ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ STIPENDIA NADAČNÍ FOND PRO PODPORU MĚSTSKÉ NEMOCNICE, A.S. VE DVOŘE KRÁLOVÉ NAD LABEM

Transkript

1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ STIPENDIA NADAČNÍ FOND PRO PODPORU MĚSTSKÉ NEMOCNICE, A.S. E DOŘE KRÁLOÉ NAD LABEM Žádám stipendium v akademickém/šklním rce 08/09 Čísl účtu: Míst narzení: Kntaktní adresa: Telefn: Škla: Fakulta: Adresa škly/fakulty: Studijní prgram: Rčník: Obr : všebecná sestra praktická sestra radilgický asistent/ka fyziterapeut/ka Přílhy žádsti:. Suhlas se zpracváním sbních údajů. Pučení subjektu údajů 3. Čestné prhlášení Prhlašuji, že všechny údaje mnu uváděné v tét žádsti (včetně prhlášení zařazení d jinéh stipendijníh prgramu) jsu pravdivé. yplňujte puze v případě, pkud se liší d adresy trvaléh bydliště. Lze vybrat puze jednu z nabízených mžnstí

2 SOUHLAS SE ZPRACOÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ uděluji tímt Nadačnímu fndu pr pdpru Městské nemcnice, a.s. ve Dvře Králvé na Labem (IČ ), jakžt Správci sbních údajů, suhlas se zpracváním mých sbních údajů, a t za níže uvedených pdmínek:. Osbní údaje, které budu zpracvány: jmén, příjmení, titul, datum a míst narzení, rdné čísl čísl účtu, státní příslušnst, míst trvaléh pbytu a kntaktní adresa, telefnický a elektrnický kntakt.. Účel zpracvání sbních údajů: zpracvání žádstí a zařazení d Stipendijníh prgramu Nadačníh fndu pr pdpru Městské nemcnice, a.s. ve Dvře Králvé na Labem za účelem zajištění nelékařských zdravtnických pracvníků vyknávajících pvlání v Městské nemcnici a.s. pr akademický/šklní rk Dba zpracvání sbních údajů: 0 let d udělení suhlasu, nestanví-li právní předpisy dbu delší. 4. Osbní údaje mhu být pskytnuty následujícím třetím sbám: Městská nemcnice, a.s., IČ 5638, se sídlem rchlickéh 504, 5440 Dvůr Králvé nad Labem 5. Další infrmace: sbní údaje Subjektu údajů budu zpracvány na základě jeh svbdnéh suhlasu, a t za výše uvedených pdmínek; důvdem pskytnutí sbních údajů Subjektu údajů je jeh zájem údajů zařazení d Stipendijníh prgramu Nadačníh fndu pr pdpru Městské nemcnice, a.s. ve Dvře Králvé na Labem za účelem zajištění nelékařských zdravtnických pracvníků vyknávajících pvlání v Městské nemcnici a.s. pr akademický/šklní rk 08 09, cž by bez pskytnutí těcht údajů nebyl mžné; při zpracvání sbních údajů Subjektu údajů nebude dcházet k autmatizvanému rzhdvání ani k prfilvání; Správce nepvěřil zpracváním sbních údajů žádnéh zpracvatele ani neurčil zástupce pr plnění pvinnstí ve smyslu Nařízení Evrpskéh parlamentu a Rady (EU) č. 06/679 ze 7. dubna 06, becnéh nařízení chraně sbních údaj; Správce nemá v úmyslu předat sbní údaje Subjektu údajů d třetí země, mezinárdní rganizaci neb jiným, než výše uvedeným třetím sbám; Subjekt údajů má práv kdykliv dvlat svůj suhlas se zpracváním sbních údajů, práv pžadvat d Správce přístup ke svým sbním údajům, jejich pravu neb výmaz, ppřípadě mezení zpracvání, a vznést námitku prti zpracvání, má práv na přensitelnst těcht údajů k jinému správci, jakž i práv pdat stížnst u Úřadu pr chranu sbních údajů, má-li za t, že Správce při zpracvání sbních údajů pstupuje v rzpru s Nařízením Evrpskéh parlamentu a Rady (EU) č. 06/679 ze 7. dubna 06, becnéh nařízení chraně sbních údajů.

3 POUČENÍ SUBJEKTU ÚDAJŮ Pučení právech dle zákna č. 0/000 Sbírky záknů České republiky, chraně sbních údajů a změně některých záknů, ve znění pzdějších změn a dplnění (dále jen jak ZOOÚ ) Nadační fnd pr pdpru Městské nemcnice, a.s. ve Dvře Králvé na Labem bude zastávat rli Správce sbních údajů. Jejich rzsah, účel zpracvání a další infrmace jsu definvané v dkumentu s názvem Suhlas se zpracváním sbních údajů.. Pučení právu na přístup k sbním údajům. Mám práv pžádat Správce, pskytnutí infrmace zpracvání mých sbních údajů, která mi bude bez zbytečnéh dkladu předána. Obsahem Záznamu zpracvání sbních údajů bude vždy sdělení : účelu zpracvání mých sbních údajů, sbních údajích, případně kategriích sbních údajů, které jsu předmětem zpracvání, příjemci sbních údajů. Za pskytnutí infrmace je Správce, ppřípadě za správce Zpracvatel právněn pžadvat přiměřenu úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na pskytnutí infrmace... Pučení dalších právech. Zjistím-li neb budu-li se dmnívat, že Správce prvádí zpracvání mých sbních údajů, které je v rzpru s chranu sukrméh a sbníh živta neb v rzpru se záknem, zejména jsu-li mé sbní údaje nepřesné s hledem na účel jejich zpracvání, mhu: pžádat Správce neb Zpracvatele vysvětlení, neb pžadvat, aby Správce dstranil takt vzniklý stav. Zejména se může jednat blkvání, prvedení pravy, dplnění neb likvidaci mých sbních údajů. Jestliže bude mje žádst shledána právněnu, Správce neprdleně dstraní závadný stav. Pkud Správce žádsti nevyhví, mhu se brátit na Úřad pr chranu sbních údajů..3. Pučení právech dle Nařízení Evrpskéh parlamentu a rady (EU) 06/679 (GDPR) Pučení právech dle Nařízení Evrpskéh parlamentu a rady (EU) 06/679ze 7. dubna 06 chraně fyzických sb v suvislsti se zpracváním sbních údajů a vlném phybu těcht údajů a zrušení směrnice 95/46/ES (becné nařízení chraně sbních údajů) tt nařízení č. 06/679 dále jen jak General Data Prtectin Regulatin neb jen jak GDPR. Zejména pak jsem si vědm/a th, že:.3.. pdle článku 3 GDPR: mám práv pžadvat d Správce přístup k mým sbním údajům, mám práv pžadvat pravu neb výmaz mých sbních údajů, ppřípadě mezení zpracvání, a vznést námitku prti zpracvání, jakž i práv na přensitelnst údajů, mám práv pdat stížnst u dzrvéh úřadu, pskytnutí mých sbních údajů Správci není ani záknným ani smluvním pžadavkem, tedy nemám pvinnst mé sbní údaje Správci pskytnut, a byl/a jsem též pučen/a hledně mžných důsledků nepskytnutí těcht údajů (viz bd 5 Suhlasu se zpracváním sbních údajů ),.3.. pdle článku 5 GDPR - práv na přístup k Mým sbním údajům: mám práv získat d Správce ptvrzení, zda mé sbní údaje jsu či nejsu zpracvávány, a pkud je tmu tak, mám práv získat přístup k mým sbním údajům a k následujícím infrmacím: účel zpracvání; kategrie dtčených sbních údajů; příjemci neb kategrie příjemců, kterým mé sbní údaje byly neb budu zpřístupněny, zejména příjemci ve třetích zemích neb v mezinárdních rganizacích; plánvaná dba, p kteru budu mé sbní údaje ulženy, neb není-li ji mžné určit, kritéria pužitá ke stanvení tét dby; existence práva pžadvat d Správce pravu neb výmaz mých sbních údajů neb mezení jejich zpracvání neb vznést námitku prti tmut zpracvání; práv pdat stížnst u dzrvéh úřadu; veškeré dstupné infrmace zdrji mých sbních údajů, pkud nebyly získány přím de mne; skutečnst, zda dchází k autmatizvanému rzhdvání, včetně prfilvání, uvedenému v čl. dst. a 4 GDPR, a přinejmenším v těcht případech smysluplné infrmace týkající se pužitéh pstupu, jakž i významu a předpkládaných důsledků takvéh zpracvání pr mne. mám práv na pskytnutí kpie mých sbních údajů zpracvávaných Správcem. Za další kpie mi Správce může účtvat přiměřený pplatek na základě administrativních nákladů. Jestliže pdám žádst v elektrnické frmě, pskytnu se infrmace v elektrnické frmě, která se běžně pužívá, pkud nepžádám jiný způsb pdle článku 6 GDPR práv na pravu Mých sbních údajů: mám práv na t, aby Správce bez zbytečnéh dkladu pravil nepřesné sbní údaje, které se mě týkají. S přihlédnutím k účelům zpracvání mám práv na dplnění neúplných sbních údajů, a t i pskytnutím ddatečnéh prhlášení pdle článku 7 GDPR práv na výmaz Mých sbních údajů: mám práv na t, aby Správce bez zbytečnéh dkladu vymazal mé sbní údaje, pkud je dán jeden z těcht důvdů: mé sbní údaje již nejsu ptřebné pr účely, pr které byly shrmážděny neb jinak zpracvány; 3

4 dvlal/a jsem tent suhlas se zpracváním mých sbních údajů, a neexistuje žádný další právní důvd pr zpracvání; vznesl/a jsem námitky prti zpracvání pdle čl. dst. GDPR a neexistují žádné převažující právněné důvdy pr zpracvání neb jsem vznesl/a námitky prti zpracvání pdle čl. dst. GDPR; mé sbní údaje byly zpracvány prtiprávně; mé sbní údaje musí být vymazány ke splnění právní pvinnsti stanvené v právu Evrpské unie neb jejíh členskéh státu, které se na Správce vztahuje. T, c je uveden pd bdy výše, se neuplatní, pkud je zpracvání Mých sbních údajů nezbytné: pr výkn práva na svbdu prjevu a infrmace; pr splnění právní pvinnsti, jež vyžaduje zpracvání pdle práva Evrpské unie neb jejíh členskéh státu, které se na Správce vztahuje, neb pr splnění úklu prvedenéh ve veřejném zájmu neb při výknu veřejné mci, pkud by jím byl Správce pvěřen; z důvdů veřejnéh zájmu v blasti veřejnéh zdraví; pr účely archivace ve veřejném zájmu, pr účely vědeckéh či histrickéh výzkumu či pr statistické účely v suladu s čl. 89 dst. GDPR; pr určení, výkn neb bhajbu právních nárků pdle článku 8 GDPR - práv na mezení zpracvání mých sbních údajů: mám práv na t, aby Správce mezil zpracvání v kterémkli z těcht případů: pkud bych ppíral/a přesnst mých sbních údajů, a t na dbu ptřebnu k tmu, aby Správce mhl přesnst mých sbních údajů věřit; zpracvání je prtiprávní a já bych dmítl/a výmaz mých sbních údajů a žádal/a bych míst th mezení jejich pužití; Správce již mé sbní údaje neptřebuje pr účely zpracvání, avšak já bych je pžadval/a pr určení, výkn neb bhajbu právních nárků; vznesl/a-li bych námitku prti zpracvání pdle čl. dst. GDPR, dkud nebude věřen, zda právněné důvdy Správce převažují nad mými právněnými důvdy. pkud byl zpracvání mezen pdle bdů výše, mhu být tyt Mé sbní údaje, s výjimku jejich ulžení, zpracvány puze s mým suhlasem, neb z důvdu určení, výknu neb bhajby právních nárků, z důvdu chrany práv jiné fyzické neb právnické sby neb z důvdů důležitéh veřejnéh zájmu Evrpské unie neb některéh jejíh členskéh státu pdle článku 9 GDPR - znamvací pvinnst hledně pravy neb výmazu mých sbních údajů neb mezení zpracvání: Správce znamuje jedntlivým příjemcům, jimž byly mé sbní údaje zpřístupněny, veškeré pravy neb výmazy mých sbních údajů neb mezení zpracvání, s výjimku případů, kdy se t ukáže jak nemžné neb t vyžaduje nepřiměřené úsilí. Správce mne infrmuje těcht příjemcích, jen pkud t budu pžadvat pdle článku GDPR práv vznést námitku: mám z důvdů týkajících se mé knkrétní situace práv kdykli vznést námitku prti zpracvání mých sbních údajů, na základě čl. 6 dst. písm. f) GDPR, včetně prfilvání zalženéh na těcht ustanveních. Správce mé sbní údaje dále nebude zpracvávat, pkud neprkáže závažné právněné důvdy pr zpracvání, které převažují nad mými zájmy neb právy a svbdami, neb pr určení, výkn neb bhajbu právních nárků. mhu uplatnit své práv vznést námitku autmatizvanými prstředky pmcí technických specifikací pdle článku GDPR Autmatizvané individuální rzhdvání, včetně prfilvání: mám práv nebýt předmětem žádnéh rzhdnutí zalženéh výhradně na autmatizvaném zpracvání, včetně prfilvání, které má pr mě právní účinky neb se mě bdbným způsbem významně dtýká. T neplatí, pkud je rzhdnutí: a) nezbytné k uzavření neb plnění smluvy mezi mnu a Správcem; b) pvlen právem Evrpské unie neb jejíh členskéh státu, které se na Správce vztahuje a které rvněž stanví vhdná patření zajišťující chranu mých práv a svbd a právněných zájmů; c) zalžen na mém výslvném suhlasu pdle článku 34 GDPR znamvání případů prušení zabezpečení sbních údajů Pkud je pravděpdbné, že určitý případ prušení zabezpečení mých sbních údajů bude mít za následek vyské rizik pr má práva a svbdy, má Správce pvinnst mi tt prušení bez zbytečnéh dkladu známit. Oznámení pdle předchzíh se však nevyžaduje, je-li splněna kterákli z těcht pdmínek: Správce zavedl náležitá technická a rganizační chranná patření a tat patření byla pužita, zejména takvá, která činí tyt mé sbní údaje nesrzumitelnými pr khkli, kd není právněn k nim mít přístup, jak je například šifrvání; Správce přijal následná patření, která zajistí, že vyské rizik pr má práva a svbdy pdle bdu výše se již pravděpdbně neprjeví; vyžadval by t nepřiměřené úsilí ze strany Správce neb Zpracvatele. 4

5 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prhlašuji, že ke šnímu dni JSEM / NEJSEM zařazen d stipendijníh prgramu jinéh pskytvatele, nežli Nadačníh fndu pr pdpru Městské nemcnice, a.s. ve Dvře Králvé na Labem Název stipendijníh prgramu: Pskytvatel stipendia: Nehdící se škrtněte. případě kladné dpvědi uveďte název stipendijníh prgramu, pskytvatele stipendia a k žádsti přilžte kpii Smluvy pskytnutí tht stipendia. 5