Lékové interakce u diabetiků v České republice PharmDr. Josef Suchopár MUDr. Michal Prokeš Hradec Králové, 7.června 2008

Obsah sdělení Úvod do problematiky, význam lékových interakcí Příklady interakcí léků užívaných diabetiky Antidiabetika Hypolipidemika: statiny Antihypertenziva: inhibitory ACE a AT1 receptorů Je v lidských silách zvýšit bezpečnost farmakoterapie polymorbidních pacientů?

Výskyt chyb při preskripci a jejich struktura chybná preskripce 0,2% preskripce s problémem 14,7% preskripce bez problému 85,1% nevhodná dávka 19,5% lékové interakce 45,8% kontraindikace podání 27,9% multiplicity 0,9% duplicity 3,2% kojení 0,6% těhotenství 2,1%

Klinicky významné poškození pacientů léky je časté 2 nemocnice v Merseyside (Velká Británie) spádová oblast 630 tisíc obyvatel, období půl roku 18,8 tisíc přijatých pacientů, 6,5% pro NÚ léků Z nich 16,6 % důvodem byla léková interakce 28 pacientů zemřelo Medián délky hosp. 8 dní, obsazeno 4 % lůžek Pro ČR: 40 tis. hospitalizací, 890 úmrtí/rok Pirmohamed M: BMJ 2004;329:15-19

Rozdělení lékových interakcí FARMAKOKINETICKÉ Lékové interakce: FARMAKODYNAMICKÉ lék-lék lék-alkohol lék-potraviny (nápoje), potravinové doplňky lék choroba (BB + astma, vazokonstr.+ichs) lék věk či stav (stáří, těhotenství, kojení) lék čas: příliš krátké/dlouhé podávání, lékové prázdniny DUPLICITY Pro všechny skupiny platí další rozdělení: LI s prokazatelným klinickým významem LI bez většího klinického významu

Lékové interakce antidiabetik betablokátory: zakrytí příznaků hypoglykémie, prodloužení hypoglykémie (průkaz - propranolol, ale kardioselektivní BB..?) hypoglykemie: kyselina acetylsalicylová(+glibenklamid), SSRI (fluoxetin, sertralin), enalapril (+glibenklamid), ojediněle ciprofloxacin, gatifloxacin hyperglykemie: glukokortikoidy mohou zhoršit glukózovou toleranci: chlorpromazin, klozapin, olanzapin, risperidon kontraindikované: metformin + RDG kontrastní media (snížení funkce ledvin), glibenklamid + bosentan (hepatotoxicita)

Specifické lékové interakce antidiabetik glibenklamid: Ki bosentan (hepatotoxicita) tolbutamid: Ki alkohol (antabusová reakce, prohloubení hypoglykémie) akarbóza: snížení biologické dostupnosti digoxinu o 40 % rosiglitazon: snížení AUC o 26 % po extraktu z třezalky repaglinid: Ki gemfibrozil (těžké hypoglykemie), hypoglykemii mohou způsobit též: sulfamethoxazol a trimetoprim, ciklosporin

Klarithromycin působí zvýšení plazmatických koncentrací (AUC) těchto PAD: 50% 40% 30% 33% 26% 40% 20% 10% 0% glibenklamid tolbutamid repaglinid

Azolová antimykotika působí zvýšení plazmatických koncentrací (AUC) těchto PAD: 150% 138% 100% 77% 50% 46% 50% 41% 0% tolbutamid rosiglitazon tolbutamid glimepirid repaglinid ketokonazol flukonazol itrakonazol

Plazmatické koncentrace simvastatinu (AUC) zvyšují : 1500% 1250% 1145% kasuistiky rhabdomyolýz 360% 382% 885% 417% 0% amiodaron verapamil diltiazem grapefruit klarithromycin ketokonazol itrakonazol

Klarithromycin zvyšuje plazmatické koncentrace (AUC) těchto statinů: 1000% 885% kasuistiky rhabdomyolýz 110% NEINTERAGUJE 343% NEINTERAGUJE 0% simvastatin lovastatin pravastatin fluvastatin atorvastatin rosuvastatin

Výskyt kopreskripce simvastatinu a klarithromycinu Počty PLI simvastatin-klarithromycin na 100.000 pojištěnců 350 300 250 200 150 VoZP ZPŠ 100 50 0 2002 2003 2004 2005 2006

Výskyt kopreskripce atorvastatinu a klarithromycinu Počty PLI atorvastatin-klarithromycin na 100.000 pojištěnců 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 VoZP ZPŠ

Léková interakce ACE-inhibitory vs. spironolakton Kombinace zlepšuje prognózu snížení mortality (RR=0,7 [0,60-0,82]) snížení hospitalizací (RR=0,65 [0,54-0,77]) Při zvýšení rizika závažné hyperkalémie z 1 na 2 %. ALE

Léková interakce ACE-inhibitory vs. spironolakton Podávání této kombinace v podmínkách běžné klinické praxe však vedlo (Kanada 1994-2001): ke zvýšení mortality z 0,3/1000 na 2/1000 ke zvýšení hospitalizací z 2,4/1000 na 11/1000

Léková interakce ACE-inhibitory vs. spironolakton

Léky vyvolávající hyperkalémii kombinace ACE-inhibitorů a spironolaktonu je bezpečná pokud byla použita v kontrolovaných podmínkách, v podmínkách běžné praxe může být riziková z důvodu nedostatečného monitoringu, nedostatečného poučení pacienta

LI, situace v ČR (2006) Oborová zdravotní pojišťovna (počet pojištěnců 637.612) Např.: simvastatin+klarithromycin atorvastatin+klarithromycin simvastatin+verapamil 847 pacientů 755 pacientů 512 pacientů LI st. 4-5 celkem 33.886 pacientů, z toho: ACE+spironolakton: 665 pacientů (2,0 %) ACE+draslík: 424 pacientů (1,3 %) ACE+lithium 11 pacientů (0,03 %)

Švédsko: podpora bezpečné a racionální farmakoterapie automaticky podá informaci o lékových interakcích rozbor preskripce lékaře zpětná vazba lékaři

Zdravotní pojišťovna Škoda MB Ve vyspělých zemích stát nebo pojišťovny poskytují lékařům rozbory preskripce Za pomocí rozborů preskripce jsou lékaři vzděláváni k poskytování kvalitnější a bezpečnější zdravotní péče V ČR se o totéž pokouší ZPŠ

praktický lékař, celkem 49 LI KI, 167x velmi závažné, z toho 126x byl autorem sám

psychiatr, celkem 94 LI KI, 152x velmi závažné, z toho 82x byl autorem sám

Závěr Pacienti jsou ohroženi léky, kromě jiného: nežádoucí účinky léků lékové interakce podání nevhodných léků (stáří, těhotenství) metabolické odlišnosti určitých pacientů doporučené dávkování je nevhodné Toto ohrožení je třeba zmenšovat: bezpečnější léky PC program upozorňující na problémy školení lékařů, zpětná vazba nové technologie (genotyp) spolupráce všech zdravotnických pracovníků organizační opatření i filozofie našeho stavu

Děkuji za pozornost. suchopar@drugagency.cz