Doporuèení pro implantace kardiostimulátorù, implantabilních kardioverterù defibrilátorù a srdeèní resynchronizaèní léèbu
Kapesní verze Doporuèení pro implantace kardiostimulátorù, implantabilních kardioverterù defibrilátorù a srdeèní resynchronizaèní léèbu OBSAH 1 Úvod 2 Indikace trvalé kardiostimulace (TKS) při získané atrioventrikulární (AV) blokádě u dospělých 3 TKS u AV-blokády spojené s akutním infarktem myokardu 4 Indikace TKS při bifascikulární a trifascikulární blokádě 5 TKS při dysfunkci sinusového uzlu 6 Indikace TKS při hypersenzitivitě karotického sinu a neurokardiálních synkopách 7 Indikace TKS u syndromu spánkové apnoe 8 Indikace TKS u dětí 9 Indikace TKS při absenci symptomatické bradykardie 10 Srdeční resynchronizační léčba 11 Indikace TKS v souvislosti s kardiochirurgickými výkony 12 Indikace k implantaci ICD 13 Výběr vhodného stimulačního režimu 14 Závěr Plné znění doporučených postupů: Cor Vasa 2005; 47 (9,Suppl): 59 68. 3
1. Úvod Indikační kritéria implantací KS a ICD vycházejí z platných doporučení Heart Rhythm, American Heart Association, American College of Cardiology, Canadian Working Group on Cardiac Pacing, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz und Kreislaufforschung, Arbeitsgruppe Rhythmologie der Oesterreichischen Kardiologischen Gesellschaft, Arbeitsgruppe Herzschrittmacher und Elektrophysiologie der Schweitzerischen Gesellschaft für Kardiologie, která jsou doplněna o aktuální poznatky vyplývající z výsledků a analýz nově publikovaných studií. Neméně důležitou součástí inovovaných Doporučení je aplikace prvků technologického vývoje v oblasti kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčby. Přehled indikací představuje souhrn diagnóz a stavů, u kterých je indikace trvalé kardiostimulace (TKS), ICD, resp. SRL jednoznačně indikována. Algoritmus indikace k trvalé kardiostimulaci je postaven na 3 rovnocenných momentech: 1. splnění indikačního kritéria podle diagnózy 2. výběr vhodného stimulačního režimu 3. klinický stav pacienta (přítomnost prognózu limitujících onemocnění, mobilita, psychický stav a další) Vlastní indikace je pak výsledkem komplexního posouzení výše uvedených faktorů s přihlédnutím k ovlivnění kvality života a snížení rizika možných komplikací. Věk pacienta není limitujícím faktorem výběru typu stimulačního režimu. 4
2. Indikace TKS pøi získané AV blokádì u dospìlých 2.1. Kompletní AV-blokáda, trvalá či intermitentní, bez rozdílu v anatomické lokalizaci, spojená alespoň s jednou z následujících komplikací: 1. symptomatická bradykardie 2. městnavá slabost srdeční 3. ektopické rytmy vyžadující terapii, která vede ke snížení automacity náhradního centra se vznikem následující symptomatické bradykardie 4. záchyt asystolie > 3 s nebo záchyt poklesu srdeční frekvence pod 40/min, a to i u dosud zcela asymptomatického nemocného 5. neuromuskulární onemocnění spojená s AV-blokádou (např. muskulární dystrofie, Kearnsův-Sayreův syndrom, Erbova dystrofie, peroneální muskulární atrofie) 6. stavy po ablaci AV-junkce. 2.2. AV-blokáda II. stupně, trvalá či intermitentní, nemající omezení v lokalizaci nebo typu blokády, spojená se symptomatickou bradykardií 2.3. Fibrilace síní, flutter síní, eventuálně méně frekventní případy supraventrikulární tachykardie (SVT) spojené s pokročilou či kompletní AV-blokádou, bradykardií a stavy popsanými v podkapitole 2.1. Bradykardie nesmí být vyvolána digitalisem nebo jinými léky ovlivňujícími AV-vedení, pokud tato terapie není nezbytná. 5
2.4. Asymptomatická AV-blokáda II. stupně II. typu (Mobitz), trvalá či intermitentní. 2.5. Asymptomatická AV-blokáda II. stupně I. typu (Wenckebach) na úrovni intra- či infrahisální, prokázaná elektrofyziologicky. 2.6. Symptomatická trvalá AV-blokáda I. stupně spojená s bradykardií nebo bifascikulární či trifascikulární blokádou s nutností vyloučení vlivu medikace ovlivňující AV-vedení, pokud tato terapie není nezbytná. 2.7. Symptomatická AV-blokáda I. stupně spojená se symptomy pseudopacemakerového syndromu, které prokazatelně mizí při zavedení dočasné AV-sekvenční stimulace. 2.8. AV-blokáda I. stupně u nemocných s těžkou dysfunkcí levé komory (EF < 0,35), projevy srdečního selhání (NYHA III IV), kteří jsou indikováni k provedení AV-sekvenční, resp. biventrikulární stimulace z hemodynamických důvodů (viz 8.2.). 3. Trvalá kardiostimulace u AV blokády spojené s akutním infarktem myokardu Kritéria indikace TKS nejsou u pacientů s AIM a AV-blokádou nutně závislá na přítomnosti symptomatologie. 6
3.1. Trvalá AV-blokáda II. stupně nebo kompletní AV-blokáda po infarktu myokardu spojená s blokádou na úrovni Hisova-Purkyňova systému, přetrvávající déle než 10 dnů po vzniku AIM. 3.2. Přechodná AV-blokáda vyššího stupně spojená s blokádou levého raménka Tawarova nebo bifascikulární blokádou. 3.3. Trvalá izolovaná AV-blokáda vyššího stupně trvající déle než 10 dnů po vzniku AIM. 4. Indikace TKS pøi bifascikulární a trifascikulární blokádì 4.1. Bifascikulární, resp. trifascikulární blokáda s přechodnou kompletní AV-blokádou spojenou se symptomatickou bradykardií. 4.2. Bifascikulární, resp. trifascikulární blokáda s přechodnou AV-blokádou II. stupně II. typu (Mobitz) bez nutnosti přítomnosti symptomů doprovázejících srdeční blokádu. 4.3. Bifascikulární, resp. trifascikulární blokáda se synkopou i při vyloučení AV-blokády a jiných stavů, zejména komorové tachykardie, jako možné příčiny. 7
4.4. Bifascikulární, resp. trifascikulární blokáda spojená s nálezem signifikantně prodlouženého HV-intervalu (> 90 ms) při elektrofyziologickém vyšetření u asymptomatických pacientů. 4.5. Bifascikulární, resp. trifascikulární blokáda se stimulací indukovanou infrahisální či intrahisální blokádou během elektrofyziologického vyšetření. 5. TKS pøi dysfunkci sinusového uzlu 5.1. Dysfunkce sinusového uzlu s dokumentovanou symptomatickou bradykardií. U některých pacientů je tento stav důsledkem dlouhodobé nezbytné medikamentózní terapie bez možnosti změnit dávkování či použít alternativní terapii. 5.2. Dysfunkce sinusového uzlu, vyskytující se spontánně nebo jako důsledek nezbytné medikamentózní terapie, se srdeční frekvencí nižší než 40/min, u níž není jasně dokumentován vztah mezi symptomatologií a přítomností bradykardie. 5.3. Symptomatická chronotropní inkompetence. 8
6. Indikace TKS pøi hypersenzitivitì karotického sinu a neurokardiálních synkopách 6.1. Opakovaná synkopa bez zřejmé provokující události s hypersenzitivní kardioinhibiční odpovědí, reprodukovatelná testem na nakloněné rovině (HUTT) refrakterní na farmakoterapii. 6.2. Opakovaná reprodukovatelná synkopa indukovaná masáží karotického sinu, při níž vyvolá minimální tlak na karotický sinus asystolii > 3 s nebo významný pokles srdeční frekvence doprovázený symptomatologií s vyloučením vlivu medikace, která působí depresivně na sinoatriální či AV-vedení. 6.3. Opakovaná reprodukovatelná synkopa se smíšeným typem odpovědi při HUTT (pozitivní kardioinhibiční i vazodepresorická složka). 6.4. Kardioinhibiční odpověď na masáž karotického sinu při absenci symptomu u nemocného s jinak neobjasněnou synkopou. 7. Indikace TKS u sydromu spánkové apnoe Dokumentovaná bradykardie nebo paroxyzmální supraventrikulární tachykardie spojená s apnoickými pauzami nebo hypopnoe, centrálního či obstrukčního původu, které nejsou ovlivnitelné jinými léčebnými postupy. 9
8. Indikace TKS u dìtí 8.1. Dysfunkce sinusového uzlu se symptomatickou bradykardií včetně stavu, při němž je bradykardie důsledkem nezbytné antiarytmické terapie. 8.2. Asymptomatická sinusová bradykardie u dítěte s komplexní vrozenou srdeční vadou s klidovou srdeční frekvencí méně než 35/min nebo pauzami v komorovém rytmu delšími než 3 s. 8.3. Bradycardia-tachycardia-syndrom po kardiochirurgickém zákroku s nutností léčby antiarytmiky s výjimkou digoxinu a fenytoinu. 8.4. AV-blokáda II. či III. stupně spojená se symptomatickou bradykardií nebo se sníženou maximální pracovní kapacitou. 8.5. Kongenitální AV-blokáda s náhradním rytmem se širokým QRS-komplexem nebo infrahisální lokalizací blokády. 8.6. Asymptomatická AV-blokáda II. či III. stupně s klidovou frekvencí komor při bdění méně než 45/min. Kompletní AV-blokáda s průměrnou denní komorovou frekvencí (při bdění) méně než 50/min. 10
8.7. Kompletní AV-blokáda s dokumentovanými pauzami delšími než 3 s nebo s minimální variabilitou srdeční frekvence. 8.8. Novorozenci a kojenci s kompletní kongenitální AV-blokádou s komorovou frekvencí nižší než 50/min při absenci hemodynamicky významné vrozené srdeční vady, nebo nižší než 70/min při hemodynamicky významné vrozené srdeční vadě. 8.9. Komplexní komorové arytmie spojené s AV-blokádou II. či III. stupně nebo sinusovou bradykardií. 8.10. Pokročilá AV-blokáda II. stupně či AV-blokáda III. stupně trvající více než 7 14 dnů po provedené srdeční operaci. 8.11. Zevní oftalmoplegie s bifascikulární blokádou. 8.12. Syndrom dlouhého QT-intervalu s bradykardií indukovanou setrvalou se komorovou tachykardií nebo AV-blokádou 2. stupně 2 : 1 nebo 3. stupně. Obecné indikace pro implantaci kardiostimulátorů v dětském věku se podobají indikacím u dospělých pacientů. Stupeň bradykardie je však třeba hodnotit s ohledem na konkrétní věk dítěte. 11
U pacientů s významými hemodynamickými rezidui po korekci vrozených srdečních vad nebo s dysfunkcí systémové komory je třeba se řídit spíše korelací relativní bradykardie se symptomy než absolutními frekvenčními kritérii. Způsob implantace (endokardiální nebo epikardiální) a výběr optimálního stimulačního režimu je ovlivněn přítomností intrakardiálních zkratů a ohledem na šetrnost zákroku při snaze o dlouhodobé zachování cévního přístupu vzhledem k perspektivě celoživotní kardiostimulace. 9. Indikace TKS pøi absenci symptomatické bradykardie Hypertrofická kadiomyopatie s významým gradientem ve výtokovém traktu levé komory s dokumentovaným snížením tohoto gradientu při AV-sekvenční stimulaci u nemocných s gradientem neovlivnitelným medikamentózní terapií, kteří nejsou přednostně indikováni k provedení PTSMA nebo myotomii, resp. s absencí efektu těchto výkonů na gradient nebo technickou neproveditelností. Nemocní s permanentní fibrilací síní splňující výše uvedená kritéria jsou indikováni k provedení komorové stimulace. 10. Srdeèní resynchronizaèní léèba (SRL) Pokročilé srdeční selhání (klasifikace NYHA II/III po dobu min. 6 měsíců, resp. NYHA IV) u nemocných s ischemickou, resp. neischemickou kardiomyopatií, s těžkou dysfunkcí LK (EF < 0,35), s echokardiograficky dokumentovanou komorovou dyssynchronií, QRS 130 ms, po vyčerpání možností standardní terapie. V těchto případech je indikována biventrikulární stimulace. Jsou-li splněny indikace k implantaci ICD (uvedené v bodech 12.1 až 7), je indikována implantace ICD s možností biventrikulární stimulace. 12
11. Indikace TKS v souvislosti s kardiochirurgickými výkony Kritéria indikace TKS u nemocných po provedení kardiochirurgických výkonů odpovídají indikacím uvedeným v bodech 2.1. 8.2. S ohledem na data o normalizaci poruch srdečního rytmu po těchto výkonech, je nutná trvalá přítomnost poruchy srdečního rytmu po dobu minimálně 10 dnů. 12. Indikace k implantaci ICD Implantabilní kardiovertery-defibrilátory jsou na základě výsledků 25letých zkušeností s primární i sekundární prevencí náhlé srdeční smrti (NSS) u rizikových nemocných po splnění níže uvedených podmínek (12.1 7), léčbou první volby na úrovni medicíny založené na důkazech (EBM). Studie analyzující sekundární prevenci náhlé srdeční smrti (postevent trials) CASH, AVID, CIDS a primární prevenci náhlé srdeční smrti (pre event trials) MADIT I, MADIT II, MUSTT, SCD-HeFT prokazují konzistentně a přesvědčivě vyšší účinnost léčby ICD na snížení výskytu náhlé smrti i celkové mortality ve srovnání s antiarytmiky. Léčba ICD významně ovlivňuje nejen přežívání pacientů, ale i kvalitu života (použití antitachykardické stimulace bez nutnosti kardioverze, redukce hospitalizací na základě opakovaných komorových tachykardií, ve spojení s biventrikulární stimulací ovlivnění pokročilého srdečního selhání aj) a dále dlouhodobě snižuje náklady na nutnou léčbu těchto nemocných. Indikace k ICD představují dynamický proces s perspektivou upřesnění další rizikové stratifikace v rámci primární prevence NSS a doplnění výsledků u neischemických kardiomyopatií bez známek srdečního selhání. Doporučení pro implantace ICD kores- 13
pondují a navazují na Doporučení pro léčbu komorových arytmií České kardiologické společnosti. 12.1. Oběhová zástava na podkladě dokumentované fibrilace komor nebo setrvalé komorové tachykardie (KT trvající déle než 30 s nebo vedoucí k oběhové zástavě v čase kratším) po vyloučení reverzibilních příčin bez ohledu na základní onemocnění. Oběhová zástava, nebo závažné symptomy (např. synkopa), u nichž jsou předpokládanou příčinou komorové arytmie, u nemocných zařazených do programu srdeční trasplantace (přemostění k OTS). 12.2. Spontánní dokumentovaná udržující se komorová tachykardie u nemocných se strukturálním postižením myokardu (EF LK < 0,35) s vyloučením přechodných příčin tohoto stavu, kde není indikace k provedení katetrizační ablace, resp. chirurgické cílené léčby. 12.3. Synkopa nejasné etiologie u nemocného s hemodynamicky závažnou komorovou tachykardií, resp. fibrilací komor indukovanou při PSK nebo dokumentovanou během holterovského monitorování či ergometrického vyšetření. Podmínkou je vyloučení jiných příčin. Součástí je provedení elektrofyziologického vyšetření. 12.4. Dokumentované epizody nesetrvalé komorové tachykardie u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu, s dysfunkcí LK (EF < 0,35) s indukcí setrvalé komorové tachykar- 14
die nebo fibrilace komor při PSK, za standarní farmakologické léčby po IM (betablokátory). 12.5. Ischemická choroba srdeční, významná poinfarktová dysfunkce levé komory (EF < 0,30), QRS > 120 ms, NYHA II, minimálně 6 měsíců po IM, za standarní farmakologické léčby po IM (betablokátory). 12.6. Familiární či vrozené stavy s vysokým rizikem život ohrožujících komorových arytmií se synkopou nebo epizodou hemodynamicky závažné KT, resp. KF (idiopatická fibrilace komor a rizikové formy těchto onemocnění: hypertrofická kardiomyopatie, syndrom dlouhého, resp. krátkého QT, Brugadův syndrom, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory). 12.7. Jedna nebo více dokumentovaných epizod komových tachykardií u nemocných, u nichž prokazatelně selhaly jiné léčebé postupy (antiarytmická léčba, katetrizační ablace, cílená chirurgická léčba) bez ohledu na základní onemocnění a dysfunkci levé komory. Nedílnou součástí indikačního protokolu je definice substrátu s nutností provedení selektivní koronarografie. V případech, v nichž je na základě koronarografického nálezu indikováno provedení revaskularizačního výkonu (CABG nebo PCI), event. komplexního kardiochirurgického výkonu (náhrada chlopně, remodelační operace levé komory aj) považujeme revaskularizaci za prioritní. Provedení revaskularizace neovlivní výše uvedené indikace k ICD. Vždy je také nutno zvážit možnost provedení katetrizační 15
nebo chirurgické ablace. Trvá-li indukovatelnost KT/KF za podmínek uvedených v bodech 12.1 7, je implantace ICD plně indikována. Jsou-li při indikaci k ICD splněny podmínky pro srdeční resynchronizační léčbu (viz kapitola 10), je indikována implantace ICD s možností biventrikulární stimulace. 13. Výbìr vhodného stimulaèního re imu Nedílnou součástí indikace TKS je výběr optimálního stimulačního režimu (tab). Preference fyziologické stimulace je důležitým aspektem v prevenci řady komplikací, ke kterým vede nesprávný výběr stimulačního režimu (pacemakerový syndrom, tromboembolické komplikace, inadekvátní komorová stimulace spouštěná síňovými tachyarytmiemi, vznik AV-blokády u síňové stimulace, nedostatečné zvýšení srdečního výdeje při zátěži aj). Tyto komplikace výrazným způsobem ovlivňují kvalitu života nemocných, vedou v konečném efektu ke změně stimulačního režimu s nutností reoperace, a tím i k neúměrnému zvýšení nákladů na výkon. Při výběru adekvátního stimulačního režimu je nutno vycházet z posouzení následujících faktorů: A. Stav síňokomorového převodu Stanovení Wenckebachova bodu: AV-převod 1 : 1 < 120/min nebo přítomnost raménkové blokády = kontraindikace režimu AAI(R). B. Stanovení chronotropní kompetence Neschopnost dosažení maximální tepové frekvence při zátěži podle vzorce 0,7 (220 věk) představuje jednoduché kritérium chronotropní inkompetence a je indikací k použití frekvenčně rea- 16
gujícího kardiostimulátoru. Volba senzoru je individualizována, závisí na indikacích a kontraindikacích jednotlivých typů senzorů. Obecně lze doporučit volbu fyziologických senzorů a kombinaci různých typů senzorů, které umožňují optimální frekvenční odpověď, adekvátní zvýšení srdečního výdeje a maximální pracovní kapacity. Rate responsive KS nejsou indikovány u zcela imobilních nemocných. C. Přítomnost síňových arytmií: Chronická fibrilace síní a síňový flutter jsou kontraindikací síňové stimulace. Paroxyzmální síňové tachykardie při neúspěchu farmakologické a nefarmakologické léčby představují indikaci k použití fyziologické 2dutinové stimulace s funkcí automatic-mode-switching/conversion (AMS/AMC), která umožňuje změnu stimulačního režimu při detekci arytmie a zpětný návrat k fyziologické stimulaci při terminaci arytmie, event. v kombinaci se specifickými algoritmy detekce SVT a preventivní síňové stimulace, které vedou k potlačení vzniku paroxyzmů SVT a redukci komplikací z nich vyplývajících. D. Retrográdní vedení Přítomnost retrográdního vedení = kontraindikace izolované komorové stimulace pro vysoké riziko vzniku pacemakerového syndromu. E. Hemodynamické aspekty Za neméně důležité považujeme posouzení hemodynamických parametrů, a to zejména u nemocných s těžkou dysfunkcí levé komo- 17
ry. Zde je také nutno pečlivě zvažovat místo stimulace v pravé komoře (hrot : midseptum) 14. Závìr Algoritmus indikace TKS, ICD a SRL představuje dynamicky se rozvíjející rozhodovací proces, jehož základem jsou aktuální poznatky o léčbě poruch srdečního rytmu, klade důraz na kvalitu života nemocných, prevenci závažných komplikací a při dodržení výše uvedených principů reprezentuje z dlouhodobého hlediska optimální poměr nákladů a profitu pro nemocného. PS AKS ČKS průběžně inovuje Zásady implantace kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů na základě nových poznatků v oboru formou inovovaných verzí, resp. dodatků. 18
Tab. Pøehled doporuèených stimulaèních re imù. diagnóza stimulační řežim optimální možný nevhodný sick-sinus syndrom DDD(R) AAI(R) VVI, VDD AV-blokády DDD VDD AAI, DDI, VVI + VA-kondukce SSS + AV-blokáda nebo DDDR, DDD, AAI, VVI raménková blokáda DDIR DDI permanentní fibrilace VVI(R) VVI AAI, DDD síní, resp. atypický FlS SSS nebo AV-blokáda DDDR DDIR, VDD, AAI + paroxyzmální síňové + AMS DDDRP arytmie +AMS neurokard. synkopa, DDI + DDD AAI, VDD syndrom hypersen- hysteréze zitivity karot. sinu srdeční DDD/R BiV VVIR AAI, VDD resynchronizační léčba BiV(FiS) hypertrofická DDD + opti- VDD, DD AAI, VVI kardiomyopatie malizované + optimalizo- AV zpoždění vané AVzpoždění syndrom spánkové apnoe AAI/R DDI DDD,VVI (BiV biventrikulární stimulace, DDDRP 2dutinová frekvenčně reagující stimulace s užitím preventivních algoritmů síňové stimulace u nemocných s paroxyzmální fibrilací síní). 19
Za pracovní skupinu Arytmie a trvalá kardiostimulace ČKS doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC 1 prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC 2 MUDr. Jan Bytešník, CSc. 2 prof. MUDr. Jan Lukl, CSc. 3 prof. MUDr. Jan Janoušek, Ph.D., FESC 8 MUDr. Petr Pařízek, Ph.D. 6 MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC 1 MUDr. Martin Fiala, Ph.D. 7 doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D. 4 MUDr. Lubomír Křivan, Ph.D. 4 MUDr. Miroslav Novák, CSc. 5 MUDr. Renata Krausová, CSc. 2 MUDr. Jitka Vlašínová, CSc. 4 MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc. 2 MUDr. Miloslav Tauchman 6 Ing. Roman Vopálka 1 1 kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 2 Klinika kardiologie, IKEM, Praha 3 I. interní klinika LF UP a FN Olomouc 4 Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice 5 I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN U sv. Anny, Brno 6 Kardiocentrum LF UK a FN Hradec Králové 7 oddělení kardiologie, Kardiocentrum Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec 8 Dětské kardiocentrum FN v Motole, Praha 20
Poznámky 21
Poznámky 22
Tato publikace vychází díky laskavé podpoře společnosti