PSYCHIC REACTIONS TO SERIOUS STRESS: DELUGES IN SUMMER 1997

PSYCHICKÉ REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES - ZÁPLAVY V LÉTÌ 1997 V ÈR PSYCHIC REACTIONS TO SERIOUS STRESS: DELUGES IN SUMMER 1997 IN CZECH REPUBLIC PAVLA ENTNEROVÁ, JAROSLAV BOUÈEK Psychiatrická klinika FN a LF UP v Olomouci SOUHRN Èlánek podává všeobecný pøehled možných psychických reakcí na závažný stres se zamìøením na speciální diagnostické kategorie akutní stresové reakce, posttraumatické stresové poruchy a pøetrvávající zmìny osobnosti po katastrofické zkušenosti. Struènì pojednává o farmakoterapii a hlavních zásadách psychoterapie u tìchto poruch se zvláštním zøetelem na terapii posttraumatické stresové poruchy. Dále podává struèný pøehled prozatímních klinických zkušeností psychiatrù z psychiatrické kliniky FN v Olomouci s psychickými reakcemi lidí na záplavy v dané lokalitì a zamýšlí se nad nìkterými aspekty letošních záplav v Èeské republice z pohledu psychiatra. Hodnocení situace se jeví v této chvíli pøedèasné, dle klinických zkušeností ve svìtì však nelze vylouèit u èásti obyvatelstva postižené záplavami rozvoj posttraumatické stresové poruchy se všemi jejími dùsledky. Klíèová slova: psychické reakce na závažný stres, posttraumatická stresová porucha SUMMARY A general survey of psychic responses to major stress with a focuse on diagnostic categories of acute stress disorder, posttraumatic stress disorder and personality changes after experiencing a disaster is presented. It briefly deals with pharmacotherapy and the main principles of psychotherapy with special attention to the therapy of posttraumatic stress disorder. Furthermore the clinical experience of psychiatrists from the Psychiatric Clinic in Olomouc who studied psychic responses of people affected by the floods in their area is briefly summarized. Some aspects of this year floods in Czech Republic from a psychiatric point of view are also discussed. Key words: psychic responses to major stress, posttraumatic stress disorder 130 Úvod Záplavy, které postihly pøed nedávnem vìtší èást Moravy a Východní Èechy, znamenaly pro tamìjší obyvatele akutní silný stres. Tato živelná katastrofa pøinesla s sebou i riziko zvýšeného výskytu duševních poruch øazených v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí do kategorie reakcí na závažný stres a do budoucna i možnost rozvoje poruchy klasifikované jako pøetrvávající zmìna osobnosti po katastrofické zkušenosti. Mimo jiné to však znamená i nebezpeèí zhoršení psychického stavu èi exacerbaci nemoci u jedincù již v minulosti léèených pro depresivní, neurotické a psychotické poruchy. Psychické reakce na závažný stres Nìkteøí jedinci (napø. s úzkostnými rysy osobnosti) jsou zvláštì vulnerabilní ke stresu, avšak pøi zvyšující se intenzitì stresu jsou postupnì postiženi i lidé do té doby psychicky stabilní. Pokud pøi vystavení mimoøádné fyzické nebo duševní zátìži selžou obvyklé obranné a adaptaèní mechanizmy, mùže dojít k rozvoji akutní reakce na stres. Následky prožití psychotraumatizujícího stresu se pak zahrnují pod diagnostickou kategorii posttraumatické stresové poruchy. 1. Akutní reakce na stres (F 43.0 podle MKN 10) je pøechodná porucha, která se dostavuje okamžitì po vystavení mimoøádnì stresující události nebo situaci u duševnì zdravé osoby. Obvykle odeznívá v prùbìhu nìkolika hodin èi dnù. Pøitom pùsobící stres musí být výjimeèné intenzity, ohrožující bezpeènost, zdraví a integritu jedince nebo blízké osoby (napø. pøírodní katastrofy, dopravní nehody, válka, znásilnìní, pøepadení apod.) nebo situace vedoucí k náhlé a ohrožující zmìnì sociální pozice jedince (napø. požár bytu, náhlé ovdovìní, nechtìné tìhotenství). Na charakter a závažnost akutní reakce na stres mají vliv individuální vulnerabilita jedince a jeho adaptaèní kapacita. Pøíznaky jsou smíšené a promìnlivé. V úvodu se dostavuje stav ustrnutí s dezorientací, urèitým zúžením vìdomí, snížením pozornosti, s neschopností chápat podnìty. Na tento stav mùže navazovat buï další stažení a uzavøení se do sebe až rázu dissociativního stuporu, nebo naopak agitovanost

a hyperaktivita. Pøítomny jsou obvykle vegetativní pøíznaky panické úzkosti (tachykardie, pocení, èervenání). Na epizodu mùže být úplná amnézie. Riziko vzniku této poruchy je vyšší pøi souèasnì pøítomné tìlesné exhausci, pøítomnosti organických faktorù a roste s pøibývajícím vìkem. Podle intenzity projevù mùže být klasifikována mírná, støední a tìžká reakce na stres. Zúžení vìdomí a agitovanost mohou nìkdy vést k agresivnímu chování a poškozování okolí a sebe sama. Hlavním rozdílem diagnostiky podle DSM-IV je požadavek aslepoò dvou dnù trvání poruchy a porucha mùže vzniknout kdykoliv v prùbìhu 4 týdnù po traumatické události (MKN-10; Smolík, 1996; Zadock et al., 1994). Akutní rekace na stres vìtšinou odezní sama i bez terapie. Vhodná je psychoterapeutická krizová intervence, poskytující pacientovi možnost ventilace, abreakce, posílení adaptaèních mechanizmù (Bouèek, 1994; Švestka et al., 1993). Pøi výraznìjší tenzi, úzkosti, neklidu èi nespavosti, je vhodné krátkodobé podávání benzodiazepinù, pøi psychotickém neklidu èi agresivitì tlumení neuroleptiky (Švestka et al., 1993). 2. Posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder, dále PTSD) je opoždìná nebo protrahovaná odpovìï na stres výjimeènì ohrožující nebo katastrofické povahy, pøesahující bìžné lidské zkušenosti, krátkého nebo dlouhého trvání, který mohl vyvolat stresovou reakci u každého èlovìka (váleèné bojové akce, závažné automobilové a jiné dopravní nehody, násilné napadení jedince jako znásilnìní, fyzický útok èi loupežné pøepadení, teroristický útok, pøírodní nebo èlovìkem zpùsobené katastrofy, únos dítìte, situace rukojmí apod.). Pøedcházející porucha osobnosti (napø. úzkostné nebo kompulzivní rysy) nebo pøedchozí neurotické onemocnìní jako panická úzkostná porucha, fobie nebo obsedantnì kompulzivní porucha v anamnéze, mohou snižovat práh pro vyvolání této poruchy nebo zhoršit její prùbìh. Nìkteré zátìžové situace vyvolávají tuto poruchu èasto (napø. muèení, znásilnìní), jiné jen obèas (pøírodní katastrofy nebo dopravní nehody - cit. Kaplan et al., 1994; MKN-10; Smolík, 1996; Švestka et al., 1993). Životní prevalence PTSD v celkové populaci bývá uvádìna mezi 1-12,3 %. V krizových skupinách obyvatelstva je toto procento ještì vyšší (3-58 %), veteráni z Vietnamu jsou postiženi asi v 30 %, obìti znásilnìní až v 70-90 % (cit. Breslau et al., 1991; Davidson et al., 1991; Helzer et al., 1987; Resnick et al., 1993; Norris, 1992; Solomon et al., 1997). Ženy bývají postiženy èastìji než muži. Kessler et al. (1995) uvádìjí prevalenci PTSD v ženské populaci 10,4 % versus 5 % v populaci mužské. PTSD zaèíná nìkolik týdnù až mìsícù po psychotraumatizující události, zøídka však po více než 6 mìsících. Akutní forma trvá ménì než 6 mìsícù, chronická více než 6 mìsícù až øadu let s pøípadným vyústìním v pøetrvávající zmìnu osobnosti. Pokud zaèíná porucha po období delším než 6 mìsícù od expozice traumatického zážitku, mluví se o PTSD s opoždìným zaèátkem. Pro symptomatiku jsou charakteristické epizody opakovaného vtíravého znovuprožívání traumatu v podobì živých vzpomínek, flešbekù nebo noèních mùr, pøi kterých se znovu objevují pocity ochromení a emoèního oploštìní nebo je prožívána úzkost pøi expozici okolnostem pøipomínajícím trauma nebo spojeným se stresorem (tzv. intruzivní symptomy; objevují se døíve než vyhýbavé chování). Nemocný se vyhýbá aktivitám nebo situacím, které mohou budit vzpomínky na trauma, pøièemž toto vyhýbání nebylo pøítomno pøed stresující událostí (tzv. avoidance - vyhýbavé symptomy; objevují se pozdìji než pøíznaky intruzivní). Dále je neschopen si vybavit zèásti nebo úplnì nìkteré dùležité momenty z období expozice stresoru. Dostavuje se hypervigilita a s tím spojená zvýšená iritabilita nemocného spojená s výbuchy hnìvu, pøehnané celkové reakce, snížená koncentrace, ztížené usínání nebo pøerušovaný spánek, to vše doprovázené hyperaktivitou (tzv. hyperarousal ). Pøítomna je také emoèní anestezie se zøetelnì sníženým zájmem anebo úèastí na èinnostech, pocity lhostejnosti nebo odcizení vùèi jiným lidem, zúžení emotivity a pocity omezené perspektivy do budoucna. Bìžnì jsou pøíznaky poruchy spojeny s úzkostí a depresí, pomìrnì èasté jsou suicidální myšlenky. Dosti èastou komplikací je abúzus alkoholu a jiných psychotropních látek. Prùbìh je kolísavý, vìtšinou lze oèekávat úzdravu do nìkolika mìsícù, ale mùže nastat i chronický prùbìh. Diferenciálnì diagnosticky je potøeba odlišit posttraumatickou stresovou poruchu od poruch pøizpùsobení (F 43.2), pøi nichž je psychotraumatizující situace ménì závažná a není zde rovnìž pøítomno znovuprožívání traumatu a vyhýbání se podnìtùm pøipomínajícím traumatickou událost. Hlavním rozdílem v diagnostice posttraumatické stresové poruchy podle DSM-IV je požadavek trvání poruchy déle než 1 mìsíc. Øada studií vykazuje vysokou komorbiditu PTSD s jinými duševními poruchami, jako jsou depresivní poruchy, úzkostné poruchy, fobie, obsedantnì kompulzivní porucha, somatizaèní porucha, psychotické poruchy a porucha osobnosti, abúzus návykových látek a závislost na nich (Brady, 1997; Deering et al., 1990; Solomon et al., 1997 atd.). Breslau et al. (1991) udávají pøítomnost další duševní poruchy u 83 % pacientù s PTSD, Kessler et al. (1995) zjistili ve své studii pøítomnost další duševní poruchy u 88 % mužù a 79 % žen s PTSD, 16 % pacientù mìlo pøitom stanovenu jednu další psychiatrickou diagnózu, 17 % dvì další a 50 % dokonce tøi nebo více pøidružených psychiatrických diagnóz. Objevují se dokonce úvahy o tom, zda se nejedná spíše než o další duševní poruchu, o rùzné symptomové podtypy PTSD (Friedman, 1997; Brady, 1997). Jsou uvádìny rovnìž èasté gastrointestinální, kardiovaskulární, endokrinní a imunitní poruchy (Friedman, 1997; Solomon, 1997). Na vzniku PTSD se podle dosavadních výzkumù etiopatogeneticky podílí øada neurobiologických a psychologických mechanizmù. Je zjiš ována dysregulace katecholaminového, hypotalamo-hypofyzárnì-adrenálního (HPA), thyreoidálního a opioidního systému. Svoji roli hrají i systém serotoninový, GABAbenzodiazepinový a další (van der Kolk, 1997; Friedman, 1997; Rauch, 1997; Yehuda, 1997; Shalev, 1996). Je nalézána hyperaktivita sympatiku se zvýšeným vyluèováním adrenalinu a noradrenalinu. Studie HPA osy ukazují snížení pomìru adrenalin/kortizol; v odpovìï na dexametazonový supresní test je zjiš ována hypersuprese uvolnìní kortizolu (a to i u pacientù se souèasnì diagnostikovanou depresivní poruchou). Friedman (1997) považuje za nejdùležitìjší faktor dysregulace kortikotropinu (CRF). Yehuda et al. (1997) nalezli zvýšený výdej dopaminu u pacientù s PTSD, který koreloval se závažností symptomù PTSD. Shalev (1996) zmiòuje nález zvýšené afinity 5HT 2 recpetorù a sníženého poètu vazebných míst svìdèící pro vliv serotonergní transmise u PTSD. Je dále zjiš ována vysoká koncentrace thyreoidálních hormonù a známky imunologické suprese. Friedman (1997) se zamýšlí nad tzv. Pøehledné èlánky 131

132 serotoninergním a noradrenergním subtypem PTSD dle pøevládající symptomatiky. Pomocí zobrazovacích vyšetøovacích metod byly u lidí s PTSD zjištìny nìkteré strukturální a funkèní abnormality (van der Kolk, 1997; Rauch, 1997). Tøi studie provedené nezávisle na sobì v rùzných laboratoøích prokázaly snížený objem hippocampu (zde uvažováno o efektu dlouhodobého intruzivního znovuprožívání traumatu vedoucího ke zvýšené stimulaci amygdaly, korelující s funkcí hippocampu). Vyšetøením pacientù s PTSD vystavených in vivo expozici stimulù spojených s traumatickým zážitkem pomocí pozitronové emisní tomografie byla zjištìna zvýšená aktivita v pravé mozkové hemisféøe, speciálnì v oblastech spojených s emocionálním arousal : amygdale, inzule a mediálním temporálním laloku. Aktivace tìchto struktur vyvolala zvýšenou aktivitu v pravé optické kùøe. Bylo pozorováno snížení aktivace levé spodní frontální arey a Brocovy arey (van der Kolk, 1997). Z psychologických modelù bývá uvádìn napø. behaviorální model vzniku PTSD (Shalev, 1996). Vìtšina autorù zdùrazòuje potøebu vèasné detekce a léèení osob ohrožených rozvojem PTSD ke snížení rizika jejího rozvoje (Friedman, 1997; Kessler et al., 1995). Kratší je doba symptomù PTSD u osob profesionálnì léèených (3 roky trvající symptomy PTSD) než u neléèených (5 let trvání symptomù PTSD), kde symptomy èasto pøecházejí do chronicity. Rok po traumatu pøetrvávají symptomy PTSD až u 57 % osob (Breslau et al., 1991). Helzer et al. (1987) nacházejí pøíznaky PTSD u 1/3 osob ještì po 3 letech, dle Kesslera et al. (1995) jsou prokázány ještì po 10 letech asi u 1/3 osob. Pøi léèbì akutního typu PTSD je vhodné pøemístìní pacienta z místa traumatické expozice, rozhovory o traumatické situaci za úèelem ventialce a abreakce, psychická podpora, co nejrychlejší expozièní trénink pøi eventuální farmakologické podpoøe. Pøi terapii chronického opoždìného typu poruchy neexistuje jednotné terapeutické schéma. Z nejužívanìjších postupù je uvádìna kognitivnì-behaviorální terapie. Výchozím bodem terapie posttraumatických stavù je ujištìní postiženého, že tato porucha postihuje i normální lidi vystavené vyjímeènì stresující události nebo situaci. Cílem je podpora pøi zpracování události a její integrace do celkového životního kontextu pacienta. Dùležité je pomoci pacientovi zorientovat se v pøíèinných souvislostech mezi stresující událostí a nynìjšími potížemi, podat výklad o pøíèinách, projevech, prùbìhu a léèbì poruchy. V zázemí bezpeèného terapeutického vztahu pak opakovanì dlouhodobì vystavovat expozici traumatického zážitku pomocí imaginativních technik nebo in vivo expozicí, eventuálnì postupnì gradovat intenzitu expozice jako pøi systematické desenzitizaci. Nanejvýš vhodný je nácvik relaxaèních technik. Expozièní techniky pøinášejí trvalejší efekt než techniky ke zvládání stresu. Mimo individuální psychoterapii se používá i psychoterapie skupinová; zde je užiteèná práce se skupinou stejnì postižených jedincù. Dùležitou souèástí léèby je i rodinná psychoterapie. Hospitalizace je u posttraumatických poruch nutná tehdy, pokud jsou symptomy vážné a hrozí riziko suicidia nebo násilí (Kaplan, 1994; Foa, 1997; Ochberg, 1988). Cílem farmakoterapie u PTSD je redukce intruzivních symptomù (vzpomínky, sny, reakce na reexpozici), ovlivnìní vyhýbavého chování, snížení podráždìnosti a lekavosti, hyperarousal, ovlivnìní deprese, impulzivního chování a léèba eventuálních dissociativních pøíznakù (Davidson 1992). Èetné farmakologické studie ukazují pozitivní efekt léèby antidepresivy. Zkoušena byla tricyklická antidepresiva, inhibitory monoaminooxidázy i inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu (Brady, 1995; Davidson, 1989, 1990, 1992 a 1997; Frank et al., 1988, Friedman, 1988; Shalev, 1996; van der Kolk, 1994). První metodou volby jsou buï tricyklická antidepresiva, nebo fluoxetin èi jiná SSRI (Davidson, 1992). Antidepresiva ovlivòují pozitivnì intruzivní a vyhýbavé symptomy, depresi, nespavost, úzkost (Shalev, 1996). Léèba benzodiazepiny ukazuje smíšené výsledky, zkoušen byl alprazolam, zde je ovšem nevýhodou vznik závislosti a abstinenèní pøíznaky po vysazení; u clonazepamu vznik závislostí nebyl pozorován. Druhou metodou volby jsou lithium, carbamazepin, valproát, již zmínìný clonazepam, betablokátory (propranolol) a clonidin, které všechny zmíròují intruzivní a hyperarousal symptomy (Davidson, 1992 a 1997; Shalev, 1996). Vìtšinou autorù je zdùrazòována potøeba dostateènì dlouhého léèení k dosažení pozitivního efektu terapie. Úleva poskytovaná farmakoterapií mùže redukovat tendenci k samoléèení návykovými látkami, riziko násilného chování a suicidia a usnadnit úèast na psychoterapii (Shalev, 1996). Vzhledem k odlišné terapeutické odezvì je zvažována opìt role jednotlivých podtypù PTSD pøi efektu léèby, mimo jiné zde ovšem hraje roli i délka trvání poruchy pøed zahájením léèení a její závažnost. 3. Chronickým dùsledkem vystavení mimoøádnì stresující události mùže být tzv. pøetrvávající zmìna osobnosti po katastrofické zkušenosti (F 62.0 - MKN 10). Tato porucha je øazena do kategorie pøetrvávajících zmìn osobnosti, které nelze pøisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku. Tato novì ustanovená kategorie nemá ekvivalent v klasifikaci MKN - 9 ani v americkém manuálu DSM-IV. Zahrnuje poruchy osobnosti, které vznikly jako následek prožitku katastrofického nebo extrémnì dlouhého stresu u jedince, jehož osobnost byla døíve normální. Tomuto typu poruchy mùže pøedcházet posttraumatická stresová porucha. Tato zmìna osobnosti musí trvat alespoò dva roky, aby mohla být takto klasifikována. Pokud je následkem posttraumatické stresové poruchy, lze uzavøít diagnózu pouze tehdy, pokud po dvou letech následuje období dalších nejménì dvou let trvání zmìny osobnosti. Zmìna osobnosti by mìla být trvalá a mìla by mít charakter nemìnných a maladaptivních rysù, projevujících se nepøátelským nebo hostilním postojem ke svìtu, sociálním stažením, odcizením, trvalými pocity prázdnoty a beznadìje, trvalým pocitem ohrožení, velice èasto spojeným s abúzem alkoholu nebo drog. Tyto zmìny významnì narušují osobní život nemocného, vedou ke zhoršení interpersonálních vztahù a sociálních funkcí. Prùbìh je chronický, s výkyvy. Zhoršení stavu obvykle souvisí s expozicí k místu nebo pùvodní situaci, vyvolávající zátìžové okolnosti. Komorbidita s jinými duševními poruchami je èastá. Základem léèby je opìt dlouhodobá psychoterapie cílená na odreagování vyvolávající pøíèiny a odpovídající farmakoterapie. Mùže dojít k exacerbaci pøedchozí neurotické èi psychotické poruchy. Prozatímní klinické zkušenosti s psychickými reakcemi lidí na záplavy v olomouckém regionu Hodnocení postižení obyvatelstva zaplavených oblastí následnými psychickými poruchami je v této dobì pøedèasné, mimo jiné i s ohledem na možnou latenci nástupu nìkterých pøíznakù, a je pravdìpodobné, že øada

postižených jedincù nevyhledá lékaøskou péèi vùbec. Psychologové dobrovolnì intervenující v jedné z nejhùøe postižených ètvrtí Olomouce - Èernovíøe konstatovali povìtšinou stenické postoje u lidí citelnì postižených záplavami. V ambulantním traktu naší kliniky jsme zaznamenali prozatím jen reaktivní poruchy pøechodného rázu a ne pøíliš výraznou depresivní a úzkostnou symptomatiku, dále zhoršení psychického stavu u jedincù léèených už v minulosti pro neurotickou èi depresivní poruchu. V AT ordinaci došlo v nìkolika pøípadech v souvislosti se záplavami k porušení abstinence u pacientù závislých na alkoholu. Gerontopsychiatr naší kliniky zjiš oval v rámci svých konzilií na geriatrickém oddìlení léèebny dlouhodobì nemocných a na interních klinikách nemocnice pocity vykoøenìní, depresivní a psychosomatickou symptomatiku u starších lidí, vytržených ze svého prostøedí, zvláštì vyjádøenou u pacientù, kteøí v souvislosti se záplavami pøišli o své domy. V první fázi po záplavách docházelo i k medicínskému øešení sociálních otázek hospitalizací nìkterých evakuovaných starších lidí na oddìlení nemocnice. Prozatím bylo na naší klinice hospitalizováno, více èi ménì v souvislosti se záplavami, 6 osob, všechny ženského pohlaví, všechny již v minulosti psychiatricky léèené. První z nich, 59letá evakuovaná ze zatopeného domku, v minulosti léèená pro neurotickou poruchu, byla pøijata na krizové centrum kliniky bezprostøednì po záplavách pro rozvoj výrazné úzkostné symptomatiky s jistým zúžením pozornosti. Byla u ní provádìna podpùrná psychoterapie, pøechodnì podávána anxiolytika, bìhem nìkolika dní došlo ke zklidnìní a stabilizaci stavu, po týdenní hospitalizaci byla propuštìna z kliniky s diagnostickým závìrem: akutní reakce na stres. Druhá pacientka, 56letá žena, v minulosti psychiatricky hospitalizovaná po suicidálním pokusu požitím medikamentù, byla pøeložena na ženské oddìlení kliniky z interního oddìlení po suicidálním pokusu požitím 60 tbl Rohypnolu a poøezáním levé kubitální jamky. Motivací se jevila povodnìmi akcelerovaná frustrace léta trvajícím dysfunkèním matrimoniem. Žena udávala, že snìdla tablety a poøezala se poté, co manžel, namísto aby jí pomohl po opadnutí vody s úklidem (zatopený sklep a podlahy domku), odešel do hostince. U nemocné pøetrvávala depresivní symptomatika, léèena SSRI, propuštìna po více než mìsíèní hospitalizaci po normalizaci nálady s diagnostickým závìrem: protrahované depresivní reakce. Tøetí pacientkou byla 71letá žena opakovanì v minulosti psychiatricky hospitalizovaná pro neurotickou poruchu, pøijata na ženské oddìlení kliniky na doporuèení traumatologické ambulance po pokusu o strangulaci. Pøi pøijetí byla mírnì dezorientována, bezradná, depresivnì ladìná. Byla vytopena, následnì pobývala u dcery, které se cítila být na obtíž. Léèena SSRI, propuštìna po 14denní hospitalizaci, po úpravì psychického stavu diagnosticky uzavíráno jako krátká depresivní reakce. Jako ètvrtou uvádíme kazuistiku 40leté ženy opakovanì v minulosti psychiatricky hospitalizované pro bipolární afektivní poruchu. Bezprostøednì nebyla postižena záplavami, ale události kolem záplav na ni mocnì pùsobily. Byla pøijata týden po záplavách pro rozvoj mírnìjší depresivní symptomatiky, krátce na to došlo k pøesmyku do manické epizody. Léèena Haloperidolem a Bistonem, propuštìna po více než mìsíèní hospitalizaci ve stabilizovaném stavu. Pátá pacientka, 65letá žena léèená dlouhodobì pro periodickou depresivní poruchu, byla pøijata mìsíc po záplavách pro rozvoj depresivní symptomatiky. Pacientka udávala, že na ni dolehl úklid zatopeného sklepa a všechny ty události kolem záplav, postupnì došlo ke zhoršování nálady. Léèena tricyklickým antidepresivem, dosud hospitalizována na ženském oddìlení, hodnoceno jako støednì tìžká depresivní epizoda. Šestou nemocnou je 54letá žena ze zatopeného domku, u kterého došlo po promáèení ke zborcení nìkterých stìn, opakovanì psychiatricky hospitalizovaná pro paranoidní schizofrenii, pøi posledním pobytu klasifikováno jako reziduální schizofrenie. Pacientka v tu dobu bydlela u své kamarádky, následnì tìžce nesla situaci, pøijata asi mìsíc po záplavách pro rozvoj depresivní symptomatiky. Bìhem pobytu došlo k exacerbaci psychózy. Léèena Perfenazinem, dosud hospitalizována na ženském oddìlení. Z uvedeného pøehledu je patrné, že prozatím byli na naší klinice hospitalizováni pouze pacienti ženského pohlaví s anamnézou døívìjšího psychiatrického léèení, u kterých došlo pùsobením vnìjšího stresoru k exacerbaci psychické poruchy. Necítíme se kompetentní referovat zkušenosti ostatních psychiatrù z oblastí postižených záplavami. Diskuse Pøesné urèení hranice, kdy ještì probíhají pøirozené adaptaèní mechanizmy, vedoucí k vyrovnání se s traumatickou událostí, a kdy už se jedná o patologii, není vždy jednoduché. Není žádoucí ani pøílišná psychiatrizace pøirozeného procesu, na druhé stranì není žádoucí ani podcenìní varovných pøíznakù maladaptivnì probíhajícího procesu zpracování stresové události. Psychoedukace skupiny obyvatelstva postiženého živelnou katastrofou, poskytující informace o tom, co se mùže dít s lidskou psychikou po vystavení traumatizující události, se ukazuje na základì zkušeností ve svìtì velice prospìšná (Friedman, 1997). Pøi seznamování veøejnosti s možností prevence a léèení PTSD je nanejvýš užiteèné zdùraznit fakt, že tato porucha mùže postihnout jinak zdravé osoby, které prožily mimoøádný otøes. Na druhé stranì pøílišná informovanost a podrobný popis symptomù, které se mohou objevit u lidí po katastrofické zkušenosti, mùže vést u labilnìjších jedincù i k iatrogenizaci. Je tøeba poèítat s tím, že øada postižených jedincù nebude ochotna i pøes tyto informace pøijmout nálepku psychiatrického pacienta a radìji navštíví se svými psychosomatickými potížemi praktického lékaøe, eventuálnì nevyhledá lékaøskou pomoc vùbec. Protože lékaøi první linie se pravdìpodobnì dostanou s postiženými jedinci do kontaktu døíve než psychiatøi, je vhodná i jejich edukace o PTSD a pátrání po traumatickém zážitku v anamnéze (Friedman, 1997; Solomon et al., 1997). V tomto smìru mùže být velice prospìšný screening pomocí dotazníkových metod. Vèasná detekce a léèení lidí ohrožených rozvojem PTSD snižuje podle prozatímních zkušeností ve svìtì riziko rozvoje PTSD (Friedman, 1997). Pøes nejednotné postoje psychiatrické a psychologické veøejnosti se proto jeví jako pozitivní snaha Sdružení ambulantních psychiatrù v Èeské republice v èele s doc. Vinaøem o edukaci a vèasnou detekci a léèení lidí ohrožených, eventuálnì postižených rozvojem PTSD. Na základì toho, co bylo v pøedchozím textu øeèeno o zásadách terapie, je zøejmé, že mimo sociální sí postižených sehrála dùležitou úlohu v oblastech postižených záplavami v letošním roce laická psycho- Pøehledné èlánky 133

terapeutická intervence záchranáøù, uèitelù, duchovních, starostù atd. Možnost ventilace a abreakce sama o sobì splnila zøejmì v mnoha pøípadech preventivní funkci. Velice cenná byla a je i dobrovolná odborná psychoterapeutická intervence provádìná nìkterými psychology v postižených oblastech. Mimo jiné to skýtá i možnost citlivì a eticky provádìné depistáže osob, u nichž je zvýšené riziko rozvoje PTSD, eventuálnì u kterých už k rozvoji poruchy došlo. Závìr V závìru bychom rádi upozornili na fakt, že øada lidí postižených záplavami je i po odeznìní akutního stresoru, vyvolaného bezprostøednì živelnou katastrofou, nadále vystavena stresujícímu pùsobení pøetrvávajících nenormálních podmínek. K tomu se pøidružuje i sekundární viktimizace obìtí záplav jednáními s pojiš- ovnami a jinými institucemi. Zde mùže být nejdùležitìjší prevencí duševních poruch faktická pomoc spoleènosti pøi odstraòování dùsledkù záplav a pomoc pøi øešení sociální situace tìchto lidí. MUDr. Pavla Entnerová Psychiatrická klinika FN a LF UP v Olomouci LITERATURA Bouèek J, Pleška I, Tirayová L. Die Loesung der Krisensituationen in der Psychiatrie. Biomedical Papers (AUPO) 1994;138:35-39. Brady KT, Sone SC, Roberts JM. Sertralin treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence. J Clin Psychiatry 1995;56:502-505. Brady KT. Posttraumatic stress disorder and comorbidity: recognizing the many faces of PTSD. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 9):12-15. Breslau N, Davis GL, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48:218-222. Davidson JR, Nemeroff CB. Pharmacotherapy in posttraumatic stress disorder: historical and clinical considerations and future directions. Psychopharmacol Bull 1989;25:422-425. Davidson JR, Kudler H, Smith R, Smith R, Mahorney SL, Lipper S, Hammett E, Saunders WB, Cavenar JO Jr.Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990;47:259-266. Davidson JRT, Hughes D, Blaze DG, George LK. Posttraumatic stress disorder in the community: an epidemiological study. Psychol Med 1991;21:713-721. Davidson JRT. Drug therapy of posttraumatic stress disorder. Br J Psychiat 1992;160:309-314. Davidson JRT. Biological therapies for posttraumatic stress disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1997;58 (Suppl 9):29-32. Deering CG, Glover SG, Ready D, Eddelman HC, Alarcoon RD. Uniq patterns of comorbidity in posttraumatic stress disorder from different sources of trauma. Comprehensive Psychiatry 1996;336-346. Foa EB. Trauma and women: course, predictors and treatment. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 9):25-28. Frank JB, Kosten TR, Giller EL Jr, Dan E. A randomized clinical trial of phenelzin and imipramin for posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1988;145:1289-1291. Friedman MJ. Toward rational pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: an interim report. Am J Psychiatry 1988;145:281-285. Friedman MJ. Posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58(Suppl 9):33-36. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Posttraumatic stress disorder in the general population. N Engl J Med 1987;317:1630-1634. Kaplan HI. Posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. In: Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;606-611. Kessler RC, Sonnega A, Bromek E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-1061. Kolk van der BA, Dreyfuss D, Michaels M, Shera D, Berkowitz R, Fislleer R, Saxe G. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994;55:517-522. Kolk van der BA. The psychobiology of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 9):16-24. Mezinárodní klasifikace nemocí - 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických pøíznakù a diagnostická vodítka. (Pøel. z angl. originálu) Praha: Psychiatrické centrum, 1992; 132-134, 184-185. Norris FH, Kaniastry KZ, Scheer DA. Use of mental health services among victims of crime: frequency, correlates and subsequent recovery. J Consult Clin Psychol 1990;58:538-547. Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In: Ochberg FM. Posttraumatic therapy and victims of violence. New York: Brunner and Mazel,1988; 773-782. Rauch SL. Neuroimaging research and the neurobiology of PTSD. In: Posttraumatic stress disorders: from shell shock to the end of the millenium. Lilly, 1997. Resnick HS. Kilpatrick DG, Dansky BS, Saunders BE, Best CL. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychology 1993;61:984-991. Shalev AY, Bonne O, Eth S. Treatment of posttraumatic stress disorder: a review. Psychosom Med 1996;58:165-182. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: MAXDORF, 1996;382-384. Solomon SD, Davidson JRT. Trauma: prevalence, impairment, service use and cost. J Clin Psychiatry 1997;58 (Supp 9):5-11. Švestka J, Èešková E, Bouchal, M, Kulísková O. Reaktivní psychické poruchy (stresové reakce). In: Švestka J. Akutní psychiatrie. Brno: Masarykova universita, 1993;69-76. Yehuda R. Neurobiological and hormonal adaptation and maladaption to trauma. In: Posttraumatic stress disorders: from shell shock to the end of the millenium. Lilly 1997. 134