Sny a celková anestézie As. MUDr. Marek Svítek KARIM 1.LF UK a VFN v Praze
Co je to spánek? spánek tvoří asi třetinu života stav, při kterém odpočívá naše tělo, ale mozek zůstává aktivní značné snížení psychické i tělesné aktivity nonrem spánek 80%procent celkové doby spánku snění (hypnagogické představy) diskutabilní termín 4 fáze, z nichž je čtvrtá nejhlubší látková přeměna a mozková aktivita jsou nejnižší REM spánek cca 90-60 minut po usnutí, mozek je aktivnější tělesná teplota a krevní průtok stoupají zdají se nám sny Dosud není zcela jasné, proč vlastně spíme. vyrovnání chemické rovnováhy v mozku reorganizace a konsolidace paměťových stop sny podporují vývoj mozku 2
Co je to anestézie? Dosud není zcela objasněné, jak anestetika přesně účinkují. anestézie = znecitlivění (z řečtiny an + aisthésis) Celková anestézie - reverzibilní útlum CNS navozený podáním anestetik, který se projevuje ztrátou vědomí, vyřazením vnímání a reakcí na zevní podněty 10 různých anesteziologů vytvoří 10 různých definicí anestézie Co by měla správná definice zahrnovat? stejné podmínky pro všechna anestetika možnost kvantifikace účinky na CNS a/nebo periferní nervový systém reverzibilita 3
Co je to sen? Snění je smysluplný a významuplný projev kterékoliv duševní činnosti ve stavu spánku. Erich Fromm Spontánní sebeznázornění aktuálního stavu nevědomí v symbolické rovině. Carl Gustav Jung funkce snů (Stavros Mentzos): stimulační reorganizační hlubinné vnímání sebe splnění potlačeného přání 4
Kde vznikají sny? sny se za normálních okolností objevují v obou fázích spánku ženské a mužské sny se odlišují přesný mechanismus vzniku neznáme generátor snů je patrně v čelním laloku mozku, v oblastech důležitých pro motivaci a emoce sny tedy začínají v limbickém systému amygdala a hypotalamus jsou velmi aktivní emocionální obsah snů zraková kůra v týlním laloku mozku je zodpovědná za jejich promítání mechanismus popisuje několik hypotéz, resp. teorií 5
Sny versus anestézie první zmínky pochází již z poloviny 19.století sny jsou při celkové anestézii poměrně běžné (1-81%) sny v anestézii se vyskytují také u dětí příčiny a okolnosti výskytu nejsou příliš probádané sny jsou spojovány s REM záznamem na EEG při anestézii typicky pacient uvádí, že měl sen, ale o jeho načasování nevíme nic Co víme o snění v anestézii vyšší výskyt snů doprovází analgosedace sny jsou navázány spíše na fáze probouzení incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie nebo vykazují známky nedostatečné anestézie Obsah snů může zahrnovat části či události z průběhu operace! 6
Predispozice výskytu snů při anestézii osobnost pacienta častěji u žen častěji u mladých a zdravých pacientů lidé praktikující lucidní snění anestetika a jiná farmaka inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) ketamin propofol oxid dusný midazolam načasování pooperačního rozhovoru hloubka anestézie 7
Sny a hloubka anestézie sledovalo několik studií většina případů ze starších studií byla vzácná (silná hypnotika) patrně nedostatečná hloubka anestézie vyšší výskyt snů doprovází analgosedace sny jsou navázány spíše na fáze probouzení Co když hloubku anestézie sledujeme? studie sledující BIS tyto hypotézy jednoznačně nepotvrzují dvě hypotézy o závislosti snění na hloubce anestézie sny ve fázích probouzení (mělké anestézie), na hloubce závislé běžné sny na hloubce nezávislé 8
Typický pacient pro snění mladý a v dobré kondici často mívají sny doma anestézie s propofolem rychlé probuzení z anestézie sny jsou obvykle krátké a příjemné sny jsou zpravidla spojené s prací, rodinou či rekreací Obvykle nejsou sny spojeny s nedostatečnou anestézií, ale vznikají v průběhu probouzení z anestézie. 9
Mohou za sny konkrétní anestetika? částečně určitě ano souvislost s výskytem snů ketamin oxid dusný další inhalační anestetika midazolam propofol různé mechanismy účinku skopolamin podaný před anestézií může výskyt snů anulovat 11
Působení anestetik na různé receptory 12
Ketamin antagonista NMDA receptorů ovlivňuje různé neurotransmiterové systémy adrenergní, serotonergní, cholinergní, opiátové receptory podobně jako fencyklidin (PCP) vyvolává stavy nazývané disociativní anestézie disociace mezi ovlivněním talamokortikálního a limbického systému přibližně od roku 1965 je zneužíván i jako rekreační droga účinky na psychiku: fragmentace, chaos barevné vidiny, halucinace vůně a chutě mizí někdy se míchají časové souvislosti, přicházejí i zážitky smrti 13
Ketamin vazba ketaminu na κ-opiátové a muskarinové receptory acetylcholinového komplexu ovlivnění σ-receptorů pravotočivý izomer ketaminu se váže slaběji slabší psychomimetické účinky, převážně příjemné pocity zvýšení hladiny dopaminu v určitých oblastech mozku výskyt živých snů až halucinačních příznaků, zvýšení psychomotorické aktivity výskyt nepříjemných snů se popisuje ještě tři dny po podání ketamin se doplňuje dalšími farmaky (midazolam, ) při probuzení je vhodné příjemné přátelské prostředí 14
Ketamin jako model prožitku blízkosti smrti prožitek blízkosti smrti (near-death experience = NDE) komplex velice zvláštních a obtížně reprodukovatelných, zdánlivě reálných zkušeností, které zakoušejí někteří pacienti v kritických situacích, často v souvislosti s přímým ohrožením života tento prožitek může být reprodukován blokádou NMDA receptorů podmínky, které spouštějí NDE (hypoxie, ischémie, hypoglykémie, temporální epilepsie), spouštějí zároveň i nadměrnou produkci glutamátu hyperexcitace NMDA receptorů působící neurotoxicky intravenózním podáním 50 100 mg ketaminu lze napodobit NDE ketamin napodobuje všechny fáze NDE 15
Propofol v současnosti je uváděn ve spojení se sny v anestézii nejčastěji desensitizace GABA A inhibičního systému vedlejší excitační efekt tremor hypertonus spontánní nedobrovolné pohyby svalů psychomimetické účinky vyšší dávky omezí výskyt snů amorózní chování vyšší incidence u žen podstupujících malé gynekologické zákroky (?) 16
Erotické halucinace po anesteticích erotické sny v anestézii jsou dobře známy první zmínky v polovině 19.století (krátce po zahájení používání inhalačních anestetik) živá polemika v odborných kruzích 1847, první dokumentovaný případ sexuálního zneužití v anestézii 1849, Chloroform in Midwifery - Westminster Medical Society in England 1854, dentista Dr. Stephen T. Beale ve Philadelphii 1855, Dr. Moreton Stillé chloroform a éter mohou vyvolávat sny a halucinace při anestézii Montreal, Quebec, 1858 17
Erotické halucinace po anesteticích 1855, Dr. Moreton Stillé formuloval 6 bodů o éteru (nebo chloroformu) a jeho účincích na vědomí a motorické funkce úmyslné svalové pohyby nejsou paralyzovány dokud je udržována perfektní narkóza, v téže době jsou však všechny vnější vjemy zaniklé zážitky z průběhu éterizace jsou buď zcela nereálné nebo reálné události převrácené z jejich skutečné přirozenosti je důvod věřit, že dojem zanechaný sny způsobenými éterem se mohou trvale v paměti zafixovat se vší živostí skutečných zážitků Lancet 1874 publikoval dva články na téma sexuální násilí a anestézie 1937 klasické rozdělení éterové anestézie na 4 stadia, Dr. Arthur Guedel většina případů se odehrála patrně v prvních dvou stadiích 18
Erotické halucinace po anesteticích propofol oxid dusný midazolam 19
Následky snů v anestézii různorodé dopady zlepšení pooperační nálady (propofol) stresující zážitek, v krajním případě nejhorší během hospitalizace Závažné forenzní dopady je sen spojen s mělkou resp. nedostatečnou anestézií? incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie nebo vykazují známky nedostatečné anestézie rovněž u nich jsou použity nižší dávky anestetik rychleji se probouzejí 20
Můžeme výskyt snů v anestézii ovlivnit? obtížně vhodná volba anestetika dostatečné dávky anestetik monitorace hloubky anestézie probouzení ve vhodném prostředí 21
22
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM, Sekce regionální anestézie ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají Kurz ultrazvuku v regionální anestezii Kurz je certifikovaný a podmínkou pro udělení licence v ultrazvukem řízené regionální anestezii. Praha, 2.12.2011, 9-17 hod Podrobný program na Přihlášky na karim@vfn.cz CD, učebnice + materiály v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 25.11.2011, 9-18 hod Podrobný program na Přihlášky na karim@vfn.cz CD + materiály v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Děkujeme za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2