Dlahy 1.5/2.0 a 2.0 pro korekci rotace. Repoziční dlahy pro zlomeniny a osteotomie metakarpů a článků prstů. Technický návod Nástroje a implantáty schválené nadací AO Foundation
Obsah Úvod Dlahy 1.5/2.0 a 2.0 pro korekci rotace 2 Indikace a kontraindikace 4 Studie případů 5 Operační postup Implantace 7 Extrakce implantátu 15 Zavedení kortikálních šroubů 16 Zavedení LCP šroubů 19 Informace o výrobku Implantáty 22 Nástroje 23 Literatura 24 Varování Návod samotný nepostačuje pro přímé použití instrumentária. Důrazně doporučujeme instruktáž chirurga se zkušenostmi s těmito nástroji. Nástroje Synthes čistění, péče a údržba Obecná pravidla péče, kontroly funkčnosti a informace k rozebírání nástrojů složených z více částí naleznete na www.synthes.com/reprocessing. Synthes 1
Dlahy 1.5/2.0 a 2.0 pro korekci rotace. Repoziční dlahy pro zlomeniny a osteotomie metakarpů a článků prstů. Anatomicky předtvarované Minimální dráždění ligament a měkkých tkání díky šroubům nevyčnívajícím z dlahy, zaobleným hranám a leštěnému povrchu dlahy. Příčně rozšířené otvory Rozšířený otvor v příčném směru vůči tělu dlahy dovoluje intraoperativní kontrolu repozice a umožňuje chirurgovi podle potřeby korigovat osu rotace kosti. Úhlová stabilita V hlavě dlahy se používají LCP šrouby B 2,0 mm. V těle lze podle velikosti dlahy použít LCP a kortikální nebo pouze kortikální šrouby. Tvar hlavy dlahy usnadňuje její dotvarování podle anatomie kondylů. Dvě délky těla Dvě různé délky těla dlah umožňují ošetření zlomenin metakarpů a proximálních článků prstů podle jednotlivých fragmentů. 2 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
Synthes 3
Indikace a kontraindikace Indikace 1. Všechny zlomeniny článků prstů a metakarpů, u kterých je přesná repozice obtížná nebo u kterých může snadno dojít k chybné rotaci. subkapitální zlomeniny metakarpů (především impaktované kompresní zlomeniny) příčné zlomeniny krátké šikmé zlomeniny tříštivé zlomeniny zlomeniny s defektem (úrazy způsobené okružní pilou) amputační úrazy prstů (s primárním zkrácením) Wintersteinova zlomenina, Rolandova zlomenina 2. Korekční osteotomie po zlomeninách článků prstů nebo metakarpů, zhojených s osovými chybami a/nebo chybami rotace. V případě metafyzárních zlomenin, tříštivých zlomenin a osteoporotické kosti lze klinické výsledky zlepšit využitím úhlově stabilního spojení šroub /dlaha. Kontraindikace Snadno reponovatelné šikmé či spirální zlomeniny, které lze přesně a pevně stabilizovat osteosyntézou šrouby. 4 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
Studie případů 1. případ Subkapitální tříštivá zlomenina druhého metakarpu Muž, 42 let, pád z kola. Kompresní zlomenina hlava metakarpu se zkrácením 4 mm a vychýlením 20 ulnárně. Nestabilní, subkapitální impaktovaná kompresní zóna s natržením úponu kolaterálního ligamenta. Primární léčba sádrovovou dlahou s flexí metakarpofalangálních kloubů pouze 30. Co nejdistálnější úhlově stabilní fixace hlavy, korekce chybné délky a rotace. Okamžitě zavedená aktivní rehabilitace. předoperační snímek, dorsopalmární a šikmá projekce pooperační snímek, dorsopalmární a laterální projekce Synthes 5
Studie případů 2. případ Pakloub čtvrtého metakarpu po selhané osteosyntéze šrouby předoperační snímek s pakloubem a zkrácením 6 mm, dorsopalmární projekce Žena 32 let, osteosyntéza šrouby na jiné klinice. U pacienta se objevují bolesti, otok a rotační chyba 6 měsíců po prvním ošetření. Intraoperačně není anatomická repozice nadále možná. Úhlově stabilní fixace kloubu. Proximální s kortikálními šrouby. Okamžitá aktivní léčba cvičením. pooperační snímek s následnou kompenzací délky a rotační chyby, dorsopalmární projekce pooperační snímek, laterální projekce 6 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
Implantace Jsou-li zlomeniny metakarpů nebo proximálních článků prstů zhojeny v malpozici, může být vážně narušena funkce ruky. Zvláště jsou problematická rotační vychýlení kvůli křížení a střihání prstů při sevření ruky v pěst. Často musí být po zhojení zlomeniny chirurgicky korigovány i malé rotační chyby prstů. U metakarpálních zlomenin a zlomenin proximálních článků prstů je pro optimální obnovení funkcí ruky nutné pečlivé obnovení osy, délky a rotace prstů a metakarpů. Musí být zvolen šetrný přístup, aby nedošlo k dalšímu poškození měkkých tkání, které opět vyžadují řádnou rekonstrukci. Fixace musí být dostatečně stabilní, aby dovolila okamžitou pasivní i aktivní rehabilitaci prstů. Přístupy U metakarpů se lze ke 2. paprsku přiblížit dorsoradiálně nad hmatnou kostí, k 5. paprsku dorsoulnárně nad kostí a ke 3. a 4. metakarpu buď přímo nad danou kostí, nebo mezi kostmi, pokud jsou poraněny dvě sousední kosti. Proximální články prstů jsou běžně přístupné přes středovou linii příslušné kosti. Synthes 7
Implantace 1 Zlomeninu dočasně fixujte Kirschnerovými dráty Zlomeninu přibližně zreponujte a repozici dočasně fixujte K-dráty B 1,0 mm, které pokud možno neprocházejí kloubním povrchem. Opatrnou pasivní flexí v pěst a extenzí ověřte, že je výchylka rotace menší než 10. 2 Vyberte dlahu Dlahy pro korekci rotace jsou dostupné v různých velikostech a délkách, a umožňují tak ošetření zlomenin metakarpů a proximálních článků prstů podle jednotlivých fragmentů. Stanovte přístup a zvolte dlahu podle typu zlomeniny a anatomické situace. 8 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
3 Natvarujte hlavu a tělo dlahy 1 Nástroje 329.921 Ohýbací čep pro dlahy LCP 2.0, se závitem 347.901 Kleště s plochými špičatými nosy, pro dlahy 1.0 až 2.4 Podle potřeby dlahu natvarujte tak, aby vyhovovala anatomické situaci. 1. Hlavu dlahy natvarujte nejlépe dvěma ohýbacími čepy. 2. Přesvědčete se, že tělo dlahy ohýbáte mezi kombinovanými otvory, v opačném případě by bylo obtížné zavést LCP šrouby. Doporučujeme použít dvoje kleště. Poznámka: Tvar otvorů v dlaze toleruje určitou míru deformace. Úhlová stabilita fixace se však snižuje, pokud jsou závitové otvory výrazněji deformované. Z tohoto důvodu při tvarování dlahy zamezte deformaci otvorů zašroubováním ohýbacích čepů. 2 Varování: Dlahu v ideálním případě nezkracujte. Ostré řezné hrany mohou poškodit radiodorzální šlachy a dráždit měkké tkáně. Synthes 9
Implantace 4 Umístěte dlahu Umístěte hlavu dlahy ke kloubu. Příčně rozšířený otvor musí být na straně vzdálené od zlomeniny, na intaktní kosti. Nejprve fixujte hlavu či oblast kondylů dvěma LCP šrouby B 2,0 mm, abyste podepřeli kloubní povrch a zamezili ztrátě repozice. Informace o zavádění LCP šroubů naleznete na straně 19. Upozornění: Přesvědčete se, zda nedošlo k dorzálnímu nebo palmárnímu poškození chrupavčitého kloubního povrchu, ať už dlahou nebo šrouby, a zda nejsou kolaterální vazy neúmyslně fixovány. Tip: Pokud jste ještě přesně neobnovili osu a délku kosti, můžete dlahu přichytit ke kosti kleštěmi na dlahy a vyjmout Kirschnerův drát. Pak můžete délku kosti a osu korigovat pomocí dlahy a kleští. Kirschnerův drát můžete ponechat na místě, pokud fixuje přesnou repozici a neblokuje příčně rozšířený otvor v dlaze. 11 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
5 Zaveďte šroub do příčně rozšířeného otvoru Přesně do středu příčně rozšířeného otvoru zaveďte běžný kortikální šroub a opatrně jej utáhněte. Podle velikosti dlahy zvolte buď šroub B 1,5 mm, nebo 2,0 mm. Informace o zavádění kortikálních šroubů naleznete na straně 16. Synthes 11
Implantace 6 Zkontrolujte výsledek repozice Opřete předloktí loktem o operační stůl a zápěstí uveďte do maximální flexe. V této poloze jsou klouby prstů napřímeny účinkem tenodéze šlach extenzorů. Zkontrolujte osu a rotaci prstů. Umístěte zápěstí pasivně do maximální extenze a současně stlačte zepředu místo ve středu předloktí. V této poloze způsobí tenodéze šlach flexorů a komprese svalů předloktí ohnutí prstů téměř do pěsti. Takto můžete snadno zjistit chyby rotace prstů. Povolením a pozdějším utažením kortikálního šroubu v příčně rozšířeném otvoru můžete zjistit optimální polohu prstu a aretovat ji. výsledek repozice zkontrolujte se zápěstím v maximální extenzi stanovte optimální polohu prstu při povoleném šroubu v příčně rozšířeném otvoru, pak šroub dotáhněte 11 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
7 Dokončete fixaci V optimální poloze distálně či proximálně od příčně rozšířeného otvoru zaveďte další šroub. Ostatní otvory můžete ponechat volné nebo obsadit dalšími kortikálními šrouby. Otvor nad lomnou linií obecně ponechte volný. Informace o zavádění kortikálních šroubů naleznete na straně 16. Poznámka: V těle korekční dlahy 2.0 můžete použít buď LCP šrouby B 2,0 mm nebo kortikální šrouby B 2,0 mm. V těle korekční dlahy 1.5/2.0 lze použít pouze kortikální šrouby B 1,5 mm. Synoviální pochvu uzavřete nad dlahou vstřebatelým stehem 6/0 co nejdále. Šlachu extenzoru readaptujte ve středové linii vstřebatelým monofilem 5/0. Kůži uzavřete po zavedení Redonova drénu velikosti 6 jedním knoflíkovým stehem a poté aplikujte elastokompresní obvaz. Synthes 11
Implantace 8 Pooperační léčba Po operaci ruku umístěte svisle. Redonův drén vyjměte následující den po operaci. Začněte s aktivním a pasivním cvičením prstů, cílem je plná flexe a extenze do jednoho týdne. 11 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
Extrakce implantátu Při extrakci LCP šroubů nejprve všechny šrouby v dlaze povolte, teprve pak šrouby z kosti zcela vyjměte. Tak zabráníte rotaci dlahy při vyjímání posledního LCP šroubu. Synthes 11
Zavedení kortikálních šroubů Nástroje pro korekční dlahy 2.0 311.012 Rukojeť, střední, s minirychlospojkou 314.676 Šroubovák Stardrive 2.0, s převlečným pouzdrem, délka 66 mm, vložka pro minirychlospojku 323.200 Univerzální vrtací pouzdro 2.0 319.005 Měrka pro šrouby B 2,0 a 2,4 mm, rozsah měření do 40 mm 310.507 Vrták B 1,5 mm, s ryskou, délka 96/82 mm, dvoubřitý, pro minirychlospojku 513.140 Vrták B 2,0 mm, délka 67/55 mm, dvoubřitý, pro minirychlospojku Další nástroje potřebné pro korekční dlahy 1.5/2.0 314.667 Šroubovák 1.5, křížový, s převlečným pouzdrem, délka 66 mm, vložka pro minirychlospojku 312.140 Dvojité vrtací pouzdro 1.1/1.5 319.003 Měrka pro šrouby B 1,3 až 1,5 mm, rozsah měření do 24 mm 513.030 Vrták B 1,1 mm, délka 45/33 mm, dvoubřitý, pro minirychlospojku 11 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
1 Předvrtejte otvor pro šroub Otvory pro kortikální šrouby předvrtejte buďto v neutrální, nebo v excentrické pozici pro axiální kompresi. Vrtejte v části kombinovaného otvoru bez závitu pomocí univerzálního vrtacího pouzdra, vhodného pro daný průměr šroubu. Kortikální šroub B 2,0 mm: Použijte vrták B 1,5 mm pro otvor pro závit, případně vrták B 2,0 mm pro kluzný otvor (aplikace tahového šroubu). Poznámka: U dlah 1.5/2.0 použijte pro kortikální šrouby B 1,5 mm univerzální vrtací pouzdro 1.5/1.1. Použijte vrták o průměru 1,1 mm pro otvor pro závit, případně vrták B 1,5 mm pro kluzný otvor (aplikace tahového šroubu). vrtání v neutrální pozici vrtání v excentrické pozici 2 Určete délku šroubu Délku šroubu změřte měrkou pro šrouby B 2,0 mm. Poznámka: Pro kortikální šroub 1,5 mm použijte měrku pro šrouby B 1,5 mm. Synthes 11
Zavedení kortikálních šroubů 3 Vyjměte šroub ze zásobníku Vytáhněte zvolený kortikální šroub B 2,0 mm šroubovákem Stardrive 2.0 s převlečným pouzdrem, zasazeným do rukojeti. Poznámky můžete použít i samosvorné šroubováky Stardrive 2.0 (např. 313.842/313.843) pro kortikální šrouby B 1,5 mm použijte křížový šroubovák s převlečným pouzdrem. 4 Zaveďte samořezné kortikální šrouby Samořezné kortikální šrouby zašroubujte šroubovákem. 11 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
Zavedení LCP šroubů Nástroje 311.012 Rukojeť, střední, s minirychlospojkou 314.676 Šroubovák Stardrive 2.0, s převlečným pouzdrem, délka 66 mm, vložka pro minirychlospojku 323.034 LCP vrtací pouzdro 2.0, se stupnicí, pro vrtáky B 1,5 mm s ryskou 319.005 Měrka pro šrouby B 2,0 a 2,4 mm, rozsah měření do 40 mm 310.507 Vrták B 1,5 mm, s ryskou, délka 96/82 mm, dvoubřitý, pro minirychlospojku 1 Zašroubujte LCP vrtací pouzdro LCP vrtací pouzdro zašroubujte do závitu zvoleného otvoru; abyste pouzdro neutáhli přes závit, šroubujte jím v ose daného otvoru. Synthes 11
Zavedení LCP šroubů 2 Předvrtejte otvor pro šroub Otvor pro pro LCP šroub 2.0 předvrtejte vrtákem B 1,5 mm pomocí vrtacího pouzdra do požadované hloubky, a poté délku šroubu odečtěte přímo na stupnici vrtacího pouzdra od rysky vrtáku. 3 Určete délku šroubu (alternativa) Délku šroubu změřte měrkou pro šrouby B 2,0 mm, viz strana 17. 22 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
4 Vyjměte šroub ze zásobníku Vytáhněte zvolený LCP šroub šroubovákem Stardrive 2.0 s převlečným pouzdrem, zasazeným do rukojeti. Poznámka: Můžete použít i samosvorné šroubováky Stardrive 2.0 (např. 313.842/313.843). 5 Zavedení samořezných LCP šroubů LCP šrouby zašroubujte ručně šroubovákem. Šroub utáhněte opatrně, pro správné zajištění šroubů není nadměrná síla nutná. Synthes 22
Implantáty Dlahy X46.354 Dlahy pro korekci rotace 1.5/2.0, tělo se čtyřmi otvory, hlava se dvěma otvory, délka 27 mm X46.355 Dlahy pro korekci rotace 1.5/2.0, tělo s pěti otvory, hlava se dvěma otvory, délka 32 mm X47.354 Dlaha LCP pro korekci rotace 2.0, tělo se čtyřmi otvory, hlava se dvěma otvory, délka 34 mm X47.355 Dlaha LCP pro korekci rotace 2.0, tělo s pěti otvory, hlava se dvěma otvory, délka 40 mm LCP šrouby X01.876 900 LCP šroub B 2,0 mm, samořezný Standardní šrouby X01.356 381 X00.806 824 Kortikální šroub B 2,0 mm, samořezný Kortikální šroub B 1,5 mm, samořezný Všechny šrouby B 2,0 mm jsou se Stardrive T6. Všechny šrouby B 1,5 mm jsou křížové. X=2: ocel X=4: titan (dlahy) slitina titanu TAN (šrouby) 22 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
Nástroje 311.012 Rukojeť, střední, s minirychlospojkou 311.430 Rukojeť s rychlospojkou, délka 110 mm 314.667 Šroubovák 1.5, křížový, s převlečným pouzdrem, délka 66 mm, vložka pro minirychlospojku 314.676 Šroubovák Stardrive 2.0, s převlečným pouzdrem, délka 66 mm, vložka pro minirychlospojku 323.034 LCP vrtací pouzdro 2.0, se stupnicí, pro vrtáky B 1,5 mm s ryskou 312.140 Dvojité vrtací pouzdro 1.1/1.5 323.200 Univerzální vrtací pouzdro 2.0 513.030 Vrták B 1,1 mm, délka 45/33 mm, dvoubřitý, pro minirychlospojku 310.507 Vrták B 1,5 mm, s ryskou, délka 96/82 mm, dvoubřitý, pro minirychlospojku 513.140 Vrták B 2,0 mm, délka 67/55 mm, dvoubřitý, pro minirychlospojku 319.003 Měrka pro šrouby B 1,3 až 1,5 mm, rozsah měření do 24 mm 319.005 Měrka pro šrouby B 2,0 a 2,4 mm, rozsah měření do 40 mm 329.921 Ohýbací čep pro dlahy LCP 2.0, se závitem Všechny uvedené nástroje jsou součástí systému LCP Compact Hand. Synthes 22
Literatura Büchler U, Gupta A, Ruf S (1996) Corrective Osteotomy for Post-traumatic Malunion of the Phalanges of the Hand. J Hand Surg 21B:33 42 Freeland AE, Geissler WB, Weiss APC (2001) Operative Treatment of Common Displaced and Unstable Fractures of the Hand. JBJS 83A (6):928 945 Gollamudi S, Jones WA (2000) Corrective Osteotomy of Malunited Fractures of Phalanges and Metacarpals. J Hand Surg [Br] 25(5):439 441 Green DP (1986) Complications of Phalangeal and Metacarpal Fractures. Hand Clin 2:307 28 Gross MS, Gelberman RH (1985) Metacarpal Rotational Osteotomy. J Hand Surg [Am] 10:105 8 Ring D (2005) Malunion and Nonunion of the Metacarpals and Phalanges. JBJS 87A:1380 1388 Schaefer M, Siebert HR (2000) Finger- und Mittelhandfrakturen. Unfallchirurg 103:582 592 Strauch RJ, Rosenwasser MP, Lunt JG (1998) Metacarpal Shaft Fractures: The Effect of Shortening on the Extensor Tendon Mechanism. J Hand Surg [Am] 23:519 23 Trumble T, Gilbert M (1998) In Situ Osteotomy for Extra-articular Malunion of the Proximal Phalanx. J Hand Surg 23A:821 826 Van der Lei B, Robinson PH, Klasen HJ (1993) Correction Osteotomies of Phalanges and Metacarpals for Rotational and Angular Malunion: A Long-term Follow-up and a Review of the Literature. J Trauma 35(6):902 908 22 Synthes Dlahy 1.5 a 2.0 pro korekci rotace Technický návod
Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.synthes.com Zastoupení: Synthes, s. r. o. Radlická 740/113 CZ-15800 Praha 5 Tel. +420 220 515 006 Všechny operační postupy jsou k dispozici ve formátu PDF na www.synthes.com/lit 126.000.592 Synthes 11/2009 Synthes, LCP a Stardrive jsou obchodní značky společnosti Synthes Změny vyhrazeny