 3-5x Fermentace cukrů a vlákniny Produkce SCFA 500-1200Kcal/den
Potenciální ztráty solutů
Další vlivy Signifikantní ztráta TK zvyšuje motilitu žaludku Ztráta ilea je hůře tolerována než ztráta jejuna Redukce absorpce tuků a cukrů o 50-75% neovlivněno vstřebávání proteinů Absorpce Ca,Mg, P a Zn nekoreluje se zbytkovou délkou střeva
Substituce vody a minerálů
Stanovení množství vody Celkové množství vody dáno Odpady stomií či stolicí Diuréza (minimálně 1l/den) 300-500ml na neměřitelné ztráty Při zvyšujících se odpadech stomií či průjmy, klesající diuréze či poklesu hmotnosti parenterální substituce
Sodík Problematická úhrada (monitorace) Nedostatek vede k hyperaldosteronismu s retencí vody Ztráty ileostomií jsou větší než jejunostomií (120 x 90 mmol/l) Odpady Na do moči > 20 mmol/l
Hořčík Častý problém Hyperaldosteronismus zvyšuje ztráty močí Vede k deficitu kalcia (PTH) Dlouhodobě substituovat Při symptomatické hypomg 0,5-1,0 mmol/kg Pozor: 50% se vyloučí močí i při deficitu Používat spíše chlorid než sulfát
Parenterální substituce Fyziologický roztok Ringerfundin Na:Cl = 0,98:1 Plasmalyte Na:Cl = 1,1:1, acetát a malát Ringer Na:Cl = 1:1 Na:Cl = 1,42:1, acetát a glukonát Další.. Magistraliter čím nahradit NaCl (Na-citrát, laktát?)
Závěr Hodnocení ABR Volba perorální a/nebo parenterální substituce Adekvátní monitorace
Hodnocení ABR mmol/l Acidóza (-) Na+ Cl- 140 ------------ 111 11 AlbP- 38 g/l 1,23 mmol/l UABE -11,1-11 Alkalóza (+) -----------------