PFO z pohledu neurologa - možnosti detekce - klinický význam Martin Šrámek 1,2 Aleš Tomek 2 1 Neurologické oddělení Nemocnice Hořovice 2 Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol XII Neurosonologický den, Praha, 18.6.2013
Intrakardiální (90%) Perzistující foramen ovale (PFO) Atriální septální defekt (ASD) Prevalence: 25% (15-30%) klesá s věkem (spont. uzávěr x vymírání PLZ + populace?) do 30 let 34%, 30-80 let 25%, nad 80 let 20% u pacientů s prodělanou CMP stejná do 60let/nad 60 let Extrakardiální (10%) pulmonální AV spojky
PFO možnosti vyšetření TEE zlatý standart TEE + echokontrast + přímé zobrazení - semiinvazivní (ruptura jícnu) intolerance sondy (neprovedení, nedost. Vals. manévr) menší senzitivita na drobné PFO
PFO možnosti vyšetření CT srdce MR srdce
PFO vyšetření pomocí TCD princip vyšetření pulmolabilní echokontrastní látka za normálních okolností eliminována při průchodu plicními kapilárami při přítomnosti PFO část podané echokontrastní látky obejde cestou PFO filtr plicních kapilár a je detekována v mozku (HITS, MBS)
PFO vyšetření pomocí TCD vybavení: TCD/TCCS přístroj software k detekci hyperintenzivních tranzientních signálů (HITS) nebo vycvičené ucho fixační zařízení (rám, čelenka, ruka) 2x 20ml stříkačky, trojcestný kohout, kanyla, spojovací hadička echokontrastní látka aktivovaný HAES (6%), Echovist
PFO vyšetření pomocí TCD kontrastní látka 36ml HAES 10% + 4ml vzduchu pulmolabilní, identický s Echovistem rychlost podání KL i.v. kanyla PHK min. G 18 (zelená) průtok 1,6 ml/s (tj. 6ml/4s) doba měření počtu MBS 40s od konce podání KL
PFO vyšetření pomocí TCD
opakování vyšetření 3x podání KL bez Valsalvova manévru 3x Valsalvův manévr s podáním KL opakování testu zvyšuje senzitivitu, při diskrepanci pozitivní výsledek (Droste et al. 1999) TCD monitorace nad pravou MCA, citlivější bilaterálně pacient vleže lépe než vsedě (Telman et al. 2003) Int. Consensus Meeting. 4th Meeting of European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Benátky 1999
TCD - MCA čas T0 + 6-12s plicní odbočka zdržení +3-6s TEE - srdce čas T0 + 3-5s Periferní i.v. kanyla čas T0 Diference extra x intrakardiální do 12 s x nad 14 s
Vyšetření PFO pomocí TCD sledujeme: čas první MBS počet MBS cmp- manual.wbs.cz
Hodnocení vyšetření PLZ přítomnost PLZ prokázán nativně jen po VM neprokázán grade: počet HITS low (0-10) medium (nad 10) high (shower) lokalizace: first bubble time intrakardiální (do 12s; 6-8s), větší po VM extrakardiální (nad 12s; 16-20s), stejný po VM
Srovnání s TEE srovnání s TEE 68 TEE (50 PLZ+, 18 PLZ-) senzitivita 98% (95-100%) specificita 82% (75%) komplikace (přes 1000 vyšetření) reakce na echokontrast (afr, HAES) 0 lokální komplikace (kanyla, sonda) 0 1x icmp (v.s. otevření latentního PLZ a embol. z DK) kolaps po zavedení kanyly - 8 závěr - TCD vyšetření P-L zkratu vhodná screeningová metoda - senzitivní - bezpečné - dostupné
Klinický význam PFO hemodynamický (kardiologie) manifestace v mladém věku, sdružená srdeční vada by-pass plicního filtru (neurologie) migrény potápěči kryptogenní CMP proarytmogenní
Migréna prevalance PFO: migréna s aurou: 41-62% cluster headache: 37% migréna bez aury: 16-25% PFO+ 3,5x častěji migréna s aurou (vs. PLZ-) Osler-Weber-Rendu (PLZ cestou plicních AVM) častější migrény s aurou pacienty referovaná úleva po uzávěru PFO z jiné indikace
Migréna Migréna a PFO kauzalita? / genetická predispozice k obému? (autozomálně dominantní typ dědičnosti) mechanismus? mikroembolizace (spustí šířící se korovou depresi) chemické látky (obejdou plicní filtr - serotonin,...) atriální natriuretický peptid (změna hladiny u pacientů s PFO vede k rozvoji migrény?) iritabilní terén
Migréna uzávěr PFO u migreniků? observační, restrospektivní, otevřené studie ANO MIST (STARFIX / sham ): 74/73 pac., 180 dní follow up Primary end-point (ústup migrény): NE Signifikatní (42% / 23%) pokles počtu dní s migrénou PREMIUM (Amplatzer / sham, 280 pac.) - probíhá
PFO u potápěců paradoxní plynová embolizace cestou PFO dekompresní nemoc (DCS) formy DCS: kožní, kloubní, neurologická přítomnost PFO je významným rizikovým faktorem pro vznik DCS k rozvoji DCS nutné další podmínky (opakované ponory, hluboký ponor, rychlé vynoření, )
PFO u potápěčů prevalence PFO (n 378): bez DCS 32% prodělaná DCS 70% prodělaná těžká forma DCS 100%
PFO u potápěců uzávěr PFO? významné PFO závažná DCS v anamnéze / léze na MR profesionální potápěč ostatní potápěči s PFO vyvarovat se opakovaných ponorů bezdekompresní ponory do cca 18m přísně dodržovat dekompresní režim
PFO a kryptogenní CMP prevalence PFO až 46% zvýšená koincidence s aneurysmatem septa síní (ASA) mechanismus paradoxní embolizace (zdroj ve venozním řečišti) tvorba trombu v kanále PFO arytmie
PFO a CMP dle ASCO jistá potenciální příčina indexové CMP PFO a prokázáná in-situ trombóza PFO a současná PE/DVT nejistá kauzalita PFO + ASA PFO a anamnéza PE/DVT PFO high-risk + protrombofilní stav nepravděpodobná příčina PFO bez ASA, ASA bez PFO
Uzavírat PFO po n.s. výsledcích? ANO ale selektivně selhání konzervativní léčby (včetně MR silent lézí) jasný a významný PLZ TEE: High-grade + ASA + TCD: High grade absence jiných rizik MIMO TROMBOFÍLIE vícečetné starší postižení na MR (embolizační tvar) věk (a biologický věk) do 50? let detekovaný zdroj situace vzniku (Valsalva)
Roční riziko recidivy icmp/tia Antikoagulace - HR = 1.27; 95% CI, 0.44 3.6 Antiagregace HR = 3.17; 95% CI, 1.94 5.18 Kitsios GA et al. Stroke. 2012;43:422-431.
PFO a kryptogenní CMP U nemocných po mozkovém infarktu/tia s nálezem FPO v prevenci icmp doporučujeme protidestičkové léky (tř. IIa, B). U vysoce rizikových nemocných (např. s projevy hyperkoagulačního stavu) doporučujeme warfarin (tř. IIa, C). Doporučený postup sekundární prevence recidivy po icmp, verze 2012 Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti
PFO a kryptogenní CMP Údaje o prospěšnosti chirurgického uzávěru FPO (katetrizační uzávěr okluderem) jsou nedostatečné a v současné době se tato metoda doporučuje jen u nemocných s FPO s další recidivou kryptogenních icmp, kteří jsou léčeni optimální farmakologickou prevencí (tř. IIb, C). Doporučený postup sekundární prevence recidivy po icmp, verze 2012 Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti
děkuji za pozornost