Dysfunkce mozku u kriticky nemocných Renata Pařízkov zková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, LékaL kařská fakulta v Hradci Králov lové Fakultní nemocnice Hradec Králov lové
HK 2009 Úvod Porucha mozkových funkcí (klinické příznaky) s různou r etiologií Výskyt Mozková dysfunkce nad 80% pacientů Delirium na ICU v 62% (McNicoll, 2003), u nemocných s mechanickou ventilací až 82% (Elly, 2004) Encefalopatie u pacientů v sepsi 8-70% (Sprung 1990, Zauner 2002) Mortalita nemocných v sepsi s encefalopatií vyšší (Sprung 1990, Eidelman 1996)
HK 2009 Terminologie Septická encefalopatie SE Sepsis associated delirium SAD Metabolická encefalopatie (jaterní, renální) Mozková dysfunkce kriticky nemocných Poranění mozku Ischemicko anoxická encefalopatie Cévní mozková příhoda
HK 2009 Příčiny mozkové dysfunkce Primárn rní poškozen kození mozku Trauma mozku Cévní mozková příhoda krvácení, ischémie Sekundárn rní poškozen kození mozku (encefalopatie( encefalopatie) Metabolická (jaterní, renální, hyper/hypoglykémie ) Sepse Posttraumatická Posthemorhagická Postanestetická PRES syndrom Ischemicko-anoxická
HK 2009 Příčiny mozkové dysfunkce Primárn rní poškozen kození mozku Trauma mozku Cévní mozková příhoda krvácení, ischémie Sekundárn rní poškozen kození mozku (encefalopatie( encefalopatie) Metabolická (jaterní, renální) Sepse Posttraumatická Posthemorhagická Postanestetická PRESS syndrom Ischemicko-anoxická DELIRIUM
HK 2009 Delirium - definice náhle vzniklá (hodiny aža dny)porucha vědomv domí a kognitivních funkcí,, měnícím se v čase American Psychiatric Association (APA), 2000 akutní,, potencionáln lně reverzibilní organická dysfunkce mozku Delirium Hypoaktivní x hyperaktivní, kombinované Starší pacienti více hypoaktivní,vyšší mortalita
HK 2009 Delirium - význam Delirium je časným detektorem porušen ení fyziologických funkcí kdekoliv v organismu (dosud nedetekované patologie) Nerozpoznání deliria vede k pokračov ování a prohlubování vyvolávaj vajícího inzultu diagnostika!!!
HK 2009 Delirium - význam Delirium je časným detektorem porušen ení fyziologických funkcí kdekoliv v organismu (dosud nedetekované patologie) Nerozpoznání deliria vede k pokračov ování a prohlubování vyvolávaj vajícího inzultu diagnostika!!! Citlivost mozku na oxidativní stres kan kanárek v uhelném m dole
HK 2009 Diagnostika Klinický obraz Agitovanost, agresivita, anxieta, dezorientace, nepozornost, inkoherence myšlení Somnolence, letargie, stupor, koma Perzistence, relaps encefalopatie známka nekontrolované sepse Elektrofyziologická kritéria ria EEG Bispektrální index Somatosensorické evokované potenciály Biochemické markery Neuron-specifická enoláza NSE Protein S-100 beta Zobrazovací metody MRI
HK 2009 Diagnostika Klinický obraz Agitovanost, agresivita, anxieta, dezorientace, nepozornost Somnolence, letargie, stupor, koma Perzistence, relaps encefalopatie známka nekontrolované sepse Elektrofyziologická kritéria ria EEG Bispektrální index Somatosensorické evokované potenciály Biochemické markery Neuron-specifická enoláza NSE Protein S-100 beta Zobrazovací metody MRI Nálezy nesourodé,, prognostický význam?
HK 2009 Kognitivní dysfunkce Dlouhodobé následky -25-78% Nemocní s ARDS (Hopkins 2005, Suchyta 2004,Sukantart 2005, Jackson 2003 ) 78% při propuštění, 46% po 1 roce (Hopkins 1999, 2005) 25-47% po 2 letech (Rothenhausler 2001, Hopkins 2005) 34% po 2 letech pracuje/studuje, 34% invalidita (Hopkins 2005) 52% po 1 roce nepracuje (Herridge 2003) Intoxikace CO (Weaver 2002) Nemocných po kardiochirurgických operacích (Newman 2001) Medical ICU - 33% po 6 měsících (Jackson 2003) Zlepšení do 6.-12. měsíce od propuštění Kognitivní dysfunkce u přeživp ivších ICU nemocných jsou dlouhodobé a pravděpodobn podobně permanentní.
HK 2009 Kognitivní dysfunkce Dlouhodobé následky -25-78% Nemocní s ARDS (Hopkins 2005, Suchyta 2004,Sukantart 2005, Jackson 2003 ) 78% při propuštění, 46% po 1 roce (Hopkins 1999, 2005) 25-47% po 2 letech (Rothenhausler 2001, Hopkins 2005) 34% po 2 letech pracuje/studuje, 34% invalidita (Hopkins 2005) 52% po 1 roce nepracuje (Herridge 2003) Intoxikace CO (Weaver 2002) Nemocných po kardiochirurgických operacích (Newman 2001) Medical ICU - 33% po 6 měsících (Jackson 2003) Zlepšení do 6.-12. měsíce od propuštění ICU akcelerovaná demence
Panharipande, Anesthesiology, 2006
Věk k nad 60 let, n = 304 Delirium v 79%, délka d trvání 3-3333 dnů Pacienti užívaju vající opioidy a benzodiazepiny Delší doba první epizody deliria Ostatní faktory ovlivňuj ující délku deliria Závažnost onemocnění Demence Haloperidol
Riker et al: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. 375 pacientů JIP, UPV nad 24 hod JAMA. 2009 Feb 4;301(5):489-99 Titrace dávky d dle cílovc lového RASS Výsledky Čas k dosažení RASS stejný Prevalence deliria dex vs midazolam 54% vs 76% Čas k extubaci 3,7 vs 5,6 dne LOS bez rozdílu Dex bradykardie
HK 2009 Sepse (imunitní systém) CNS
Cingulate gyrus Anterior nucleus of thalamus Thalamus Para-olfactory area Fornix Hypothalamus Mamillary bodies of hypothalamus Hippocampus Uncus Amygdala Para-hippocampal gyrus
HK 2009 Cerebráln lní perfuze CBF Hypotenze/ischémie Patofyziologie Orgánov nová dysfunkce renáln lní a hepatáln lní dysfunkce Abnormality vnitřního prostřed edí Farmaka (sedativa) Translokace neurotoxických molekul Neurotoxické aminokyseliny (BCAA/AAA) Dysbalance neurotransmiterů Imunitní systém prozánětliv tlivé mediátory Dysfunkce endotelu cerebráln lních cévc BBB disrupce
HK 2009 Cerebráln lní perfuze a SAD SAD je spojeno s vyšší mortalitou, vliv perfuze? Kontroverzní výsledky studií Hypotenze je pouhý prediktor vzniku SAD CBF (vasodilatace x vasokonstrikce) snížení ischémie je příčinou SAD (Bowton 1998) perfuze bez změny, TCD (Thees 2007) Autoregulace v mozkových tepnách zachována Autoregulace v mozkových tepnách porušena na (Matta 1996) ena (Smith 1998)
Studie 23 nemocných se sepsí, 12 SAD NIRS, TCD (flow velocity na ACM) Kalkulace cerebrovaskulární autoregulace Mx CRP, IL-6, S100-B, kortizol Výsledky 30-denní mortalita 38% (všichni SAD) SAD vyšší CRP, NA, S100B a kortizol u nepřeživších NIRS a TCD neprokázalo změnu perfuze Změny v hlubokých strukturách mozku Ischémie hraje roli pouze částečnou Hlavní role porucha endotelu s inhibicí vazodilatace (Vallet 2003) Cerebrální perivaskulární edém (Jacobs 2007, Alexander 2007)
HK 2009 Cerebráln lní perfuze CBF Hypotenze/ischémie Patofyziologie Orgánov nová dysfunkce renáln lní a hepatáln lní dysfunkce Abnormality vnitřního prostřed edí Farmaka (sedativa) Translokace neurotoxických molekul Neurotoxické aminokyseliny (BCAA/AAA) Dysbalance neurotransmiterů Imunitní systém prozánětliv tlivé mediátory Dysfunkce endotelu cerebráln lních cévc BBB disrupce
HK 2009 Oxidativní stres - CNS Tvorba inos,, dysfunkce mitochondriáln lního komplexu a tvorba superoxid aniontů v míšm íšních autonomních jádrech předchází hypotenzi Hyperglykémie a hypoxémie indukují oxidativní stres Amygdala, hipokampus citlivé na hypoglykémii a hypoxémii Mitochondriální poškození hyperglykémie Apoptoza neuronáln lní, mikrogliáln lní v paraventrikulárn rních a supraoptických jádrech, v kardiovaskulárn rním m centru, locus coeruleus, amygdale
HK 2009
Angles, et al: Risk factors for delirium after major trauma. 69 nemocných, výskyt deliria 59% Nejzáva važnější nezávisl vislé prediktory GCS při přijetí MOF skore Počet transfuzí Am J Surg. 2008 Dec;196(6):864-9 prediktory výskytu deliria Pandharipande P, et al: Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. 100 pacientů,, prevalence deliria 67-73% 73% Nezávislý prediktor výskytu deliria Midazolam J Trauma. 2008 Jul;65(1):34-41
Chang ZL, et al: Prevalence and risk factors for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit. Výskyt deliria 47,5% Am J Crit Care. 2008 Nov;17(6):567-75 Nejzáva važnější nezávisl vislé prediktory výskytu pooperačního deliria Kardiogenní šok Hypoalbuminémie Hematokrit pod 30% Akutní infekce
Monk TG, et al: Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. 1064 nemocných Anesthesiology. 2008 Jan;108(1):18-30 Skupiny dle věku v (18-39, 40-59, 60 a více) v Výsledky výskyt POCD Hospitalizace - 36.6% vs 30.4% vs 41.4% Za 3 měsíce m - 5.7% vs 5.6% vs 12.7%
HK 2009 PRES syndrom Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) Dg neuroradiologická Bolesti hlavy, porucha vědomí, křeče, poruchy vízu Vasogenní edém na MRI mozku Patogeneze Arteriální hypertenze, která převýši autoregulační kapacitu mozkových cév Vasogenní edém Atypický průběh h PRES-IH
Katznelson R, et al: Preoperative use of statins is associated with reduced early delirium rates after cardiac surgery. Anesthesiology. 2009 Jan;110(1):67-73 1 059 nemocných po kardiochirurgické operaci v mimotěln lním m oběhu Výskyt deliria 11,5% Preoperativní podání statinů snížilo riziko výskytu deliria o 46%
Esen F, et al: Effect of magnesium on the incidence of delirium occurrence in the ICU. 63 nemocných ICU Crit Care, 2009, 13(Suppl 1): P 412 Magnesium v dávce d 2g iv. bolus,, 16g/den Výsledky Výskyt deliria 25 vs 27% Mg skupina - více dnů bez deliria Mg skupina -časněji cílové RASS
Schrader SL, et al: Adjunctive haloperidol prophylaxis reduces postoperative delirium severity and duration in at-risk elderly patients. Předoperačně a 3 dny pooperačně Neurologist. 2008 Mar;14(2):134-7 Haloperidol v dávce d 3 x 0,5 mg/den Výsledky Výskyt deliria 15 vs 16,5% Snížení závažnosti a délky trvání 11,8 vs 5,4 dne Zkrácení LOS
Vulnerabilní neurony k oxidativnímu stresu Cholinergní, dopaminergní, serotonergní, histaminergní, noradrenergní Zvýšení nebo snížení dostupnosti neurotransmiterů Převažující stav v deliriu Hyperdopaminergní Halucinace vedoucí k agitaci Zvýšený excitační potenciál glutamátu Hypocholinergní Inhibice retikulárního aktivačního systému Snížení bdělosti a pozornosti Zastření vědomí
Vulnerabilní neurony k oxidativnímu stresu Cholinergní, dopaminergní, serotonergní, histaminergní, noradrenergní Zvýšení nebo snížení dostupnosti neurotransmiterů Převažující stav v deliriu Hyperdopaminergní Halucinace vedoucí k agitaci Zvýšený excitační potenciál glutamátu Haloperidol Hypocholinergní Inhibice retikulárního aktivačního systému Snížení bdělosti a pozornosti Zastření vědomí
HK 2009 Terapie - haloperidol Korekce symptomů deliria, neléčí příčinu Lék k volby (SCCM, APA, ACCM) Aplikace iv.. snižuje výskyt extrapyramidových symptomů D2 agonista (hyperaktivní delirium) Minimalizuje cerebráln lní oxidativní stres (sigma-1 antagonismus) (Schetz 2007, LEE 2008) Protekce poškozen kození mozku glutamátem tem (Fricchinoe 2008)
HK 2009 Prevence Včasná diagnostika a kontrola sepse a podpora orgánových funkcí Korekce metabolických poruch Analgézie NE - neurotoxické léky NE - vysoký MAP (CPP) vazogenní edém, PRES sy NE - hypoglykémie/hyperglyk mie/hyperglykémie NE - benzodiazepiny bazální stimulace Časná mobilizace
HK 2009 Terapie bazální stimulace Časná mobilizace Neuroleptika (haloperidol) Dexmedetomidin Statiny? Inhibice inos? Amyloid P? Magnézium? (redukce BBB permeability) Antioxidanty?
BELL DELIRIUM Děkuji za pozornost