Přihláška nájem bytu zvláštníh určení, 1 z 7 PŘIHLÁŠKA NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, TJ. BEZBARIÉROVÉHO BYTU (pdle ust. 2300 zákna č. 89/2012 Sb., bčanský zákník) Č.j.:.. Datum pdání:... ÚDAJE O UCHAZEČI: Příjmení, jmén: Datum narzení. Bydliště trvalé:. PSČ.. Telefn... skutečné:... PSČ... Telefn... Držitel průkazu ZTP, ZTP/P an*- ne* (těžké a závažné zdravtní phybvé prblémy) Příspěvek na péči: an ve výši.. * ne* Využívá žadatel při zajištění některých živtních ptřeb pečvatelsku službu: an* - jestliže an, v jakém rzsahu: ne* Ptřebuje žadatel pmc jiné sby při zajišťvání některých živtních ptřeb: an* ne* - jestliže an, v jakém rzsahu: * nehdící se škrtněte Údaje dsavadních živtních pdmínkách: 1. Dsavadní bydliště - velikst bytu. - umístění bytu. - mžnst užívání výtahu. 2. Druh bydlení: - ve vlastním bytě* - u příbuzných* - v nájmu* (prnajímatel bytu) - statní* (knkrétně)
2 z 7 DO BEZBARIÉROVÉHO BYTU SE ŽADATEL NASTĚHUJE: a) Jmén, příjmení Sučasné bydliště Datum narzení sám s manželem (manželku)* s druhem (družku)* statní (vztah k žadateli)* b) v termínu:. KONKRÉTNÍ DŮVODY K PODÁNÍ ŽÁDOSTI: (v případě nedstatku místa pkračujte na vlné listy, které přilžíte k žádsti) K žádsti nájem bytu zvláštníh určení dále dlžte ptvrzení výši důchdu či jinéh příjmu. V Praze dne * nehdící se škrtněte pdpis uchazeče až při předání žádsti
3 z 7 PROHLÁŠENÍ V případě, že nájem bytu bude schválen Radu MČ Praha 11: 01 Prhlašuji: a ) jsem seznámen s kriterii, která jsu stanvena pr nájem bytu zvláštníh určení, tj. bezbariérvéh bytu a uvedena ve Směrnici S 2010/02 - Nájem a pdnájem bytů v majetku hl. m. Prahy, svěřených d správy MČ Praha 11 a bytů z kvóty hl. m. Prahy, b ) v minulsti jsem byl řešen jiným bytem ve vlastnictví hl. m. Prahy, svěřeným d správy MČ Praha 11 či bytem ve vlastnictví hl. m. Prahy. jedná se byt. č., č.p. v ulici který je v majetku : - hl. m. Prahy, svěřený d správy MČ Praha 11 - hl. m. Prahy výše uvedený byt uvlníme/neuvlníme* a vrátíme/nevrátíme* vlastníkvi c ) že já sbně jsem/nejsem* vlastníkem bytné nemvitsti, bytu v sbním vlastnictví či členem(y) právnické sby, jejíž náplní je prnajímání bytů (např. bytvéh družstva), d ) že členvé mé dmácnsti jsu/nejsu* vlastníkem bytné nemvitsti, bytu v sbním vlastnictví či členem(y) právnické sby, jejíž náplní je prnajímání bytů (např. bytvéh družstva). * nehdící se škrtněte Beru(eme) na vědmí, že MČ si vyhrazuje práv dmítnut uchazeče, který má s MČ Praha 11 či s hl. m. Prahu uzavřenu smluvu nájmu bytu k jinému bytu a v případě, že by mu byl nabídnut jiný byt, nehdlá tent byt uvlnit v suvislsti s uzavřením smluvy nájmu bytu k bytu nabízenému 02 SOUHLAS ŽADATELE/Ů SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ: Výslvně, svbdně a vědmě suhlasím/e ve smyslu 5 zákna č. 101/2000 Sb., a 13c dst. 1, zákna č. 133/2000 Sb., se zpracváním následujících sbních údajů za pdmínek stanvených záknem. a rzsah údajů: * příjmení a jmén, titul * datum narzení * stav * adresa trvaléh pbytu a adresa fyzickéh pbytu * spjení: telefn, e-mail, fax b sbní údaje: * budu zpracvávat pracvníci bytvéh ddělení OMP a OSVZ, * budu zpracvány v suladu s technick-rganizačními patřeními k zabezpečení chrany sbních údajů v materiálech a zápisech Rady a Zastupitelstva MČ Praha 11, kmisích rady a případně výbrech zastupitelstva, v prtklech z jednání a stanviscích, ve smluvě nájmu bytu a jejích případných přílhách a ddatcích, a t v bdbí: - d dby rzhdnutí ve věci tét žádsti,
4 z 7 - v případě nájmu bytu d dby vypřádání všech závazků vyplývajících ze smluvy nájmu bytu a jejich ddatků (bje jsu veřejně přístupné listiny), - p dbu trvání nájemníh vztahu - v případě zániku nájmu bytu d dby, kdy djde k vypřádání phledávek v suvislsti s užíváním bytu (např. neplacení nájemnéh a jeh příslušenství) * mhu být zpřístupněny: - správci dmu, OSVZ, PO, pracvníkům ů Úřadu MČ Praha 11, členům a tajemníkům kmisí RMČ a výbrů ZMČ, členům RMČ a ZMČ, tajemníkvi a tiskvému mluvčí, - dalším rgánům v suladu se záknem, * budu zveřejněny v usneseních rgánů MČ Praha 11 (v tištěné pdbě a na webvých stránkách MČ Praha 11). c Městská část Praha 11 jak správce sbních údajů Vás infrmuje právech pdle 12 a 21 zák. č. 101/2000 Sb., chraně sbních údajů a změně některých údajů (dále jen zákn), a t přístupu ke svým sbním údajům a právu pžádat správce vysvětlení a právu na pravu sbních údajů. Dále Vám sděluje, pdle 11 dst. 2 zákna, že pskytnutí sbních údajů je dbrvlné. Pdle 5 dst. 4 zákna berete na vědmí, pr jaký účel zpracvání a k jakým sbním údajům je suhlas dáván, jakému správci a na jaké bdbí. Prhlašuji/eme, že mnu/námi uvedené skutečnsti jsu pravdivé, neuvádějí v myl MČ Praha 11 ( 547 a 580 dst. 1 OZ). V, dne: vlastnruční pdpis uchazeče při pdání přihlášky vlastnruční pdpis patrvníka při pdání přihlášky Pznámka : Další upřesňující infrmace Vám pdá, pracviště: Nad Opatvem 2140, Praha 4 1. patr, čísl dveří 103 vprav; : 267 902 157. V textu jsu uvedeny zkratky ů, ddělení a rgánů MČ Praha 11 a Úřadu MČ Praha 11, které jsu v suladu s rganizačním řádem Úřadu MČ Praha 11. V textu je zákn č. 89/2012 Sb., bčanský zákník, uveden ve zkratce OZ. Uchazeč nájem tht bytu trvalý pbyt na území MČ Praha 11 neb hl. m. Prahy minimálně 1 rk zdravtní stav důvdňující ptřebu bydlení v BB - dle vyjádření lékaře schpnst samstatnéh bydlení za předpkladu, že budu pskytnuty pečvatelské, případně asistentské služby těžce zdravtně phybvě pstižené nezletilé dítě, zastupené záknným zástupcem, splňující pžadavky shra musí sbně předlžit žádst na stanveném tiskpise vyplněnu ve všech bdech pvěřenému pracvníkvi OSVZ. Pvěřený pracvník OSVZ prvede kntrlu úplnsti žádsti, případně nechá žádst dplnit. Žadatel na místě žádst pdepíše a zabezpečí evidenci tét žádsti v pdatelně ÚMČ. pdepsaný suhlas s vyžádáním dalších dkladů, vztahujících se k pršetření žádsti a s prvedením sciálníh šetření v místě sučasnéh bydliště
5 z 7 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU UCHAZEČE O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, tj. BEZBARIÉROVÉM BYTU Žadatel: Příjmení: (i rdné) Datum narzení: Jmén: Bydliště: Průkaz sby se zdravtním pstižením: I. stupeň průkaz TP* II. stupeň průkaz ZTP* III. stupeň průkaz ZTP/P* Zdravtní stav žadatele: Diagnóza: Rzsah pstižení: Schpnst chůze: s fr. hlemi* s chdítkem* mechanický vzík* elektrický vzík* Další nezbytné vybavení bytu: plhvací pstel* zvedák* další: Schpnst sebebsluhy: zcela sběstačný* s asistencí denní* s asistencí nční* Inkntinence: I. stupeň* II. stupeň* III. stupeň* Dhled specializvanéh ddělení: neurlgie* rtpedie* psychiatrie* interna* diabetlgie* jiné: Pacient využívá péči: sbní asistence* * zaškrtněte vhdnu variantu dmácí šetřvatelská péče* pečvatelská služba* jiné: Jiné údaje šetřujícíh lékaře: Dne..... Pdpis šetřujícíh lékaře
6 z 7 VYPLNÍ MAJITEL - SPRÁVCE DOMU* (SF, SBD, VLASTNÍK RODINNÉHO DOMU NEBO SOUKROMÉHO DOMU ATD.): JMÉNO NÁJEMCE: DATUM NAROZENÍ.. BYDLÍ ODKDY ZDE JMÉNO SPOLEČNÉHO NÁJEMCE.DATUM NAROZENÍ ODKDY ZDE TRVALE BYDLÍ.. ADRESA DOMU:.Č.P.:.. KATEGORIE:. POSCHODÍ (PATRO): VELIKOST BYTU: VYBAVENÍ BYTU: KOUPELNA, ZÁCHOD V BYTĚ, MIMO BYT, VÝTAH JEDNÁ SE O BYT: OBECNÍ, SLUŽEBNÍ, DRUŽSTEVNÍ, RODINNÝ DOMEK, V SOUKROMÉM DOMĚ, PŘÍSTŘEŠÍ, OSOBNÍ VLASTNICTVÍ S NÁJEMCEM DÁLE BYDLÍ (NUTNO VYPLNIT Z EVIDENČNÍHO LISTU VYPLNÍ SPRÁVCE, MAJITEL DOMU): POČET OSOB:. Z TOHO POUZE SLUŽBY:. VEŠKERÉ ÚHRADY SPOJENÉ S UŽÍVANÍM TOHOTO BYTU ZA DOBU POSLEDNÍCH PĚTI LET JSOU ŘÁDNĚ UHRAZENY: DLUH JE VÝŠI: KČ NÁJEMNÉ + SLUŽBY ODE DNE DO DNE. KČ ZA VYÚČTOVÁNÍ DO DO KČ POPLATEK Z PRODLENÍ K DATU. KČ SOUDNÍ VÝLOHY CELKEM DLUH KČ.KE DNI. ŽALOBA NA DLUŽNÉ NÁJEMNÉ JE PODÁNA: ANO NE ODKDY.. ŽALOBA NA PŘIVOLENÍ VÝPOVĚDI Z NÁJMU BYTU JE PODÁNA ANO NE ODKDY.. VELIKOST BYTU:.+.. 1. POKOJ m 2 5. KUCHYŇ m 2 2. POKOJ m 2 6. PŘEDSÍŇ. m 2 3. POKOJ m 2 7. NEOBYTNÁ HALA m 2 4. POKOJ m 2 8. KOUPELNA m 2 CELKOVÁ PLOCHA BYTU ČINÍ:... m 2 VÝPIS ZPRACOVAL:..DNE:.
7 z 7 Suhlas žadatele, tj. subjektu sbních údajů se zpracváním sbních údajů ve smyslu zákna č. 101/2000 Sb., chraně sbních údajů a změně některých záknů (nařízení tajemníka NT 2010/02-00 v suvislsti se Směrnicí S 2010/02) Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkva 672, Praha 4 1. Městská část Praha 11 se sídlem Ocelíkva 672, Praha 11 jak správce sbních údajů infrmuje subjekt sbních údajů právech pdle 12 a 21 zákna č. 101/2000 Sb., chraně sbních údajů a změně některých záknů (dále jen zákna), a t : přístupu ke svým sbním údajům (Pžádá-li subjekt údajů infrmaci zpracvání svých sbních údajů, je mu správce pvinen tut infrmaci bez zbytečnéh dkladu předat.) právu pžádat správce vysvětlení (Každý subjekt údajů, který zjistí neb se dmnívá, že správce neb zpracvatel prvádí zpracvání jeh sbních údajů, které je v rzpru s chranu sukrméh a sbníh živta subjektu údajů neb v rzpru se záknem, zejména jsu-li sbní údaje nepřesné s hledem na účel jejich zpracvání, může pžádat správce neb zpracvatele vysvětlení neb pžadvat, aby správce neb zpracvatel dstranil takt vzniklý stav. Zejména se může jednat blkvání, prvedení pravy, dplnění neb likvidaci sbních údajů. Subjekt údajů má také práv brátit se na Úřad na chranu sbních údajů.) 2. Subjekt sbních údajů výslvně suhlasí se zpracváním následujících sbních údajů: K č.j.: k tét prjednávané žádsti a nadále v záležitstech s tímt suvisejících Odbr: majetkprávní a Oddělení: bytvé Účel zpracvání sbních údajů: nájem bytu Rzsah údajů (vyplnit pdle účelu zpracvání, jen nutné údaje!) Příjmení a jmén Datum narzení Adresa trvaléh pbytu Adresa dručvací Výše důchdu Lékařské zprávy Jiné sbní údaje Osbní údaje bude zpracvávat (zpracvatel): bytvé ddělení OMP Osbní údaje budu zpracvány v suladu s technick-rganizačními patřeními k zabezpečení chrany sbních údajů. Na bdbí: p dbu vyřízení tét žádsti, p dbu případnéh nájmu bytu a d dby vypřádání všech phledávek vyplývajících z nájmu bytu Mhu být zpřístupněny (kmu): všem ům a ddělením Úřadu MČ Praha 11, příslušnému správci dmu, sudu 3. Suhlas byl udělen svbdně a vědmě, p splnění infrmační pvinnsti správce pdle zákna. 4. Subjekt sbních údajů výslvně suhlasí s tím, že OMP si k tét záležitsti vyžádá stanviska statních ů a ddělení Úřadu MČ Praha 11 a příslušnéh správce dmu a suhlasí s tím, aby dtčené y a správce dmu infrmace vyžádané OMP (včetně sbních údajů ve výše uvedeném rzsahu) pskytly. V Praze dne:.. zaměstnanec MČ Praha 11 (zpracvatel). subjekt sbních údajů