DEMENCE 2015 IVA HOLMEROVÁ GERONTOLOGICKÉ CENTRUM, UK FHS CELLO, UWS
2014: 140 tisíc lidí s demencí v České republice Dvě třetiny v důsledku Alzheimerovy nemoci Do roku poloviny století: 250 tis lidí s demencí Není známa kauzální léčba není pravděpodobná v příštích 10,15 letech Politická priorita (Obama, Sarkozy, Cameron ) Ekonomický impakt, věda a výzkum, pečující Národní strategie boje s AN (Francie, Anglie, Skotsko, Skandinávie - v ČR slib v roce 2010), G7, OECD, UN, WHO. Důležitost adekvátního managementu syndromu demence na individuální i společenské úrovni Preventivní opatření
Oskar Fischer: 1876-1942
Oskar Fischer 12 pacientů Klinický a neuropatologický obraz 1907 Německá psychiatrická klinika (prof. Arnolda Picka) Karlo-Ferdinandovy univerzity Praha
Fischerova publikace
Demence - syndrom Komplexní geriatrický syndrom zahrnující několik okruhů problémů vznikajících v důsledku postižení kognitivních funkcí, které je primární A Aktivity denního života (porucha soběstačnosti) B Behaviorální a psychologické symptomy C Kognitivní změny ( cognition ) Demence je vždy patologickou situací není to součást normálního stárnutí není stařecké demence
Nejčastější příčiny syndromu demence (A. Kurz) Demence u Parkinsonovy nemoci a nemoc s Lewyho tělísky 12 % 5 % Frontotemporální lobární degenerace Vaskulární demence 12 % 30 % Alzheimerova nemoc Alzheimerova nemoc a vaskulární změny 38 % A. Kurz podle Schneider et al., Neurology 69: 2197-2204, 2007 Valenzuela et al., Transl Psychiatry 2, e107, 2012
Geriatrické syndromy a stavy provázené poruchou kognitivních funkcí Demence Mírná kognitivní porucha Delirium Přechodná kognitivní porucha Deprese Frailty Deprivace, špatné zacházení Nežádoucí efekt farmakoterapie (sedativní, anticholinergní )
Kognitivní funkce Hlavní kognitivní domény: Paměť Pozornost a pracovní paměť Exekutivní funkce Fatické funkce Visuospaciální schopnosti Další charakteristiky: kognitivní výkonnost (psychomotorické tempo, sociální kognice.), neuropsychiatrické funkce (depresivita, úzkost, apatie )
Mírná kognitivní porucha a preklinická stadia MCI: Kognitivní porucha (amnestického či neamnestického typu) Není porušena soběstačnost Neodpovídá kritériím demence 10% lidí 65 letých a starších Rizikový faktor demence 10-20% ročně Preklinické fáze neurodegenerace (AN) Pozitivita biomarkerů svědčící pro diagnózu Alzheimerovy nemoci Chybějící (?) či velice diskrétní symptomy
Progrese Alzheimerovy nemoci (laskavostí prof. Alexandra Kurze, Mnichov) 0 5 10 15 20 25 years 30 Bez symptomů Mírné symptomy Demence Braak et al., Acta Neuropathol 112: 389-404, 2006; Elias et al., Arch Neurol 57: 808-813, 2000
Schematické znázornění dynamiky biomarkerů a symptomů u AN
Komplexnost demence variabilita klinického obrazu: Jednotlivá onemocnění způsobující demenci Akckcentace příznaků podle postižených oblastí mozku, atypické formy, například lobární syndromy u Alzheimerovy nemoci (fatické, visuospaciální Bensonův syndrom) Progrese onemocnění způsobujícího demenci a syndromu demence samotného Premorbidní osobnost Komorbidity Péče, podpora, léčba
Jednotlivá stadia demence potřeby schéma P-PA-IA stadium 1 (P) 2 (PA) 3 (IA) potřeby Poradenství Podpora Právní otázky Trvalý dohled Programované aktivity Nefarmakologické metody Individualizovaná asistence Individualizované aktivity - asistence Ošetřovatelská péče Paliativní péče
Nástup příznaků demence Pozvolný ale i náhlý či zdánlivě náhlý (ale trvající progredující) Zapomínání (Alzheimerova nemoc) Neurastenie (vaskulární demence) Změny chování (FTLD) Pozvolný: typicky u neurodegenerativních onemocnění (Alzheimer, FTLD, DLB ) Náhlá zhoršení: u vaskulární demence Vždy je ale vývoj dlouhodobý (řádově roky, vzácně měsíce pokud se nejedná o následek CMP) Pseudonáhlá zhoršení: pořád to bylo vcelku dobré, ale po té operaci to najednou vypuklo zpravidla se nejedná o náhlý vznik ale o náhlou manifestaci při akutním závažném onemocnění, poranění, operaci a podobně.
S čím lidé přicházejí do ordinace: Maminka se nějak změnila, je nepořádná Táta nás začal zlobit dělá naschvály Naletěl podvodníkům a utratil celou penzi za nesmysly Podepíše každou smlouvu Ztrácí i důležité doklady Šmejdi Manželka už neumí vařit, pořád se jí to připaluje
Poruchy paměti a orientace v praxi: tatínek se nám nějak nelíbí, ale paměť má dobrou, pamatuje si i velitele na vojně (ale nikoli co dělal ráno) maminka nemůže něco najít a když to pak společně najdeme, podezírá nás, že jsme jí to schovali (pozn: všichni něco založíme, ale zpravidla se nám to později a v určité souvislosti vybaví, informace se vštípila, u pacienta s AD nikoli) Byli jsme na dovolené a ztratila se nám Přestěhovali se a to byl konec dostala nový účetní program a musela nechat práce
Spektrum příznaků. Od nenápadných a typických (zapomínání, opakování, hledání, zhoršená orientace..) Nebo jen: prostá změna chování, dělání věcí jiným způsobem, ztráta zájmu.. Až po bizarní: pořád zametá- dokud je to chodník, tak je to dobré, v poslední době ale také hlavní silnici E55, která tam vede Vždycky byla pořádná pak jednou celou penzi nastříhala na úhledné proužky nevidí obrázky ale sem tam něco přečte
Postupné kroky k diagnóze Pečlivá anamnéza zhodnocení kognice, behaviorálních projevů a soběstačnosti Je důležité věřit pacientovi i rodinným příslušníkům, když už přijdou k lékaři, největší zpoždění diagnózy nastává právě skrýváním a bagatelizací problému
Postupné kroky k diagnóze Základní orientační test kognitivních funkcí (MMSE, MoCA, ACE-R, test hodin, MiniCog, ) Klinické a orientační neurologické vyšetření Další doplňující vyšetření - Zobrazení mozku (alespoň CT) - Základní laboratoř (renální, jaterní, metabolický status, štítná žláza.)
Stanovení a sdělení diagnózy jako klíčový moment - podpora po dg Postupný proces Lékař sděluje diagnózu, ale on/a či spolupracovníci mají poskytnout také další podporu a informace o možnostech léčby, právních otázkách, ustanovení vůle (nejen ekonomické aspekty, ale i způsob péče, účast na výzkumu atd.) Kontakt s alzheimerovskou společností či poradnou Vypracování terapeutického plánu The path
Management syndromu demence Farmakoterapie Psychosociální intervence, podpora, nefarmakologické metody.
Farmakoterapie demencí Kauzální či disease modifying léčba Alzheimerovy nemoci: do 15 let zřejmě nebude Preventivní opatření: některé Ca blokátory (nitrendipin, nilvadipin), Egb 761, flavonoidy (čaj, káva, víno, kurkuma ) Symptomatická léčba Kognitivní funkce: Alzheimerova nemoc: Inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil rivastigmin, galanthamin) a memantin Parkinsonova nemoc a demence s Lewyho tělísky - rivastigmin Alzheimerova nemoc a vaskulární demence - Egb 761 BPSD: antidepresiva, anxiolytika, antipsychotika úskalí jejich preskripce
Terapeutický optimismus 2010
Terapeutická realita 2014
Guidelines for the Treatment of Alzheimer s disease and other dementias Ihl et al The World Journal of Biological Psychiatry, 2011.
Spektrum nefarmakologických metod Validace Orientace realitou Kognitivní stimulace Úpravy prostředí Reminiscence a biografické prvky Péče o výživu, Bon Apetit Pohybové a taneční programy PALLIARE komplexní přístup k pacientům s těžkou demencí Paliativní péče v terminálních fázích demence
Spektrum služeb Specializované a konziliární Praktický lékař Komunitní sestra či case manažer Denní centra Respitní centra Adekvátně přizpůsobené sociální služby terénní i pobytové
Společnost přátelská demenci Poučená a vstřícná veřejnost Přizpůsobení občanských služeb Poučení veřejné správy a veřejných služeb Nemocnice přátelské pro lidi s demencí Vstřícná primární péče Služby pro lidi s demencí a jejich rodiny zdravotnické i sociální dementia café..
Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění na léta 2016-2019 Usnesení vlády č 711 z října 2010
Děkuji za pozornost