PRACOVNÍ ANAMNÉZA DOTAZNÍK K VYPRACOVÁNÍ ZNALECKÉHO POSUDKU 1. Uveďte, v kterém roce jste ukončil/a základní školu, čím jste se vyučil/a nebo jakou střední, popř. vysokou školu jste absolvoval/a a v kterém roce. 2. Dále uveďte chronologicky výčet všech zaměstnavatelů, jak dlouho jste u nich pracoval/a (od kdy do kdy) a v jakém pracovním zařazení. Pokud jste byl/a někde vedena na rizikovém pracovišti (prach, hluk, apod.), uveďte, o jaké riziko se jednalo. Případně uveďte vedlejší pracovní poměry či brigády. 3. Uveďte, od kdy pracujete u současného zaměstnavatele, jakou profesi vykonáváte (včetně případného rizika). 4. Jste-li osobou samostatně výdělečně činnou (OSVČ), uveďte od kdy a jakou konkrétní živnost provozujete. 5. Pokud pobíráte nějaký stupeň invalidity, sdělte jaký, od kdy a pro jaké onemocnění. 6. Jste-li držitelem/držitelkou mimořádných výhod (TP, ZTP), uveďte od kdy a pro jakou diagnózu. Stránka 1 z 10
7. Jste-li uveden/a na Úřadu práce jako uchazeč o zaměstnání, sdělte od kdy. 8. Vlastníte řidičský průkaz? Na jaká vozidla? (Řízení motorových vozidel před a po úrazu.) RODINNÁ ANAMNÉZA 9. Uveďte, zdali Vaši rodiče žijí, kolik jim je roků a popř. jakou nemocí trpí. Pokud již nežijí, sdělte, v kolika letech zemřeli a příčinu jejich úmrtí, pokud je Vám známa. 10. Sdělte počet sourozenců, pokud někteří z nich nežijí, uveďte, v kolika letech zemřeli a jaká byla příčina jejich smrti, je-li Vám známa. 11. Uveďte počet svých dětí, jejich pohlaví, věk a jsou-li zdrávy příp. s čím se léčí či léčily. 12. Uveďte, zdali se v širším příbuzenstvu /babičky, dědové, tety, strýcové, apod./ vyskytovaly některé z těchto onemocnění: cukrovka, vysoký krevní tlak, srdeční vady, infarkty a jiná onemocnění srdce, žaludeční či dvanácterníkové vředy, nádorová onemocnění, tuberkulóza, vrozené vady, křečové žíly, jiná plicní onemocnění (rozedma plic, astma), onemocnění páteře, duševní onemocnění v léčbě psychiatrů, případně jiná další onemocnění než výše uvedená. Stránka 2 z 10
OSOBNÍ ANAMNÉZA 13. Uveďte, kromě běžných dětských nemocí, s čím vážnějším jste jako dítě onemocněl/a. 14. Uveďte, jaké operace jste v průběhu života prodělal/a, s alespoň přibližným rokem kdy a o jakou operaci se jednalo. 15. Úrazy /kromě banálních zhmoždění či řezných ran nezávažného charakteru/ uveďte, jaké úrazy jste utrpěl/a, v kterém roce a zdali zanechaly trvalé následky a jakého druhu. 16. Pokud jste byl/a hospitalizován/a, uveďte alespoň v kterém roce, v kterém zdravotnickém zařízení, na kterém oddělení /chirurgie, ortopedie, ARO, atd./ a důvod hospitalizace. 17. Zda se v současné době léčíte s nějakým onemocněním. Jako je např. cukrovka, vysoký krevní tlak, srdeční vady, infarkty a jiná onemocnění srdce, žaludeční či dvanácterníkové vředy, nádorová onemocnění, tuberkulóza, vrozené vady, křečové žíly, jiná plicní onemocnění (rozedma plic, astma), onemocnění páteře, duševní onemocnění v léčbě psychiatrů, případně jiná další onemocnění než výše uvedená. 18. Užíváte-li v současné době trvale či příležitostně nějaké léky, uveďte jmenovitě jaké /název včetně jejich síly, gramáž účinné látky/ a dávkování /rozpis/. Stránka 3 z 10
19. Pokud užíváte i nějaké potravinové doplňky, sdělte jaké a důvod jejich užívání. 20. Jste-li alergický/á, uveďte, čeho se Vaše alergie týká /léky, dezinfekční prostředky, náplasti, srst zvířat, apod./ a jak se alergie projevuje. 21. Pokud jste žena a. Uveďte, prosím, od kolika let menstruujete, zdali je cyklus pravidelný či nepravidelný a kolik dní trvá, popř. od kdy nastala menopauza. b. Uveďte zdali, popř. do kdy jste užívala antikoncepci. c. Uveďte počet těhotenství, porodů, potratů /samovolných či umělých/. 22. Uveďte, pokud kouříte, od kdy a kolik cigaret denně. Pokud jste kouřit přestal/a, uveďte, od kdy se tak stalo. 23. Uveďte počet průměrně vypitých šálků černé kávy denně. 24. Jaký pijete alkohol (včetně piva) a dalšího typu alkoholu. Uveďte, zdali alkohol pijete příležitostně nebo častěji. Stránka 4 z 10
25. Uveďte, zdali jste byl/a v nedávné době v zahraničí /pobyt či návrat/, zejména pak v exotických zemích s nižší hygienickou úrovní, zda byl kontakt s nemocnými zvířaty, přisáté klíště, prodělaná žloutenka, tuberkulóza? SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA 26. Uveďte, zda bydlíte ve městě či na vesnici, o jaký typ (kategorii) bydlení se jedná / rodinný dům, nájemní byt, byt v osobním vlastnictví, bariérovost bytu (schody, výtah), dostanete se z bytu/do bytu sám/a, případně jak velkou potřebujete dopomoc, kdo Vám pomáhá (míra asistence) v čem a jak/. 27. S kým bydlíte ve společné domácnosti, příp. kdo dochází vypomáhat. 28. Bydlíte-li ve vícepodlažním domě, uveďte, zdali má dům výtah, případně zda se jedná o bezbariérový přístup do domu. SOBĚSTAČNOST MOBILITA 29. Uveďte jaká je Vaše pohyblivost, přemístitelnost (tzv. MOBILITA). jste schopen/a zvládat vstávání a sedání si, stání (jak dlouho), můžete zaujímat různé polohy /udržet se vsedě, kleče, vleže/, pohybovat se chůzí, jak zvládáte chůzi do/ze schodů, chůzi po nerovném povrchu, jak zvládáte používání veřejných dopravních prostředků včetně bariérových, jak váš pohyb ovlivňuje nošení břemen (nákup, hrníček s nápojem aj.), co se stane, když vám něco spadne na zem, zvládnete se zvednout ze sedu/lehu na zem (např. po pádu) ODPOVĚZTE, prosím, NA VŠECHNY uvedené varianty Stránka 5 z 10
30. Uveďte, jestli používáte nějakou zdravotnickou pomůcku, která Vám výše uvedený pohyb (tzv. MOBILITU) usnadňuje. např. berle, hůl, mechanické chodítko aj. ORIENTACE 31. Uveďte, jak se dokážete orientovat (tzv. ORIENTACE) jste schopen/a poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem, orientovat se v čase (datum), orientovat se v obvyklém prostředí, poznávat osoby a orientovat se v situacích a přiměřeně v nich reagovat 32. Uveďte, jestli používáte nějakou zdravotnickou pomůcku, která Vám výše uvedenou ORIENTACI usnadňuje. např. naslouchátko, čtecí brýle, speciální čtecí software v počítači aj. KOMUNIKACE 33. Jste schopen/a dorozumět se a porozumět, a to mluvenou srozumitelnou řečí a psanou zprávou, porozumět všeobecně používaným obrazovým symbolům nebo zvukovým signálům, používat běžné komunikační prostředky. 34. Používáte PC, mobilní telefon? Umíte psát emaily, telefonovat či psát SMS? A jak tomu bylo v minulosti? STRAVOVÁNÍ 35. Jste schopen/a si sám/a nalít nápoj, naporcovat-nakrájet stravu, naservírovat, najíst se a napít bez pomoci druhé osoby? Dodržovat stanovený dietní režim. Jste schopen/a vybrat si ke konzumaci hotový nápoj a potraviny v restauraci? Používáte nějaké pomůcky při přípravě jídla? Dokážete si sám/a nakoupit? Stránka 6 z 10
OBLÉKÁNÍ A OBOUVÁNÍ 36. Jste schopen/a si sám vybrat oblečení a obutí přiměřené okolnostem, sám se oblékat a obouvat se, svlékat se a zouvat se, manipulovat s oblečení v souvislosti s denním režimem nebo potřebujete dopomoc druhé osoby? TĚLESNÁ HYGIENA 37. Jste schopen/a použít hygienické zařízení, sám se umýt a osušovat si jednotlivé části těla, provádět celkovou hygienu, česat se, provádět ústní hygienu, holit se. Potřebujete dopomoc či pomoc druhé osoby? VÝKON FYZIOLOGICKÉ POTŘEBY 38. Jste schopen/a si sám včas dojít na WC, vyprázdnit se či používáte léky na vyprazdňování, sám si provést očistu, používat hygienické pomůcky. PÉČE O ZDRAVÍ 39. Jste schopen/a dodržovat stanovený léčebný režim, provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření a používat k tomu potřebné léky, pomůcky. Sám/a si připravovat a dávkovat léky. OSOBNÍ AKTIVITY 40. Jste schopen/a vstupovat do vztahů s jinými osobami, stanovit si a dodržovat denní program, vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí jako např. vzdělávání, zaměstnání, volnočasové aktivity, vyřizovat své záležitosti. 41. Uveďte Vaše koníčky, zejména ty, kterým se již po úraze nemůžete věnovat a proč. Uveďte Vaše aktuální zájmy i zájmy v minulosti. 42. Uveďte jaký je Váš denní režim, před i po úrazu. Jaké byly povinnosti v týdnu apod. Stránka 7 z 10
PÉČE O DOMÁCNOST 43. Jste schopen/a nakládat s penězi v rámci osobních příjmů a domácnosti (hospodařit), placení účtů, manipulovat s předměty denní potřeby, obstarat si běžný nákup a donést si jej domů, ovládat běžné domácí spotřebiče (rychlovarná konvice, toustovač, aj.), uvařit si teplé jídlo a nápoj, vykonávat běžné domácí práce (vyprat si, vyžehlit, vyluxovat, umýt okna), obsluhovat topení a udržovat pořádek doma. NYNĚJŠÍ OBTÍŽE (ONEMOCNĚNÍ) 44. Uveďte popis svých obtíží, jak je vnímáte, čím Vás omezují. 45. Uveďte popis, jak došlo k úrazu =mechanizmus úrazu, popis místa, kde došlo k úrazu, v příp. dopravní nehody popis vraku aj. níže jsou uvedeny možnosti, která Vám pomohou s popisem současných obtíží odkdy obtíže trvají? odkud (kde) začaly bolesti? co jím předcházelo, při čem začaly? jak se vyvíjely? provokující a potlačující faktory? kvalita obtíží (bolesti) např. tupá, ostrá, svíravá, pálivá aj.? přesouvání bolesti do jiných míst (vyzařování, vystřelování)? síla bolesti dle škály (VAS viz obrázek) uveďte číslo od 0 do 10 jak vnímáte bolest? Stránka 8 z 10
ovlivnění spánku? jak Vás obtíže omezují? dosavadní terapie obtíží? dotazy na dušnost: jak velká námaha provokuje dušnost (vzdálenost chůze po rovině, počet pater)? i klidová? počet polštářů na spaní? bolest na hrudi? kašel? vykašlávání? vzhled vykašlaného obsahu? horečka? pocení? chuť k jídlu? poslední příjem stravy? poruchy vylučování? hmotnostní výkyv v poslední době? porucha spánku? nálada? 46. Na závěr uveďte svoji výšku v centimetrech (cm) a váhu v kilogramech (kg). 47. Zda jste pravák levák. 48. Zda nosíte brýle jaké /na dálku, na čtení + síla dioptrií/ Stránka 9 z 10
49. Zda musíte po vzniklém poranění používat zdravotní pomůcky, a jaké a kolik hodin denně (např. vozík, berle, ortézy, protézy, epiprotézy kompenzující defekt, máte upraven vůz pro řízení, byt aj.). 50. Jiné další důležité skutečnosti, které jsou pro vypracování znaleckého posudku nezbytné. Stránka 10 z 10