AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN PO OLT A JEHO DOPAD NA DLOUHODOBOU FUNKCI LEDVIN. Kieslichová E, Ročeň M, Merta D KARIP, Transplantcentrum

AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN PO OLT A JEHO DOPAD NA DLOUHODOBOU FUNKCI LEDVIN. Kieslichová E, Ročeň M, Merta D KARIP, Transplantcentrum

CKD po OLT At 5-year follow-up post-ltx, the incidence of CKD (defined as GFR <40 ml/min) was 27.5% Cohen AJ et al. Chronic renal dysfunction late after liver transplantation. Liver Transpl. 2002; 8:916 921 GFR of 59.5 ml/min by 3 months after transplantation was further decreased to 55.3 ml/min at 5 years posttransplantation Gonwa TA et al. Estimation of glomerular filtration rates before and after orthotopic liver transplantation: Evaluation of current equations. Liver Transpl 2004; 10:301 309 Five years after LTx, the cumulative risk of renal failure (defined as GFR 29 ml/min/1.73 m 2 ) was 18.1%; this increased to approximately 25% by 10 years after transplantation Ojo AO et al. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl J Med. 2003; 349:931 940.

CKD po OLT abnormální GFR u většiny pacientů přežívajících 1 rok po OLT (94,32 %; n = 200) GFR < 60 ml/min u většiny pacientů přežívajících 5 let po OLT (71.11%; n = 73) 10letá kumulativní incidence u pacientů s GFR < 30 ml/min: 6,52 % Kumulativní incidence všech stadií CKD po OLT Definice dle KDOQI Guidelines, egfr dle MDRD O Riordan et al. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21: 2630-2636

OLT a ledviny Předoperační úroveň funkce ledvin Transplantace jater Potransplantační imunosuprese

Onemocnění postihující játra a ledviny virové hepatitidy autoimunitní hepatitida metabolická/genetická onemocnění kolagenní a systémové vaskulární choroby toxické poškození infekce ostatní jaterní cirhóza membranoproliferativní GN imunokomplexová GN primární hyperoxalurie I, cystinóza, polycystóza, deficit alfa1 antitrypsinu systémový lupus, polyarteritis nodosa, kryoglobulinémie paracetamol, amanita phalloides, fosfor sepse, leptospiróza amyloidóza imunokomplexové GN

PATOGENEZA HRS CIRHÓZA JATER PORTÁLNÍ HYPERTENZE SPLANCHNICKÁ VAZODILATACE EFEKTIVNÍ CIRKULUJÍCÍ OBJEM STIMULACE SNS, RAAS, ADH RENÁLNÍ VAZOKONSTRIKCE HEPATORENÁLNÍ SYNDROM

Kritéria HRS International Ascites Club (Arroyo et al, 1996),2007 1) GFR (S kr 130 µmol/l, C kr 0,66 ml/s) 1) nepřítomnost šoku, bakteriální infekce, ztrát tekutin a léčení nefrotoxickými léky 2) renální funkce se nelepší po vysazení diuretik a expanzi plazmatického volumu 1,5 litry plazmaexpandéru 3) proteinurie 0,5 g/den 4) nejsou ultrasonografické známky obstrukce močových cest či renální parenchymové léze 1) denní diuréza 500 ml 2) U Na 10 mmol/l 3) močová osmolalita nižší než plazmatická 4) není přítomna erytrocyturie 5) S Na 130 mmol/l Angeli, J of Hepatology 2008,48

Kumulativní pravděpodobnost přežití u pacientů s cirhózou bez HRS a s HRS Salerno F et al. Gut 2007

Operační technika OLT: klasická, VVB, piggy-back VVB

CNI nefrotoxicita Akutní toxicita spasmus aferentní arterioly renální hypoperfuze Chronická toxicita renální hypoperfuze obliterativní arteriopatie fokální ischemie tubulární atrofie intersticiální fibróza glomeruloskleróza Liptak P 2006

Cíl studie: souvislost AKI v prvním týdnu po OLT s CKD po jednom roce po OLT AKI: dle RIFLE kritérií CKD: egfr dle MDRD 1 ml/s/1,73 m 2

Metodika: Kohortní studie, 50 konsekutivních pacientů OLT klasickou technikou bez VVB IS: kortikoidy, CNI, MMF Vyřazovací kritéria: věk 15 let HD před OLT Tx jater a ledviny AKI dle RIFLE v prvním týdnu po OLT kreatinin enzymaticky Srovnání skupin pacientů s AKI a bez AKI 1 rok po OLT: přežití pacientů, funkce jaterního štěpu, CKD (egfr 1 ml/s/1,73 m 2 ) Statistická analýza: Mann Whitneyův test, 2 test, logistická kroková regrese, ANOVA, Bland - Altman

Hodnocené parametry Před OLT: anamnéza, CTP skóre, pohlaví, věk, BMI, HRS, S kr S urea S cyst U kr U urea S Na S K S bili U prot Peroperačně: krevní ztráty, ascites, počet jednotek EK, FFP, doba trvání AHF, CIT, hemodynamická nestabilita s podáváním inotropik, délka anestezie Pooperačně: APACHE II, ICU, UPV, pooperační komplikace, IS: vysoká hladina CNI (FK 506 > 15 ng/ml, CyA > 250 ng/ml), funkce štěpu jater Po 1 roce po OLT: přežití pacientů, fce štěpu jater, vybrané laboratorní parametry, CKD

Vstupní diagnózy 8% 10% 8% 14% 10% 28% 22% ETOH HCV+HBV PSC+SSC ASJ PBC+SBC AICH Jiné Muži: 28 (56%) Ženy: 22 (44%) Věk: 46,5 ± 13,7 BMI: 24,7 ± 16,2 Doba na WL 2,2 ± 0,03 měsíce

AKI v prvním týdnu po OLT 7 4 8 bez AKI RIFLE RISK RIFLE INJURY RIFLE FAILURE 31 AKI: 38% (n = 19) Risk: 36,8% (n = 7), Injury 21% (n = 4) Failure: 42% (n = 8) RRT: 7 (87,5% skupiny Failure) Bez AKI: 62% (n = 31)

RRT po OLT Zavedení RRT: n = 7 (14 %) Indikace: těžké tekutinové přetížení při oligoanurii Dávka ultrafiltrace: 35 ml/kg/h CRRT, regionální antikoagulace Trvání RRT: průměr 4,8 dní (min 2, max 13) Ukončení RRT: obnovení renálních fcí (restituce diurézy)

Rozdíly mezi skupinami pacientů bez AKI a s AKI PARAMETR AKI ne (n = 31) AKI ano (n = 19) p BMI (kg/m 2 ) 23,87 ± 3,85 25,95 ± 3,43 0,048 HRS ne/ano 27/4 12/7 0,047 S urea před OLT (mmol/l) 6,48 ± 5,37 9,58 ± 9,31 0,031 APACHE II skóre (počet bodů) 10,58 ± 3,05 13,26 ± 4,72 0,017 U prot /U kr (g/mol) T2 246,12 ± 408,47 265,48 ± 265,69 0,049 U prot /U kr (g/mol) T3 448,94 ± 716,83 572,65 ± 682,03 0,038 funkce stěpu dobrá/zhoršená 31/0 12/7 0,0003 pooperační komplikace ne/ano 18/13 3/16 0,003 diuréza (ml/kg/hod) AUC (T1-T12) 0,004 UPV (hodiny) 35:15 ± 49:41 158:21 ± 281:55 0,034 LOS (dny) 6,19 ± 2,12 19,21 ± 23,27 0,0007

Rizikové faktory AKI v časném pooperačním období po OLT Parametr Regresní koeficient OR 95% CI APACHE II skóre 0,17 1,18 0,97 1,45 Pooperační komplikace 1,18 6,15 1,38 27,50 Total correct classification: 70%, senzitivita 84,2%, specificita 61,3%

APACHE skóre u pacientů bez AKI a s AKI (p = 0,017) 30 30 28 28 26 26 24 24 22 22 20 20 18 18 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 bez AKI s AKI 2 0 1 2 3

Pooperační komplikace u pacientů bez AKI a s AKI (p = 0,003) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ne ano bez AKI ne s AKI ano 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 BEZ AKI 0 1 RIFLE INJURY 0 1 RIFLE RISK 0 1 RIFLE FAILURE

CKD po 1 roce po OLT [egfr < 1ml/s/1,73 m 2 ] 49% 51% bez CKD CKD Přežívání pacientů: 98% Přežívání jaterního štěpu: 94% Re OLT: 2 pacienti, WL k OLT: 1 pacient Terapie HD: 0

26 CKD [egfr pod 1ml/s/1,73 m 2 ] 24 ] ů 22 20 et pacient poč [ 18 16 14 12 AKI po OLT 10 pacienti bez CKD pacienti s CKD p = 0,013, OR = 4,73, 95% CI: 1,33-16,8 AKI ano AKI ne

CKD ano CKD ne celkem AKI ano 13 5 18 AKI ne 11 20 31 celkem 24 25 49 Pozitivní prediktivní hodnota: 72% (13/18) Negativní prediktivní hodnota: 35,5% (11/31)

35 CKD [C kr pod 1ml/s/,73 m 2 ] 30 ] ů 25 20 et pacient poč [ 15 10 AKI po OLT 5 0 pacienti bez CKD pacienti s CKD p = 0,009, OR = 5,2, 95% CI: 1,4-18,9 AKI ano AKI ne

Porovnání metody C kr a egfr delta C kr -egfr: 0,24 ± 0,48, r = 0,3011, párový t-test: p = 0,0013 CKD dle C kr ne CKD dle C kr ano celkem CKD dle emdrd ne 22 3 25 CKD dle emdrd ano 11 13 24 celkem 33 16 49 Neshoda v klasifikaci: 28,5% (n = 14) případů, (p = 0,002)

Závěry AKI v časném pooperačním období po OLT je významným rizikovým faktorem rozvoje CKD AKI dlouhodobá monitorace renálních funkcí v dalším potransplantačním průběhu Alternativní režimy IS terapie s redukcí CNI?

DĚKUJI ZA POZORNOST