SEDATIVA / ANTIPSYCHOTIKA NA ICU Tomáš Gabrhelík ARIM KNTB zlín
Analgosedace na ICU Analgezie vždy součástí analgosedace na ICU (analgesia-first sedation) ICU pacienti mají procedurální i klidovou bolest 1 je doporučeno bolest rutinně monitorovat (+1B) 1,2 spolupracující pacient - VAS nebo NRS (Numeric Rate Scale) Behavioral Pain Scale a Critical-Care Pain Observation Tool (B) 2 vitální funkce nejsou vhodné pro monitoraci bolesti (-2C) 2 1 Payen JF et al. Anesthesiology 2009; 111:1308-16. 2 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.
Analgezie na ICU Analgezie vždy součástí analgosedace na ICU (analgesia-first sedation) ICU pacienti mají procedurální i klidovou bolest 1 je doporučeno bolest rutinně monitorovat (+1B) 1,2 spolupracující pacient - VAS nebo NRS (Numeric Rate Scale) Behavioral Pain Scale a Critical-Care Pain Observation Tool (B) 2 vitální funkce nejsou vhodné pro monitoraci bolesti (-2C) 2 1 Payen JF et al. Anesthesiology 2009; 111:1308-16. 2 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.
Analgezie na ICU nociceptivní bolest - opioidy lékem volby (+1C) efekt a rizika srovnatelné (C), kombinace s non-opioidy (+2C), remifentanil tolerance a hyperalgezie - NMDA antagonisté 1 neuropatická bolest - gabapentin a karbamazepin (+1A) regionální/neuraxiální analgezie vs. IV opioidy - bez doporučení (0) TEA - fraktury žeber a bolest po AAA (+1B) preemptivní analgezie a nefarmakologické intervence - před extubací (+1C) - ostatní procedury (+2C) Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306. Patel SB and Kress JP. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:486-497.
Sedace na ICU Paradigm Shift Rudis, 1997..spontaneous breathing 1 Kress, 2000..daily holiday from sedatives... (+1B) 2 Strom, 2010..no sedation 3 Vincent, 2016..eCASH concept.. 4 nižší sedace = nižší mortalita a výskyt komplikací (+1B) 5 (VAP, CINM, ileus, imunosuprese, cholestáza, sinusitida aj.) zkrácení délky UPV o 30 %, zkrácení ICU hospitalizace o 49 % (B) 5 relaxace - výjimečně, intermitentně, cis-atrakurium, TOF monitorace 1 1 Rudis et al: CCM 1997; 25:575-583. 2 Kress JP et al. N Engl J Med, 2000; 342:1471-77. 3 Strom et al. Lancet 2010; 375:475-480. 4 Vincent JL et al: Intensive Care Med, 2016; 42:5962-71. 5 5 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.
Monitorace sedace A. Nekomatózní ICU pacient Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (B) Sedation-Agitation Scale (SAS) (B) Ramsay Sedation Scale (RSS) B. Objektivní měření mozkových funkcí koma, NMBA AEP, BIS, Patient State Index-PSI (EEG), state entropy (+2B) EEG léčba křečové aktivity, u pacientů s vyšším ICP (+1A) Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306. 6
Sedace na ICU A. Nefarmakologické intervence polohování, verbální kontakt, světelný komfort, hluk, noční klid (+1C) 1,2 B. Farmakologické intervence diazepiny - anxiolýza, respirační deprese, delirium (lorazepam > midazolam) 1 propofol - řiditelnost, lipidová emulze - Propofol Infusion Syndrome - spánková architektura? 3 - fospropofol - prodrug, rozpustný ve vodě DEX - analgosedace, bez respirační deprese, krátkodobá infuze (FDA) 1 - DEX nebo propofol jsou preferovány před diazepiny (+2B) 2 spánek - promethazin 25-50 mg, tiaprid 100-200 mg, oxazepam 10-20 mg 1 Patel SB and Kress JP. Am J Respir Crit Care Med 2012. 2 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306. 3 Kondili E et al. Int Care Med 2012; 38:1640-1646.
Midazolam PRO 30 let, přes 1000 odkazů v PubMed anxiolýza, sedace, amnézie (A) 1 cesty aplikace, farmakokinetika, biologická dostupnost synergický efekt s propofolem (GABA-komplex) Midazolam CON dlouhý poločas (2 hodiny), až 48 hodin ovlivňuje psychomotoriku 2 respirační deprese, delirium explicitní paměť potlačena, implicitní paměť zachována 2 podílí se na apoptotické neurodegeneraci?? (studie PANDA, GAS) 1 Cox RG et al. Can J Anaesth 2006;53:1213-1219. 2 Johr M. Anaesthesist 2013; 62:171.
Alternativy midazolamu remimazolam rychle metabolizovaný benzodiazepin 5 inhalační anestetika - AnaConDa system (Hudson RCI,Uplands Vasby, Sweden) 4 - intravenózní emulze inhalačních anestetik 1. Akin A et al. Paediatr Anaesth 2012;22(9):871-876. 2. Dahmani S et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:397-402. 3. Strom S. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:321-325. 4. Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306. 5. Gin T. Curr Opin Anesthesiol. 2013; 26:409-413.
Dexmedetomidin PRO anxiolýza a analgezie bez amnézie, bez agitace bez deprese dechu, bez výskytu bronchospasmu (NIV) 1 bez výskytu svalové slabosti, dechový vzorec (bez GABA efektu) 2 lépe řiditelný než klonidin rostoucí klinická zkušenost CON pomalý nástup účinku, málo pružná řiditelnost bradykardie a hypotenze ve 13 % RASS 0 (bdělý, anxiolýza) DEX < 0,25 µg/kg/hod RASS 1 (somnolence) DEX 0,25-0,7 µg/kg/hod 3 1 Conti et al. Multidisciplinary Resp Med 2014 2 Vaschetto et al. Crit Care Med 2014; 42:74-82. 3 Mo and Zimmermann. Ann Pharm 2013; 47:869-876.
Delirium na ICU Náhlý nástup cerebrální dysfunkce kvalitativní porucha vědomí porucha kognice demence agresivita, apatie halucinace a bludy nespavost a neklid dezorientace časem a místem
Delirium na ICU Především osoby s hypoxií mozku (trauma, zánět, nádor, edém mozku, febrilie, pneumonie, srdeční selhání, AS ) 11-87 % pacientů na ICU 1,2 Rizikové faktory demence, věk, hypertenze, alkoholismus, stav při přijetí (B) 2 mechanická ventilace, metabolická acidóza (B) 3 koma je nezávislý rizikový faktor (B) 2 diazepiny a opioidy mohou být rizikovým faktorem (B) 2 propofol a delirium insuficientní data (C) 2 diazepiny mohou být častěji příčinou deliria než DEX (+2B) 2,3 1 Van Rompaey et al. Intens Crit Care Nurs 2008;13:98-107. 2 Barr et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306. 3 Nielsen et al. J Crit Care 2014; 29:Epub.
Delirium na ICU vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A), kognitivní deficit (B) rutinní monitorace na ICU (+1B) doporučeny CAM-ICU (pozitivní) a ICDSC (>3) (A) Prevence kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus časná mobilizace a fyzioterapie (+1B) farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C) haloperidol a atypická antipsychotika (-2C) Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.
Prevence deliria vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A) rutinní monitorace na ICU (+1B) doporučeny CAM-ICU a ICDSC (A) Prevence kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus časná mobilizace a fyzioterapie (+1B) 1 farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C) ale lépe než diazepiny.. haloperidol a atypická antipsychotika (-2C) ramelteon - nižší risk deliria 3% vs 32% (p=0,003) 2 1 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306. 2 Hatta et al. JAMA Psychiatry 2014; 71: 397-403.
opakovaná reorientace pacienta opakovaná kognitivní stimulace nefarmakologický spánkový protokol časná mobilizace časné odstranění katétrů a jiných omezení použití brýlí, sluchových pomůcek korekce dehydratace aktivní zjišťování a léčba bolesti minimalizace hluku
Prevence deliria vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A), kognitivní deficit (B) rutinní monitorace na ICU (+1B) doporučeny CAM-ICU (pozitivní) a ICDSC (>3) (A) Prevence kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus časná mobilizace a fyzioterapie (+1B) 1 farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C), ale lépe než diazepiny.. haloperidol a atypická antipsychotika (-2C) 1 ramelteon - nižší risk deliria 3% vs 32% (p=0,003) 2 1 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306. 2 Hatta et al. JAMA Psychiatry 2014; 71: 397-403.
Hirota T and Kishi T. Prophylactic antipsychotic use for postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013;74:1136-44.
Léčba deliria Doporučeno atypická antipsychotika - tiaprid, risperdon, olanzapin, quetiapin (C) DEX vs. diazepiny (+2B) delirium tremens - midazolam, oxazepam, chlordiazepoxid (Elenium tbl.) (+2B) Není evidence incisivní antipsychotika - haloperidol (0) Není doporučeno rivastigmin (-1B), antipsychotika u rizika torsades de pointes (-2C) diazepiny - mimo delirium tremens Experimentálně elektrokonvulzivní terapie (Nielsen et al. J Crit Care 2014;29,Epub)
ANTIPSYCHOTIKA halucinace a bludy u schizoafektivních a maniodepresivních psychóz, delirantních stavů, nezpůsobují závislost antidopaminergní, histaminový, anticholinergní, adrenolytický, antiserotoninový, antiemetický Typická (sedativní) levomepromazin (Tisercin inj.), chlorpromazin (Plegomazin inj.), chlorprotixen tbl. Typická (incisivní) haloperidol - 1977 - silná vazba na D2, tbl., gtt., inj., 10 mg/den Atypická tiaprid, quetiapin, olanzapin (Zyprexa inj., tbl.), clozapin (Leponex tbl.), risperdon Redukce dávky - tiaprid u renální insuficience, quetiapin u jaterní insuficience KI - záchvatovité stavy, prodloužené QT, ICHS, Klacid, V-Fend (zvýšení hladiny) NÚ - epilepsie, prodloužení QT, deprese, DM, maligní neuroleptický sy, náhlá smrt (risperdon)
14 RCTs, 3029 pacientů incidence deliria a agitace p = 0.03 (19 % vs. 23 %) NIV p = 0.05 (2 % vs. 14%) DEX vs. midazolam 23 % vs. 27 %
redukce dní výskytu deliria (p=0,031) redukce frekvence deliria (p<0,001) redukce délky intubace a ventilace vyšší incidence hypotenze a bradykardie vhodná alternativa pro mělkou nebenzodiazepinovou sedaci není vhodný pro zvládání akutního deliria (titrace) srovnatelný s propofolem pro sedaci v kardiochirurgii
ecash concept early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human care A) efektivní analgezie je priorita B) minimální sedace - diazepiny výběrově nebo vůbec? - DEX, propofol aj. snadná titrace, krátký poločas... C) nefarmakologické intervence během sedace a v prevenci deliria spánková architektura, cirkadiánní rytmus časná spontánní ventilace a mobilizace rehabilitace, spolupráce s příbuznými Vincent JL et al. Intensive Care Med 2016; 42:962-71.
Souhrn pro praxi kooperativní pacient při vědomí analgesia-first sedation (+2B) změna sedačního protokolu mírná sedace - diazepiny výběrově - DEX, propofol, remimazolam rutinní monitorace bolesti, sedace a deliria (+1B) nefarmakologické intervence během sedace a v prevenci deliria (+1C) časná spontánní ventilace a mobilizace (+1B) DEX, antipsychotika (hyperaktivní delirium), ramelteon mimo delirium tremens diazepiny do sedace a léčby deliria nepatří!! (2B) gabrhelikt@post.cz
ZVLÁŠTNÍ FORMY DELIRIA Delirium tremens zmatenost, halucinace, bludy, neklid, nespavost, mydriáza, třes, silné pocení abstinenční syndrom (alkohol, drogy) Sundown syndrome polymorbidní, staří pacienti s rizikem mozkové hypoxie plně delirantní stav za soumraku, odeznívá ráno Terminální delirium až 85 % pacientů v terminálním stadiu onemocnění