Vazopresory, inotropika MUDr. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Katedra AIM IPVZ Praha 14. 5. 2019
Přenos signálů u receptorů Agonista (1. posel) Receptor G protein (převodník) Enzym (zesilovač) 2. posel 3. posel Ca 2+ camp Gs Adenylátcykláza Gi + camp camp dependentní fosforylace proteinů
Beta receptory sympatiku fosfodiesteráza AMP 3
alfa-1 receptor sympatiku 5
Vegetativní_nervová_soustava_(fyziologie): http://www.wikiskripta.eu/ 6
Vegetativní_nervová_soustava_(fyziologie): http://www.wikiskripta.eu/ 7
Amplifikace signálu 1 molekula agonisty obsadí 1 receptor 1 receptor se může spojit s 10 G proteiny 1 G protein může reagovat s 10 adenylátcyklázami 1 adenylátcykláza může vytvořit 10 molekul camp amplifikace (zesílení) signálu 1000x
Druhý posel Receptor: 1 2 dopamin glutamát (mtb) histamin muskarin opiody Druhý posel: IP3+ DAG campcamp+ IP3+/cAMP- IP3 camp+/ip3+ IP3+/cAMPcAMP-
Desenzitizace ubývání odpovědi v čase i přes trvalou stimulaci odpojení (uncoupling) sekvestrace (internalizace) down-regulation (zničení receptoru)
Autonomní dysfunkce
Diagnostika autonomní dysfunkce klidová srdeční frekvence variabilita srdeční frekvence hodnocení závažnosti sepse a MODS? senzitivita baroreflexu snížená senzitivita koreluje s výsledky kraniocerebrálních traumat senzitivita chemoreflexů zdravý člověk pacient s MODS
Diagnostika autonomní dusfunkce u diabetes mellitus Test (1.-3. Psy, 4.-5. Sy) Norm. Hraniční Patol. Variabilita HR při V. manévru > 1,20 1,11-1,20 < 1,10 Variabilita HR při hlubokém dýchání (tep/min) HR při změně polohy z lehu do stoje Pokles STK při změně polohy z lehu do stoje (mm Hg) Vzestup DTK při hand-grip testu (mm Hg) Internist 2002;43:1065-1075 > 15 11-14 < 10 > 1,04 1,00-1,03 < 1,00 < 10 10-30 > 30 > 15 10-15 < 10
Inotropika působí obvykle ica 2+ β receptory Sy adenylátcykláza camp ica 2+ inhibitory PDE III camp ica 2+ receptory Sy PLC DAG PKC ica 2 Digoxin, istaroxim: blok Na/KATPázy Na/CaATPázy ica 2+ zvýšení ica 2+ zvýšení energetické náročnosti riziko poruch rytmu zvýšení mortality 14
Pozitivně inotropní látky adrenergní katecholaminy adrenalin dopamin dobutamin dopexamin isoprenalin nekatecholaminy efedrin fenylefrin metoxamin neadrenergní inhibitory fosfodiesterázy Bay K 8644 Ca digoxin forskolin glukagon levosimendan naloxon xantiny 15
Pozitivně inotropní látky podle abecedy adrenergní bay K 8644 calcium digoxin, istaroxim efedrin forskolin glukagon inhibitory PDE-III levosimendan myosinové aktivátory naloxon tyroxin xantiny 16
17
18
Adrenalin alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2-mimtetikum zdroj: dřeň nadledvin metabolismus: tkáně MAO (monoaminooxidáza) játra: COMT (katechol-o-metyl-transferáza) metabolity se vylučují konjugované močí poločas 1 min indikace: podpora oběhu, alergie nevýhody: zvýšení glykemie, laktátu, hypokalemie 19
Efedrin alkaloid z tropických keřů čeledě chvojníkovitých optické isomery (1R2S, 2R1S), pseudoef. (1R2R, 1S2S) od metamfetaminu se liší jen OH skupinou přímé i nepřímé (uvolňuje NA) Sy-mimetikum, α- i β- metabolismus: převážně (60-80 %) se vylučuje nezměněn močí poločas 3-6 hodin indikace: bradykardie s hypotenzí, bronchodilatace CNS: stimulace, enuresis nocturna, narkolepsie 20
Dopamin = prolaktin inhibující h. CNS, hypothalamus (PIH), nadledviny dopaminové receptory D 1-5 dráhy: mesolimbická: mesencefalon ncl. accumbens frontální k. substantia nigra striatum metabolismus: 75 % homovanilová kyselina, 25 % na noradrenalin poločas: 1-5 minut 21
Dopamin = prolaktin inhibující h. inokonstriktor m. Parkinson, schizofrenie neúčinný při ochraně perfuze ledvin a splanchniku může vyvolat selhání ledvin u normo- a hypo- volemických pacientů může zhoršit motilitu žaludku a perfuzi sliznice potlačuje sekreci a funkci hormonů hypofýzy, vyvolává centrální hypothyreoidismus a zhoršuje poruchu buněčné imunity a zvyšuje katabolismus tlumí ventilační drive a zvyšuje selhání po odpojení Debaveye Y, van den Berghe G: Is There Still a Place for dopamine in the Modern Intensive Care Unit? Anesth Analg 2004;98:461-468 22
Dobutamin analog isoprenalinu (Ronald Tuttle & Jack Mills v Eli Lilly 1970s) β1-mimetikum, inodilatátor metabolismus: játra, inaktivní metabolity poločas 2-3 min indikace: podpora inotropie a zvýšení srdeční frekvence 23
Isoprenalin čisté β-1 a β-2 mimetikum podle AISLP není k dispozici indikace: zvýšení srdeční frekvence 24
Noradrenalin zdroj: CNS (hl. locus coeruleus), nadledviny alfa-1, alfa-2, beta-1, beta-2-mimtetikum metabolismus: tkáně, plazma, játra, ledviny MAO (monoaminooxidáza) játra: COMT (katechol-o-metyl-transferáza) metabolity se vylučují konjugované močí poločas 1 min indikace: podpora oběhu nevýhody: zvýšení glykemie, laktátu, hypokalemie 25
Inhibitory fosfodiesteráz fosfodiesterázy (1-11) inhibují mtb camp a cgmp neselektivní inhibitory: kofein, teobromin, theofylin, metylxantiny selektivní inhibitory: PDE1 (cgmp): vinpocetin (Cavinton) - vazodilatace CNS PDE3 (camp): amrinon, milrinon, enoximon podpora srdce cilostazol ICHDK anagrelid (Thromboreductin) esenciální trombocytémie PDE4 (camp v imunitních b.): ibudilast, roflumilast CHOPN PDE5 (cgmp v c. cavernosum, erektilní dysfce, plicní htn): sildenafil, tadalafin, udenatil, vardenafil, avanafil dipyridamol 26
Milrinon inodilatátor účinky: pozitivní inotropní vazodilatační vč. plicnice pozitivní lusitropní = zlepšení diastolické funkce metabolismus: vylučován močí, poločas 2,5 hod dávky: bolus 50 ug/kg 10 min + 0,375-0,750 µg/kg/min 27
Nevýhody katecholaminů zvýšení koncentrace Ca 2+ v cytosolu myokard: zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu zhoršení acidózy arytmie nekróza či apoptóza buněk cévy: poruchy regionální perfuze až deficit zvýšení systémové zánětlivé reakce (Il-6) 28
Levosimendan levo-simendan mechanismus účinku zvyšuje afinitu troponinu C ke Ca inhibuje PDE III otevírá K ATP kanály klinický účinek zvýšení kontraktility vazodilatace (systémová, plicnice, koronární) antiischemické a antistunning účinky 29
Vazopresin a analoga oligopeptid z 9 AK vazopresin = antidiuretický hormon diabetes insipidus sy nepřiměřené sekrece oběh: vasokonstrikce terlipresin 30
Podpora oběhu, když léky nestačí intraaortální balónková kontrapulsace resynchronizační léčba (kardiostimulace) přístrojová podpora (VA-, VV-ECMO) 31
dr. František Mošna 32
dr. František Mošna 33
dr. František Mošna Copus S: ECMO explained. http://respiratory-care-sleep-medicine.advanceweb.com/features/articles/ecmo-explained.aspx 34
Shrnutí upravit volemii přidat noradrenalin k udržení perfuzních tlaků když noradrenalin nestačí, přidat vazopresin uvážit potřebu vazodilatace (pravá komora, mikrocirkulace) uvážit potřebu inotropie když to nestačí, včas přístrojová podpora
Antiarytmika látky s proarytmogenním účinkem, které někdy fungují též antiarytmicky! mnoho studií skončilo zklamáním kauzální léčba odstranit příčinu pokud arytmie přetrvává, pak možno uvažovat o antiarytmicích pro AIM betablokátory a amiodaron, snad adenosin
Antiarytmika I blokátory sodíkových kanálů Ia chinidin, prokainamid, ajmalin Ib lidokain, mexiletin, phenytoin Ic encainid, flecainid, propafenon II betablokátory III prodlužující akční potenciál - amiodaron IV verapamil, diltiazem ostatní digoxin, adenosin elektrofyziologická klasifikace podle Vaughan-Williams 1984 Sicilský gambit: mechanismus arytmie elektrofyziolog. odchylka = vulnerabilní parametr cílová struktura léčby (kanál, enzym)
všechno zpomaluje!
Klinické příčiny poruch srdečního rytmu In: Drábková et al.: Základy resuscitace, Avicenum, Praha 1982 V A D Í ventilace (hypoxie, hyper- / hypokapnie) vegetativní nerovnováha anestetika a léky (nežádoucí účinky, interakce) dráždění mechanické, tepelné ischemie, ionty a acidobazická rovnováha 39
Kardioverze a defibrilace kardioverze = léčba jiných poruch než VF synchronizovaná nestabilní SVT 50 J 100 J nestabilní fibrilace síní 100-200 J nestabilní flutter síní 50 J 100 J nestabilní monomorfní KT 200 J nesynchronizovaná polymorfní KT, torsade de pointes defibrilace
Supraventrikulární tachyarytmie obvykle úzký QRS komplex 1. skupina sinusová tachykardie fyziologická ST, nepřiměřená ST, reentry (SNRT) x kompenzatorní ST! fibrilace síní flutter síní 2. skupina supraventrikulární tachykardie (výskyt 1:500) AV nodální reentry tachykadie (AVNRT) 60 % AV reentry tachykardie s přídatnou dráhou (AVRT) 30 % atriální tachykardie (AT) 10 % 3. skupina vzácné multifokální atriální tachykardie 41
Doporučení pro praxi odstranit dráždění upravit vnitřní prostředí (hlavně K, Mg) betablokátory pozor: kompenzační tachykardie, srdeční selhání, WPW sy, astma bronchiale amiodaron
Historie a současnost KS v ČR 1. implantace KS 8.10.1958 Švédsko 1962 ČR současnost (2000) v ČR 36 center 5091 primoimplantací 1379 výměn fyziologický režim (AAI/R, DDD/R, VDD) 47,2 % pacientů JAMA-CS 2002:10:683-685
ICD - implantabilní kardioverter-defibrilátor 1. implantace 1980 USA, 1982 Evropa, 1984 ČR funkce defibrilace a kardioverze antitachykardická stimulace kardiostimulace vč. biventrikulární v ČR v r. 2000 10 center, 199 ICD, 56 výměn, 25 implantací/1 milion obyv. JAMA-CS 2002:10:683-685
Kódy kardiostimulátorů 1. písmeno stimulovaný oddíl A = síň, V = komora, D = obě 2. písmeno místo snímání A = síň, V = komora, D = obě, 0 nikde 3. písmeno = reakce na signál I = inhibice, T = spuštění, D = oboje, 0 = žádná 4. písmeno = programovatelné funkce C (komunikativní) P, M, 0, R = reakce na zátěž, 5. písmeno = specifické antitachykardické funkce P = antitachycard. pacing, S = shock, D = dual, 0 = nic
Indikace kardiostimulace sick sinus sy AV blokády bi- nebo trifascikulární blokády neurogenní synkopa kardiomypatie srdeční selhání resynchronizace komor = = hemodynamická indikace (biventrikulární KS)
Anestezie a kardiostimulátory/icd Co se může pokazit? kardiostimulátor KS/ICD nebude stimulovat, když by měl KS/ICD bude stimulovat, když by neměl hlavní problém: elektromagnetická interference: kauterizace radiofrekvenční ablace MRI
Anesteziologický postup důvod, režim a parametry kardiostimulace závislost na stimulaci podle EKG volba anestezie nezáleží na kardiostimulaci elektrokauterizace (do/nad 15 cm od přístroje, bipolární?) magnet (> 10 Gauss, obvykle 90 Gauss)? selhání KS: isoprenalin 0,05-0,2 mg i.v. bolus, dále infúze transkutánní kardiostimulace kontrola po operaci, nastavení vyšší HR?
Reakce KS na magnet http://www.medscape.com/viewarticle/749751_4
Reakce ICD na magnet http://www.medscape.com/viewarticle/749751_4
Magnet, nebo přeprogramovat? Přeprogramovat: pokud reakce přístroje na magnet byla deaktivována operace nikoliv v poloze na zádech (stabilita magnetu nad přístrojem) ICD: na stimulační režim při bradykardii nemá magnet u ICD vliv! magnet u ICD nevypíná adaptaci frekvence Jacob S et al: Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices. Europace. 2011;13(9):1222-30 = http://www.medscape.com/viewarticle/749751_4 po použití magnetu vhodná kontrola přístroje! Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices. Anesthesiology 2005;103:186 98.
Kamil Sedláček: Srdeční implantabilní přístroje. Rychlokurs pro anesteziology. XXII. Kongres ČSARIM Plzeň 2015