Vyšetřování funkce štítné žlázy u těhotných Současný stav "pilotní studie" VZP D.Springer, T.Zima, Z.Límanová Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 30. IAD 5.-7.dubna 2009 Jihlava

Změny štítné žlázy v těhotenství Zvýšení nároků na produkci hormonů štítné žlázy Fyziologická adaptace nebo patologické změny snížená funkce štítné žlázy je např. u chronické autoimunní tyreoiditidy k fyziologické adaptaci může dojít při dostatečném zásobení jódem a dostatečné funkční kapacitě štítné žlázy

Poruchy štítné žlázy v těhotenství Obvyklé poruchy v populaci hypertyreóza hypotyreóza autoimunitní tyreoiditis Specifické poruchy spojené s těhotenstvím Přechodná těhotenská tyreotoxikóza Poporodní autoimunitní tyreoiditis

Hypotyreóza v těhotenství Incidence 1,5% - 2,5 % Rizika pro matku Zvýšené riziko spontánního potratu, předčasného porodu Anémie Preeklampsie Abrupce placenty Poporodní krvácení Rizika pro plod Zvýšené riziko kongenitálních anomálií Zhoršená poporodní adaptace Zvýšená perinatální mortalita Možné dlouhodobé psychoneurologické následky (studie Pop, Haddow 1999)

Hypertyreóza v těhotenství Přechodná těhotenská tyreotoxikóza Prevalence 2-3% všech gravidit Etiologie: : přímá stimulace štítné žlázy hcg Klinická manifestace: : nausea, zvracení, hyperemesis gravidarum Charakteristika nemá autoimunitní původ nemusí být klinicky patrná často je přechodná není spojena se zhoršeným výsledkem těhotenství Autoimunitní - tyreotoxikóza Graves - Basedowova typu

Poporodní tyreoiditis 7-15% žen po porodu Přechodná hyperfunkce Přechodná hypotyreóza- až 50% Hypotyreóza trvalá

Vývoj plodu Do doby vlastní tyreoidální sekrece na konci prvního trimestru gravidity je plod zcela závislý na dodávce tyroxinu matkou Hypotyroxinémie matky v časném stadiu embryonálního vývoje může mít za následek poruchu vývoje CNS Horší psychomotorický vývoj, hyperaktivita, poruchy pozornosti Děti matek s neléčenou sníženou funkcí štítné žlázy, mají nižší IQ (až o 15 bodů) než kontrolní skupina ( Haddow 1999, další studie). Cena 1 IQ bodu 16.660 dolarů (Dousiou 2008)

Záchyt patologií TSH < vlastní TSH > vlastní TPO > vlastní norma norma norma Plzeň 2,30% 1,50% 9,40% Praha 3,60% 3,20% 15,10% Havlíčkův Brod 3,60% 5,0% 9,40% Springer D., Horáček J., Hauerová D., Límanová Z.: Poruchy štítné žlázy v těhotenství - souhrn výsledků nezávislých studií, Čes., Gynek. 72, 2007 č. 6, str..375-381.

Společný den ČES a ČSKB zaměřený na tyreoidální lab. diagnostiku a referenční rozmezí 16.dubna 2008 Vyšetření provádět v rané fázi těhotenství Vyšetřit TSH,FT4 a antitpo protilátky Komunikace mezi gynekologem, laboratoří, těhotnou a endokrinologem bude nastavena dle místních podmínek tak, aby byla co nejrychlejší a nejpohodlnější pro všechny Jako pozitivní se považuje výsledek TSH vyšší než 3,0 mu/l, nižší hladiny TSH pouze v souvislosti s jinou patologií. FT4 a antitpo při nálezu mimo referenční rozmezí pro běžnou populaci Endokrinologové přijmou těhotné ženy přednostně s nízkou hladinou FT4 do 1 týdne po kontaktu, s vysokou

Doporučení k vyšetření funkce štítné žlázy v těhotenství Guidelines ATA 2001: ženy > 35 let a osoby rizikové AACE: všechny ženy, uvažující o graviditě, nebo ženy v časné fázi gravidity Doporučení světové Endokrinologické společnosti - Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum, 2007, těhotné s rodinnou či osobní anamnézou onemocnění štítné žlázy Vyšetřením pouze rizikových žen by až 30% žen s poruchou funkce ŠŽ uniklo diagnóze (Vaidya 2006, 2007)

Vyšetřování ve VFN Praha V letech 2005-20082008 bylo s jejich informovaných souhlasem vyšetřeno více než 5 000 žen Odběr v rámci screeningu VVV: 10. -11. týden gravidity O pozitivním nálezu byl informován ošetřující gynekolog Těhotná měla možnost okamžité návštěvy na endokrinologii

TSH v těhotenství Rozložení hladin TSH u těhotných počet vyšetření 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 > 8 TSH (mu/l)

TSH těhotné - netěhotné 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 těhotné netěhotné 0,10 0,30 0,50 0,70 0,90 1,10 1,30 1,50 1,70 1,90

Odhad referenčních intervalů pro těhotné Referenční meze nejsou zatím ani celosvětově jednotné, jsou závislé na dané metodice Pro FT4 byl testován 95. percentil - shodoval se s mezemi výrobce - 9.8-23.1 pmol/l Pro TSH byl použit po log transformaci 95. percentil v selektované skupině referenční interval - 0.06-3.67 mu/l Pro rozhodovací mez u anti TPO protilátek byl užit 90. percentile vybrané skupiny cut off byl stanoven na 143 ku/l

Výsledky studie Soubor postihuje 5520 žen v 1.trimestru těhotenství Průměrný věk těhotných žen byl 31.3 let 2.93% žen mělo sníženou koncentracici TSH 4.48% žen mělo zvýšenou koncentracici TSH 11.2% žen mělo pozitivní anti TPO protilátky Podrobně zhodnoceno 106 žen rodinnou nebo osobní rizikovou anamnézu mělo necelých 20% žen

Rozložení diagnóz po endokrinologickém vyšetření 60,4% 4,7% 21,7% 7,5% 2,8% hypotyreóza subklinická hypotyreóza tyreotoxikóza 2,8% normální nález bez poruchy funkce suprese TSH (vlivem hcg) nádory štítné žlázy

Vyšetřování v těhotenství Snaha ČES po mnoho let Spojení s vyšetřením biochemických markerů rizika Downova syndromu v 1.trimestru v 10.týdnu těhotenství Nezájem ze strany gynekologů Jednání s VZP o projektu od roku 2007

Projekt VZP Termín realizace projektu: Od 1.1.2009 do 30.6.2009 délka trvání 6 měsíců Odborný garant projektu ČES ČLS JEP, zastoupená doc. MUDr. Z. Límanovou, CSc., III. interní klinika VFN a 1.LF UK Praha ČSKB ČLS JEP, zastoupená Ing. Drahomírou Springer, ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha Cílová skupina Těhotné ženy (do 11. týdne těhotenství) bez příznaků poruchy štítné žlázy a bez onemocnění štítné žlázy v anamnéze (ženy s příznaky a ženy s pozitivní anamnézou mají vyšetření hrazeno ze základního fondu)

Cíle projektu Zachycení žen s hypotyreózu, která ohrožuje fyziologický vývoj plodu, především vývoj CNS V případě zjištění vysoké hladiny protilátek proti štítné žláze lze včas podchytit případný rozvoj poporodní tyreoiditidy u matky Úspora při provádění vyšetření nižší proplácená suma Ověření efektivity vyšetřování a funkčnost nastaveného schématu spolupráce gynekolog, laboratoř, endokrinolog a těhotná žena

Podmínky projektu Projekt bude probíhat ve 13 vybraných laboratořích, v ordinacích gynekologů a vybraných endokrinologů. Do pilotního projektu budou zařazeny pouze klientky Všeobecné zdravotní pojišťovny, a to po jejich písemném souhlasu, který bude součástí zdravotní dokumentace gynekologa.

Realizace projektu Gynekolog do 11. týdne těhotenství zajistí odběr krve Laboratoř vyšetří TSH, FT4 a anti TPO Výsledek předá gynekologovi, v případě patologického nálezu neprodleně Gynekolog takovou ženu okamžitě informuje a předá do péče endokrinologa Všichni zúčastnění vyplňují tzv. evidenční listy, laboratoř navíc vede seznam proplácení 80 Kč za každou těhotnou gynekologovi

Zdroje financování Z Fondu prevence VZP ČR byla Správní radou VZP ČR na tento pilotní projekt schválena částka ve výši 3 milionů Kč. Laboratoř obdrží za provedený souborný výkon 580,- Kč. Z této částky uhradí 80,- Kč indikujícímu lékaři gynekologovi za činnosti spojené se zařazením ženy do pilotního projektu včetně písemného informovaného souhlasu, odběru krve, edukace a zajištění péče endokrinologem v případě patologického nálezu.

Vyhodnocení projektu Počet žen zúčastněných v projektu dle jednotlivých laboratoří Počet žen s patologickým nálezem včetně přehledu po diagnózách Objektivní vyhodnocení z medicínského pohledu. Objektivní vyhodnocení z pohledu ekonomického (včetně ekonomického přínosu za sdružený výkon) Analýza vzájemné spolupráce gynekologů, laboratoří a endokrinologů.