Atkinsova nízkosacharidová dieta, ano či ne?

Atkinsova nízkosacharidová dieta, ano či ne? Atkin s low carb dieta, yes or no? Robin Urbánek Obezitologická a lipidová ambulance, Zlín Souhrn Nízko sacharidová dieta (LCD-low carb diet) dr. R. C. Atkinse se stala jednou z nejpopulárnějších redukčních diet na světě a odhaduje se, že ji drželo více jak 20 milionů lidí. Podstatou této diety je omezení přísunu sacharidů na 20 40 g/den a naopak neomezený přísun bílkovin a tuků. Dle Atkinse tak vždy dosáhneme redukce hmotnosti s trvalým efektem, aniž bychom pociťovali hlad. Současně pozitivně ovlivňuje naše zdraví a působí preventivně proti nemocem. Ukazuje se však, že během přísné restrikce sacharidů dochází k rychlému vyčerpání zásob glykogenu a výrazným ztrátám tělesné vody. Přestože je rychlý pokles hmotnosti spojen s některými pozitivními změnami v metabolických parametrech, dlouhodobý efekt této diety, zejména na kardiovaskulární rizikové faktory, zatím není znám. Přes svou obrovskou popularitu vědecký důkaz o přednostech Atkinsovy diety oproti redukčním dietám s nízkým obsahem tuků chybí. Dlouhodobý efekt Atkinsovy diety na naše zdraví a v prevenci chorob zůstává nejasný. Klíčová slova: Redukce hmotnosti, LCD - kardiovaskulární rizikové faktory, zdraví Summary The Atkins low-carbohydrate diet is one of the most popular energy- restricted diets in the world. This diet appealed immediately to many people, because, with the recommended restricted intake of carbohydrate less than 20-40g a day and the unlimited intake of protein and accompanying fat paradoxically seems to promote weight loss. The benefits of the Atkins diet, which has been embraced by an estimated 20 million people worldwide, expected to promote weight loss, permanent maintenance of weight loss without hunger, good health and disease prevention. During severe carbohydrate restriction, glycogen stores and associated bound water are depleted. Though the fast weight loss is associated with the improvement in some cardiovascular risk factors, there is no evidence that low-carbohydrate diets in the long term are superior to the energy- restricted low-fat diet. Despite the popularity and apparent success of the Atkins diet, the scientific evidence in support of its use lags behind. The long-term effects on health and disease prevention are unknown. Key words: Weight loss, LCD, cardiovascular risk factors, health Kazuistika Pacient B. K., ředitel menší firmy, narozen 1967, přichází do obezitologické poradny s tím, že za posledních 12 let přibral 20 kg a že by rád upravil svou hmotnost. Rodinná anamnéza pacienta je bez pozoruhodností. V osobní anamnéze přítomna kombinovaná hyperlipidemie (HDL-C 1,2 LDL-C 3,5 T-CHOL 5,8 Tg 2,5 vše v mmol/l). Léky neužívá pacient žádné. Hmotnost je při vstupním vyšetření 92,2 kg při výšce 173 cm. Obvod pasu 99 cm. BMI je 30,9 jedná se již tedy o obezitu I. st., viscerálního typu. Bodystatem stanovujeme celkový obsah tuku v těle, který je 23,6 % (21,84 kg). Vstupní dotazníky jídelních zvyklostí ( Stunkard- Messick, BITE) a Beckovo skóre deprese bez pozoruhodností. Třídenní jídelníček odpovídá příjmu energie mezi 10 000-12 000 kj/den. Pohybová aktivita pacienta je minimální. Po zhodnocení všech výše uvedených vyšetření doporučena redukční dieta o obsahu 5 000 kj/den s nízkým obsahem tuků (LFD-low fat diet) a pohybová aktivita, vše dle běžných standardů České obezitologické společnosti (Hainer 2004). Během 3 měsíců dochází k váhovému úbytku 6 kg na 86,2 kg, pacientovo BMI klesá na hodnotu 28,9 a obvod pasu na 94 cm. Jedná se tedy o nadváhu a obvod pasu je již při horní hranici normy. Upravují se i mírně hodnoty lipidového spektra ( HDL-C 1,2 LDL-C 3,6 T-CHOL 5,2 Tg 0,9 vše v mmol/l). Na mé pozitivní hodnocení dosavadního efektu režimových opatření mně však pacient sděluje, že moje dieta byla 2 měsíce bez efektu a že redukce hmotnosti dosáhl díky Atkinsově dietě s nízkým obsahem sacharidů. Tuto dodržuje už 1 měsíc a přechází z tzv. zaváděcí fáze do fáze pokračující. Během stejného týdne mě shodou okolností navštívili další 2 pacienti oba muži, kteří rovněž sdělují, že přešli DMEV 4/2005 193

na Atkinsovu dietu s nízkým obsahem sacharidů a na mé argumenty, že se nejedná o dietu vycházející z medicíny založené na faktech, argumentují: Vy kritizujete tuto dietu, jako všichni odpůrci dr. Atkinse, ale my jsme konečně zhubli a zlepšily se i některé naše laboratorní výsledky...! Atkinsova, nebo obecně nízkosacharidové diety (LCD), ano či ne? Historie LCD První zmínky o LCD najdeme v literatuře již v roce 1860, kdy William Banting při této dietě zhubl o 21 kg a při tom nepocítil žádný hlad (Astrup 2004). Následovalo mnoho knih zabývajících se touto dietou, ale novou etapu pak opět otevřel až Atkins v roce 1972 svou první knihou o LCD- dr.atkins Diet Revolution a trvalou slávu mu pak zajistila zejména její reedice v roce 1996, pod názvem dr.atkins New Diet Revolution (Atkins 1996). Když se jeho nový dietní program poprvé objevil, byl považován za bizarní a neobvyklý, byl za něj kritizován a většinou lidí byl ignorován. Od počátku 90. let se však tato dieta dostává postupně opět na výsluní. Je to dáno i tím, že postupně vychází v USA z módy diety s nízkým obsahem tuků (LFD), a to zejména Ornishova vegetariánská či Pritkinova nevegetariánská (HeartWire, Feb 24, 2004). Ornish publikuje v roce 1990 výsledky své studie Lifestyle Heart Trials. Zde prokázal, že jeho vegetariánská dieta založená na příjmu ovoce, zeleniny, složených sacharidů, zahrnující celozrnné produkty a produkty ze sóji a s celkovým obsahem tuků pod 10 %/den vede k regresi ICHS (Ornish,1990). Ale ani vědecky podložené výsledky této studie nestačí a diety s nízkým obsahem tuků ustupují do pozadí nové módní vlně diet nízko sacharidových. Objevuje se Atkinsově dietě podobná dieta dr. Agatsona South Beach Diet, ale i celá řada dalších diet, které nemají charakter ani LCD, ani LFD a jsou u nás méně známy (Montignac Diet, Zone Diet..) (HeartWire, Feb 24, 2004). Co do popularity však žádná nedosahuje Atkinsovy LCD. Stačí, že nastupující hollywoodské hvězdy Jeniffer Aniston, Caterina-Zeta Jones či zpěvačka Geri Halliwel prohlásily, že za svou postavu vděčí Atkinsově dietě, a spouští možná nevědomky celosvětovou hysteriii zvanou Atkinsova dieta. Rozšířené druhé vydání Atkins New Diet Revolution se stává celosvětovým bestsellerem a během následujících let je této knihy prodáno více jak 15 milionů výtisků (HeartWire, Feb 24, 2004). Roztáčí se tak typický americký byznys zaměřený na jedince s nadváhou či obezitou. Samotná dieta je i novou injekcí pro potravinářský průmysl, který okamžitě reaguje novou skupinou tzv. nízkosacharidových výrobků. Dieta se velmi rychle šíří přes Atlantik do Evropy a ostatních částí světa. Odhaduje se, že do roku tuto dietu drželo více jak 20 milionů jedinců (Astrup 2004). V roce 1999 zařazuje People Magazine Atkinse mezi 25 nejvlivnějších osobností světa a dr. Atkins New Diet Revolution se řadí mezi 50 knižních bestsellerů všech dob. Asi nepřekvapí, že Atkinsova Nutriční nadace pak udává v roce 2002 zisk 100 milionů amerických dolarů. (Heart Wire, Feb 24, 2004). Začínají se však ozývat kritické hlasy odborníků po obou stranách Atlantiku. V roce 2003 umírá Atkins po osmi dnech kómatu poté, co si po uklouznutí způsobil těžké poranění hlavy. V okamžiku smrti vážil 115 kg a splňoval již kritéria obezity. Atkinsova Nutriční nadace, dosahující i nadále závratných zisků a kterou nyní vede jeho manželka, rychle přispěchala s vysvětlením, že během jeho krátké hospitalizace přibral 27 kg nadprůměrným příjmem tekutin, kterým se v rámci diety vyhýbal (Atkins Nutritionals, 2004). Je paradoxní, že až na konci jeho života se objevují první práce o této dietě, publikované v renomovaných lékařských časopisech. Co je podstatou Atkinsovy LCD? R. C. Atkins ve své New Diet Revolution spíše než o speciální dietě hovoří o životní filozofii stravování spojené nejen se suplementací vitaminů a minerálů, ale i pravidelným cvičením. Energie ze sacharidů tvoří v této dietě 5-10 % denního energetického příjmu, což kvantitativně zpočátku (prvních 14 dnů) představuje asi 20 g sacharidů a později maximálně 40 g sacharidů denně. Znamená to výrazné omezení ovoce, obilovin, vlákniny a také zeleniny. Naproti tomu je povolen prakticky nelimitovaný přísun bílkovin a tuků, tj. masa, vajec, sýrů, ryb, másla atd. (blíže odkazuji na jeho knihu, kde jsou detailně rozpracovány dietní plány, recepty a vzorové jídelníčky Atkins 1996). Takto sestavená dieta vyhovuje zejména mužům, protože mohou jíst bez omezení maso a vyhnout se ovoci. Někdy je proto nazývána mužskou dietou (HeartWire, Feb 24, 2004). Sám Atkins rozděluje dietu na 4 fáze: 1. zaváděcí boří bariéry bránící hubnutí a redukuje i nejodolnější tlouštíky, 2. pokračovací dovede vás hladce k cílové hmotnosti, 3. přípravná aklimatizace na trvalou štíhlost, 4. udržovací navždy jste štíhlí. Nejvýraznějším efektem této diety je ketóza, kterou autor nazývá kouzelným darem života. V knize se navíc dočtete, že ketóza je příjemná jako sex a sluneční záře a navíc nemá tolik nedostatků jako tyto dvě věci. Pokud dietu dodržujete, je dle autora téměř nemožné, abyste si váhu neudrželi, jste stále v duševní pohodě, máte stálý přísun energie, dieta je nesmírně zdravá, působí preventivně proti nemocem, a přitom můžete jíst kolik chcete. Dlouhodobé držení LCD vede k zvýšenému výdeji energie, což autor připisuje termogenímu efektu zvýšeného příjmu bílkovin a tuků (Atkins, 1996). Když si uvědomíme, že jde nejen o zcela nově koncipovanou dietu, ale i celoživotní filozofii stravování, kde autor nezapomíná ani na vitaminy, minerály a současně zdůrazňuje i význam pohybové aktivity, nelze se divit, že si dieta získala takovou oblibu na celém světě. Nadto když ji obhajují a podporují světové celebrity showbyznysu. Kde je však pravda? 194 DMEV 4/2005

Tabulka 1: Srovnání účinků LCD a LFD na hmotnost a některé parametry lipidového spektra (Stern, 2004) Výsledky LFD (n=64)* LCD (n=68)* p Změny v hmotnosti (kg) - 3,1-5,1 0,20 Triacylglyceroly (mmol/l) + 0,05-0,65 0,041 HDL (mmol/l) - 0,13-0,03 0,014 LDL (mmol/l) - 0,1 + 0,18 0,341 * Počet pacientů na počátku studie Tabulka 2: Srovnání účinků LCD a LFD na hmotnost a některé parametry lipidového spektra (Yancy, 2004) Výsledky LFD (n=60)* LCD (n=59)* p Změny v hmotnosti (kg) - 6,7-12,90 < 0,001 Triacylglyceroly (mmol/l) - 0,31-0,84 0,004 HDL-C (mmol/l) - 0,04 + 0,14 <0,001 LDL-C (mmol/l) - 0,19 + 0,04 0,2 Porovnání efektu LCD a LFD přehled studií Řada studií s LCD prokázala, že jsou opravdu efektivní na pokles hmotnosti. Systematický přehled však ukazuje, že pokles hmotnosti trvá pouze tak dlouho, jak dlouho tuto dietu držíte, a vysvětlit se dá jen samotnou restrikcí energie, nikoli omezením sacharidů (Freedman 2001). Bravata publikuje v JAMA v roce 2003 první rozsáhlou rešerši týkající se této problematiky. Do databáze MEDLI- NE v rozmezí ledna 1966 až února 2003 zadává klíčová slova dospělý člověk, ketogenní dieta, LCD, trvání nad 4 dny a 2000 kj/den a nachází takto celkem 2 609 článků, přičemž ale systematicky se z nich dá hodnotit jen 107. V nich je publikováno celkem 94 studií s 3 268 pacienty, z nichž. 603 mělo dietu s 60 g sacharidů a méně na den a jen 71 pacientů 20 g sacharidů a méně na den. Věk probandů ve všech těchto studiích byl do 53,1 roku, hmotnost se pohybovala mezi 57 217 kg, studie trvaly v rozmezí 4 365 dnů a energetický příjem se pohyboval mezi 525 4629 kcal/den. Pouze 5 studií mělo probandy na dietě více jak 90 dnů, ale ti nebyli randomizováni. Závěrem ve své rešerši konstatuje, že LCD nemají žádný vliv na hladiny lipidů, lačnou glykemii/inzulinemii a krevní tlak. Chybí však zatím dostatek dat, zda doporučit či ne LCD, zejména u pacientů starších 50 let, po dobu delší jak 3 měsíce a s velmi nízkým obsahem sacharidů (pod 20 g na den). U většiny pacientů v uvedených studiích bylo dosaženo váhového úbytku spíše snížením celkového energetického příjmu v delším časovém období než vlastním snížením obsahu sacharidů v dietě (Bravata 2003). V roce 2003 byly publikovány první 4 randomizované studie zabývající se dlouhodobým efektem LCD v porovnání s LFD. V první z nich Sondike porovnával u 39 adolescentů s nadváhou efekt LFD proti LCD. Pacienti byli sledováni po dobu 12 týdnů. Ti, co byli léčeni LCD, snížili signifikantně více svou hmotnost, LDL C a výrazněji i Tg proti skupině léčené LFD, ale hodnoty T-CHOL a HDL-C se u obou skupin příliš nelišily (Sondike 2003). Podobně Brehm sledoval u 53 zdravých obézních žen efekt obou diet, a to po dobu šesti měsíců. Nalezl však naproti tomu zase větší pokles hmotnosti a Tg u žen na LFD. Zbývající sledované parametry: HDL-C, LDL-C, T-CHOL, lačná glykemie/inzulinemie či leptin se však u obou skupin pacientů na konci studie nelišily (Brehm 2003). V další práci Samaha sledoval 132 obézních žen na LFD a LCD po dobu 6 měsíců. Větší váhový úbytek a pokles Tg byl pozorován ve skupině léčené LCD a v této DMEV 4/2005 skupině měli i diabetici lepší hodnoty glykemie na lačno (Samaha 2003). V poslední práci Foster sledoval po dobu 12 měsíců celkem 63 obézních. Signifikantně většího váhového úbytku bylo dosaženo po 6 měsících u LCD proti LFD(-8,5 kg -3,9 kg), ale po 12 měsících se váhové úbytky u obou skupiny již nelišily (-6,3 kg x 6,3 kg). Signifikantní zlepšení nastalo v hodnotách HDL-C, T-CHOL i Tg u pacientů na LCD, ale bez změn v hodnotách glykemie či inzulinemie na lačno (Foster 2003). Tyto studie ukázaly, že krátkodobý úbytek hmotnosti je rychlejší u LCD, dlouhodobě se však efekt obou diet na dosažený úbytek hmotnosti neliší. Adherence k oběma dietám byla ve všech studiích nízká a vyšší bylo i procento pacientů, kteří studie předčasně ukončili. Kritizovány byly i další nedostatky, např. v Samahově práci měla LFD 33 % energie z tuku, zatímco běžně mívá LFD jen 20-30 % energie z tuku. Ve studii Fostera zase chybí dietní compliance (Astrup 2004). V květnu 2004 jsou v Annals of Internal Medicine publikovány dvě poslední randomizované studie. V první z nich Linda Stern se spolupracovníky publikuje výsledky 12měsíční studie porovnávající LCD a LFD. Jak ukazuje tabulka 1, nebyly pozorovány signifikantní změny v poklesu hmotnosti či v hodnotách LDL-C, ale změny v hodnotách HDL-C a Tg již signifikantní byly. Pacienti na LFD hubli kontinuálně, zatímco na LCD po dosažení maximálního úbytku v prvních měsících se dále jejich hmotnost již neměnila. Sternová se spolupracovníky však zdůrazňují zejména pozitivní efekt této diety na lipidový profil a možnost benefitu LCD pro obézní jedince konzumující nadměrné množství sacharidů (Stern 2004). Ve druhé studii Yancy s kolegy porovnával rovněž 12 měsíců efekt obou diet a v této studii došlo u pacientů na LCD již k signifikantnímu rozdílu v poklesu hmotnosti, Tg a vzestupu HDL-C proti pacientům držícím LFD (Yancy 2004). Obě studie navíc ukázaly, že bylo procentuálně více pacientů na LFD, kteří dříve ukončili účast v nich. Ve studii Sternové byl tento poměr LCD/LFD = 31%/39% a ve studii Yancyho dokonce 24%/43%. Obě studie však ukázaly i větší výskyt vedlejších účinků LCD, a to bolesti hlavy, zácpu, křeče svalů, průjem, rudnutí a častější pocit celkové slabosti. AHA na obě studie reaguje prohlášením svého bývalého prezidenta dr. Bonow, který poukazuje na to, že i přes rychlejší pokles hmotnosti v šestém měsíci se poklesy hmotnosti po jednom roce u obou diet srovnávají a že 195

5% 20% 35% S 35% B SAFA PUFA,MUFA 10% 55% S B SAFA PUFA,MUFA 25% 15% Graf 1: Atkinsova dieta, zaváděcí fáze. Obsah sacharidů tvoří 5 %. Bílkoviny tvoří stejně jako nenasycené tuky (MUFA-mononenasycené, PUFA polynenasycené) 35 % energie, zbytek 25 % denního energetického příjmu tvoří nasycené tuky (SAFA). Graf 2: Dieta doporučovaná American Heart Association, 2000. Dieta doporučovaná AHA se známým poměrem sacharidů, bílkovin a tuků, včetně poměru tuků nasycených a nenasycených. 30 % pacientů na LCD zvýšilo svůj LDL-C (HeartWire, May 17, 2004). Na loňském Evropském obezitologickém kongresu v Praze 20% přednesl Clifton a spol. práci porovnávající vliv obou diet na kardiovaskulární rizikové faktory. Ve své studii sledoval 67 pacientů po dobu S12 týdnů a pozoroval ve skupině pacientů na LCD větší Bpokles LBM (lean 10% body mass), vzestup LDL-C 55%, plazmatického SAFA homocysteinu, ale na druhé straně i zvýšení PUFA,MUFA HDL-C a pokles Tg oproti skupině dodržující LFD. Konstatuje, že LCD může 15% mít jak svá negativa, tak i pozitiva, ale celkově vliv na kardiovaskulární rizikový profil zůstává u LCD zatím nejasný (Clinton 2004). Ze stejného pracoviště pochází i letošní práce, kde autoři u 57 žen sledovali vliv LCD s rozdílným obsahem bílkovin a tuků na řadu antropometrických i metabolických parametrů. Jedna skupina žen dostávala dietu LC HP (low carb-high protein) o obsahu 34±0,8 % bílkovin a 29±1,0% tuků a druhá skupina žen dietu LC-HF(low carb-high fat), která obsahovala 18±0,3 % bílkovin a 45± 0,6% tuků. Hmotnostní úbytek se v obou skupinách po 12 týdnech intervence dietou o celkové energetické hodnotě 6±0,1 MJ/d signifikantně nelišil (Luscombe-Marsh, 2005). U všech výše citovaných studií, které se snaží porovnávat vliv LCD a LFD na řadu parametrů, je třeba si uvědomit, že tato srovnání nesou s sebou řadu úskalí, která jsou typická pro dietní intervenční studie. Každá studie totiž používá jiná procentuální složení jak makro- či mikronutrientů, rozdílný bývá i poměr zastoupení nasycených či nenasycených tuků, živočišných či rostlinných bílkovin, obsah vlákniny nebo glykemický index potravin. Rozdílná bývá i compliance pacientů v závislosti na typu diety a zejména době trvání vlastní intervence. Mechanizmus působení LCD Posledním, asi nejvíce sofistikovaným zamyšlením na tema LCD, je práce Astrupa, předního evropského odborníka na obezitu, publikovaná v Lancetu v září 2004 pod názvem Atkinsova a jiné LCD: kanadský žertík či efektivní způsob redukce hmotnosti? (Astru 2004.) Dle Astrupa je Atkinsova dieta přitažlivá proto, že doporučuje snížit sacharidy pod 20 g/den, a bez omezení můžete přitom přijímat bílkoviny a současně i tuk, což vede paradoxně k poklesu hmotnosti. V čem spočívá efekt LCD, neboli tzv. ketogenních diet?(srovnání obsahu makronutrientů u LCD a LFD viz grafy 1, 2). Během restrikce sacharidů se brzy vyčerpají zásoby glykogenu spolu s vodou, čili pokles je dán hlavně ztrátou tekutin, a to více než tuku. Ve dvou studiích byla použita DEXA k měření tělesné kompozice a obě prokázaly u LCD proti LFD větší pokles LBM. Deplece glykogenu, která nastává u LCD, je podobná hladovění a vede ke ketoacidóze, ale ketonurie je tak malá, že představuje jen několik kj/den. Cirkulující ketolátky pak snižují chuť na jídlo (Astrup 2004). Podle Atkinse se dosáhne redukce proto, že se zvýší energetický výdej. Ale zatím žádná studie s LCD neměřila denní energetický výdej a nejsou žádné důkazy, že by vysoce tuková a bílkovinná dieta měla termogení efekt. Tuk má nízký termogení efekt a přestože vysoce proteinová dieta může zvýšit energetický výdej o 2-3 %, nemůže to mít zásadní vliv na redukci hmotnosti (Astrup 2004). Úspěch LCD je dán jen restrikcí řady potravin a tato monotónnost a jednoduchost diety vede k poklesu apetitu. Také bílkoviny mají sytící efekt vyšší než sacharidy a tuky, a tím se sníží příjem jídla a obojí vede k poklesu hmotnosti. Efekt LCD na pokles hmotnosti je patrně dán kombinací snížení výběru jídla a zvýšení sytosti vysokou porcí proteinů. Tato hypotéza se zdá být potvrzena a dokazuje i nutnost vysokých dávek proteinů jako součást LCD (Astrup 2004). Bezpečnost LCD U mnoha pacientů na LCD bylo pozorováno zlepšení některých sledovaných kardiovaskulárních faktorů, např. signifikantní pokles Tg (Samaha 2003, Foster 2003) nebo vzestup HDL-C (Brehm 2003, Foster 2003). V další studii bylo popsáno i pozitivní ovlivnění počtu a velikosti LDL partikulí, vč. post-prandiálních hodnot lipidů (Sharman 2004). Protože však už i malý pokles hmotnosti může přispět k těmto změnám, včetně zlepšené glukózové tolerance, pak tyto výsledky nemohou překvapit 196 DMEV 4/2005

ani u LCD, kde je pokles hmotnosti zejména zpočátku větší (Astrup, 2004). Jaké jsou změny kardiovaskulárních rizikových faktorů, pokud dojde k poklesu hmotnosti u pacientů léčených LCD? Zatím k tomu nejsou dostatečně dlouhé studie. A existuje i práce poukazující na riziko ketózy, která může mít proarytmogenní účinek (Best, 2000). Nejčastější komplikací LCD je bolest hlavy a zácpa, které jsou dány sníženým příjmem ovoce, zeleniny a celozrnných výrobků. Z nutričního hlediska je dlouhodobý deficit těchto potravin nevýhodný, neboť se může sekundárně zhoršit kardiovaskulární profil pacientů a zvýšit i riziko nádorů. Navíc je spojen s dalšími negativními vedlejšími účinky, jako je halitóza, svalové křeče, průjmy, celková únava a rudnutí. Tyto příznaky jsou mnohem více vyjádřeny právě u LCD než u LFD (Astrup, 2004). Nejen poslední citovaná, ale i řada dřívějších prací se zabývá také problematikou množství bílkovin u LCD. Denní doporučovaná dávka je zde totiž překračována a je známou skutečností, že vysoký příjem bílkovin může urychlit progresi např. diabetické nefropatie (St. Jeor 2001). Liší se však zatím názory na to, zda může zvýšený příjem bílkovin ovlivnit i funkci ledvin u zdravých jedinců. Navíc je dieta s vysokým obsahem bílkovin bohatá na puriny, které jsou metabolizovány v kyselinu močovou. U disponovaných jedinců to může vést až ke vzniku dny. Pokud se však drží LCD krátkodobě, po počátečním vzestupu urikemie se její hladina postupně vrací zase k normálu (Franzese, 2000). Další práce také navíc ukazuje, že dieta s vysokým obsahem bílkovin negativně ovlivňuje močovou exkreci kalcia. Pro ketogenní diety, kde bývá typický až dvojnásobný příjem bílkovin na den, to může vést až k 50% zvýšení kalciurie s rizikem vzniku osteoporózy (Garlick, 1999). Přestože doposud chybí práce o vlivu dlouhodobého podávání LCD na funkci ledvin, u pacientů s poruchou renálních funkcí by rozhodně LCD doporučována být neměla a u chronické renální insuficience by měla být považována za kontraindikovanou. Budoucnost Mechanizmus odpovědný za pokles hmotnosti u LCD potřebuje objasnění. Je zvýšen 24hod. energetický výdej jak udává Atkins? Pokud je poklesu hmotnosti dosaženo spíše snížením energetického příjmu, může být toho dosaženo zvýšeným příjmem bílkovin u LCD? Přestože je Atkinsova dieta nesmírně populární, dá se při ní dosáhnout redukce hmotnosti a její krátkodobé podávání se nejeví rizikové, chybí zatím důkazy, že je tato dieta lepší proti současně doporučovaným LFD. U samotné LCD nejde jen o kompozici makronutrientů, neboť dieta může mít často velmi různý obsah vlákniny a mikronutrientů při stejném obsahu tuků, bílkovin a sacharidů. Zcela jednoznačně potřebujeme dlouhodobé studie na velkém vzorku pacientů s nadváhou či obezitou, aby byl zjištěn opravdový přínos jejich redukce hmotnosti podložený pečlivým monitorováním energetické rovnováhy, složení těla, kardiovaskulárních rizikových faktorů, se zvláštním zaměřením na diabetiky. Je třeba se zaměřit i na funkci ledvin, kostní denzitu, samotnou dietní compliance a samozřejmě i na vlastní kvalitu života. DMEV 4/2005 výživa Stále nevíme, zda u lehké nadváhy zlepšení hodnot HDL-C a Tg je stejné jako u značně obézních a zda toto nemůže modifikovat i pohybová aktivita. Je třeba studií trvajících dva a více let, schopných přesného monitoringu všech výše uvedených faktorů. Chybí nám rovněž dlouhodobá studie hodnotící vliv LCD na vznik DM (Astrup 2004). Závěrem Astrup doporučuje pacientům i veřejnosti: Není zatím žádné evidence, že Atkinsova dieta je lepší než jiné redukční diety, ačkoli je tak populární. Přestože Atkins udává, že s poklesem hmotnosti dojde k zlepšení některých metabolických parametrů, v krátkém čase snad ano, dlouhodobě však vliv LCD na zdraví a v prevenci civilizačních nemocí zatím není znám. Pacienti, kteří chtějí LCD držet dlouhodobě, by měli vědět, že není garantována bezpečnost této diety. Zatím se jeví bezpečná jen po dobu šesti měsíců. Proto z vědeckého hlediska nelze než doporučit dosavadní diety, založené na sníženém příjmu kalorií a tuku v kombinaci s pohybovou aktivitou, kde máme k dispozici dlouhodobé studie potvrzující např. pokles incidence DM 2 typu u rizikových jedinců (DPP 2002). Závěr: LCD i přes svou nespornou popularitu nepředstavuje dietu, která by byla založena na tzv. evidence based medicine. Její přitažlivost spočívá v neomezeném příjmu tuků a bílkovin. Nízký příjem sacharidů, rychlé vyčerpání zásob glykogenu spolu s následnou deplecí tekutin a ketózou navozená snížená chuť k jídlu vedou sice k počátečnímu rychlejšímu úbytku hmotnosti proti konvenčně doporučovaným LFD, v delším časovém horizontu je však efekt obou diet v tomto směru srovnatelný. Krátkodobé držení LCD patrně závažné vedlejší účinky nemá. Dlouhodobá data s LCD z prospektivních studií zatím nemáme. Do té doby bychom měli doporučovat ověřené metody vedoucí k redukci hmotnosti. Jde o změnu životního stylu, snížení energetického příjmu, zejména tuků, zvýšený příjem vlákniny a pravidelnou pohybovou aktivitu. Z vědeckého hlediska zatím nenastal čas LCD běžně doporučovat. Literatura: 1. Astrup A, Larsen TM et al. Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet 2004; 364: 897-99. 2. Atkins RC. Dr. Atkins new diet revolutin. New York: Simon & Schuster,1996 3. Atkins Nutritionals, Inc. Introducing Atkins at http://atkins. com. 4. Best TH, Franz DN et al. Cardiac complications in pediatric patients on the ketogenic diet. Neurology 2000; 54: 2328-30. 5. Bravata DM, Sanders I et al. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets. JAMA 2003; 289: 1837-50. 6. Brehm BJ, Seeley RJ et al. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat 197

diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 1617-23. 7. Clifton PM, Noakes M et al. Do ketogenic diets for weight loss improve cardiovascular Risk? Int J Obes 2004; Vol. 28. Suppl. 1, S 26. 8. Diabetes Prevetion Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403. 9. Foster GD, Wyatt HR et al. A randomized trial of a lowcarbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003; 348: 2082-90. 10. Franzeswe TA.Medical nutrition therapy for rheumatic disorders. In:Mahan LK, Ewscott-Stump S, eds. Krause s food nutrition and diet therapy, 10th edition, 2000; 970-86. 11. Freedman MR, King J et al. Popular diets: a scientific review. Obes Res 2001; 9:1S-40S. 12. Garlick PJ, Nurlan MA et al.adaptation of protein intake. Eur J Clin Nutr 1999; 53 (suppl): S34-S43. 13. Hainer V a kol. Základy klinické obezitologie 2004. Grada Publishing, a. s. 372 14. HeartWire> Features; Feb 24,2004,http://www.theheart. org/. 15. HeartWire> Features; May17,2004,http://www.theheart. org/. 16. Luscombe-Marsh ND, Noakes M et al. Carbohydrate-restricted diets high in either monounsaturated fat or protein are equally effective at promoting fat loss and improving blood lipids Am J Clin Nutri 2005; 81, No 4, 762-772. 17. Ornish D, Brown SE et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990; 336 (8708): 129-33. 18. Samaha FF, Iqbal N et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. NEngl J Med 2003; 348: 2074-81. 19. Sharman MJ, Gómez AL et al. Very low-carbohydrate and low-fat diets affect fasting lipids and postprandial lipemia diifferently in overweight men. J Nutr 2004; 134: 880-85. 20. Sondike SB, Copperman N et al. Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight adolescents. J Pediatr 2003; 142: 253-58. 21. Stern L, Iqbal N et al. (2004). The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Inter Med 2004; 140: 778 50. 22. St. Jeor ST, Howard BV et al. Dietary protein and weight reduction. Circulation 2001; 104, 1869-74 23. Yancy WS, Olsen MK et al. A low-carbohydrate ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia. Ann Intern Med 2004; 140: 769-77. MUDr. Robin Urbánek Obezitologická a lipidová ambulance Okružní 4701, Jižní Svahy 760 05 Zlín e-mail: robin@cmail.cz 198 DMEV 4/2005