Cévní mozková příhoda z pohledu vnitřního lékařství: současný stav

Cévní mozková příhoda z pohledu vnitřního lékařství: současný stav I. Řiháček, P. Fráňa Klíčová slova cévní mozková příhoda iktová jednotka trombolýza prevence Souhrn Akutní cévní mozková příhoda je závažným invalidizujícím onemocněním velmi frekventním v průmyslově vyspělých státech. Je prokázáno, že důsledky iktu mohou být zmírněny odpovídající léčbou. Všichni pacienti s akutní mozkovou příhodou by měli být vyšetřeni a léčeni co nejdříve, nejlépe na specializované iktové jednotce. Během prvních 3 hodin od vzniku ischemické mozkové příhody je u přísně vybraných pacientů indikována léčba intravenózně podaným rtpa v dávce 0,9 mg/kg, maximálně však 90 mg. Hypertenze má být korigována opatrně. Neuroprotektivní a antikoagulační léčba (s výjimkou vysoce rizikových kardiálních onemocnění) není indikována. Preventivní opatření zahrnují terapii hypertenze, dyslipoproteinemie a cukrovky, protidestičkovou a antikoagulační medikaci, u rizikových pacientů karotickou endarterektomii a endovaskulární léčbu. Přes značný pokrok ve výzkumu iktu v posledních 10 letech zůstává ještě mnoho otázek nevyřešených. Keywords stroke stroke care unit thrombolysis prevention Summary Acute stroke is a major cause of disability and other adverse long term sequels in industrialized countries. There is strong evidence that outcomes after stroke can be improved with appropriate treatment. Patient with acute stroke should be evaluated and treated immediately in a stroke care unit. Intravenous administration of rtpa (0,9 mg.kg 1 ; maximum 90 mg) is strongly recommended for treatment of carefully selected patients, who can receive the medication within 3 hours of onset of stroke. An elevated blood pressure should be lowered cautiously. Urgent administration of anticoagulants (excerpt patients with high risk cardiac diseases) and neuroprotective medication is not recommended. Effective preventive measures include treating hypertension, dyslipidaemia and diabetes, antiplatelet agents, anticoagulants, smoking cessation, carotid endarterectomy and endovascular procedures in patients with, or at risk for, high grade carotid artery stenose. Considerable research in stroke has been done in the last decade and much additional work needs to be done. Úvod MUDr. Ivan Řiháček Narodil se v roce 1964 ve Vyškově. Po promoci na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně v roce 1988 nastoupil na I. interní kardioangiologickou kliniku FN U svaté Anny, kde působí dosud. V roce 1991 a 1995 složil atestace z vnitřního lékařství I. a II. stupně. Specializuje se na léčbu hypertenze, je členem ČSH. Jako autor a spoluautor publikoval více než 20 odborných článků. Cévní mozková příhoda (CMP) je závažným a v ekonomicky rozvinutých státech velmi četným kardiovaskulárním onemocněním (KVO). Každoročně invalidizuje a trvale postihuje řadu pacientů středního a vyššího věku. Představuje velkou finanční zátěž pro zdravotní pojišťovny a pro systém sociálního zabezpeče- ní. Péče o nemocné s akutní CMP je doménou neurologů a neurochirurgů, nicméně řada pacientů má komplikující onemocnění, která vyžadují, aby se na terapii podíleli i další odborníci. Je třeba podotknout, že oproti akutní kardiologii, existuje v problematice léčby pacientů s CMP řada nejasností a chybí data z dobře metodologicky vedených, randomizovaných klinických studií. Také organizace přednemocniční, nemocniční a následné péče, nedosahuje zatím kvality obvyklé u kardiologických onemocnění. Účinným opatřením ke snížení výskytu CMP je prevence. Cílem našeho přehledného článku je ve stručné formě ukázat současné možnosti péče o nemocné s CMP z pohledu vnitřního lékařství, a to na základě nejnovějších poznatků medicíny založené na důkazech. Úkolem internisty a praktického lékaře je vyhledávání rizikových osob, důsledná primární a sekundární prevence a časná diagnostika akutní CMP. Demografie Prevalence CMP v zemích západní Evropy a USA od počátku 70. let klesá v důsledku primárně a sekundárně preventivních opatření, z nichž nejvýznamnějším je snížení hodnot krevního tlaku [1]. Tento trend zaznamenáváme od roku 1985 i v České republice (ČR). V letech 1984 1995 poklesla mortalita u mužů o 38 % a u žen o 43 %, ale stále jsme v počtu úmrtí na CMP (1,78/1 000 obyvatel ve věku 45 74 roků u mužů a 1,05/1 000 u žen) na 8. místě mezi rozvinutými státy [2,3]. S růstem průměrného věku populace se v budoucích desetiletích předpokládá významné zvýšení prevalence demence. Preventivní opatření k snížení výskytu CMP se mohou kombinovat i překrývat s opatřeními směřujícími k prevenci demence, která je poměrně častá u pacientů s mozkovými příhodami [4,5,6]. Etiologie a patogeneze Podle příčiny poškození mozku můžeme CMP rozdělit na krvácivé (asi 10 20 %) a ischemické (80 90 %). Krvácivé příhody lze ještě dělit na subarachnoideální (asi 20 %) a parenchymové (80 %). Z praktického hlediska jsou velmi důležité další subtypy ischemické CMP (tab. 1). Rozlišujeme příhody lakunární, aterotrombotické a kardioembolizační. Lakunární typ je zatím nejčastější. Příčinou je nejspíše hypertenzní poškození malých mozkových tepen s mnohočetnými drob- 28 www.kardiologickarevue.cz

nými (pod 1,5 cm) ischemickými ložisky v bílé hmotě, bazálních gangliích a v horní části mozkového kmene, tedy subkortikálně. Další dva typy příhod jsou méně časté. V poslední době v důsledku zlepšení kontroly krevního tlaku (TK) a zvyšování průměrného věku populace roste počet nemocných s aterosklerózou a srdečním selháním. Tím dochází k nárůstu aterotrombotických a kardioembolizačních CMP na úkor lakunárních a budoucí prevence by měla směřovat právě k ovlivnění rizikových faktorů těchto příhod [1]. Aterotrombotické CMP jsou způsobeny poškozením velkých přívodných mozkových cév (stenózy nebo uzávěry extra a intrakraniálních mozkových tepen) s postižením korových i podkorových funkcí a větším rozsahem mozkového infarktu (nad 1,5 cm). Mohou se také projevovat opakovanými tranzitorními ischemickými atakami (TIA). Kardioembolické CMP vznikají často náhle z plného zdraví bez předchozí TIA. V úvodu může být porucha vědomí a epileptický záchvat. Příčinou bývá fibrilace síní, chlopenní srdeční vada, endokarditida a infarkt myokardu. Asi 25 % CMP je nejasného původu, a nelze zařadit do žádné z výše uvedených kategorií. U 10 20 % nemocných, zejména starších pacientů s pokročilou aterosklerózou, se jednotlivé příčiny mohou kombinovat [1,7]. Diagnostika a péče o nemocné s akutní CMP Tab. 1. Rozdělení ischemických CMP podle vyvolávající příčiny (upraveno podle Simona [7]). 1. Lakunární CMP (nemoc malých tepen) klinika Čistá senzorická a/nebo motorická hemiparéza, syndrom dysartrie neobratná ruka, bez poruchy korových funkcí (vědomí, zrak, řeč) diagnóza Podkorová hypodenzní area (pod 1,5 cm), bez příznaků aterosklerózy velkých mozkových tepen a kardioembolizmu 2. Aterotrombotická CMP (nemoc velkých tepen) klinika Opakovaná TIA na stejné straně těla, CMP s postižením korových funkcí diagnóza Mozkový infarkt (nad 1,5 cm), aterosklerotická stenóza mozkové tepny nad 50 %, bez příznaků kardioembolizmu 3. Kardioembolická CMP klinika Náhle vzniklé CMP s postižením některých korových funkcí diagnóza Vícečetné mozkové infarkty (nad 1,5 cm), srdeční onemocnění s možností tromboembolií, bez příznaků aterosklerózy velkých mozkových tepen 4. Nezařazená CMP klinika CMP s postižením některých korových funkcí diagnóza Mozkový infarkt (nad 1,5 cm), bez příznaků aterosklerózy velkých mozkových tepen a kardioembolizmu Tab. 2. Přehled současné doporučené terapie hypertenze v akutní fázi CMP. Labetalol není v ČR k dispozici. Je třeba respektovat kontraindikace jednotlivých léků (upraveno podle Hacke et al [8]). Hodnota TK mmhg Cíl Postup 110/70 /105 optimální* bez léčby /105 220/ sledování bez léčby bez jiných komplikací /105 220/ snížení o 10 15 % kaptopril 6,25 25 mg po při podání trombolýzy za 2 hodiny metoprolol 2,5 10 mg i.v. při krvácivé CMP urapidil 5 30 mg i.v. 4 8 mg/h při komplikacích trombolýza: nitroglycerin 3 5 mg i.v. (disekce aorty, snížení TK pod klonidin 0,15 0,3 mg i.v. IM, srdeční selhání) /110 mmhg dihydralazin 5 mg i.v. + metoprolol 5 10 mg i.v. nitroprusid 1 10 µg.kg.min -1 labetalol 5 20 mg i.v. > 220/ snížení o 10 15 % léčba viz výše, kontinuální nebo za 1 hod bolusové podání léků případně dosažení TK orální léčba základními 5 typy /105 během antihypertenziv 2 24 hod * U významného poklesu TK dříve špatně léčeného nebo neléčeného hypertonika je nutno pátrat po příčině, doplnit tekutiny, redukovat dávky antihypertenzní medikace a TK udržovat na hodnotě blízké jeho dřívějšímu ambulantnímu tlaku. Podobně jako v invazivní kardiologii je v současnosti kladen důraz na včasné rozpoznání symptomů CMP a rychlý transfer na specializované pracoviště s iktovou jednotkou. Včasná diagnóza umožňuje podání trombolytické léčby, která má nyní v terapii akutní ischemické CMP největší užitek. Bohužel zatím neexistuje dostatečné povědomí o závažnosti mozkových příhod v široké veřejnosti. Často je diagnóza stanovena nesprávně nebo je CMP i lékaři klasifikována jako neakutní stav. Zatím není vytvořena dobře fungující síť specializovaných pracovišť s iktovými jednotkami a následnou rehabilitační a logopedickou péčí. Řada pacientů je přijímána na standardní interní oddělení. Přitom terapie na specializované jednotce snižuje mortalitu a závislost na následné péči okolí o 18 29 % [8]. Trombolytická léčba je v současnosti podávána jen asi 2 % nemocných [9]. Základním vyšetřením v akutní fázi je počítačová tomografie (CT) mozku, případně magnetická rezonance. Všem pacientům by měl být ihned při přijetí proveden elektrokardiogram, rentgenové vyšetření srdce a plic, laboratorní vyšetření (saturace kyslíku, krevní obraz s trombocyty, koagulační vyšetření, základní biochemie glycidového metabolismu, jaterních a ledvinných funkcí, ukazatele zánětu). Do 24 hodin je doporučováno provést vyšetření extra a intrakraniálních mozkových cév ultrazvukem, případně echokardiografii srdce a další specializovaná laboratorní vyšetření. Léčba akutní ischemické CMP Léčba akutní ischemické CMP se skládá ze 3 hlavních postupů. 1. postupem je optimalizace klinického stavu pacienta, což zahrnuje zajištění vitálních funkcí, saturaci krve kyslíkem, úpravu metabolických parametrů, reologie a intravaskulárního objemu tekutin, úpravu srdečního rytmu a kardiopulmonální stabilizaci, regulaci hodnot TK a tělesné teploty. Většina doporučení se na těchto opatřeních shoduje, nicméně dobře provedené, prospektivní klinické studie zatím neexistují [8]. Největší nesoulad zatím přetrvává v doporučitelných hodnotách TK v akutní fázi CMP. Problematika je velmi složitá. Asi 70 % přijatých s akutní CMP má zvýšené hodnoty TK nad /90 mmhg. Asi 50 % je již léčeno pro hypertenzi. 5 % nemocných má TK pod 110/70 mmhg. Tito mají z hlediska dalšího přežití horší prognózu [10]. Kardiologická revue 1/2004 29

Tab. 3. Základní indikační kritéria k podání trombolytické léčby rtpa u pacientů s akutní CMP (upraveno podle Adamse et al [11]). Je přítomen prokazatelný, nelepšící se neurologický deficit. První příznaky se objevily < 3 hod před zahájením léčby. V anamnéze není CMP, úraz hlavy, akutní IM v předchozích 3 měsících. V anamnéze není gastrointestinálního a močového krvácení v posledních 7 dnech. V anamnéze není velká operace v posledních 14 dnech. V anamnéze není punkce nestlačitelné tepny v posledních 21 dnech. V anamnéze není předchozí mozkové krvácení. Krevní tlak je < /110 mmhg. Počet trombocytů je 100 G.l 1, INR 1,5, glykemie 2,7 mmol/l. Pokud byl podáván heparin v předchozích 48 hod, přičemž PTT musí být normální. Nejsou přítomny epileptické záchvaty. Na CT nejsou známky hypodenzity > 1/3 mozkové hemisféry Pacient i rodina jsou informováni o možném riziku a přínosu léčby. Tab. 4. Indikace léčby plnou dávkou heparinu u pacientů s akutní ischemickou CMP [8]. Srdeční embolie s vysokým rizikem opakování (umělé chlopně, fibrilace síní, trombus v levé srdeční komoře, tromby v levé síni) Hyperkoagulační stav (rezistence na aktivovaný protein C, deficit antitrombinu III, deficit proteinu C a S, lupusové protilátky) Symptomatická disekce extrakraniálních tepen Symptomatická stenóza extra i intrakraniálních tepen Symptomatické stenózy vnitřní karotidy před operací Stupňující se TIA nebo CMP Trombózy žilního sinu V akutní fázi CMP dochází k poruše autoregulace mozkové perfuze, která se stává pasivně závislá na hodnotě systémového TK. Léčebně navozeným poklesem TK tedy může dojít k dalšímu rozšíření ischemického ložiska. Jedná se zejména o oblast takzvané penumbry, kterou je označována ischemická tkáň se zachovanou viabilitou v okolí nevratně postiženého infarktového ložiska. Podle některých studií snížení hodnot TK v akutní fázi o 5 10 % nemá vliv na mozkovou perfuzi, pokles TK o více než 15 % ji může snižovat [10]. V prvních minutách a hodinách CMP se na patofyziologii zvýšení TK podílí řada faktorů. Kromě preexistující hypertenze, je to také aktivace neuroendokrinního systému (sympatikus, kortikoidy, mineralokortikoidy), zvýšení srdečního výdeje, stres z hospitalizace a Cushingův reflex (zvýšení systémového TK jako odpověď na zvýšení nitrolebního tlaku). Naopak příčinou nízké hodnoty TK může být velmi rozsáhlá mozková ischemie, nízký srdeční výdej u srdečního selhání a/nebo akutního koronárního syndromu nebo sepse [10]. K otázce, jaký lék použít v terapii hypertenze u akutní CMP existuje jen málo, a to ještě rozporuplných dat. Z dosavadních výsledků se zdá, že betablokátory (BB) výsledné ukazatele spíše zhoršovaly, blokátory kalciových kanálů (CaB) mají výsledky kontroverzní, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), nitráty a blokátory receptoru A1 pro angiotenzin II (AT II) mají některé výsledky slibné. Kličková diuretika nemají randomizovanou klinickou studii, alfablokátory prodlužují dobu do funkčního zlepšení. Nitroprusid sodný může zvyšovat hodnoty nitrolebního tlaku a zhoršovat funkci krevních destiček (není vhodný u mozkových krvácení). Labetalol má provedenu jen 1 malou klinickou studii, a navíc v ČR není k dispozici [10]. Jak tedy postupovat? V současnosti je pro pacienty s akutní CMP doporučován v prvních 24 72 hod jako optimální TK v rozmezí 110/70 /105 mmhg. Tyto jedince není třeba v tomto období léčit. U pacientů s TK /105 220/ je doporučeno jej snižovat pouze v případě jiné závažné indikace (akutní koronární syndrom, akutní srdeční a ledvinné selhání, disekující aneuryzma aorty a podání trombolytické léčby). Cílem je pokles TK o 10 15 % za 2 hod a o 20 % za 24 hod. U pacientů s úvodním TK nad 220/ mmhg snížit TK o 20 % během první hodiny a do 24 48 hod dosáhnout TK /105 mmhg. Přehled terapie v prvních 24 hod je v tab. 2. Pokud pacient polyká, může být léčen perorálními preparáty, při dysfagii a při potřebě citlivější regulace hodnot TK (závažná přidružená onemocnění, trombolýza) aplikací parenterální. U nemocných s TK pod 110/70 mmhg je doporučeno ovlivnit možnou vyvolávající příčinu, doplnit objem tekutin, případně podat plazmaexpandéry a vazopresory. U pacientů indikovaných k trombolýze je cílem dosažení TK pod /110 mmhg před zahájením terapie. 2. postupem je specifická léčba pacientů scmp. Jejím cílem je co nejčasnější zprůchodnění mozkové cévy uzavřené trombem, zmenšení rozsahu ischemického ložiska zachráněním okolní viabilní tkáně, rychlejší úprava funkčních poruch a zkrácení doby nutné hospitalizace [11]. U nemocných, kteří nemají kontraindikace, je v prvních 3 hod akutní CMP jednoznačně doporučována intravenózní (i.v.) léčba rtpa. Podává se 0,9 mg/kg, maximálně však 90 mg, 10 % je podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut. Rekanalizace je popisována v 21 93 % případů [12,13]. Doporučuje se opatrnost v indikaci trombolýzy u pacientů se závažnou formou CMP (hodnocení NIHSS okolo 20), při níž je riziko mozkového krvácení oproti pacientům s hodnotou pod 10 až 5krát vyšší [14]. Kritéria zařazení pacientů k trombolytické léčbě jsou uvedena v tab. 3. V současnosti není v této indikaci doporučeno podání jiného trombolytika než rtpa [15]. Při užití rtpa nemá být aspirin s ohledem na riziko mozkového krvácení podán v prvních 24 hod, ale v dalších 24 hod jeho podání již mírně snižuje výskyt úmrtí a recidivy CMP. Jednoznačně je jeho okamžité podání doporučeno u všech pacientů, kteří nejsou indikováni k trombolytické léčbě. Úvodní dávka má být 300 mg k rychlé inhibici agregace trombocytů. Alternativou je podání clopidogrelu [16]. Antikoagulační léčba (heparin, warfarin) nezlepšuje následky akutní CMP oproti placebu a zvyšuje riziko mozkového krvácení. Není proto doporučována. Výjimku tvoří pacienti s přidruženým onemocněním, kteří mohou mít z této medikace prospěch (tab. 4). Stejně tak zatím nebylo prokázáno zlepšení výsledného stavu pacienta po CMP u žádné z neuroprotektivních látek. V současnosti nejsou doporučovány [8,11]. V průběhu prvních 24 48 hodin po CMP se může objevit ischemický edém mozku. Bývá častější u mladších pacientů s kompletním infarktem střední mozkové tepny. Projevuje se zhoršením stavu vědomí a rozvojem známek mozkové herniace. Konzervativní léčba spočívá ve zvýšení pozice hlavy a aplikaci manitolu v dávce 25 50 g každých 3 6 hodin. Nevhodné je podávání kortikoidů a hypoosmolárních infuzních roztoků [8]. V terapii závažné hypertenze není v tomto případě vhodné užití nitrátů a nitroprusidu pro možnost dalšího zvýšení nitrolebního tlaku. Při maligním infarktu střední mozkové tepny a expanzivních infarktech mozečku snižuje provedení dekompresního neurochirurgického zákroku mortalitu z 80 na 30 % [8]. 30 www.kardiologickarevue.cz

Tab. 5. Ovlivnitelné rizikové faktory CMP. Hypertenze Diabetes mellitus Hyperlipoproteinemie Stenózy extra a intrakraniálních mozkových tepen Fibrilace síní, přítomnost trombů v levém srdci, srdeční vady Kouření Metabolický syndrom, obezita Nadměrné užívání alkoholu Hyperkoagulační stavy nekuřáci Ženy kuřáci Věk 65 60 nekuřačky Muži kuřačky 3. postupem je prevence a léčba komplikací po CMP. Nejzávažnějšími jsou aspirace a bakteriální zánět plic, retence moči a infekce močových cest, plicní embolie a žilní trombóza, dekubity a epileptické záchvaty. Prevencí těchto komplikací je dobrá ošetřovatelská péče, polohování a plicní fyzioterapie, dostatečný příjem tekutin, adekvátní antibiotická léčba při prokázané infekci, podání nízkomolekulárního heparinu, užití elastických punčoch a antidekubitální matrace u imobilních nemocných [8]. Výzkum a možnosti budoucí léčby akutní CMP systolický TK 55 50 40 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 V běhu jsou klinické studie zjišťující bezpečnost podání i.v. trombolýzy ve 3. 8. hod od vzniku příznaků, kombinovaná trombolýza (intravenózní a intraarteriální) a samotná intraarteriální trombolýza (při uzávěrech střední mozkové tepny a vertebrobazilárních arterií). Podle prozatímních výsledků je provázena vyšším počtem mozkových krvácení, nicméně u vybraných pacientů je tato léčba bezpečná a vede k časné rekanalizaci tepny, snížení mortality a zlepšení konečného funkčního stavu [11,15]. 15 % a více 10 % 14 % 5 % 9 % 3 % 4 % 2 % 1 % < 1 % cholesterol v mmol/l 10leté riziko fatálního KVO v populaci s vysokým rizikem KVO 150 200 250 300 mg/d Zjišťuje se účinek blokátorů glykoproteinových destičkových receptorů IIb/IIIa do 24 hod od vzniku akutní CMP. Abciximab sice zlepšil 3měsíční funkční výsledky po léčbě, přibylo však asymptomatických mozkových krvácení. Mortalita se oproti placebu nelišila [17]. Další studie přinesly zlepšení symptomů, patrnější při podání do 6 hod od vzniku CMP [11]. Zkoušen je i Ancrod, defibrinační enzym, který zlepšuje výsledný stav po CMP při podání do 3 hod od počátku příznaků, ale je také spojen se zvýšeným rizikem mozkového krvácení oproti placebu [18]. V oblasti neuroprotekce se zkoumá řada léků [19,20]. V současnosti probíhá studie s podáním hořčíku v předhospitalizační fázi. Novější nefarmakologická postupy se u vybraných pacientů soustředí na provedení akutní karotické endarterektomie (CEA), mechanické rozrušení a odstranění trombu, direktní Obr. 1. 10leté riziko fatálního KVO v evropském regionu s vysokém rizikem podle pohlaví, věku, systolického TK, celkového cholesterolu a kouření. angioplastiku s/nebo bez zavedení stentu (CAS), odsání trombu a laserovou nebo ultrazvukovou trombolýzu [11]. Žádný z těchto postupů není zatím běžně doporučen. Zkoumána je možnost řízené hypotermie mozku od 33 do 35 C, která je používána v anesteziologicko resuscitační péči a při některých neurochirurgických operacích [21,22]. Zkoušena je u pacientů s maligním edémem mozku. Její vliv na zmenšení rozsahu ischemie a prognózu nemocných v akutní fázi CMP není znám [8,11]. Krvácivé CMP Asi u 10 20 % akutních CMP je diagnostikováno mozkové krvácení. Hypertenze je u pacientů s mozkovou hemoragií závažnější a obtížně korigovatelná. Na zvýšení TK se podílí Cushingův reflex. Čím větší je rozsah krvácení, tím závažnější jsou příznaky a horší prognóza. Léčebným cílem je snížení TK v prvních 24 hod pod /105 mmhg ve snaze zabránit riziku rozšíření a recidivy krvácení (tab. 2) [10]. Primární prevence CMP Ovlivnitelné rizikové faktory iktu jsou vyjmenovány v tab. 5. Neovlivnitelnými faktory jsou věk, mužské pohlaví a rodinná zátěž. V roce 2003 byla vydána v USA i v Evropě nová doporučení k vyhledávání, prevenci a léčbě vysokého TK [23,24]. V evropských 32 www.kardiologickarevue.cz

Tab. 6. Doporučené cílové hodnoty kazuálního TK [24]. Skupina doporučeních prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) byla aktualizována stratifikace populačního rizika s navržením cílů nefarmakologické i farmakologické léčby [25]. Důležitou změnou oproti původním doporučením je kromě dalšího snížení cílových hodnot TK, celkového a LDL cholesterolu a metabolické kontroly diabetu, jak bude uvedeno níže, také vypracování nového modelu zjišťování vysoce rizikových pacientů SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation; obr. 1). Podle SCORE má asymptomatický jedinec se současným 10letým rizikem KVO 5 %, případně s jeho extrapolací do věku 60 roků, vysokou pravděpodobnost KVO včetně CMP, a měl by být důsledně nefarmakologicky i farmakologicky léčen [25]. Antiagregační terapie aspirinem není v primární prevenci CMP indikována (riziko krvácivých komplikací je větší než užitek z léčby). Výjimku tvoří pacienti s přidruženou ischemickou chorobou srdeční, s fibrilací síní bez přidružených rizikových faktorů ve věku 55 65 let a nově je doporučeno podávání zvážit i u vysoce rizikových nemocných a diabetiků (SCORE riziko 5 %). Bezpečná dávka je 75 200 mg denně [24,25]. Ovlivnitelné rizikové faktory Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem CMP. S rostoucím věkem roste význam hodnoty systolického TK, který odpovídá až za 60 % celkového rizika [23,24]. Podle nových doporučení se opět snížily cílové hodnoty TK v běžné populaci i u rizikových pacientů (tab. 6) [24]. Je zdůrazněna léčba systolické hypertenze, a to i ve vyšším věku [23]. V terapii je možno použít všech 5 základních tříd léků (diuretika, BB, CaB, ACEI a AT II) s přihlédnutím k přidruženým onemocněním a specifickým doporučením. Preferována jsou hypotenziva s 24hodinovým účinkem, podávaná 1krát denně [24]. Není vyřešena problematika J křivky a bezpečné hodnoty snížení TK [7]. Optimální cílové hodnoty TK z hlediska výskytu KVO byly ve studii HOT (Hypertension Optimal Treatment) u nediabetiků průměrného věku 65 roků 138/83 mmhg. U diabetiků byl optimální diastolický TK pod 80 mmhg [26]. U starších nemocných a u jedinců se závažným aterosklerotickým postižením mozkových tepen je nutno myslet na možnost ortostatické a epizodické noční hypotenze. Terapie by měla být šetrná, nižšími dávkami a TK snižován postupně [7,27]. Cílový TK mmhg celá populace < /90 rizikoví pacienti Cílový TK mmhg cukrovka, nefropatie s proteinurií do 1 g/24 h < 130/80 nefropatie s proteinurií nad 1 g/24 h < 125/75 Cukrovka zvyšuje riziko CMP 2,5 4krát oproti populaci bez poruchy glycidového metabolizmu. Antihypertenzní léčba diabetika přináší výrazně větší užitek než léčba nediabetika. Nově je doporučen cílový TK pod 130/80 mmhg. Normotenzní diabetici s mikroalbuminurií a/nebo proteinurií by měli být léčeni ACEI. ACEI případně AT II jsou také lékem první volby u diabetika s hypertenzí, případně u nonrespondentů přichází v úvahu jejich kombinace s malou dávkou diuretika nebo kalciového blokátoru [24,28]. Ve studii UKPD se nepodařilo přísnou kontrolou glykemie snížit výskyt CMP [29]. Cílové hodnoty metabolických parametrů u diabetika 2. typu jsou glukóza nalačno 6,0 mmol/l, glykosylovaný hemoglobin < 6,1 %, celkový cholesterol < 4,5 mmol/l, LDL cholesterol < 2,5 mmol/l [25]. Vztah CMP a dyslipoproteinemie zatím není zcela jasný. Podle posledních metaanalýz snížení hladiny LDL cholesterolu statiny průměrně o 1,8 mmol/l sníží riziko ICHS o 60 %, a zejména pak aterotrombotické CMP o 17 % [30]. Tromboembolické a lakunární CMP jsou ovlivněny méně. S nižšími hladinami cholesterolu narůstá počet krvácivých příhod. Větší užitek z léčby mají v primární prevenci pacienti s ICHS a cukrovkou [1,8]. Kouření poškozuje endotel, zvyšuje hladinu fibrinogenu, agregaci destiček, snižuje hladinu HDL cholesterolu. Riziko CMP oproti nekuřákům je 2násobné, mizí po 2 5 letech abstinence [1]. Antikoagulační léčba heparinem nebo warfarinem je indikována u pacientů s fibrilací síní nad 65 roků, do 65 roků věku pak u nemocných se zvýšeným rizikem embolických příhod (hypertenze, diabetes mellitus, významně zvětšená levá síň, středně závažná až závažná mitrální regurgitace, revmatická srdeční vada, mechanické srdeční chlopně). U pacientů pod 55 roků je při fibrilaci síní třeba brát v úvahu možnost otevřeného foramen ovale, se kterým bývá tato arytmie sdružena. Cílovou hodnotou INR je léčebné rozmezí 2,0 3,0. V případě kontraindikace antikoagulace je doporučena léčba aspirinem v dávce 300 mg denně [7]. V současnosti jsou k dispozici výsledky randomizovaných klinických studií srovnávajících léčbu warfarinem s novým antikoagulačním lékem ximelagatranem v prevenci CMP u rizikových pacientů s fibrilací síní. Výsledky ukazují, že přímý inhibitor trombinu ximelagatran je v prevenci CMP srovnatelný nebo mírně lepší než warfarin. Stejně tak počet závažných krvácení byl mírně nižší v ximelagatranové větvi. Nevýhodu nového léku byl naopak vyšší výskyt asymptomatického zvýšení jaterních testů, který není zatím dobře vysvětlen [31,32]. Asymptomatická stenóza karotid Na základě výsledků studie ACAS doporučuje Americká kardiologická společnost operovat na pracovišti s dobrými operačními výsledky (perioperační morbidita a mortalita menší než 3%) pacienty s 60% jednostrannou stenózou karotidy a celkovým nízkým perioperačním rizikem [1,33]. V současné době byly ukončeny nebo probíhají klinické studie, které srovnávají chirurgické CEA s invazivní endovaskulární léčbou CAS. Před několika lety bylo při CAS poměrně vysoké riziko závažných komplikací (zejména vznik akutní tromboembolické a trombotické CMP) při používání nechráněných dilatačních instrumentů (studie CAVATAS). V současnosti se při použití protektivních opatření riziko komplikací snížilo z 6 na 3 %. Studie u vysoce rizikových pacientů se symptomatickou 50% stenózou karotidy a asymptomatickou 80% stenózou karotidy, potvrdila nižší procento komplikací a lepší výsledky CAS oproti CAE (SAPHIRE) [34]. Další studie probíhají. Zjednodušeně se dá říci, že v současné době je lépe v centrech s dobrými výsledky použít u vysoce rizikových nemocných CAS s proximální protekcí a u nízko rizikových pacientů CAE nebo CAS s protekcí. Chybí zatím dlouhodobé srovnání obou metod. V pozitivním vztahu k zvýšení rizika CMP jsou i obezita, metabolický syndrom, nadměrné užívání alkoholu a hyperkoagulační stavy. Sekundární prevence CMP V sekundární prevenci máme důkazy o snížení rizika recidivy CMP při ovlivnění rizikových faktorů diabetu, hypertenze, kouření a hyperlipoproteinemie. Protektivní je antiagregační a antikoagulační léčba (u vybraných pacientů) a CEA případně CAS u symptomatické stenózy karotid [1,8]. Terapie hypertenze snižuje riziko recidivy CMP průměrně o 1/3. Ve studii PROGRESS snížila kombinace léků perindopril a indapamid průměrné hodnoty TK o 12/5 mmhg a výskyt CMP o 40 %. Snížení bylo patrné jak u pacientů s hypertenzí, tak u normotoniků [35]. Antiagregační léčba je plně indikována. Základním doporučeným lékem je aspirin. Jeho alternativou při nesnášenlivosti podpořenou výsledky klinických studií je clopidogrel. Aspirin se podává v dávce 100 200 mg denně (Evropa) nebo až 325 mg denně (USA), clopidogrel 75 mg denně [15]. U pacientů po CMP bez přidružené ischemické choroby srdeční je možno použít kombinace aspirinu s dipyridamolem. Ostatní léky nemají dostatek průkazných klinických studií. Není doporučeno Kardiologická revue 1/2004 33

rutinní podávání antiulcerózních léků při antiagregační terapii [15]. Antikoagulační léčba byla probrána v oddílu primární prevence. Při závažnosti zúžení 70% má chirurgické řešení symptomatické stenózy karotid oproti medikamentózní léčbě jednoznačně prokázaný přínos. Menší přínos je u zúžení v rozmezí 50 69 %. Stenózy pod 50 % není doporučeno chirurgicky řešit [8]. Problematika vysoce rizikových pacientů a CAS byla probrána v oddílu primární prevence. Závěry a doporučení CMP je a bude nadále závažným a finančně nákladným onemocněním. Pro řadu nejasností v péči o pacienty s CMP je nutno celosvětově iniciovat vznik dobře vedených randomizovaných klinických studií (některé již probíhají) k posouzení nově zaváděných léků a léčebných metod. V oblasti prevence by měly být zaměřeny na ovlivňování hypertenze, diabetu, poruch metabolizmu lipidů, zabránění trombóze a rozvoji endovaskulárních invazivních metod. V urgentní péči by se pak měly věnovat zkoumání moderních antiagregancií, časové bezpečnosti trombolytické léčby, endovaskulárním a chirurgickým postupům, zjištění optimálních hodnot TK a výběru léků. V následné péči by měly posoudit nová antiagregancia a antikoagulancia, chirurgickou, endovaskulární, transplantační a podpůrnou léčbu. V našich podmínkách je třeba zlepšit celkové povědomí o problému, rychlost a přesnost diagnostiky a organizaci následné péče o pacienty s akutní CMP. Je třeba iniciovat vznik dalších specializovaných iktových jednotek s možností urgentní trombolytické a endovaskulární léčby a intenzivní ošetřovatelské péče. Zavést do široké praxe nová doporučení primární a sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění a umožnit jejich naplnění. V neposlední řadě je pak třeba zvýšit celospolečenskou informovanost o prospěšnosti, ale i nákladnosti nových metod a otevřít diskusi o nutnosti budoucí spoluúčasti pacientů včetně zdůraznění nižší nákladnosti prevence. Literatura 1. Staněk V. Prevence mozkových cévních příhod. In: MedEvent Hypertension. Prague: Praha Publishing 2002, 56 60. 2. Škodová Z, Píša Z, Poledne R et al. Pokles úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v České republice v období 1984 1993 a jeho možné příčiny. Čas Lék Čes 1997; 136: 73 379. 3. Sans S. Current status of cardiovaskular morbidity and mortality in developed countries. In: Lüscher TF. International Handbook of cardiovascular Risk. Prevention and Management. London: Euromed Communications 2002: 1 15. 4. Henon H, Pasquier F, Durieu I et al. Preexisting dementia in stroke patients. Baseline frequency, associated factors, and outcome. Stroke 1997; 28: 785 792. 5. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T et al. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2003; 348: 1215 1222. 6. Souček M. Cévní mozková příhoda a demence ve vztahu k hypertenzi. Practicus. 2003; 5: 12 14. 7. Simon G. Why Do Treated Hypertensives Suffer Strokes? An Internist s Perspective. J Clin Hypertens 2002; 4: 338 344. 8. Hacke W, Kaste M, Orgogozo JM. Evropská iniciativa pro cévní mozkovou příhodu (EUSI). Doporučení pro péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou (CMP). Verze 2002. Čes a slov Neurol Neurochir 2003;66/99 (Suppl 1): 4 22. 9. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE et al. Use of tissue type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA 2000; 283: 1151 1158. 10. International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension (ISH): Statement on the Management of Blood Pressure in Acute Stroke. J Hypertens 2003; 21: 665 672. 11. Adams HP jr, Adams RJ, Brott T et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association. Stroke 2003; 34: 1056 1083. 12. Adams HP jr, Brott TG, Furlan AJ et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A Supplement to the Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation 1996; 94: 1167 1174. 13. NINDS Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581 1587. 14. A systems approach to immediate evaluation and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and implications for community practice and patient care. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt PA Stroke Study Group. Stroke 1997; 28: 1530 1540. 15. Mikulík R. Historie, současnost a budoucnost trombolytické terapie mozkového infarktu. Čes a slov Neurol Neurochir 2002; 4: 223 231. 16. Patrono C, Bachmann F, Baigent C et al. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents. The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology. EHJ 2004; 25: 166 181. 17. Abciximab in acute ischemic stroke: a randomized, double blind, placebo controlled, dose escalation study. The Abciximab in Ischemic Stroke Investigators. Stroke 2000; 31: 601 609. 18. Sherman DG, Atkinson RP, Chippendale T et al. Intravenous ancrod for treatment of acute ischemic stroke: the STAT study: a randomized controlled trial. Stroke Treatment with Ancrod Trial. JAMA 2000; 283: 2395 2403. 19. Lees KR, Asplund K, Carolei A et al. Glycine antagonist (gavestinel) in neuroprotection (GAIN International) in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. GAIN International Investigators. Lancet 2000; 355: 1949 1954. 20. Dyker AG, Edwards KR, Fayad PB et al. Safety and tolerability study of aptiganel hydrochloride in patients with an acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30 :2038 2042. 21. Gál R, Čundrle I, Zimová I Smrčka M. Mild hypothermia therapy for patients with severe brain injury. Clinical Neurology and Neurosurgery 2002; 104: 318 321. 22. Smrčka M, Máca K, Vidlák M, Smrčka V. Vliv mírné hypotermie na výsledky léčby u pacientů po těžkém kraniocerebrálním poranění. Čes a slov Neurol Neurochir 2004; v tisku. 23. Chobanian AV, Bakris GL, Blafl HR et al.: The seventh report of the Joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. THE JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560 2572. 24. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011 53. 25. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003;10 (4): S1 10 (www.escardio.org). 26. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose of aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755 1762. 27. Widimský J. Hypertenze a mozkové příhody. Postgraduální medicína 2001; 3: 333 342. 28. Souček M. Diabetes mellitus a cévní onemocnění mozku. Vnitř Lék 2003; 49 (12): 916 920. 29. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713 721. 30. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta analysis. BMJ 2003; 326: 1423 1427. 31. Petersen P, Grind M, Adler J. Ximelagatran Versus Warfarin for Stroke Prevention in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. JACC 2003; 41: 1445 1451. 32. Ximelagatran versus Warfarin. Souhrn přednesených informací o studiích SPORTIF III a SPORTIF V. AHA Meeting, Orlando, USA, November 2003. 33. Miller J, Feinberg WM, Castaldo JE et al. Guidelines for Carotid Endarterectomy A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation 1998; 97: 501 509. 34. Sanjay Gandhi S, Candipan R. A Refined Angioplasty and Stenting Technique May Offer an Alternative to Carotid Endarterectomy. Journal of Cardiovascular Nursing 2003; 18: 344 346. 35. Progress Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood pressure lowering regiment among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033 1041. Doručeno do redakce 14. 2. 2004 Přijato k otištění po recenzi 26. 2. 2004 MUDr. Ivan Řiháček II. interní klinika LF MU, FN u sv. Anny, Brno 34 www.kardiologickarevue.cz