Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

Transkript

1 Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA * Evidenční číslo žádosti: Datum doručení žádosti:.. Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Datum narození:. Místo narození:. Státní příslušnost:. Telefon:.. Bydliště:. Rodinný stav: a) svobodný b) ženatý/vdaná c) rozvedený d) ovdovělý Vzdělání: a) základní b) vyučen c) středoškolské d) vysokoškolské Zaměstnání:. Výše důchodu: Jiný pravidelný příjem:. Tento údaj vyplní pouze žadatel, který žádá o posouzení minimálního zákonného zůstatku ve výši 15 % ze svých pravidelných příjmů, dle zákona č. 108/2006 v platném znění, 73, odst. 3. Ke všem uvedeným příjmům je nutné doložit doklad o vyplácení (důchodový výměr, poštovní poukázky nebo výpis z účtu) Nedoloží-li žadatel výše uvedené doklady a to nejpozději v den nástupu, bude mu po přijetí do domova účtována úhrada v plné výši. Pokud by nedosahovala výše příjmů žadatele na úhradu za poskytování sociálních služeb v Domově pro seniory Vejprty Dukla, je rodina ochotna doplácet tento rozdíl (dle 71 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)? Pokud ANO napište, kde se bude na úhradě podílet uveďte prosím jméno, datum narození, adresu trvalého bydliště a jakým způsobem si přejete rozdíl hradit. Při podpisu Smlouvy o poskytování služeb sociální péče, bude uzavřena Dohoda o spoluúčasti na úhradě nákladů. Jméno a příjmení:... Datum narození:.. Bydliště:. a) bezhotovostně b) hotově c) poštovní poukázkou (na účet MSSS Vejprty) (osobně na domově) *tento řádek vyplňuje poskytovatel pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, prosím podtrhněte Váš výběr 1

2 Příspěvek na péči: a) nepobírám b) je požádáno c) byl zamítnut d) pobírám ve výši:. Nejbližší příbuzní: Jméno a příjmení: Vztah k žadateli:. Adresa, telefon, . Jméno a příjmení: Vztah k žadateli:. Adresa, telefon, . Zástupce klienta při projednávání žádosti: Jméno a adresa:... Telefon: Opatrovník: Jméno, příjmení/název:... Adresa:. Telefon:. .. Rozhodnutí soudu:. č. j.:... V případě opatrovnictví předložte rozhodnutí soudu o omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení opatrovníka. V případě ustanovení zvláštního příjemce důchodu doložte rozhodnutí. 2

3 Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Souhlasím se zařazením mojí žádosti do evidence žadatelů na umístění. Zároveň souhlasím se správou, zpracováním a uchováním svých osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Dne: Vlastnoruční podpis:. 3

4 Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA Příloha I. Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Rodné číslo:.. Zdravotní pojišťovna: Bydliště:. Vyjádření lékaře: Anamnéza (osobní, rodinná, pracovní, včetně bacilonosičství a pozitivitě na HBsAg) Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení status localis) Diagnóza (česky, včetně značky diagnóz dle číselníku Mezinárodní klasifikace nemocí) a) Hlavní b) Ostatní.. 1

5 Trvalá medikace (včetně dávkování) Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, poslední lékařská zpráva z psychiatrické léčebny pokud byl v minulosti hospitalizován/a) Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení? (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp., chirurgického a interního, poradny diabetické, sexuologické, protialkoholní apod.). Pokud ANO, je vhodné připojit výsledky vyšetření, či doložit aktuální lékařskou zprávu... Je závislý/á na návykových látkách? (alkohol, drogy - napište na kterých, popřípadě zda se léčil/a ze závislosti)... Projevy narušující kolektivní soužití? *pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, prosím podtrhněte Váš výběr 2

6 Agresivita (pokud ANO, jaký druh agresivity, a v jakých situacích)... Alergie (lékové, i jiné např. rostliny, zvířata, bodnutí hmyzem, prach apod.) Orientace (čas, místo, prostor) Noční aktivita. Očkování (Tetanus, Pneumo, Chřipka, datum provedeného očkování). Jiné důležité údaje... Popis rtg. snímku plic. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. Výsledky vyšetření na bacilonosičství - pokud je indikováno. *pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, prosím podtrhněte Váš výběr 3

7 Najedení, napití a) sám b) s pomocí c) nezvládá Oblékání a) sám b) s pomocí c) nezvládá Osobní hygiena a) sám b) s pomocí c) nezvládá Koupání a) sám b) s pomocí c) nezvládá Použití WC a) sám b) s pomocí c) nezvládá Chůze po schodech a) sám b) s pomocí c) nezvládá Chůze po rovině a) sám b) s pomocí c) nezvládá Přesun lůžko, židle a) sám b) s pomocí c) nezvládá Kontinence moči a) kontinentní b) občas kontinentní c) inkontinentní Kontinence stolice a) kontinentní b) občas kontinentní c) inkontinentní Přiznaný stupeň inkontinence... Používané pomůcky (vložky, pleny, jiné). Užívání léků a) sám b) s pomocí c) nezvládá Aplikace inzulínu apod. a) sám b) s pomocí c) nezvládá Dohled jiné osoby (pokud ANO, tak v čem)..... *pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, prosím podtrhněte Váš výběr 4

8 Jiné důležité údaje s ohledem na soběstačnost (je nutná zvláštní péče a jaká?) Datum: Razítko a podpis ošetřujícího lékaře: *pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, prosím podtrhněte Váš výběr 5

9 Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA Žadatel/ka: Příloha II. Dotazník Jméno a příjmení:... Koníčky, zábava, zvláštní dovednosti a nadání, jiné aktivity: Vaše osobní přání a potřeby: Co Vám nevyhovuje, co Vás obtěžuje? 1

10 Zvyky žadatele Péče o zevnějšek: Typ oblékání: Doba vstávání: Doba ukládání ke spánku:. Řešení stávající situace žadatele*): a) V péči rodiny b) Využívání terénních služeb c) Využívání ambulantních služeb d) Umístění ve zdravotnickém zařízení e) Umístění v pobytovém sociálním zařízení f) Umístění v denním stacionáři g) jiné Trápí Vás nějaké obavy? (ztráta peněz či věcí, závislost na druhých, obavy o své blízké, rodinné zázemí apod.) *pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, ano, ne, prosím podtrhněte Váš výběr 2

11 Vaše povahové rysy (i více možností): společenský, veselý, klidný, plačtivý, samotář, temperamentní, výbušný, dominantní, uzavřený, snášenlivý, komunikativní atd.: (podtrhněte i více možností, nebo uveďte jinou). Jak se orientujete? Osobou Ano Ne Částečně Nevím V čase Ano Ne Částečně Nevím V prostředí Ano Ne Částečně Nevím V cizím prostředí Ano Ne Částečně Nevím Co zvládnete? Hygiena: Umytí a) sám b) s pomocí c) nezvládám Koupání a) sám b) s pomocí c) nezvládám Oblékání a) sám b) s pomocí c) nezvládám Čištění zubů a) sám b) s pomocí c) nezvládám Česání a) sám b) s pomocí c) nezvládám. Stolování: Najedení a) sám b) s pomocí c) nezvládám Napití a) sám b) s pomocí c) nezvládám Další úkony: Rozpoznávání vlastních věcí (oblečení, brýle apod.) Ano Ne Používání kompenzačních pomůcek (sluchadlo, brýle, chodítko, apod.) Ano - jaké? Ne *pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, ano, ne, prosím podtrhněte Váš výběr 3

12 Hospodaření s penězi Ano Ne Nakupování Ano Ne Částečně(rozepsat) Používání výtahů, klíčů Ano Ne Jiné důležité údaje: Dne: Podpis:. *pokud je na výběr možnost: a, b, c, d, ano, ne, prosím podtrhněte Váš výběr 4