Hlavní onemocnění vznikající při postižení bazálních ganglií
Extrapyramidové poruchy hybnosti - syndromologie Hypokinetický (parkinsonský) Dyskinetický bradykineze, akineze, hypokineze rigidita klidový tremor posturální poruchy
Parkinsonova nemoc Epidemiologie 1:1000 v populaci 1:100 ve věkové kategorii nad 65 let typický počátek v páté a šesté dekádě 10% nemocných před 40. rokem věku
Presynaptický neuron - substantia nigra Postsynaptický neuron - striatum
Klinický obraz První klinické obtíže nespecifické: bolesti ramen a zad pocity tíže končetin ztráta výkonnosti, únavový syndrom poruchy spánku obstipace tichost, monotónnost řeči mikrografie deprese nižší potence
Hlavní příznaky Parkinsonovy nemoci kardinální tetráda hypokineze rigidita klidový tremor posturální poruchy poruchy vegetativního nervstva poruchy psychiky
Hlavní skupiny léků používaných v léčbě PN 1. L-DOPA 2. Agonisté dopaminu 3. Inhibitory MAO-B 4. Inhibitory COMT 5. Amantadin 6. Léky s anticholinergním účinkem
Pozdní komplikace PN: hlavní limit dlouhodobé dobré prognózy fluktuace hybnosti zkrác. efektu dávek ( wearing-off ) náhlé výpadky ( on-off ) dyskineze na vrcholu účinku ( peak-of-dose ) na začátku a na konci ( bifázické ) off-dystonie vegetativní a psychické poruchy poruchy spánku pády kognitivní poruchy halucinace, delirium
Hluboká mozková stimulace (deep-brain stimulation, DBS) Indikace: u refrakterních projevů pokročilé PN (ev. u refrakterního třesu různého původu), jež nelze kompensovat farmakoterapií
Kontraindikace a rizika v léčbě PN absolutní KI (letální riziko!!!): klasická neuroleptika aj. antagonisté DA receptorů akinetická krize, neuroleptický maligní syndrom u psychotických komplikací povolena pouze atypická neuroleptika (antipsychotika 2. generace)
Polékový parkinsonský syndrom Neuroleptika (tzv. typická): haloperidol (Haloperidol), chlorpromazin (Plegomazin), levopromazin (Tisercin), Metoclopramid (prokinetikum trávicí trubice): Degan, Cerucal, Paspertin, MigPriv, Migranerton Thietylperazin (antivertiginosum, antiemetikum): Torecan Promethazin (antihistaminikum): Blokátory vápníkových kanálů (vasodilatans): Cinnarizin (Stugeron, Cinnabene, Cinedil, Cerepar, Cinarizin, Arlevert), flunarizin (Sibelium). Některá antihypertenziva: Reserpin (Crystepin), alfametyldopa (Dopagen, APO-Methazide, Dopamet, Dopegyt)
Vaskulární parkinsonský syndrom záměna s PN je častá (nadhodnocování aterosklerotického PS) starší pacienti, výskyt komorbidity multiinfarktové postižení CNS vykazuje jen některé rysy PS - nejvíce postižena chůze, (bazofobie, apraxie chůze), parkinsonismus dolní poloviny těla vede k projevům i neparkinsonským (pyramidová symptom., axiální sy., kognitivní, kortikální poruchy) výskyt PS často symetrický
FRONTÁLNÍ PORUCHA CHŮZE široká báze přidržování se okolí strach z prostoru četné pády není flekční držení trupu jsou přítomny synkineze
Parkinsonský syndrom u degenerativních onemocnění ( Parkinson plus ) (parkinsonský syndrom pravidelně přítomen) Multisystémová atrofie (MSA) Progresivní supranukleární paralýza, Steele- Richardson-Olszewski (PSP, SRO) Nemoc s difusními Lewyho tělísky (DLBD) Kortikobazální ganglionická degenerace (CBGD)
Extrapyramidové poruchy hybnosti - syndromologie Dyskinetické tremor dystonie chorea myoklonus tik
Esenciální tremor
Esenciální tremor nejčastější chorobná příčina třesu, nejčastější extrapyramidové onemocnění 1-4% populace (až 20% nad 65 let?) 20 x častější než Parkinsonova nemoc (!) hereditární (v cca 50%) i sporadický výskyt dlouhověkost pacientů a v rodinách ženy a muži jsou postiženi stejně často chronický, pomalu progresivní průběh (až desítky let)
Esenciální tremor diagnosa posturální ± kinetický třes, HK(symetricky), hlava, hlas dlouhodobé trvání, pomalá progrese positivní RA, dlouhověkost reakce na alkohol klinické vyšetření řeč necílené a cílené pohyby přelévání vody, pití ze šálku... Archimedova spirála, psaní, podpis
medikace 1. linie Esenciální tremor léčba beta-sympatolytika (propranolol, metipranolol,...) primidon clonazepam (lék volby u ortostatického třesu)
Akcentovaný fyziologický třes
Akcentovaný fysiologický třes Intoxikace (exogenní) těžké kovy, mangan, vizmut, arsen, CO, kyanidy, dioxiny, organická rozpustidla, naftalén, DDT Vedlejší účinky farmak, lékové a potravové intoxikace lithium, tricyklická antidepresiva, valproát, kortikosteroidy, tamoxifen, teophyllin, syntophyllin, sympatomimetika, kofein, tein, glutamát sodný Metabolické a endokrinní poruchy hypertyreóza, hyperparatyreóza, feochromocytom, hypoglykémie (insulinom, insulindependentní diabetes), hepatální nebo uremická encefalopatie
Mozečkový tremor Intenční třes (kinetický třes s převahou při cílených pohybech), zpravidla i s posturální složkou. Pomalá frekvence (do 4 Hz), asymetrická lokalizace na končetinách. Invalidizující ráz Přítomny obvykle i další projevy mozečkového syndromu, ale objevuje se i izolovaně Příčina: patologické centrální oscilátory v oblasti cerebello-rubro-olivárního Guillain-Mollaretova trojúhelníku Terapie: málo úspěšná, clonazepam, stereotaktická léze nebo stimulace VIM jádra thalamu
Chorea Huntingtonova nemoc
Huntingtonova nemoc autozomálně dominantně dědičné onemocnění s obvyklou manifestací ve středním věku Hlavní příznaky dyskineze, změny osobnosti a chování, demence Prognóza fatální Prevalence 1: 15 000 Mutace 4p IT 15 (1993) multiplikace CAG tripletu ( dynamická mutace ) 40 a více CAG repeticí - HN a 50% riziko pro potomky
90% všech případů Klasická forma Počátek mezi 35.-50. rokem věku První symptomy: chorea či změny osobnosti, chování, deprese, kognitivní dysfunkce středně rychlá progrese, průměrná doba přežití 10-20 let chorea se v průběhu mění v dystonii, poté v akinezi a rigiditu demence nezadržitelně progreduje Juvenilní forma: 5% není chorea, rychlá progrese, psychotické rysy a demence Pozdní forma: 5% není demence, pomalá progrese
Možnosti terapie Kauzální terapie: t.č. neexistuje Symptomatická terapie: Dyskineze: neuroleptika (především atypická), benzodiazepiny Psychopatologické symptomy: podle běžných psychiatrických postupů
Chorea vaskulární etiologie
Chorea u vaskulárního postižení mozku Jednostranné výrazné choreatické až balistické dyskineze, objevující se v určité latenci po příhodě Terapie: neuroleptika
T1W Flair T2W
Primární dystonie Sporadické (nejčastější) fokální (50%), segmentální (35%) nebo generalizovaná (15%) začátek v dospělosti negativní rodinná anamnéza prevalence cca 30 na 100.000 krk (cervikální dystonie), obličej (blefarospasmus), čelist (oromandibulární dystonie), hlasivky (laryngeální dystonie), horní končetina (profesionální křeč)
Primární sporadické dystonie Cervikální dystonie mimovolní stáčení nebo držení hlavy Prevalence 30 na 100000 Začátek 35-45 lety Ženy : muži (2 : 1) Triger: stres, úraz Geste antagoniste 10 % spontánní remise
Primární sporadické dystonie blefarospasmus Definice: forma fokální dystonie s intermitentním nebo trvalým mimovolním svíráním očních víček (zpravidla oboustranným) působeným stahy m. orbicularis oculi Epidemiologie: 78% všech dystonií M:F 1:2-3 prům. věk na začátku 50-60 let (pozdní stanovení diagnosy - zpoždění 5-10 let)
Primární sporadické dystonie Profesionální křeče dystonie horní končetiny vázaná na specifickou činnost grafospasmus dystonie hudebníků pianisté, hráči na strunné nástroje, hráči na dechové nástroje dystonie u specifických činností telegrafisté, psaní na stroji/klávesnici, psaní SMS, brusiči, šičky, hráči tenisu, golfu, kulečníku, házení oštěpem, řízení auta
Primární hereditární dystonie familiární výskyt DYT1 až DYT15 AD, AR, XR (úplná či neúplná penetrance) u některých znám genetický defekt u některých znám defektní protein obvykle progresívní generalizovaná dystonie Dystonie nebo Dystonie plus Vzácné postižení
Terapie dystonie Fokální a segmentové dystonie: BTX Generalizované dystonie: vysoké dávky anticholinergik L-DOPA (dopa responsivní dystonie) baklofen benzodiazepiny neuroleptika Kombinovaná terapie Neurochirugické zásahy
Tiky Touretteův syndrom
Touretteův syndrom prevalence 50/100 000 (spolu s asoc. por. chování až 1/100) kombinace pohybových a zvukových tiků začátek v dětství (95% do 12 let), M:F 3-4:1 asociované poruchy chování (hyperaktivita s poruchou pozornosti, obsedantně-kompulsivní porucha a neovladatelná impulsivnost) genetická vloha + vlivy prostředí
Poruchy chování Hyperaktivita s poruchou pozornosti (ADHD) až v 50% počáteční projev, předchází vzniku tiků Obsedantně-kompulsivní porucha (OCD) 50% pacientů s TS (v celé populaci 3%) obsese = vtíravé myšlenky kompulse = nutkavé jednání, rituály Impulsivnost porucha ovládání vznětlivost, záchvaty vzteku agresivita oposiční vzdor
Terapie Touretteova syndromu Tiky: Typická neuroleptika: Haloperidol, pimozid Atypická neuroleptika: tiaprid, sulpirid, risperidon, olanzapin BTX ADHD: Psychostimulancia: metylfenidát, selegilin Noradrenergní přípravky: clonidin, quanfacin OCD: Antidepresiva typu SSRI či klomipramin OCD + klonické tiky: Benzodiazepiny: klonazepam
Polékové dyskineze
AKUTNÍ DYSTONIE (ADT) 25-33% nemocných léčených TAP, častěji mladí dospělí a děti Maximum postižení: -šíje (retrocollis), mimické svalstvo (trismus) -protruze jazyka -okulogyrní krize -dysfagie a dyspnoe -trupová dystonie (tzv. Pisa syndrom), opistotonus Doprovod s masivní úzkostí, zděšením
Postneuroleptická tardivní oro-buccolingualní dyskineze - stereotypie Progrese stereotypií v dolní polovině obličeje 15-20% nemocných léčených typickými neuroleptiky po dobu delší než 3 měsíce (kumulativní dávka) Typická znamení znamení vyplazení jazyka znamení bonbonu, žvýkačky znamení chameleona