Pandemie a prevence pneumokokových nákaz Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc. FN Hradec Králové FVZ Hradec Králové, ČR
Pandemie chřipky 1918-1919 1919 Španělská chřipka 1 miliarda lidí zasažena 25-30% světové populace 3 epidemické vlny: 18.3., 18.9., 19.2. Vysoce virulentní 40 milliónů úmrtí 1957-1958 1958 Asijsk jská chřipka 2 vlny zvýšené monitorování, lepší příprava vs. 1918-19 (WHO) Vakcíny a antibiotika dostupné středně závažná pandemie 1-2 milióny úmrtí 1968-1969 1969 Honkongsk kongská chřipka Stejný původ jako pandemie v r. 1957 Středně závažná pandemie (možná zkřížená ochrana po expozici kmenem z r 1957) 0.8-1 millión úmrtí Kdy? Kde? H1N1? Jak se připravit?
Úmrtnost v USA mezi lety 1900-1960 vzrostla dramaticky v roce 1918 v důsledku pandemie
Chřipková pandemie 1918 měla křivku tvaru W, postihovala i mladé a zdravé dospělé 3000 Specifická úmrtnost 2500 2000 1500 1000 500 1911-1917 1918 0 <1 1 to 4 5 to 14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Věková distribuce
Jak rychle se může pandemie šířit?
V roce 1957, pandemická chřipka se rozšířila během 6 měsíců J Am Med Assoc. 1958 Mar 8;166(10):1140-8
Tehdy & NynN yní? 1918 >50 milionů úmrtí 03-05-2009 15-06-2009, >150 úmrtí, 16-06-2009 05-09-2009, >3085 úmrtí
Deklarace fáze 6-11. června 2009 WHO zvýšila svou pandemickou výstrahu na stupeň 4 potvrzením mezilidského přenosu viru chřipky A (H1N1). 28. duben 2009 WHO expert na chřipku Dr. Keiji Fukuda prohlásil, že je již pozdě chřipku izolovat Fáze 4 28. duben 2009 Fáze 5 30. duben 2009 Fáze 6 11. červen 2009
Kumulativní počet úmrtí k 6.9.2009 Kontinent Počet Nejvíce postižených Evropa 120 UK 70, Sp 23 Afrika 36 Jižní Afrika 27 Asie 407 Thaj 130, Ind 111 Jižní Amerika 1610 Braz 657, Arg 465 Severní Amerika 864 US 593, Mex 199 Austrálie a Pacifik 183 Aus 161, NZ 17 Celkem 3222 K 28.9.2009 4108
Zvláštnosti H1N1 dominantní kmen Populace vnímavá k infekci Monitoring resistence Věkové skupiny všeobecně mladší (zvlášť závažná a smrtelná onemocnění) Většina úmrtí pod 50 let, u sezonní chřipky 90% nad 65 let
Rizikové skupiny Těhotné ženy Chronická onemocnění Zdraví dospělí 15-49 let Zdravé děti Zdraví dospělí 49-65 let Zdraví dospělí nad 65 let.
Těhotné ženy Sezónní chřipka je v asociaci s kardiopulmonálními hospitalizacemi. Nejvyšší riziko je v třetím trimestru, 3-5 x více ve srovnání s netěhotnými, ještě vyšší u komorbidit 45 úmrtí na pandemický H1N1 virus hlášeno CDC od 15.4. do 16.6. 6 (13%) těhotné ženy - 1 1. trimestr, 1 2. trimestr, 4 3. trimestr. Všechny byly jinak zdravé.
Současná pandemická H1N1 hrozba je vážná Tři možnosti vývoje viru: - Spontánn nně vymizí (nepravděpodobné?) - Vyvolá mírnou pandemii ( Asian flu like?) - Způsob sobí závažnou pandemii (po mutaci ci/reassortantně s H3N2, H1N1, či H5N1?)
Globální pandemická připravenost by se měla orientovat na: Surveillance a diagnostiku Social distancing Zásoby antivirotik (monitorink rezistence ) Pandemické vakcíny (flexibilní přístup) Další možnosti?? Pneumokokové vakcíny, statiny
Pandemické chřipkové vakcíny -Klíčové faktory - Čas k odpovědi di (současně >6 měsíců) Produkční kapacity (současně 700 milionů dávek sezónní chřipky celosvětově, 1-2 miliardy pandemické?) Účinnost/Bezpečnost (animální a humánní studie s prototypovými vakcínami)
Pandemická vakcína Interpandemická vakcína je trivalentní (3 kmeny), pandemická vakcína bude monovalentní. Produkce užívající stávající technologie nemusí zabezpečit vakcínu před 1. vlnou (4-5 měsíců) Na počátku bude znatelný nedostatek vakcíny 2 dávky budou nezbytné k zabezpečení dostatečné imunity Studie potvrzující účinnost 1 dávky (NEJM)
Faktory ovlivňující predispozici k pneumokokovému onemocnění Chronická onemocnění Kardiovaskulár ní onemocnění Plicní onemocnění Diabetes Cirhóza jater RIZIKO DEKOMPENZACE ZÁKLADNÍHO ONEMOCNĚNÍ A ZVÝŠENÉ RIZIKO ZÁVAŽNÉHO PNEUMOKOKOVÉHO ONEMOCĚNÍ (7) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N RR-8): 1-24
Riziko nákazy IPO u pacientů s chronickou obstrukční chorobou plicní (CHOCHPN) IPD/ 100,000 osob 250 Chronické plicní onemocnění Zdraví 200 150 100 50 233.4 71.2 0 18-34 35-49 50-64 65-79 80 Věk, roky (22) Moe H Kyaw. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. JID
Pneumokoková polysacharidová vakcína dosahuje až 65% účinnost v prevenci pneumokokových infekcí u pacientů s chronickým plicním onemocněním 100 90 80 Účinnost vakcíny (%) 70 60 50 40 30 20 75 84 73 77 65 69 10 0 Immunokompeten tní osoby 65 let Diabetes melitus Koronární cévní onemocnění Chronické plicní onemocnění Anatomická asplenie Městnavé Srdeční selhání (33) Butler JC et al. Pneumococcal Polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993;270
Nová doporučení ACIP pro pacienty s astma 22 října 2008, ACIP odhlasoval nová a revidovaná doporučení pro použití PPV23 k prevenci IPO. Osoby ve věku 19 až 64 let, které mají astma, by měly dostat jednu dávku PPV23. ACIP doporučuje zahrnutí astmatu mezi chronická pneumokoková onemocnění (jako CHOCHP a emfyzém), které jsou indikací pro PPV23 (u osob 2-64 let). [1] ACIP Provisional Recommendations for Use of Pneumococcal Vaccines, 2008.
Pandemická připravenost v souvislostech Interakce mezi chřipkou a bakteriální superinfekcí má implikace pro pandemickou připravenost (Brundage JF, 2008). Výzkum účinku preventivní pneumokokové, (meningokokové?) imunizace a profylaxe antibiotiky.
Data not available for: Bulgaria,Cyprus, Estonia, Greece, Iceland, Latvia, Malta Vaccination coverage for seasonal influenza vaccine in the elderly (65 years and older) in EU and EEA countries Latest seasonal data available in spring 2008 90 80 70 Recommended WHO target for 2010 60 50 40 30 20 10 0 Lithuania Poland Romania Czech Republic Slovenia Slovakia Austria Hungary Finland Portugal Norway Luxemburg Denmark Sweden Ireland Belgium Germany Italy Spain France United Kingdom Netherlands Vaccination Uptake % Vaccination coverage estimated through telephone surveys (University of Zurich) From pandemic preparedness report (2007) Data from VENICE Survey and other sources 2008, Version 18 March 2008
Doporučení jednotlivých zemí pro očkování rizikových skupin osob* *Riziková skupina zahrnuje věk a/nebo jedno nebo více z chronických onemocnění jako např. diabetes mellitus, onemocnění plic nebo srdce (29) Pebody. Pneumococcal vaccination policy in Europe. Eurosurveillance 2005;10(9):174-8 (30) National recommendations 2005 Pneumokoková + chřipková vakcína Pneumokoková vakcína Chřipková vakcína
Očkování proti S. pneumonie v kontextu připravenosti proti pandemii chřipky Rizikové faktory pneumokokových infekcí (1/2) (3,4) Děti mladší 2 let a osoby starší 65 let jsou ve zvýšeném riziku pneumokokových infekcí Osoby se základním chronickým onemocněním nebo se závažným onemocněním nebo komplikacemi jsou též ve zvýšeném riziku nákazy pnemokokovou infekcí imunokompetentní, ale s chronickým onemocněním srdce (např. městnané srdeční selhání, kardiomyopatie), plic (např. CHOPN, emfyzém), jater (např. cirhóza, alkoholismus) diabetes melitus dále osoby s funkční nebo anatomickou asplenií, osoby se sníženou odpovědí na na polysacharidové antigeny nebo rychlým poklesem koncentrace sérových protilátek jako výsledek imunosupresivních podmínek (např. vrozený imunodeficit, HIV infekce, leukémie, lymfom, mnohočetný myelom, Hodgkinsonova nemoc, nebo generalizovaná malignita) transplantace orgánů nebo kostní dřeně terapie alkylujícími látkami, antimetabolity, nebo systémovými kortikosteroidy chronické renální selhání nebo nefritický syndrom
Možnosti Pneumo23 v pandemii (epidemii) chřipky Projekce role sekundární bakteriální infekce do pandemických plánů Pneumokoková infekce hrála významnou roli v pandemii 1918 Ve dvou studiích vykultivován S. pneumoniae u 50 ze 105 žijících a u 55 z 89 ze srdečních hemokultur u zemřelých Přibližně 1/3 úmrtí nastala po 2 týdnech po výskytu chřipkových příznaků Již bylo potvrzeno u PCV7 u dětí Pokud vhodná vakcína proti chřipce a virostatika nebudou dostupná v dostatečné míře na začátku pandemie, bude stále možné alespoň chránit před propuknutím dvou z nejobávanějších sekundárních infekcí, které provází chřipku: pneumokoková pneumonie, meningitida a onemocnění způsobená H. influenzae.
Závěr Pandemie chřipky mám výrazná specifika Komplexní surveillance pneumokoků - incidence, serotypy, citlivost na ATB Vzhledem k šíří spektra hraje PSV23 i přes PCV velmi důled ležitou roli Klíčov ová úloha v prevenci u chronických nemocných Možné využit ití v příprav p prav na pandemii chřipky
Věřte nebo ne chřipka může udeřit ještě silněji!!!