MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDADAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Symptomatické poruchy řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou Bakalářská práce Brno 2007 Vedoucí práce: PhDr. Ilona Bytešníková, Ph.D. Autor práce: Monika Dokoupilová

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně, pod odborným vedením PhDr. Ilony Bytešníkové, Ph.D. a použila jsem jen prameny uvedené v seznamu použitých zdrojů. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně, dne 29.6. 2007 Monika Dokoupilová 2

Poděkování: Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Iloně Bytešníkové, Ph. D. za odborné vedení, cenné rady a podněty, které mi poskytla jako vedoucí bakalářské práce. Děkuji speciální pedagožce, paní Mgr. Evě Čadové a také všem rodičům, kteří mi umožnili práci s jejich dětmi. 3

Obsah: Úvod...... 5 1 Charakteristika DMO.....6 1.1 Definice DMO...6 1.2 Etiologie, formy a projevy DMO...6 1.3 Diagnostika dítěte s DMO.11 1.4 Péče o jedince s DMO...12 2 Charakteristika symptomatických poruch u dětí s DMO...13 2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO...13 2.2 Diagnostika poruch řeči u dětí s DMO..15 2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO.. 16 2.4 Logopedická intervence u jedinců s DMO....17 3 Vývojová dysartrie...20 3.1 Etiologie dysartrie..21 3.2 Klasifikace dysartrie..21 3.3 Diagnostika dysartrie.23 3.4 Logopedická intervence u dětí s dysartrií......24 4 Symptomatické poruchy řeči u dětí s dětskou mozkovou obrnou..26 4.1 Vymezení cílů práce, použité metody, techniky...26 4.2 Charakteristika zařízení v němž probíhalo výzkumné šetření...26 4.3 Charakteristika výzkumného vzorku.27 4.4 Vlastní výzkumné šetření..27 4.5 Závěry šetření...51 Závěr... 53 Shrnutí, Resumé...54 Seznam použitých zdrojů.55 Seznam obrázků....57 Seznam příloh 58 Přílohy 4

Úvod U dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO) je i většinou symptomaticky narušena komunikační schopnost. Narušení mohou být jak lehkého stupně, tak mohou těžce zasahovat osobnost jedince, až mu téměř znemožňovat dorozumění s jeho okolím. Proto je logopedická intervence u těchto dětí velmi obtížná a vychází ze specifik každého jednotlivce. DMO je nejen znevýhodnění tělesné, ale často se v klinickém obraze postižení objevují i narušení dalších oblastí osobnosti daného jedince. Symptomatické poruchy řeči u DMO jsou nejrůznějšího charakteru, v podstatě se mohou vyskytovat všechny vady řeči. Logopedická intervence je dlouhodobě vázána i na lékařskou péči, je vždy záležitostí týmovou. Jako téma své bakalářské práce jsem si vybrala charakteristiku problematiky symptomatických poruch řeči u dětí s DMO. Cílem bakalářské práce byla snaha o široké zachycení problematiky dětské mozkové obrny v souvislosti s komunikační schopností u vybraných dětí. Parciálními cíly bylo zpracování situace integrace dětí do škol, používání pomůcek k rozvoji řeči, působení a význam asistenta a nastínění situace spolupráce rodičů se školským zařízením i speciálně pedagogickým centrem. Práci jsem rozdělila do čtyř kapitol, z nichž první tři jsou teoretické a závěrečná část praktická. První kapitola popisuje problematiku DMO a její vliv na osobnost jedince. Jsou zde popsány i příčiny, formy, klasifikace a projevy DMO, dále diagnostika a péče o jedince s DMO. Druhá kapitola charakterizuje symptomatické poruchy řeči u DMO, vývoj řeči u těchto jedinců, diagnostiku i intervenci u dítěte se symptomatickou poruchou řeči a celkový přehled poruch řeči vyskytujících se u tohoto postižení. Třetí kapitola je věnována problematice vývojové dysartrie, její etiologii, klasifikaci, diagnostice a logopedické intervenci. V poslední, čtvrté kapitole, se zabývám zpracováním případových studií čtyř dětí, z nichž dvě navštěvují Mateřskou a Základní školu Pramínek v Brně Bystrci, jedno dítě Mateřskou a Základní školu na Kociánce v Brně a poslední dítě Mateřskou a Základní školu Elišky Přemyslovny v Brně ve Starém Lískovci. Dále zde vyvozuji závěry ze stanovených parciálních cílů práce. Práce má kvalitativní charakter, využila jsem metody jako přímé pozorování, rozhovory s pedagogy, speciální pedagožkou a rodiči, analýza dokumentů a rozbor výsledků činností dětí. 5

1 CHARAKTERISTIKA DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY 1.1 Definice DMO První zmínky o dětské mozkové obrně jsou již z období antiky, ovšem vědecké záznamy se datují až na rok 1827. Podle londýnského porodníka byla skupina poškození mozku v perinatálním období označována od r. 1859 jako Littleova choroba, později se přešlo k anglosaskému názvu Cerebral Palsy. U nás v roce 1952 neurolog Ivan Lesný zavedl označení perinatální encefalopatie, v roce 1959 pak současný název dětská mozková obrna. Lesný (1989) charakterizuje dětskou mozkovou obrnu (DMO) jako raně vzniklé poškození mozku vzniklé před porodem nebo krátce po něm a projevující se převážně v poruchách vývoje hybnosti. Podle Šlapala (1996) je označení dětská mozková obrna nepřesné, protože ne všechny motorické projevy mají charakter obrny. Proto bývá někdy užíváno pro toto onemocnění označení encefalopatie (Jankovský 2006, s. 40). DMO je definovaná jako syndrom nepokračujícího postižení nezralého mozku (Tichý a kol. in Vítková 2006). Dle Krause (2005) dětská mozková obrna patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění. Je neprogresivním, leč ve svých projevech nikoli neměnným postižením vyvíjejícího se mozku. Postihuje motorický systém, descendentní nervová vlákna z motorické kůry a často se spojuje s neurokongitivními, senzorickými a senzitivními lézemi. 1.2 Etiologie, formy a projevy DMO Příčiny DMO mají různý charakter, mohou se kombinovat a mnohdy se je nepodaří objasnit. Bývají to faktory prenatální, perinatální, postnatální (Opatřilová, 2003). Dle Pipekové (2006) jsou příčiny DMO prenatální - v prvních měsících jsou to infekce matky, v pokročilejších fázích těhotenství oběhové poruchy matky, které mají za následek nedostatečné okysličování mozku (fetální hypoxie). Klenková (2006) udává ještě i Rh inkompabilitu a škodlivý vliv záření. Další příčina je perinatální - porodní asfyxie, nedonošenost, přenošenost, těžké komplikované protrahované porody. Vítková (1998) uvádí i užití množství analgetik, anestetik a další. Poslední příčina je postnatální - všechny infekce zejména do šesti měsíců, vždy se jedná o postižení nezralého mozku. Kraus (2005) uvádí deficit hormonů štítné žlázy u nezralých novorozenců. Klenková (2006) považuje za další rizikové faktory vzniku DMO i rodinnou zátěž, jako centrální 6

poruchy v rodině, degenerativní onemocnění, graviditu ve vyšším věku, opakované potraty, mnohočetná těhotenství. Jiné dělení příčin DMO: a) prenatální inzulty - nitroděložní infekce, fyzikální a toxické noxy, metabolické poruchy matky, b) perinatální inzulty - poškození v průběhu porodu, v důsledku toho může vzniknout hypoxicko - ischemická encefalopatie, nitrolební krvácení, metabolická encefalopatie, bilirubinová encefalopatie, bakteriální meningoencefalitida, c) postnatální inzulty v kojeneckém období - závažné poranění hlavy a mozku, virová encefalitida, následky toxických a metabolických encefalopatií (Kotagal in Jankovský 2006). (Srov. Kraus 2005, Lesný 1985). Klasifikace forem a projevů DMO : Klasifikace je značně rozmanitá u jednotlivých autorů. KLASIFIKACE DMO PODLE CHARAKTERU TONUSOVÉ A HYBNÉ PORUCHY Spastické formy Nespastické formy diperatická hypotonická hemiparetická dyskinetická (extrapyramidová) kvadruparetická Obr.1: Klasifikace DMO podle charakteru tonusové a hybné poruchy (podle Lesného 1985 in Pipeková 2006, s.171) Přehlednou klasifikaci forem DMO udává Tichý a kol. in Vítková (2006), Pipeková, (2006). Nejpočetnější skupinou jsou formy spastické. K dalším formám patří dyskineticko - dystonické, hypotonické, cerebelární, smíšené formy. 7

Diparetická forma - nejpočetněji zastoupena, často u dětí předčasně narozených s nízkou porodní hmotností. Charakterizována spastickou paraparézou dolních končetin bez poruchy čití, s minimálním nebo žádným postižením horních končetin. Chůze u těchto jedinců je nůžkovitá ( kolena o sebe třou), po špičkách (digitigrádní), s pokrčenými koleny (lidoopí). Prognóza je vzhledem ke kognitivnímu vývoji dobrá. Hemiparetická forma - spastická obrna horní a dolní končetiny jedné poloviny těla, s převahou postižení horní končetiny, která bývá ohnuta v lokti, dolní končetina je napjata, postižený došlapuje na špičku. Bývá bez poruchy čití a bez poruchy fatických funkcí. Často bývají přidruženy epileptické záchvaty, které zhoršují dobrou prognózu těchto jedinců. Kvadruparetická forma - spastická obrna všech čtyř končetin, s převážným postižením dolních končetin (pokud vznikla zdvojením formy diparetické) nebo horních končetin (pokud vznikla zdvojením formy hemiparetické). Prognóza je zde nejméně příznivá. Dyskineticko - dystonická forma - projevem postižení bazálních ganglií. Můžeme se setkat s čistou dystonií nebo choreoatetoidními dyskinézami s dystonickou složkou (poruchou svalového napětí). Hypotonická forma - chabá obrna, výraznější na dolních končetinách. U malého procenta dětí přechází ve spasticitu. Vyznačuje se sníženým svalovým napětím. Příčinou bývají prokázané malformace CNS nebo vývojové anomálie mozečku. Smíšené formy - kombinace dyskinetických forem se spastickými, ale i tzv. kombinované vady, kdy hybné postižení provázejí např. poruchy zraku, sluchu, těžší mentální postižení, které k vlastnímu syndromu DMO nepatří. Dělení forem DMO dle Krause ( 2005): A. Hemiparetická forma DMO 1. kongenitální hemiparéza - je definovaná centrální hemiparézou při lézi, která vznikla před koncem neonatálního období (do 28. dne věku). Tvoří 70-90 % případů hemiparetické formy DMO. Diagnóza je obvykle pozdní. Začátek chůze je normální, jen některé děti mají opožděný vývoj. Postižení dolní končetiny se zjistí až při začátku chůze. U mnohých se nevyvine pinzetový úchop. Hybnost tváře na rozdíl od získané hemiparézy nebývá změněna, je opožděný růst postižené poloviny těla. U těchto jedinců se může vyskytovat epilepsie (27-44%) i mentální retardace (18-50%). 2. získaná hemiparéza - příčiny jsou rozmanité (záněty, migréna, demyelizace, 8

traumata, cévní onemocnění atd.). Na rozdíl od kongenitální hemiplegie dochází u levostranného postižení k afázii. U 75% jedinců vzniká epilepsie a u 80% mentální retardace. B. Bilaterální spastické formy DMO - postiženy obě poloviny těla. 1. Diparetická forma DMO - postižení převážně na dolních končetinách, může však být i na horních končetinách. Při chůzi je tendence držení lokte ve flexi. Jemná hybnost bývá méně postižena než lokomoce, obvykle však změněna koordinace rychlých pohybů. Epilepsie se vyskytuje zřídka (16-27%). U většiny jsou intelektové schopnosti zachované. Výraznější postižení horních končetin se pojí s nižší úrovní intelektu, a tím i horšími schopnostmi motoriky. 2. Ataktická diparéza (spasticko - ataktická diparéza) - tvoří 5-7% případů. Převážně kongenitální původ, ale může být i získaná. Příčiny prenatální, perinatální asfyxie, nižší porodní hmotnost, postnatálně získaná je při hydrocefalu kojenců. Triparetická forma - perinatální etiologie s výraznou prematuritou. Motorické postižení je u 80% jedinců, mentální retardace u 2/3 a epilepsie u ½ jedinců. Kvadruparéza - nejtěžší forma, oboustranná spasticita převážně horních končetin s postižením bulbárního svalstva. Projevuje se těžkou mentální retardací a mikrocefalií. Problémy jsou ve výživě, prevenci aspirace, ve výskytu epilepsie a poruch oromotorických funkcí. C. Dyskinetická forma DMO (extrapyramidová dystonicko - dyskinetická nebo atetózní) - obtíže nebo neschopnost organizovat a správně provést volní pohyb a koordinovat automatické pohyby a udržovat posturu. Přetrvávají primitivní pohybové vzory jako asymetrické tonické šíjní reflexy. Tvoří 10% případů DMO. Mentální schopnosti v normě nebo mírný podprůměr, epilepsie vzácná u ¼ případů. Subtypy dyskinetické formy DMO: 1. hyperkinetická forma- dominují zde masivní, nápadně neúčelné, mimovolní pohyby. 2. dystonická forma - charakterizují ji náhlé abnormální změny svalového tonu. 3. smíšená forma - není častá, tvoří ji 7-8%. Dystonické případy tvoří 2/3, hyperkinetické 1/3. 9

D. Cerebelární forma DMO (ataktická forma) - 7-15% případů DMO. Vyskytuje se léze mozečkových hemisfér, variabilní příznaky (ataxie trupu, hypotonie). E. Smíšené formy DMO - kombinuje se ataxie, dystonie, spasticita. Cerebelární příznaky se mohou kombinovat se všemi formami DMO. DMO v kombinaci s dalšími poruchami Kraus (2005) udává, že kromě motorického postižení, které je podstatné pro diagnózu, se objevují další projevy jako je epilepsie, zrakové obtíže, poruchy učení, mentální retardace a inkontinence. Poruchy zrakové ostrosti a strabismus jsou časté, vyskytují se také poruchy učení se spektrem od těžké mentální retardace po izolované problémy se specifickými úkoly u dětí s normální inteligencí (např. dyslexie, dyskalkulie atd.). Dle Pipekové (2006) se DMO kombinuje s poruchami duševního vývoje a sníženým intelektem (asi 66 %), s poruchami řeči (přes 50 %), s poruchami chování (asi 50 %), s epileptickými záchvaty (15 % - 70 %). Dále smyslovým postižením, s vadami zraku nebo sluchu. Dle Klenkové (2006) se DMO pojí s: 1. poruchami hybnosti (spasticita, hypotonie, dyskineze), 2. poruchami tělesného vývoje - patrny u dětí s těžším stupněm DMO, tělesný vývoj je opožděný, u těžších případů se opoždění nevyrovná a vývoj zůstane omezený, děti trpí nechutenstvím, zvracením, infekcemi dýchacích cest, potí se, mají zvýšenou citlivost kůže, 3. mentální retardací - nejčastější postižení u hypotonické a kvadruparetické, nejméně u dyskinetické a hemiparetické formy, 4. smyslovými vadami - vady zraku (strabismus), poruchy sluchu výskyt sporadický, někdy u dyskinetické formy DMO, 5. změnami emocí, jsou podmíněné frustrací, nevhodnou výchovou, přístupem rodičů, 6. epilepsií (formy kvadruparetické a hypotonické), 7. poruchy endokrinologické, vegetativněnervové, 8. poruchami řeči - poruchy hybnosti a řeči spolu přímo souvisí (poruchy hybnosti mluvních orgánů). (srov. Jankovský 2006, Škodová a kol. 2003, Lesný 1985, Lechta 1996). 10

DMO Poruchy řeči Mentální retardace Epileptické záchvaty Poruchy vnímání Pohybové poruchy Sociálně komunikační poruchy Emocionální poruchy Ortopedické vady Obr. 2 : DMO a její vliv na vývoj dítěte ( Vítková, 2004, s.178) 1.3 Diagnostika u dítěte s DMO Dle Krause (2005) správná diagnóza DMO závisí na znalosti normálního vývoje a jeho variabilitě. Je vždy potřeba vyčkat na manifestaci definitivních příznaků, které se mohou projevit i dosti pozdě. Uvádí se, že anamnéza abnormálních činitelů v těhotenství, během porodu a v novorozeneckém období je významným údajem pro diagnózu DMO. Avšak vztah mezi těmito faktory není úzký. Proto je lze přijmout jako podporu pro diagnózu, pokud představují výraznou abnormalitu jako je prematurita nebo klinicky manifestní hypoxicko - ischemická encefalopatie. Diagnóza DMO je klinická, zobrazovací metody v některých případech diagnózu potvrdí. Využívají se neurologické vyšetření, sledování hrubé motoriky, funkční testy. Dosud není shoda jak časně lze DMO specifikovat. Není ani standardní test pro diagnózu DMO. Její stanovení závisí na zkušenostech vyšetřujícího dělícího nálezy na normální, suspektní a abnormální. Z uvedených důvodů by bylo možné stanovit diagnózu až po rozvinutí nervových příznaků. Průměrný věk diagnózy je tedy kolem 9 měsíců, u těžších postižení ve věku kolem 6 měsíců. Důsledkem je uváděný věk diagnózy DMO pohybující se v rozmezí několika měsíců po narození až do 2 roků. 11

1. 4 Péče o jedince s DMO DMO je chronické a komplexní neurologické postižení vyžadující multidisciplinární péči. K základní péči patří tyto obory - pediatrie, rehabilitace, neurologie, ortopedie, pracovní terapie, logopedie, psychologie, sociální péče a pedagogika. S věkem dítěte se mění i způsob péče (předškolní děti například navštěvují stacionáře, ve školním věku děti chodí do speciálních tříd nebo jsou integrovány do tříd základních škol, v adolescenci po skončení školy je třeba vyřešit odhad jejich schopností pro zaměstnání a sestavení vhodného plánu péče). Cílená podpora o jedince s DMO začíná během porodu nebo časně po něm. Je tedy potřeba, aby poskytovaná péče byla provázaná od dětství do dospělosti (Kraus, 2005). Vhodnou péčí o jedince s DMO je léčebná rehabilitace. Mezi nejznámější a nejpoužívanější terapie jedinců s DMO patří Vojtova reflexní terapie, Bobathova terapie, Petöho terapie ( Vítková, 2006). Kraus ( 2005) dodává ještě další terapie a techniky vhodné pro léčbu a zlepšení stavu jedinců s DMO jako farmakoterapii, selektivní zadní rhizotomii (není léčbou, ale jejím cílem je usnadnění pohybové aktivity), ortopedickou terapii, léčbu spasticity botulotoxinem, synergetickou reflexní terapii, fyzikální terapii, akupunkturu, cvičení na míči, nácvik vertikalizace a lokomoce, vodoléčebnou proceduru, plavání dětí s DMO, lázeňskou léčbu, ergoterapii (arteterapie, muzikoterapie), metodiku profesora Tardieu, hipoterapii, canisterapii a další. Dětská mozková obrna je neurovývojové onemocnění. Je neprogresivní, avšak ve svých projevech nikoli neměnné postižení vyvíjejícího se mozku. Příčiny DMO mohou být prenatální, perinatální a postnatální. Existuje velmi široká a různorodá klasifikace dětské mozkové obrny. Kombinuje se s poruchami hybnosti, tělesného vývoje, mentální retardací, smyslovými vadami, poruchami emocí, epilepsií, poruchami řeči a vegetativněnervovými poruchami. Diagnóza DMO je klinická, využívá výsledků vyšetření všech odborníků podílejících se na péči o tyto jedince. Neexistuje standardní test pro diagnózu DMO. Vhodnou péčí je léčebná rehabilitace těchto jedinců, využívají se nejrůznější terapie. 12

2 CHARAKTERISTIKA SYMPTOMATICKÝCH PORUCH U DĚTÍ S DMO Děti postižené DMO jsou nejnápadnější skupinou mezi postiženými dětmi nejen pokud jde o zjevné somatické odchylky a postižení motoriky, ale často i pro těžce narušenou komunikační schopnost. Jejich řeč je determinována vlastním postižením motoriky (dialektická souvislost mezi řečí a motorikou), ale také velmi širokým spektrem dalších projevů DMO (Lechta, 2002). Tři skupiny specifik řečových poruch dle (Wellmitz in Vítková 2006): 1. symptomatické poruchy řeči - vznikající jako symptom tělesného postižení, tzv. je postižena nejen hrubá motorika, ale také motorika řeči (např. dysartrie, popř. anartrie), 2. poruchy řeči vznikající v důsledku nepřímého působení tělesného poškození, tzv., že motoricky podmíněný deficit zkušeností může postihnout také řeč (např. poruchy porozumění řeči, malá slovní zásoba, opožděný vývoj řeči apod.), 3. poruchy řeči vznikající v důsledku sociálních podmínek tělesně postiženého dítěte, tzv. že je postižena sociálně - komunikační oblast (např. malá potřeba komunikovat, nedostatečné vytvoření komunikačního prostředí). 2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO DMO ovlivňuje vývoj řeči od prvopočátku. Tyto děti mají potíže už v kojeneckém věku. Mají potíže s dýcháním a sáním, jejich pláč je málo pronikavý a se zvýšenou nosovostí. Vzácné je klidné broukání, chybí hra s končetinami, mluvidly, pudové žvatlání (Románek in Lechta 2002). Zaostávají některé orální reflexy, jiné jsou naopak výbavnější a přetrvávají delší čas než je zvykem. Objevují se problémy s příjmem potravy a zpracováním potravy - žvýkáním, polykáním, koordinací pohybů čelisti, rtů a jazyka. Vyvíjí se nesprávné a abnormální pohybové vzory v orofaciální oblasti. Vývoj řeči je složitý proces, který ovlivňují mnohé faktory. Faktory jsou vnitřní i vnější. Vnitřní faktory vyplývají ze stavu organismu a schopností dítěte, prostředí je vnějším faktorem. Z vnitřních faktorů jsou to např. závažnost postižení CNS, úroveň intelektu, stav smyslových analyzátorů, funkčnost orofaciální motoriky.z vnějších činitelů ovlivňuje 13

vývoj řeči prostředí a výchova. Klenková (2000) dodává ještě důležitost dostatečného množství a přiměřenost řečových podnětů a správného řečového vzoru.vývoj řeči může být také narušen kombinací s dalšími postiženími (např. závažné smyslové postižení, epilepsie, mentální retardace). Stav komplikuje i další logopedická diagnóza (např. vývojová dysfázie, balbuties, rhinofonie). Vývoj řeči u dětí s DMO bývá ve většině případů omezený, v lepším případě opožděný. Tyto děti začínají mluvit později než děti zdravé. Celkový pojmový proces bývá chudší vzhledem k omezenému pohybu a senzomotorickému učení i dalším smyslovým postižením, některé poznatky získávají jinou cestou než děti zdravé. Setkáváme se u nich s verbalismem, menší slovní zásobou (aktivní i pasivní), významný je rozdíl i mezi kvalitou vyjadřování a schopností porozumění - ta bývá narušená. Obecně lze říci, že vývoj řeči je u dětí s DMO výrazně narušen, má tedy nepříznivé důsledky v celém psychickém vývoji dítěte (Kraus, 2005). Nápadné znaky orálního vývoje dětí s DMO uvádí (Gundermann in Lechta 2002): 1. zaostávání orálních reflexů, 2. hypersenzibilita nebo hyposenzibilita v ústní oblasti, 3. neschopnost realizovat při pití rytmické, sací a polykací pohyby, 4. těžké narušení polykacích pohybů, takže potrava se dostává do hltanu bez zásahu svalstva úst, 5. narušená koordinace čelisti, rtů a jazyka při žvýkání a polykání, 6. nápadná tvorba hlasu při vitálních funkcích, např. při křičení, pláči, smíchu abnormálně vysoký a ostrý hlas nebo jen fňukání bez patřičné síly. Jazykové roviny Nejtypičtěji probíhá vývoj řečí u dětí s DMO ve foneticko-fonologické rovině, u spastických a dyskinetických forem DMO. Výslovnost je motorický akt, proto se porucha hybnosti u dětí s DMO odráží i ve vývoji motoriky mluvních orgánů. Spasticita nebo nepotlačitelné pohyby jazyka, rtů a dolní čelisti zabraňují správnému vytváření jednotlivých hlásek, často je narušena schopnost automatizace řeči, vytváření mluvních celků. Dítě zvládne artikulaci jednotlivých hlásek nebo slabik a krátkých slov, ale nedokáže je spojovat do plynulých vět. Mají problémy i ve fonematické diferenciaci. Porušením hybnosti dítě nemůže reagovat na slyšené zvuky, což se projeví i ve fonematické diferenciaci. 14

Rozvoj lexikálně-sémantické roviny je ovlivněn omezenými možnostmi aktivního získávání poznatků o prostředí vzhledem k omezeným pohybovým možnostem dítěte. V kombinaci se sluchovým, mentálním postižením a s epilepsií je rozvoj slovní zásoby obtížnější. Nemohou-li děti zapojovat všechny smysly, je tvorba pojmů nepřesná. V těžších případech vzniká verbalismus. Děti mají omezenou aktivní i pasivní slovní zásobu. Vývoj morfologicko-syntaktické roviny se také opožďuje nebo je omezený. Při zvýšené spasticitě mluvních orgánů zůstává řeč spastických forem DMO dlouho na úrovni jednoslovných vět. Tvoření slov není porušeno, ale není dokonalá tvorba vět, syntax, řeč je telegramatická - vyjadřování stručnou řečí ( Lesný, 1980). Morfologicko-syntaktická jazyková rovina je nejvíce postižena u dětí s DMO, kdy se ještě přidružuje mentální retardace. Pragmatická rovina - děti s DMO mají komunikační záměr, jeho realizace však vázne kvůli omezené motorice a oromotorice. Může se tento problém sekundárně projevit také v celkovém vztahu matky a dítěte ( Lechta, 2002). ( Klenková 2000, 2006). 2.2 Diagnostika poruch řeči u dětí s DMO Nejdůležitější je komplexní diagnostika a dodržení zásady týmové práce, všestranné vyšetření ke zjištění aktuálního stavu dítěte. Logopedické vyšetření vychází ze závěrů odborníků jako jsou lékaři (neurologové, oftalmologové, foniatři), psychologové a speciální pedagogové. K nejznámějším diagnostickým metodikám patří diagnostika od Kábeleho (1988), Lechty a Cséfalvaye (1990). Pokud vyšetřujeme děti v nejranějším období, musíme věnovat pozornost: 1. reflexům ( hledací, kousací, sací, polykací, dávivý), 2. stavu orofaciální oblasti, hybnosti mluvidel, 3. souhybům těla a mluvních orgánů, 4. schopnostem příjmu stravy a polykání, 5. zvládání slinotoku, 6. schopnosti udržení očního kontaktu, 7. projevům neverbálním (nonverbálním), 8. koordinaci motoriky čelisti, rtů, jazyka při žvýkání a polykání. 15

( Klenková, 2000, 2006). Škodová ( 2003) říká, že nejtěžší případy lze diagnostikovat brzy po narození, středně těžké postižení v raném věku. Některé příznaky jsou patrné již v kojeneckém věku, lze však pozorovat komunikační obtíže i v pozdějším vývoji řeči. Děti s DMO a mentální retardací mají výrazně narušenou i obsahovou stránku řeči, avšak děti s DMO a dobrým intelektem většinou dobře rozumí (obtíže jim dělá formální stránka řeči - výslovnost). Lehčí případy mohou uniknout pozornosti, projeví se pak v předškolním věku při neschopnosti dítěte zvládat některé činnosti. 2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO U dětí s DMO se nejčastěji vyskytují tyto poruchy dle (Škodové, 2003): 1. dysartrie, anartrie - je to nejčastěji vyskytující se porucha u dětí s DMO, je také nejobtížněji korigovatelná. Každé dítě s DMO je rizikové na vznik dysartrie, popř. anartrie, 2. dysprozódie - od zpomaleného tempa až po sakadovanou řeč. Modulaci řeči ovlivňuje lokalizace i rozsah léze. Podle Sováka (1978) je nejnápadněji narušena modulace řeči u extrapyramidové formy DMO (narušené tempo řeči, kolísavá intenzita hlasu). Románek (1977) uvádí setřelé rytmicko - dynamické akcenty. Modulační faktory zdůrazňují nesrozumitelnou řeč u dětí z těžšími formami DMO, 3. dystonie - Kábele (1970-1971) zdůrazňuje její výskyt u všech těžších stupňů forem DMO, 4. poruchy dýchání - nejsou tak nápadné jako poruchy motoriky a řeči, ale souvisí s nimi. Spastické formy DMO (křečovité a plytké dýchání). Při pyramidové formě se hlásky netvoří volným výdechovým proudem, výdech se podobá vzdechu. (Románek, 1977). Dyskinézy extrapyramidové formy - narušená koordinace dechového svalstva zapříčiňuje předčasné vydechnutí, 5. huhňavost (rinofonie) - pyramidová a bulbární forma DMO, způsobená velofyryngeální insuficiencí v důsledku nedostatečné inervace vela, 6. koktavost - je těžké odlišit spasmy způsobené DMO od spasmů typických pro koktavost. Klenková (2006) udává i výskyt breptavosti, 7. narušené koverbální chování - dyskinézy, zvýšený slinotok (hypersalivace), chudá mimika. Při atetózách mimické pohyby vytvářejí na tváři jedince s DMO výrazy 16

smíchu, pláče, hněvu, střídají se rychle a bez jakéhokoli podnětu. Při hypokinetickém syndromu emotivní reakce nejsou doprovázené obvyklými mimickými pohyby. Kábele (1988) udává, že při choreatickém syndromu se vytvářejí hyperkinetické pohyby mimického svalstva jako úšklebky, 8. opožděný vývoj řeči - může být, ale nemusí se vyskytovat vždy, 9. přidružené orgánové odchylky - Lesný (1980) říká, že se vyskytují častěji u dětí s DMO než u zdravé populace. Jsou to rozštěpy, anomálie skusu atd., 10. mutismus - Klenková (2006) udává jeho výskyt i projevy poruch polykání (dysfagie), 11. dyslalický syndrom - Vítková (2006) se o něm zmiňuje, příčinou může být poškození (periferní) řečového aparátu, ale také oslabení akusticko - motorických spojení v důsledku špatného fonematického sluchu a ztížené kinestetické percepce, 12. motorická alálie - neschopnost spojovat hlásky, 13. verbální dyspraxie - postižena schopnost získat řečové pohybové vzory, pamatovat si je a reprodukovat je, 14. narušení nonverbálních elementů komunikace. 2.4 Logopedická intervence u jedinců s DMO V Čechách se stal průkopníkem péče František Kábele, zabýval se rozvojem hybnosti a řeči u dětí s DMO. Navázal na neurologa Lesného a zpracoval šest hlavních zásad rozvíjení hybnosti a řeči dětí s DMO (Kábele, 1988). Zásada vývojovosti při rozvíjení pohybových a řečových dovedností je nutné dodržovat posloupnost přirozeného ontogenetického vývoje, fyziologickou posloupnost vývojových stádií řeči, nacvičovat řeč v pořadí analogickém vývoji řeči u zdravých dětí. Důležité je vycházet se současného vývojového stupně. Stimulujeme dítě masážemi, pasivním a aktivním cvičením. Nemluvící dítě se musí naučit křičet, žvatlat, pak teprve artikulovat jednotlivé hlásky, slabiky a slova, poté je spojovat v delší celky. Zásada reflexnosti cvičení vždy provádět v reflexně inhibiční poloze (pozice, při níž je postavení hlavy a končetin opačné než při obligátním- nesprávném držení. V této poloze se normalizuje svalový tonus zmenšuje se u spastického typu a stabilizuje u dětí s atetózou a ataxií, měly by se v ní realizovat všechny hlasové, dechové i logopedické cvičení. Systém reflexně inhibičních poloh vypracovali manželé Bobathovi, v logopedii ho aplikovala Cricmayová, u nás to byl Kábele. 17

Zásada rytmizace dosahujeme jí svalového a psychického uvolnění, potlačení spasticity a mimovolních pohybů, zlepšení plynulosti, rytmu koordinace pohybu a řeči. Cvičení by se měla provádět v individuálním tempu za hudebního nebo zpěvného doprovodu logopeda. Zásada komplexnosti jde o dosažení komplexního koordinovaného projevu mluvního a pohybového. Podstatné je poskytování dítěti mluvních a pohybových podnětů zrakových, sluchových, kinestetických a motorických. Zásada kolektivnosti hlavní je dítěti vytvořit co nejvhodnější prostředí, reedukaci řeči a hybnosti, rozvíjení a cvičení mluvního projevu je vhodné provádět ve skupince dvou až čtyř dětí. Zásada přiměřenosti a individuálního přístupu souvisí se všemi ostatními zásadami, je podstatné respektovat možnosti každého dítěte a přizpůsobovat rytmus, tempo a stupeň mluvního projevu i požadovaných výkonů. ( srov. Vítková 2004, Škodová 2003, Klenková 2000, 2006, Lechta 2002). Logopedická intervence u dětí s DMO v České republice 1. raná péče, 2. rehabilitační stacionáře, 3. mateřská škola integrace, speciální třída mateřské školy nebo mateřská škola pro tělesně postižené děti, 4. základní škola integrace, speciální třída při běžných základních školách nebo v základních školách pro tělesně postižené, 5. tělesné a mentální postižení možnost se vzdělávat v základní škole praktické nebo speciální, v přípravném stupni základní školy speciální, popřípadě v rehabilitačním vzdělávacím programu v rámci základní školy speciální, 6. odborné, střední a učňovské školy, možnost vzdělání i v praktických školách, 7. ústavy sociální péče, 8. SPC, 9. nestátní, soukromé organizace, nadace, občanské sdružení, charitativní a církevní zařízení ( srov. Klenková 2000, Vítková 2006). 18

Symptomatické poruchy řeči vznikají jako symptom tělesného postižení, v důsledku nepřímého působení tělesného poškození nebo jako důsledek sociálních podmínek tělesně postiženého dítěte. Vývoj řeči DMO ovlivňuje už od prvopočátku, bývá nejčastěji omezený, v lepším případě opožděný. Vyskytují se nápadné znaky orálního vývoje dětí s DMO. Narušeny jsou všechny jazykové roviny řeči. Nejdůležitější je komplexní diagnostika těchto dětí a dodržení zásady týmové práce. U jedinců s DMO se mohou vyskytovat prakticky všechny poruchy řeči. V logopedické péči využíváme zásad rozvíjení hybnosti a řeči u dětí s DMO. 19

3 VÝVOJOVÁ DYSARTRIE Přesné vymezení definic této poruchy je celá řada a v průběhu let vznikají nové. Kraus (2005, s. 243) říká, že za dysartrii považujeme poruchy motorické realizace řeči různého rozsahu, které vznikají na základě organického postižení CNS. S tímto tvrzením se ztotožňuje i Klenková (2000, 2006) a Škodová (2003). Lechta (2002) zdůrazňuje, že dysartrie patří k nejkomplikovanějším a velmi špatně korigovatelným narušením komunikační schopnosti. Někteří autoři definují dysartrii jako globální poruchu hláskování, narušení artikulace jako celku (Sovák, Pavlová Zahálková, Matulay in Lechta 2002, s. 108). Jiní autoři upozorňují, že při dysartrii jde nejen o poruchu artikulace, ale i poruchu fonace (Böhme, 1976), respektive i modulace a respirace (Dvončová, Nádvorníková, 1975, Arnold, 1970). Dle Klenkové (2006) forma a stupeň dysartrie závisí na lokalizaci a rozměru poškození motorického funkčního systému, dochází k odchylce při vytváření řečověmotorických schopností v důsledku přetrvávající patologické reflexní aktivity, chybného řízení svalových funkcí a také díky poruše reciproční inervace u chybějícího nebo narušeného kinestetického tvoření vzoru. Závažnější postižení orofaciální motoriky v důsledku léze CNS klasifikujeme jako anartrii. Kraus (2005) říká, že jde o celkovou úplnou neschopnost artikulovat, a tedy verbálně komunikovat. Anartrie bývá často spojena s neschopností tvořit hlas, afonií. Klinický obraz dysartrie dle Krause (2005) - dochází při ní k postižení respirace (dýchání), fonace (tvorba hlasu), rezonance (ozvučení v dutinách), prozódie (modulační faktory intonace, přízvuk, tempo, pauzy a hlasitost), artikulace (výslovnost). Jednotlivé hlásky jsou utvářeny obtížně v důsledku spasticity, hypotonie a mimovolních pohybů orofaciálního svalstva. V určitých případech může dítě hlásku izolovaně správně vyslovit, problém nastává při snaze zapojit ji do slabiky, složitějších mluvních (slovních) celků a zautomatizovat si ji. Největší problém nastává u hlásek, které následují po sobě, dítě nestačí nastavit mluvidla a přejít z jedné artikulační polohy do druhé (jsou to hlásky artikulačně náročné, kmitné a frikativy - nejčastěji sykavky). Narušen je i fonematický sluch a přidružená bývá porucha žvýkání a polykání (dysfagie) spojená s nadměrným sliněním. 20