TEST 1 Kazuistika 1 Prezentace 39-letý muž byl přijat pro klidovou bolest levého ramene, tlak na hrudi s lehkou závislostí na poloze, horší v předklonu. Vyšetřen na ambulanci a následně JIP interního oddělení, zjištěna elevace kardiospecifických enzymů a byl odeslán do kardiocentra. Před 14 dny prodělal vizoru. Objektivní nález Bez zvláštností, poslechový nález na hrudníku bez šelestu, a to ani v předklonu. Diferenciální diagnóza EKG Co je nejspíše příčinou? a) akutní infarkt myokardu inferolaterálně b) akutní infarkt myokardu spodní a zadní stěny c) akutní perimyokarditida
Popis křivky EKG: pravidelný sinusový rytmus 65/min, s normálními převodními časy. Jsou patrné elevace ST segmentu ve svodech II, III, avf, V5-V6, ale naznačené i ve svodech I, V4. Ve Svodech V1-V2 je patrná deprese ST segmentu. Naznačena je lehce i deprese PR segmentu ve svodu II, III, avf. Diagnóza Pacient má akutní perimyokarditidu. Klinická rozvaha a další postup Tato EKG křivka není pro perikarditidu úplně nejtypičtější. ST elevace jsou přítomny dominantně ve svodech, které svádí k názoru, že se jedná o ischemii inferolaterálně. Ale faktem je, že i v dalších svodech jsou přítomny elevace, což už ischemii nenahrává. Navíc, klinický průběh je spíše typický pro peri-, resp. perimyokarditické postižení. Bolestivost v závislosti na poloze je pro perikarditidu velmi typický. V každém případě jsme u tohoto pacienta provedli urgentní koronární angiografii, která postižení věnčitých tepen vyloučila a byl léčen jako perimyokarditida. Tip: u muže ve věku kolem 40 let s takovýmto EKG stojí za to vždy koronární nemoc vyloučit.
TEST 1 Kazuistika 2 Prezentace Pacient nalezen podchlazený a přivezen záchrannou službou na ambulanci. Diferenciální diagnóza EKG Co zobrazuje zaznamenaná EKG křivka? a) akutní infarkt myokardu b) hlavně změny spojené s hypotermií c) fibrilaci síní s pomalou odpovědí komor při hypotermii Co dalšího na křivce vidíte?
Popis křivky Nekvalitní záznam způsobený podchlazením a třesem pacienta. K základnímu rytmu se nelze vyjádřit, jedná se pomalý náhradní rytmus o frekvenci 34/min se širokým komplexem, na kterém je zaznamenána dominantní Osbornova vlna (viz. šipka). Více z dané křivky nelze vyčíst. Diagnóza Jedná se o změny hlavně spojené s hypotermií. Klinická rozvaha a další postup Pacient má zavážnou hypotermii, která se projevuje těžkou bradykardií 34/min. Je nezbytné co nejrychleji pacienta ohřát, v případě hemodynamické kompromitace přistoupit i ke kardiostimulaci. Nemocný je v akutním ohrožení na životě a hrozí mu srdeční zástava. Tip: suverénní metodou zahřátí pacienta v závažné hypotermii je zavedení intravaskulárního katetru normálně používaného naopak k vyvolání hypotermie, kterého lze ale využít i k rychlému ohřátí. Samozřejmě lze využít i např. mimotělní metody, ať již CRRT nebo ECMO v nejtěžších případech např. spojených s oběhovou zástavou, ale i speciální ohřívací podušky u lehčích případů.
TEST 1 Kazuistika 3 Prezentace 54-letý pacient byl přijat po protrahované resuscitaci pro refrakterní fibrilaci komor. Perkutánní koronární intervence byla zahájena až po více jak hodině resuscitace po mnoha neefektivních defibrilacích a byla prováděna během mechanizované srdeční masáže systémem LUCAS. Příčinou byl akutní uzávěr věnčité tepny. Ihned po rekanalizaci tohoto uzávěru došlo k obnovení oběhu. Diferenciální diagnóza EKG Uzávěr které tepny nejspíše byl příčinou celého stavu? a) a. coronaria dextra b) r. interventricularis anterior c) r. circumflexus
Popis křivky Jedná se o záznam provedený až těsně po dokončení koronární intervence, kdy již byl pacient hemodynamicky stabilní. Do té doby nemohl být záznam pořízen, protože byl pacient v oběhové zástavě. Celý výkon tak probíhal naslepo bez iniciální diagnózy. Na EKG je přítomna pravidelná tachykardie, sinusová, TF 112/min. Dominantním nálezem jsou elevace ST segmentů ve svodech V2-V6, avl. Jedná se o typický obraz akutního anteroextenzívního infarktu. Diagnóza Příčinou stavu byla refrakterní ischémie při akutním anteroextenzívním infarktu a infarktovou tepnou byl r. interventricularis anterior. Klinická rozvaha a další postup Diagnosticko terapeutický přístup u pacient s refrakterní zástavou je velmi náročný. V průběhu srdeční zástavy za probíhající resuscitace jsou diagnostické možnosti krajně omezené. S ohledem na nejčastější příčiny je nejtypičtějším přístupem snaha o odstranění akutní ischemie vedoucí k refrakteritě fibrilace komor. Proto takového pacienty emergentně přebíráme na katetrizační sál ve snaze odhalit a případně odstranit akutní koronární uzávěr. Nedaří-li se, nebo je příčina jiná a v tu chvíli neodstranitelná, lze zvážit napojení pacienta na mimotělní mechanickou podporu oběhu, v takovém případě nejčastěji extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO). Šance na přežití u takto dlouhých zástav oběhu je ale samozřejmě malá. Tip: pacienta s refrakterní nebo opakující se oběhovou zástavou, zvláště v případě recidivující fibrilace komor je vhodné směřovat do nejbližšího kardiocentra!
TEST 1 Kazuistika 4 Prezentace Nemocný po kolapsovém stavu s těžkou systolickou dysfunkcí, po infarktu v minulosti. Při monitoraci zachycena uvedená křivka. Diferenciální diagnóza EKG Co bylo příčinou stavu pacienta? a) supraventrikulární tachykardie b) akcelerovaný junkční rytmus c) komorová tachykardie
Popis křivky EKG: na křivce je zachycena širokokomplexová monomorfní tachykardie o frekvenci 214/min morfologie RBBB. Na další křivce je obraz po kardioverzi podáním 2 amp. amiodaronu i.v. Je patný LAH + RBBB, základním rytmem je nejspíše fibrilace síní, ve svodu V2 nelze vyloučit síňovou tachykardii. Diagnóza Jedná se o komorovou tachykardii. Klinická rozvaha a další postup Pacienta vyšetříme koronarograficky a nebude-li nález vhodný k revaskularizaci, pacientovi bude implantován defibrilátor. Tip: Každou širokokomplexovou tachykardii považujte primárně za komorovou.
TEST 1 Kazuistika 5
Prezentace 68-letá pacientka převzata na katetrizační sál po resuscitaci pro arytmogenní bouři, opakované defibrilace. Při přijetí hemodynamicky hraničně stabilní. První EKG před intervencí, druhé po intervenci. Diferenciální diagnóza EKG Co je příčinou stavu pacientky? a) akutní infarkt myokardu přední stěny b) akutní infarkt myokardu laterální stěny c) plicní embolie Které vyšetření ještě doporučíte před koronární intervencí? Popis křivky EKG: Na první křivce se jedná o supraventrikulární rytmus, ale nelze jednoznačně stanovit, zda je sinusový. Nejspíše se jedná o rytmus junkční, P vlny, které by předcházely QRS komplexy přítomny nejsou. QRS komplexy jsou rozšířené, mají typický obraz RBBB a ve svodu avr a V1 je dominantním nálezem elevace ST segmentu, ve svodech V3-V6 naopak deprese ST segmentu. Jedná se velmi pravděpodobně o akutně vzniklou blokádu pravého raménka Tawarova. Na druhé křivce zaznamenané o 8 hodin později již RBBB přítomen není (byl tedy zjevně náhle vzniklý). Je již přítomen dobře patrný sinusový rytmus s normálními převodními časy. QRS komplex má ve svodech V1-V3 přítomny vlny r, ale s malou progresí, ve svodech V1-V4 jsou dobře vidět symetricky negativní vlny T. Nález tedy odpovídá proběhlému infarktu myokardu přední stěny. Diagnóza Akutní infarkt myokardu přední stěny. Klinická rozvaha a další postup Pacientka před koronární intervencí podstoupila dokonce CT angiografii plicnice, která vyloučila plicní embolii, pro kterou by byl EKG nález nejtypičtější. Akutně vzniklá RBBB s elevací ST segmentu ve V1 napovídá možnému akutnímu pravostrannému přetížení. Ale stejně tak se může projevit i akutní ischemie přední stěny. Navíc, recidivující fibrilace komor napovídají spíše klasické ischemické příčině stavu, nejsou typickým projevem hemodynamicky závažné, masívní plicní embolie. Ta se spíše projevuje bezpulsovou elektrickou aktivitou (PEA pulseless electrical activity). Během koronarografického vyšetření byla prokázána akutní léze na RIA a ošetřena PCI s implantací stentu.
Tip: u pacienta indikovaného k urgentnímu katetrizačnímu vyšetření, kdy EKG obraz není jasně typický a pacient je v kritickém stavu, je velmi vhodné provést byť i jen orientační morfologické vyšetření, které napoví o příčině. Tj. vyloučí např. akutní pravostranné přetížení, tamponádu, postižení ascendentní aorty, mechanickou komplikaci infarktu myokardu a potvrdí podezření na lokalizovanou poruchu kinetiky a tedy akutní koronární obstrukci. Neprovedení takovéto rozvahy může zásadně ovlivnit další diagnosticko-terapeutický postup a např. vést k neindikovanému ošetření koronární stenozy a tím uklidnění se, přičemž příčina celého stavu může být zcela jiná.
TEST 1 Kazuistika 6 Prezentace 70-letý pacient s chronickým srdečním selháním se systolickou dysfunkcí levé komory s ejekční frakcí 30% přichází pro bolest na hrudi. Je mu provedena koronární intervence s ošetřením r. circumflexus. Objektivní nález Pacient má přítomny inspirační chrůpky bilaterálně při bazích, je hemodynamicky stabilní, bez klidové dušnosti. Diferenciální diagnóza EKG Byla indikace urgentní katetrizace správná? a) ne, na EKG jsou známky jen hypertrofie levé komory b) ano, na EKG jsou známky možné ischemie inferolaterálně c) ano, ale výkon se nemusel provádět akutně
Popis křivky EKG: zobrazuje sinusový rytmus 62/min, pravidelný, s normálními převodními časy. Ve svodu III je přítomna Q vlna, která splňuje kritéria patologického Q. Voltáž QRS komplexů odpovídá EKG známkám hypertrofie levé komory, ve svodech V4-V6, ale i I a II, jsou přítomny descendentní deprese ST segmentů. Diagnóza Na EKG jsou známky možné ischemie inferolaterálně. Klinická rozvaha Výše uvedený EKG nález s descendentními depresemi ST segmentů laterálně opravdu může být obrazem přetížení levé komory. Ale obdobně to může být známkou ischemie inferolaterálně a vzhledem k tomu, že pacient měl bolest na hrudi a významné postižení koronárního řečiště v odpovídajícím povodí (RCx), byla příčinou ischemie. Tip: descendentní deprese ST segmentů v hrudních svodech nabádají k vyloučení přetížení levé komory především při aortální stenóze nebo při dekompenzací arteriální hypertenze. Ale na možnou ischemii myslete vždy. Může navíc podmínit selhání levé komory.
TEST 1 Kazuistika 7 Prezentace 50-letý pacient měl bolesti na hrudi již 2 dny před přijetím. Byl vyšetřen na ambulanci interního oddělení a propuštěn domů, infarkt neprokázán. V dne přijetí byl vyšetřen nejprve na ambulanci chirurgie pro bolesti břicha v epigastriu s iradiací do hrudníku, za hrudní kost a mezi lopatky s dušností. Bylo provedeno CT vyšetření plic a angiografie plicnice s normálním nálezem. Poté přivolané interní konzilium indikovalo záznam EKG, který je přiložen. Diferenciální diagnóza EKG Co je příčinou stavu pacienta? a) perakutní STEMI přední stěny b) subakutní STEMI přední stěny c) akutní myokarditida
Popis křivky EKG: zobrazuje typický obraz subakutního anteroextenzívního infarktu myokardu s elevacemi ST segmentů V1-V5. Je přítomen sinusový rytmus s normálními převodními časy. Patologické Q je přítomno ve svodech V1- V2, ve V3 je velmi malé r. Níže uvedena i křivka po provedení koronární intervence, během které byl rekanalizován uzávěr RIA se suboptimálním výsledkem, průtok na konci výkonu byl v infarktové tepně obleněn na TIMI2. Na EKG je dobře patrná extenze infarktu s rozšířením změn i na V6, stejně tak i Q vlna je přítomna v podstatě až do svodu V3. Diagnóza Subakutní STEMI přední stěny. Klinická rozvaha a další postup Příčinou stavu byl tedy jednoznačně rozsáhlý akutní infarkt myokardu přední stěny při proximálním uzávěru RIA. Případ bohužel dobře demonstruje jaké zdržení může nastat, je-li iniciální projev trochu netypický (bolesti břicha) a pacient je směřován na jiné než interní, nebo
kardiologické pracoviště. Nemocný byl přijat na katetrizační sál v 18:53, tedy 3,5 hodiny od diagnostického EKG. Tip: dokonalá mašinérie urgentního provedení přímé angioplastiky u infarktu myokardu s ST elevacemi funguje dobře, ale pacient se do ní musí nejprve dostat! Proto i při atypických projevech myslete na možnou koronární ischemii a naopak. U netypických EKG nálezů a významné klinické symptomatologii myslete i na jiné příčiny bolestí na hrudi, především na akutní aortální příhody, akutní pankreatitidu, vředovou chorobu apod.
TEST 1 Kazuistika 8 Prezentace Jedná se o EKG záznam pacienta po aortokoronárním bypassu v minulosti přijatého na katetrizační sál 5 hodin po vzniku obtíží bolesti na hrudi. Je hemodynamicky stabilní. Diferenciální diagnóza EKG Nejpravděpodobnější příčinou stavu je: a) dysfunkce chlopenní náhrady b) akutní infarkt myokardu přední stěny c) akutní infarkt myokardu především zadní stěny Popis křivky Na EKG křivce je sinusová tachykardie 80/min s normálními převodními časy. Ve svodech II, III, avf jsou naznačeny ST elevace do 1 mm, ve svodech V2-V3 jsou dobře patrné ST deprese 1 mm. Ve svodech V5-V6 jsou naznačeny elevace ST segmentů. Nález tedy odpovídá zadnímu infarktu, ale postižení inferolaterálně je rovněž pravděpodobné.
Diagnóza Akutní infarkt myokardu především zadní stěny. Klinická rozvaha a další postup Příčinou stavu byl akutní infarkt myokardu zadní stěny způsobený akutní obstrukcí bypassu na ramus marginalis sinister. Tedy typické povodí zásobující zadní stěnu LK. Tento typ infarktu bývá spojen s poruchou funkce mitrální chlopně, tzv. ischemickou mitrální regurgitací, a proto je vždy nutné mít dobrou představu o její funkci, což poskytne echokardiografie. Tip: terapeutický přístup u infarktu myokardu zadní stěny je stejný, jako u klasického infarktu typu STEMI. Bývá totiž většinou způsoben úplnou obstrukcí infarktové tepny.
TEST 1 Kazuistika 9 Prezentace Pacient přichází na urgentní příjem nemocnice pro několik hodin trvající palpitace s opresí na hrudi. Objektivní nález Je bez zvláštností, normální fyzikální nález s vyjímkou nepravidelného pulsu. Diferenciální diagnóza EKG Na základě zaznamenané křivky lze říci: a) jedná se o flutter síní b) jedná se o fibrilaci síní s přiměřenou komorovou odpovědí a s infarktem inferolaterálně c) jedná se o síňovou tachykardii s pravděpodobně proběhlou ischémií inferolaterálně
Popis křivky EKG: nepravidelný, supraventrikulární rytmus s frekvencí komor 88/min, jsou dobře patrné P vlny, především ve svodu V1, kde jsou vidět na izoelektrické linii. Mají frekvenci 300/min. Na níže uvedené křivce jsou označeny ty P vlny, které jsou dobře viditelné, ty ostatní jsou skryty v QRS komplexech nebo T vlnách. Jde tedy o typickou síňovou tachykardii s nepravidelným převodem na komory. Navíc jsou na EKG křivce patrné negativní T vlny ve svodech II, III a V3-V6, tedy je pravděpodobné, že proběhla netransmurální ischemie inferolaterálně. Diagnóza Jedná se o síňovou tachykardii s pravděpodobně proběhlou ischémií inferolaterálně Klinická rozvaha a další postup Vzhledem ke krátké anamnéze je pacient kandidátem elektrické kardioverze a následně provedení koronární angiografie, případně i v opačném pořadí. Tip: pamatujte, že na EKG se typicky vyskytuje více patologií najednou a jednoduché čárkování P vln často vede k bezprostřední identifikaci přítomné arytmie.
TEST 1 Kazuistika 10
Prezentace 50-letá pacientka s DM II. typu byla přijata pro bolest na hrudi trvající více jak 12 hodin. Převzata na katetrizační sál, provedena koronární intervence. Druhá křivka byla zaznamenána po ukončení výkonu. Diferenciální diagnóza EKG Co je příčinou stavu pacienta? a) akutní infarkt myokardu spodní stěny b) akutní infarkt myokardu spodní a laterální stěny c) akutní infarkt myokardu spodní a přední stěn
Popis křivky EKG: na první křivce je přítomna sinusová tachykardie 125/min, s normálními převodními časy s elevací ST segmentů ve svodech II, III, avf, tedy jasná akutní ischemie spodní stěny. Velmi omezeně je naznačena i deprese ST segmentů ve svodech V2-V3. Diagnóza Akutní infarkt myokardu spodní stěny. Klinická rozvaha a další postup Přítomnost sinusové tachykardie u infarktu myokardu vždy hrozí rozvojem levostranné kardiální insuficience a stojí za pozornost. V tomto případě se jednalo o subakutní uzávěr pravé věnčité tepny. Zároveň byla přítomna i stenóze na RIA, tedy rozsah tzv. myokardu v ohrožení byl relativně velký. Ihned po úspěšné rekanalizaci tepny ale došlo ke zlepšení hemodynamické situace (vymizela tachykardie), přestože rezoluce ST segmentů nebyla optimální, což obojí demonstruje druhá křivka. Tip: nepodceňujte sinusovou tachykardii u infarktu, může být předzvěstí komplikovaného průběhu.