Manuál správy a rozvoje klasifikačního systému DRG v Národním referenčním centru

Manuál správy a rozvoje klasifikačního systému DRG v Národním referenčním centru Popis a sumarizace struktury, procesu a výstupů kultivace systému DRG Datum Zpracoval Národní referenční centrum 24. 8. 2012 Autoři Eva Švecová, Pavel Kožený Schválil Představenstvo NRC Platnost od: Verze 0.03 Garant dokumentu Eva Švecová Procesní model správy a rozvoje systému DRG-řídící a metodická dokumentace Pro schválení Představenstvem

Obsah Obsah... 2 Historie dokumentu... 3 Přehled použitých výrazů a zkratek... 4 Úvod... 5 Procesní model a jeho popis... 6 Procesní model versus pravidla provádění činností:... 6 Vzájemný vztah Procesního modelu a Pravidel/Šablon ilustruje obrázek (s legendou):... 7 Systémové prostředí... 7 Přehled jednotlivých rolí zúčastněných na procesu správy řízené dokumentace... 9 Model procesu správy životního cyklu dokumentace... 10 Správa a rozvoj DRG organizační zajištění... 12 Pracovní skupina DRG... 13 Infrastruktura pro zpracování změn v systému... 15 Praktické zpracování podnětů a požadavků na kultivaci DRG... 15 Spolupráce a součinnost... 17 Spolupráce s odbornými společnostmi... 17 Katalog odborností (společností)... 17 Spolupráce se správcem primární klasifikace (MZ ČR) při aktualizaci SZV... 18 Spolupráce s ÚZIS při aktualizaci MKN 10... 20 Transparentnost... 20 Proces oponentur... 21 Příprava dokumentu k odborné oponentuře... 22 Využití dat pro datové portály příklady transparentnosti... 22 BRIX statistiky akutních případů hospitalizací... 22 DRG Fórum... 23 Základní řídící dokumenty v procesu správy a rozvoje DRG... 24 Dokumenty v řízeném režimu... 24 Jednorázové záznamy... 26 Zápis z jednání... 26 Připomínka k návrhu dokumentu... 26 Oponentní posudek... 26 Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 2 z 26

Historie dokumentu Datum Změnil Verze Změna 24.8.2012 Ing. Švecová V0.1 Založení dokumentu a vznik verze V0.1 10.11.2012 Ing. Švecová V0.2 Aktualizace dokumentu a vznik verze V0.2 17.1.2013 Ing. Švecová V0.3 Aktualizace dokumentu a vznik verze V0.3 Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 3 z 26

Přehled použitých výrazů a zkratek Výraz Zkratka Výklad Definiční manuál DM Dokument popisující klasifikační systém DRG, tedy sledované atributy klasifikovaných prvků (případů) a soubor pravidel pro klasifikaci. Pravidla pro klasifikaci jsou tvořena klasifikačním algoritmem (obvykle popsaným sledem dílčích algoritmů) a obsahem definičních klinických komponent, se kterými algoritmus pracuje. Obsahem definičních komponent jsou sady diagnóz a sady výkonů Diagnosis related group DRG Diagnosis related group (může vystupovat ve smyslu klasifikačního systému DRG nebo DRG skupiny) G Počítačový program, který podle vstupních informací o hospitalizačním případu odvozuje jeho zařazení do skupiny Grouper DRG. Grouper je naprogramovaný definiční manuál. Každá nová verze definičního manuálu vyžaduje novou verzi grouperu. Komponenta DRG Ministerstvo zdravotnictví České republiky Odborná společnost Pracovní skupina revize Seznamu zdravotnických výkonů Pracovní/řešitelská skupina Správy a rozvoje DRG MZ OS PS SZV PS DRG Výstupy projektu správa a rozvoj (metodiky, číselníky, DM, G, RV) Odborně zastřešuje některé činnosti spojené s naplňováním stanovených cílů. Pracovní skupina je odborně nezávislá a připravuje podklady pro rozhodování pouze na základě odborných postupů Relativní váha RV Relativní váha DRG skupiny Seznam zdravotnických výkonů SZV seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami MZ ČR Správa a rozvoj klasifikačního S a R systému DRG Svaz zdravotních pojišťoven ČR SZP ČR Tarify nákladových služeb TNS Jsou jednicové náklady a říkají, kolik specifických nákladů spotřebujeme na odpovídající produkci popsanou nákladovými službami Ústav zdravotnických informací ÚZIS a statistiky ČR Vedlejší diagnózy VDG Jsou atributy případu, které mohou být definičním manuálem (nebo grouperem) vyhodnoceny jako součást definičních klinických komponent, se kterými pracuje klasifikační algoritmus. Vedlejší diagnózy případu se v rámci klasifikace DRGs uplatňují zejména jako komplikace a přidružené nemoci Všeobecná zdravotní VZP pojišťovna Zdravotní pojišťovna ZP Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 4 z 26

Úvod V ČR je držitelem licence systému IR DRG verze 1.2 Ministerstvo zdravotnictví (dále také ministerstvo) a má tak nevýhradní právo k užívání a úpravám Know how 1 tohoto systému, a to do roku 2022. Podrobné podmínky jsou stanoveny smlouvou mezi Ministerstvem zdravotnictví a obchodní společností 3M Česko, spol. s.r.o. Používaná verse IR - DRG v České republice je postavena na kódování diagnóz podle desáté verze Mezinárodní klasifikace nemocí a konversi kódování výkonů podle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (dále také Seznam) používaným ve veřejném zdravotním pojištění do nativního systému kódování výkonů, s kterým byly tyto verze vytvořeny. Tato konverze není čistě formální překódování, protože se náplň výkonů v obou zúčastněných kódovacích systémech může různě překrývat. Podle výše jmenované smlouvy také platí, že je ministerstvo oprávněno uzavřít smluvní vztah s třetí stranou a delegovat tak veškeré práva a závazky týkající se činností kolem systému DRG na tento subjekt. Výsledkem a předmětem plnění je správa a rozvoj klasifikačního systému IR - DRG (dále také DRG). V souladu s tímto, uzavřelo v roce 2006 Ministerstvo zdravotnictví s Národním referenčním centrem prováděcí smlouvu k plnění některých činností, a to v následujících oblastech: správa a vývoj klasifikací a klasifikačních systémů sloužících k popisu a klasifikaci zdravotních služeb a okolností jejich používání tvorba, údržba, správa a distribuce metodik pro provádění klasifikačního systému a správy zdravotní terminologie a nomenklatury, shromažďování dat, tvorby a správy reprezentativní datové báze, na základě které je možné kalkulovat relativní nákladové indexy (relativní váhy) pro DRG a pro ceníky použité k platbě za službu (referenční databáze). Ministerstvo zdravotnictví pověřilo NRC ke správě a rozvoji klasifikačního systému nejen s ohledem k jejímu potenciálu vytěžování největší datové základny v ČR, ale kvůli ověřenému způsobu práce, dodržování zásad procesního řízení a principů transparentnosti. Konkrétně ministerstvo pověřilo NRC: vytvářením úprav Know-how systému DRG vytvářením software podle Know-how systému DRG (Grouper) vytvářením metodických materiálů pro systém DRG (metodik a číselníků) výpočtem základních parametrů systému DRG (číselník relativních vah). 1 Know-how systému IR-DRG znamená souborné označení zahrnující Klasifikační systém IR-DRG a Definiční manuál IR-DRG Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 5 z 26

Procesní model a jeho popis Procesní model obecně (tj. i model popisovaný v tomto dokumentu) je technickou normou. Z definice je technická norma dokumentovaná dohoda, obsahující specifikaci používanou jako pravidla, směrnice, pokyny nebo definice charakteristik k zajištění toho, že materiály, výrobky, postupy a služby vyhovují danému účelu a jsou bezpečné. Technická (ve smyslu technika postupu, nikoliv jako technika-oblast lidské činnosti ) norma je tedy kvalifikované doporučení, nikoliv příkaz. Pokud je technická norma či dokument, který je v souladu s technickou normou, přijat a schválen vedením instituce (jakéhokoliv subjektu) jako řídící a metodická dokumentace, stává se předpisem, který je třeba dodržet (tj. doporučení se mění v příkaz). Procesní postup správy životního cyklu dokumentu neříká nic o vlastním obsahu předmětné oblasti, ten je záležitostí odborně medicínskou. Popisuje pouze způsob vzniku, postupy při potřebě aktualizace, případně způsob zániku (např. i formou náhrady jiným postupem) komponenty DRG. Sám procesní postup by se měl stát standardem normou. Postup lze využít pro jakýkoliv typ řízené dokumentace v souvislosti s potřebami NRC či konkrétně Pracovní skupiny DRG. V tomto smyslu se typy dokumentů, jejichž správa bude podléhat zde popisovanému postupu, člení na: Typy dokumentů vyžadující výběr autorů, oponenturu a vyhodnocení výstupu/komponenty DRG. K těmto dokumentům patří metodiky a číselníky a zprávy o výpočtu TNS a RV. Typy dokumentů zpracované určeným (zpravidla) jedním autorem, bez potřeby oponentury či vyhodnocování dat, vyžadující pouze schválení vedení NRC. Tyto typy dokumentů jsou určeny pro formalizaci vlastního provozu PS DRG (např. tvorba šablon). Procesní model versus pravidla provádění činností: Z hlediska formalizace a standardizace popisované věcné oblasti jde o dvě různé úrovně popisu: Procesní model je úroveň popisu prováděných aktivit, kterou lze přesně popsat, specifikovat rozhodovací milníky a tedy větvení procesů, přiřadit zodpovědnost za provedení jednotlivých činností rolím, které jsou obsazovány konkrétními osobami podle pravidel. Procesní model lze precizovat a fixovat tak, aby byl v praxi povinný pro všechny účastníky popisované předmětné oblasti (zde správa standardů) bez toho, že by tato formalizace omezovala kvalitu výstupů předmětné oblasti. V úrovni jednotlivých činností nelze naopak detailní postup a množství variant algoritmizovat, protože jakákoliv restrikce postupu by mohla mít vliv na snížení kvality výstupu. Z tohoto důvodu jsou proto připravena a postupně precizována pravidla, kterými se řídí role (aktéři), kteří na provádění jednotlivých činností participují (autoři, oponenti atd.). Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 6 z 26

Pravidla jsou v tomto smyslu nepodkročitelné zásady (principy), které musí být dodrženy, aby výstup činnosti mohl sloužit (v příslušné kvalitě) v dalším průběhu procesu. Takto definovaná pravidla jsou (resp. mohou být, protože to neplatí vždy) doplněna šablonami výsledných (či průvodních) dokumentů, které: striktně vymezují podobu/strukturu dokumentu, který je výstupem činnosti, jsou doplňkem pravidel uživatel čte šablonu, která jej vede tak, aby výsledný dokument byl formálně (z hlediska struktury, nikoliv obsahu) správný, tj. úplný. Vzájemný vztah Procesního modelu a Pravidel/Šablon ilustruje obrázek (s legendou): Procesní model Šablony Pravidla Instance provádění procesů (praxe) některé instance (levá strana) provádění činností (v rámci procesů) nepotřebují pravidla ani šablony (případně potřebují pouze šablony), protože jejich provedení je zcela jednoznačné, bez možnosti variant závislých na obsahu a/nebo na rozhodování. Procesní model je tedy možné rozkreslit až do poslední úrovně detailu některé instance (pravá strana) naopak vyžadují stanovení pravidel a/nebo potřebu šablon, protože praktická realizace činností je masivně variabilní, provádějící osoba postupuje dle okamžitých potřeb a konkrétní situace rozkreslení procesních modelů do úrovně detailu jednotlivých úkonů není v praxi možné a ani není vyžadováno Systémové prostředí NRC při prosazování správy a rozvoje DRG se bude pohybovat v rámci celé široké struktury subjektů působících v systému zdravotnictví. Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 7 z 26

Vztahy Pracovní skupiny DRG, která je z pohledu procesního modelu de facto projektovým týmem, s tímto procesním okolím je třeba identifikovat a definovat. Konkrétně jde o vymezení vztahů níže zmíněných institucí k dále popsaným rolím. Pracovní skupina DRG je odborně nezávislá skupina expertů, která nemá právní subjektivitu ve vztahu k subjektům, které se jako subjekty samé nebo jako zaměstnavatelé jednotlivých zúčastněných expertů budou (či mohou) účastnit aktivit týkajících se správy systému DRG. Vztahy externího okolí k procesu Správy a rozvoje DRG (a odvozeně NRC jako zájmového sdružení právnických osob) rozdělit na několik skupin. Obr. 1 Vztah k subjektům, které jsou smluvními stranami ve vztahu k NRC Pracovní skupina DRG MZČR (PS SZV) NRC Správa řízené dokumentace procesu kultivace DRG Členové NRC Obr. 2 Vztahy k odborným společnostem, lékařské komoře, ev. jednotlivým expertům (Jde o oblast subjektů, odkud mohou pocházet navrhovatelé, autoři, garanti a oponenti jednotlivých návrhů podnětů změn DRG.) ČLS JEP Odborná společnost NRC Správa řízené dokumentace procesu kultivace DRG ostatní Zdravotnická zařízení Zdravotní pojišťovny Obr. 3 Vztahy k účelově orientovaným subjektům systému zdravotnictví = datová podpora Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 8 z 26

(Jde o oblast subjektů, které se mohou účastnit subprocesů sběru, zpracování a vyhodnocování dat) Zdravotní pojišťovny Referenční nemocnice NRC Správa řízené dokumentace procesu Číselníky a datové rozhraní VZP Externí zpracovatel dat administrativních Externí zpracovatel dat nákladových Přehled jednotlivých rolí zúčastněných na procesu správy řízené dokumentace Administrátor/správce - NRC Navrhovatel odborná společnost, zdravotní pojišťovna, zdravotnické zařízení, MZ, PS DRG, jednotlivec Garant procesu - NRC Nositel know-how MZ ČR Poskytovatel dat externí Interní/externí oponent odborný expert, který má pověření/smlouvu od NRC Zpracovatel změny PS DRG Schvalovatel změny představenstvo NRC Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 9 z 26

Model procesu správy životního cyklu dokumentace Proces správy životního cyklu řízené dokumentace pokrývá všechny činnosti počínaje vznikem podnětu/požadavku na změnu systému DRG až po jeho schválení, publikaci schváleným legislativním a technologickým postupem a zařazením pro budoucí revizi. Rozsah procesu ukazuje následující schéma: Návrh podnětu (revize), formalizace, registrace Zpracování podnětu Publikace, vydání Ekonomický rozbor Klinický rozbor Organizační a Technické dopady Sběr, zpracování a vyhodnocení dat Oponentní řízení: a)interní b)externí Schválení výstupu a úprav Jednotlivé subprocesy jsou ohraničeny následujícími výstupy: Subproces Návrh (revize) podnětu, formalizace a registrace Časová osa subprocesu Subproces je závislý na termínech jednání Pracovní skupiny DRG. Posledním termínem pro podání podnětu na změnu DRG, který by se měl promítnout a zapracovat do systému na následující rok je 28.2. Ohraničení subprocesu Vstupem do subprocesu je podání podnětu na změnu v systému DRG (revize existujícího) spouštěcí událost revize - nastal časový termín či jiná událost spouštějící revizi-verifikaci aktuálnosti současných výstupů Výstupem ze subprocesu je zaregistrování nového podnětu v rozsahu identifikace tak, aby bylo možné spustit jeho zpracování (tj. čerpat zdroje časové a finanční) seznam problémů/podnětů k řešení odmítnutí námětu nového podnětu Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 10 z 26

Zpracování podnětu Časová osa subprocesu Variabilní dle typu podnětu/dílčího záměru, případně dle oboru. Průměrně 3 měsíce od zadání práce řešitelům. Klinické, ekonomické a technické dopady Časová osa subprocesu Variabilní dle typu podnětu/dílčího záměru, případně dle oboru. Průměrně 2 měsíce od zadání práce řešitelům. (Viz. obr. 1 kap. Systémové prostředí) Sběr, zpracování a vyhodnocení dat Časová osa subprocesu Značná variabilita časové náročnosti, závislost mj na tom, zda data již existují (např. v rámci rezortní statistiky), nebo musí být sběr proveden komplet od počátku v kompetenci rozhodování PS DRG. Časové termíny budou stanoveny individuálně v konkrétních případech v okamžiku rozhodování o konkrétní instanci tohoto procesu. Průměrně 1 měsíce. Vstupem do subprocesu je formální zaregistrování nového podnětu prostřednictvím formuláře k podání podnětů nebo schválení dílčího záměru Výstupem ze subprocesu je zpracovaný a formalizovaný podnět/dílčí záměr (věcný obsah) připravený k oponentuře (ne u všech druhů dokumentů), včetně obchodněfinančního vypořádání s autory řešení nebo ukončení práce na zapracování podnětu Vstupem do subprocesu je zaregistrovaný podnět/schválený dílčí záměr Výstupem ze subprocesu je zpracovaný podnět/dílčí záměr (věcný obsah) z hlediska dopadů na ekonomickou a klinickou homogenitu a na organizačně technické dopady. Rozbor, zda je podnět klinicky relevantní a vnitřně ekonomicky vyvážený. nebo ukončení práce na zapracování podnětu neodůvodnění řešení návrhu Vstupem do subprocesu je rozhodnutí o ověření/oprávnění podnětu/dílčího záměru v praxi prostřednictvím sběru a vyhodnocení dat Výstupem ze subprocesu je podklad pro konečné vyhodnocení podnětu/dílčího záměru Podnět připravený k oponentuře (ne u všech druhů dokumentů (Viz. obr. 3 kap. Systémové prostředí) Interní oponentní řízení Časová osa subprocesu Variabilní dle typu podnětu, případně dle oboru, a množství změn. Maximem je 1 měsíc od zadání oponentury příslušným osobám až po odevzdání posudku Externí oponentní řízení Vstupem do subprocesu je zpracovaný podnět/dílčí záměr a objednávka oponentního posudku Výstupem ze subprocesu je zpracovaný posudek, včetně obchodně-finančního vypořádání s Oponenty. doporučení dalšího postupu (ověření v praxi ano/ne) a rozhodnutí o dalším postupu Vstupem do subprocesu je Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 11 z 26

Časová osa subprocesu 2 měsíce. Vyhodnocení/schválení změny (výstupu či úprav) v DRG Časová osa subprocesu Maximum jeden měsíc od okamžiku, kdy jsou k dispozici data potřebná k vyhodnocení. Publikace, vydání změn Časová osa subprocesu Jakmile bude k dispozici výstupy z předchozího subprocesu, bude publikace změn z časového hlediska podléhat pravidlům pro vydání na MZČR Nejpozději vždy k 31.12 s platností od 1.1. Používání verze DRG (fáze účinnosti) Časová osa subprocesu 1 rok zpracované komponenty DRG (komlex všech připravených změn v systému DRG) uvolněné rozhodnutím správního orgánu k předložení k externí oponentuře Výstupem ze subprocesu jsou komponenty DRG upravené s ohledem na připomínky externí oponentury Vstupem do subprocesu je rozhodnutí o zahájení ověření podnětu/dílčího záměru v praxi prostřednictvím sběru a vyhodnocení dat Výstupem ze subprocesu je rozhodnutí o přijetí připravené změny a rozhodnutí o odevzdání výstupů na MZ Vstupem do subprocesu je rozhodnutí o přijetí změny DRG a odeslání výstupů na MZ Výstupem ze subprocesu je publikace změn DRG pro použití v praxi, zařazení nové verze DRG do monitorovacího režimu (připomínky z praxe, pravidelné revize, sběr podnětů na změny) Vstupem do subprocesu je schválená publikovaná verze platného klasifikačního systému DRG pro použití v praxi Výstupem ze subprocesu je návrh na pravidelnou revizi DRG ad hoc řešení nalezených chyb (path) Správa a rozvoj DRG organizační zajištění Na základě pověření (rámcové smlouvy) od MZ provádí NRC kultivaci systému DRG. Ta v sobě zahrnuje dva typy aktivit, které dělíme na tzv. správu a tzv. rozvoj. Správa a rozvoj DRG v kompetenci NRC vychází z předpokladu interního i externího zajištění odborných a administrativních činností. Základem činnosti je tzv. Pracovní/řešitelská skupina projektu, která odborně zastřešuje některé činnosti spojené s naplňováním stanovených cílů. Další částí správy a rozvoje je datová podpora procesu kultivace, která se skládá z výstupů projektu Registr referenčních hodnot a sběru dat ze zdravotních pojišťoven. Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 12 z 26

Mezi konkrétní činnosti SPRÁVY patří: o periodické úpravy algoritmu DRG (opravy chyb, zapracování nových výkonů, doplnění DRG markerů) o periodické parametrizace DRG (výpočet relativních vah a k nim přiřazených parametrů, výpočet technické základní sazby) o správa databází, metodik, číselníků o vedení podnětů a problémů, atd. Činnosti, které nejsou bezpodmínečně nutné pro běžné fungování systému, řadíme pod ROZVOJ. Jsou to činnosti, které zvyšují kvalitu systému nebo způsobu jeho využití. Pro příklad: o vznik nových DRG bazí o změny v logice algoritmu o změny v nákladové kalkulaci případu o změny ve výpočtu relativních vah atd. Hlavními výstupy procesu kultivace DRG jsou zejména: nová verze grouperu včetně přehledu změn nová verze definičního manuálu včetně přehledu změn databáze DRG metodiky a číselníky databáze problémů a podnětů školení a konference. Základní metodiky a číselníky, které NRC připravuje, jsou následující: metodika sestavení případu hospitalizace metodika kódování diagnóz metodika užití DRG markerů metodika přiřazení relativních vah k případu hospitalizace číselník kritických výkonů číselník relativních vah Pracovní/řešitelská skupina DRG Pracovní skupina (řešitelé) je odborně nezávislá a připravuje podklady pro rozhodování pouze na základě odborných postupů, nikoliv na základě parciálních zájmů jednotlivých koncových uživatelů klasifikačního systému. Pracovní skupina (řešitelé) kultivuje jádro Know how systému DRG, spolupracuje s odbornými společnostmi, českými experty, zahraničními organizacemi pro hodnocení kvality péče, organizacemi pro Evidence based medicine, WHO, a samozřejmě se svými protějšky (kultivátory systémů) ze zahraničí. Do působnosti pracovní skupiny zejména náleží: příprava a schvalování projektového plánu k vymezení úprav potřebných pro Klasifikaci, Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 13 z 26

realizace těchto úprav, sledování jeho realizace a hodnocení provedených úprav Klasifikace, příprava a schvalování metodických materiálů a číselníku. Členové pracovní skupiny jsou v roli řešitele schváleného záměru DRG. Jmenuje je, svolává, a koordinuje ředitel NRC nebo jím pověřený zástupce. Činnost řešitelů/expertů je hrazena z rozpočtu NRC. Práce řešitele/experta spočívá zejména v: a) přípravě algoritmu pro Klasifikaci, tj. návrhu změn hlavního algoritmu zařazování případů hospitalizace b) přípravě metodických podkladů a číselníků pro Klasifikaci: metodika sestavení případu hospitalizace, metodika kódování diagnóz v DRG, metodika užití markerů v DRG, metodika přiřazení relativní váhy v případu hospitalizace. číselník DRG markerů, číselník relativních vah, číselník kritických výkonů c) návrhu DRG skupin vhodných pro kontraktaci. d) řešitel/expert je dále povinen spolupracovat s NRC na vytvoření projektového plánu k vymezení úprav potřebných pro Klasifikaci. e) řešitel/expert prezentuje výsledky projektu a komunikuje s odbornou veřejností. Každé vypracování dílčích úkolů na klasifikaci se děje na základě zformalizovaného zadání od NRC. Zadání obsahuje popis problému, jak vznikl, co o něm víme, jaké jsou motivace k řešení. Dále jaký má být cílový stav, měřitelné výstupy, kdo je hlavním řešitelem a součinnost. Pro vypracování dílčích úkolů se používá zformalizovaný dokument řešení, který obsahuje zejména tyto části: Úvod (vysvětlení, jaký byl hlavní podnět pro práci, na co eventuálně navazuje) Data a metoda (přesný popis postupu) Odborná spolupráce (jména expertů, názvy odborných společností, závěry jednání) Řešení a výsledky (Jde především o tabulky a grafy. Zadání úpravy DRG (technické zadání pro zapracování do grouperu) Analýza dopadů (z pohledu poskytovatelů, plátců, na klasifikační systém) Závěry, komentář (interpretace výsledků, náměty na další práce) Citovaná literatura Přílohy Další doporučení. Vypracování dílčích změn klasifikace je posuzováno oponentem, kterého určí NRC. Interní oponent přebírá analýzy, zadání a další podklady, které předávají členové PS DRG a kterými dokladují své činnosti v projektu. Oponent posuzuje úplnost díla podle zadání a o provedené oponentuře je sepsán protokol pro účely odborné konečné akceptace výstupu za NRC. Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 14 z 26

Infrastruktura pro zpracování změn v systému Na internetovém portálu NRC je významná část vyčleněna pro podněty a požadavky odborníků, kteří se zájmem aktivně přistupují ke kultivaci DRG. K dispozici jim je specifický formulář, který slouží k zadávání připomínek, požadavků, návrhů na změny systému a také k hlášení případných chyb grouperu DRG. Veškeré podněty, jsou následně zařazeny na jednání Pracovní skupiny a důkladně posuzovány z více úhlů pohledu. Jsou zde uvedeny i informace o požadavcích a stavu jejich zpracování. Praktické zpracování podnětů a požadavků na kultivaci DRG Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 15 z 26

1. administrace požadavků - požadavky na kultivaci IR-DRG mohou přicházet od: a) Pracovní skupiny - na základě analýz nad referenční databází z důvodu snahy o dosažení definovaného stupně nákladové homogenity DRG skupin b) zdravotních pojišťoven - z různých důvodů, například při podezření na nekalé praktiky některých odborností, spojené se snahou o umělé navýšení nákladů některých DRG s nebo při účelovém chování ZZ, provádějících pouze levnější spektrum výkonů z dané DRG skupiny c) zdravotnických zařízení d) odborných společností e) odborníků jednotlivců - často pověřených ke vznesení požadavku soukromým subjektem prodávajícím zdravotnickou techniku nebo farmaka f) MZ ČR. Administrace požadavků spočívá ve vyřazení duplicitních návrhů, seřazení podle zadavatelů požadavků a v korespondenci se zadavateli. 2. ekonomický rozbor oprávněnosti požadavku a) má požadavek z hlediska nákladovosti opodstatnění? b) opravdu je nákladnost výrazně jiná, než u zbytku výkonů/diagnóz ve skupině? c) je daná DRG v současné době heterogenní? d) způsobí požadovaná změna zařazení významné zvýšení homogenity původní DRG? e) 3. klinický rozbor požadavku a) je z klinického pohledu DRG skupina nehomogenní? (vzhledem k novým poznatkům a novým způsobům léčby) b) jedná-li se o novou metodu, léčbu, techniku - je tato metoda pro pacienta užitečnější než metoda dosavadní a/nebo levnější? Pokud ano, jaké jsou pro to důkazy? (evidence based medicine experiment) c) jak posuzují tuto metodu, zákrok, léčbu zahraniční odborníci? + konzultace českých odborníků d) jak se s metodou, diagnózou, atd. vypořádaly zahraniční DRG systémy? e) pokud by byl požadavek přijat, je lépe jej řešit změnou manuálu a Grouperu nebo změnou či doplněním pravidel kódování? f) je nutné i zavedení nového DRG markeru, kódu MKN-10, apod.? 4. ekonomický rozbor dopadu případného zapracování změn - (tj. analýza nad referenční databází) a) makroekonomické dopady b) vliv změny na strukturu relativních vah - atd. Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 16 z 26

5. Organizačně technické dopady Oprávněnost a reálnost požadavku v praxi 6. výsledný dokument popisující: a) požadavek b) jeho opodstatnění z hlediska nákladů a předpokládanou motivaci c) klinické zhodnocení požadavku, vyjádření úrovně prokázaného přínosu pro nemocného na základě objektivních dat d) popis způsobů, jimiž lze, při vyhovění požadavku, tento vkomponovat do systému IR-DRG e) ekonomická analýza dopadů vkomponovaných změn na systém zdravotní péče f) právní analýza, vyjádření rizik odmítnutí nebo přijetí požadavku. Spolupráce a součinnost Spolupráce s odbornými společnostmi NRC má zájem při tvorbě nových verzí klasifikačního systému spolupracovat se všemi subjekty, kteří se zájmem aktivně přistupují ke kultivaci DRG. Smyslem společných aktivit tak je vytvoření transparentního a efektivního systému v ČR. Navíc přichází doba, kdy je potřeba ke stanovisku pracovní skupiny DRG i klinická vysvětlení odborníků z jednotlivých oborů medicíny, tak aby nedocházelo k znedůvěryhodnění zatím funkčního systému. Platí, že žádná pravidla nebo algoritmy ze zahraničí nelze jednoduše okopírovat a přeložit, protože provázanost na jednotlivé DRG systémy, úhradové mechanismy se systémy příplatků a jiných plateb, rozložení nákladů (režie, mzdy, materiál, léky) je klíčová a musí být zohledněna. Spolupráce je vždy upravena smlouvou o spolupráci. Ta se zejména týká: a) aktivní a včasné informovanosti o aktuálních problémech a připravovaných změnách v oblasti kultivace DRG systému pro daný obor, b) přípravě analýz nastavení klasifikačního systému DRG v daném oboru včetně společného řešení podnětů k úpravám či opravám, c) přípravě analýz hospitalizačních případů ve vyžádaných skupinách diagnóz, d) sledování vykazované hospitalizační péče ve sledovaných skupinách, e) zpracování možné přípravy procesu DRG pro ambulantní péči a zbývajících oblastí hospitalizační péče. Katalog odborností (společností) Smyslem je spolupracovat se společnostmi, které reprezentují obor, a není možné si nechat zasahovat do vývoje DRG tím, kdo hájí pouze partikulární zájmy. Cílem proto bylo vytvořit Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 17 z 26

seznam odborností, resp. společností, s nimiž by bylo vhodné uzavírat smlouvy o spolupráci týkajících se vytvoření transparentního a efektivního systému DRG v ČR. Východiska pro vytvoření takového seznamu: - protože není DRG konstruováno podle odborností, není možné převést přímo klasifikaci do nějakého seznamu odborností - různé společnosti jsou založeny podle různých klíčů (viz robotická chirurgie) a jejich záběr se překrývá; a priori ale nelze říci, že spolupráce s nadřazeným oborem vylučuje potřebu spolupráce s podřazeným oborem - nicméně je lépe začít spolupráci s nadřazeným a teprve podle potřeby doplnit podřazený - vylučují se obory, které se definují jako nelůžkové - nejsou vhodné společnosti, které se profilují technologicky (využití laseru, robotická chirurgie) - seznam je možné kdykoliv doplnit, modifikovat - menším společnostem je možné doporučit, aby se koordinovaly s většími. Spolupráce se správcem primární klasifikace (MZ ČR) při aktualizaci SZV Jedním ze zdrojů pro klasifikaci DRG je i tzv. primární klasifikace Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (SZV). Ten je spravován MZ ČR a vydáván v pravidelných novelách jako vyhláška MZ ČR. Na základě této legislativní normy je pak vytvořen číselník výkonů, který spravuje a distribuuje VZP ČR. Ten bývá rozšířen o další kódy výkonů, tzv. kódy VZP, které nemají ekonomický obsah, obvykle nejsou akceptovány dalšími ZP a DRG je nedokáže nijak využít ani k analýzám a ekonomickým výpočtům. Existence takových kódů je pro DRG klasifikaci nežádoucí. Aktualizace SZV probíhá na základě stanovených pravidel, které ukládají navrhovatelům dodržovat určité procesní postupy a formu navrhované změny. Podmínkou je doložení registračního listu zdravotního výkonu, který specifikuje klinické i ekonomické údaje a je podkladem pro vydání SZV formou vyhlášky. Autorem je obvykle příslušná odborná společnost. Bez tohoto dokumentu nemůže být návrh na změnu stávajícího či na vytvoření nového výkonu akceptován. DRG systém využívá SZV pro zařazování do DRG skupin. Pokud přijde nekvalitní podnět, bude jeho zapracování trvat déle než na požadovaný následující rok nebo jeho zapracování nebude vůbec možné. Pokud se změní Seznam výkonů s bodovými hodnotami, aniž by byl zároveň modifikován DRG systém, bude docházet k nesprávnému zařazování případů hospitalizace do DRG skupin, u nových kódů výkonů většinou v neprospěch zdravotnických zařízení. Proto, aby k těmto situacím nedocházelo, připravilo NRC ve spolupráci s experty PS DRG Metodiku pro komunikaci změn v SZV jako podmínky pro zpracování aktualizace SZV pro účely klasifikace DRG. Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 18 z 26

Pro zapracování aktualizovaných výkonů do definičního manuálu Grouperu a tedy do klasifikace DRG je nezbytné splnění následujících podmínek. V případě vzniku/změny výkonu musí být adekvátně zaručeno vydání MZ ČR v příslušné vyhlášce (Seznamu výkonů s bodovými hodnotami). Musí být známo datum účinnosti této právní normy. Je třeba obecně popsat metodiku a cíle použité metody, která vedla k sestavení souboru aktualizovaných výkonů. Tato metodika by měla obsahovat obecná pravidla, podle kterých budou kódy vykazovány (např. pravidla stanovující povinné možné a vyloučené kombinace výkonů). Musí existovat definitivní číselný kód výkonu. Musí být doložena finální verze registračního listu zdravotního výkonu. V případě, že nový výkon nahrazuje starý, musí být označeno, který kód je nahrazen. Je nepřípustné, aby zanikající kód byl použit pro nový, resp., aby došlo k významnější změně obsahu výkonu. V případě, že kód výkonu zaniká bez náhrady, je třeba označit, že tento výkon již nebude prováděn (zánik metody, klinického postupu). V případě změny stávajícího výkonu, musí být označeno, v kterých parametrech ke změně došlo klinických, ekonomických dle metodiky Seznamu výkonů. V případě, že klinický postup zaniklého kódu se nadále dělí na několik dalších, je třeba uvést, kterých kódů se tato vazba týká. Je třeba označit výkon vázáný na pohlaví a/nebo věk a jiné. Je třeba označit výkon prováděný na operačním sále. V případě, že je nějaká skupina kódů (množina m) přestavěna a seskupena dle nové logiky v jinou (množina n), je třeba k této variantě dodat slovní popis. Pro následné zpracování dat a provedení analýz je třeba zajistit na přechodné období dvojí vykazování dle starého a nového způsobu nebo používání definovaného převodníku. Je vhodné navrhnout základní DRG bázi, pro kterou bude daný výkon kritický (nepovinná položka) Všechny podklady musí být poskytnuty vedle elektronické i v písemné formě ve finální verzi. Všechny podklady musí být podepsány autoritou odpovědnou za správu primární klasifikace či jí pověřenou osobou. V případě SZV to je MZ ČR či pověřený zástupce autorské odborné společnosti. Změny mohou být přijaty pouze jako celek. Popis změn v níže uvedeném formátu splňuje požadavek na tzv. mapování, které stanovuje vazby mezi dvěma systémy. Předání níže požadovaných informací je nezbytné pro posouzení pracnosti a dopadů navrhovaných změn. Platí, že změna každého kódu (uvedená na příslušném řádku v tabulce) je individuálně slovně popsána, včetně vazby na pohlaví/věk (viz. Šablona dokumentu popisujícího aktualizace kódů, která je Přílohou tohoto dokumentu). Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 19 z 26

Spolupráce s ÚZIS při aktualizaci MKN 10 V rámci řízení a koordinace NZIS ÚZIS ČR spravuje a distribuuje klasifikace a číselníky nezbytné k tvorbě zdravotnických statistik. Tyto číselníky jsou využívány nejrůznějšími institucemi i mimo rámec Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Jedním z číselníků je číselník diagnóz MKN 10, vycházející z Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů. Její 10. Revize, v ČR platná od r. 1994 byla od roku 1996 pravidelně každoročně aktualizována WHO, v roce 2004 pak bylo vydáno 2., aktualizované vydání MKN-10. ÚZIS získal pověření aktualizací všech tří dílů české verze klasifikace. V roce 2008 byla vydána Tabelární část klasifikace se zahrnutím všech změn platných k 1. 1. 2009, v roce 2009 pak byl vydán aktualizovaný Abecední seznam. ÚZIS ČR se pravidelně zabývá nejen revizí obsahu MKN v souladu s aktualizacemi vydávanými WHO, ale i revizí z klasifikace vyplývajících číselníků. Smyslem a cílem společných aktivit ÚZIS a NRC je vytvoření transparentního a efektivního systému při správě a rozvoji klasifikačních systémů v ČR. Konkrétním obsahem společných činností je spolupráce při provádění klasifikačního systému DRG a při správě MKN s využitím dat a informací dostupných v NRC a ÚZIS. Spolupráce se týká zejména: o ve vytvoření koordinační pracovní skupiny k zajištění vzájemné součinnosti, o aktivní a včasné informovanosti o aktuálních problémech a připravovaných změnách, o ve společné prezentaci a propagaci klasifikačního systému DRG a MKN, včetně přípravy pravidelných zpráv pro MZ ČR, o přípravy a realizace odborných seminářů souvisejících s výše popsaným cílem, o možné přípravy infrastruktury kódovacího manuálu DRG. Transparentnost Procesy jsou ve všech fázích transparentní a jsou ve výstupech popsány tak, že je možné postup podle popisu reprodukovat se shodným výsledkem. Výsledkem každé činnosti v rámci projektu je kontrolovatelný výstup, který bude NRC přijat v případě, že bude akceptován Interním oponentem NRC, tedy, že bude podepsán předávací protokol k pracovní verzi výsledku činnosti a akceptační protokol k finální verzi výsledku činnosti. U všech činností, kde je to možné (určuje projektový manažer), jsou součásti výstupů zadání a řešení ve formě dokumentu popsaného výše. Důležitou součástí těchto dokumentů jsou odůvodnění úprav, odborné posudky, zápisy z jednání s experty, požadavky uživatelů apod. Požadavky (náměty na změny, upozornění na chyby) jsou jednotně evidovány v seznamu zveřejněném na internetu. Všechny položky jsou kategorizovány, je jim stanovena priorita a je zaznamenáván stav (postupu řešení), ve kterém se nacházejí (viz kap. Praktické zpracování podnětů). Manuál správy a rozvoje DRG metodická dokumentace Stránka 20 z 26