Enterální a parenterální výživa Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Květen 2011 Mgr. Helena Škrabová
Parenterální výživa PV znamená nitrožilní přívod tekutin, minerálů, živin (AMK, cukry, tuky, stopové prvky a vitamínů). Podává se v případě, není-li možno podat stravu enterálně úplná PV - celodenní množství energie a živin doplňková PV - doplněk enterální výživy Vhodnější variantou je kombinace parenterální a enterální stravy, s postupným přechodem na enterální stravu Parenterální výživa by neměla být použita v případě funkčního GIT
Způsob podání parenterální stravy Multi bottle systém Podání výživy z několika lahví najednou - po sobě či vedle sebe Dnes se upouští od tohoto systému All in one systém Kompletní nutriční směsi všech živin v jenom plastikovém vaku ( all-in-one ) o objemu 2 3 litrů. Firemně vyráběné dvoukomorové (aminokyseliny+glycidy) či tříkomorové vaky (aminokyseliny+ glycidy +tuková emulze/ jednotlivé složky jsou odděleny slabou přepážkou - před aplikací rozlomit a smíchat vak je určen na 24 hod. šetří čas, práci i materiální náklady
Místo podání Centrální žilní katétr Dlouhodobé podání Nutností pro roztoky s vysokou osmolalitou (nad 800 1000 mosmol/l) Periferní žilní katétr: Pouze výjmečně, krátkodobé podání do 5 dnů Zákaz podávat roztoky s osmolalitou vyšší než 800 mosmol/l
Indikace PV: Postižení žaludku, stenózy Střevní obstrukce - ileus, střevní píštěle Malabsorbce živin. Mukozitida různých etáži zažívacího traktu po cytostatické léčbě a ozařování Mentální nebo organická anorexie Polytraumata a poranění hlavy, Těžké popáleniny, Peritonitida, sepse, renální nebo jaterní selhání, akutní pankreatitida Neúčinnost enterální výživy
Nevýhody PV Nefyziologická strava Obchází žaludek a celý zažívací trakt rozvoj střevní atrofie s oslabením střevní slizniční bariéry riziko vzniku endogenní infekce cestou šíření ze zažívacího traktu porucha výživy střeva Nutná kanylace velkých cév riziko komplikací/katétrová sepse, trobóza/ Ekonomicky náročné Vysoké nároky na ošetřovatelskou péči
Enterální strava Aplikace tekutých výživných substrátů do trávicího traktu Enterální výživě je dávána přednost tam, kde zůstává alespoň částečně zachována funkce zažívacího traktu. Enterální výživa je proti výživě parenterální : jednodušší menší riziko komplikací levnější.
Výhody EV Přirozená Jednoduchá Více přístupů do GIT Chrání před atrofií střevních klků /výživa střeva/ Stimuluje imunitní systém střeva Reguluje využití živin /průchod játry/ Reguluje metabolismus /stimulace hormonů GIT/ Snižuje agresivitu HCL v žaludku /prevence vředů/
Indikace: Neschopnost přijímat dostatečné množství potravy Porucha funkce zažívacího traktu peristaltiky trávení vstřebávání Kontraindikace Perforace trávicí trubice Těžké hyperkatabolické stavy /polytrauma, popáleniny/ Ileus NPB /krvácení, perforace,akutní pankreatitis/ Selhání střeva či afunkční trávicí trakt (těžké průjmy či zvracení, těžká malabsorpce) Atonie žaludku a střev
Komplikace Posun sondy a aplikace EV mimo GIT nejčastěji do dýchacích cest respirační pneumonie Eroze a otlaky v místě zavedení sondy Poruchy motility gastroesofageální reflux a aspirace výživy Průjmy, dehydratace důsledek změny osmolality ve střevě Nadýmání, nauzea, křeče při nesprávné rychlosti, množství, případně teploty podávané výživy Infekce při kontaminaci EV
Způsob podání Bolusové podání Pomoci Janettovy stříkačky Celkový objem jedné porce 250-400 ml Používá se zejména k bolusovému podávání výživy do žaludku. Nelze podat do střeva. Intermitentni Rozdělení dávky do dílčích dávek, podává se přerušovaně v průběhu dne
Kontinuální podávání z lahve či sáčku gravitačnim spádem enterální pumpou Rychlost výživy je většinou určována v mililitrech / hodinu Do enteralni pumpy patři speciálni, výrobcem doporučené sety a vaky.
Druhy enterální stravy Tekuté výživy připravované kuchyňskou technologií Dnes na ústupu, mnoho nevýhod Firemně připravené roztoky s definovaným složením: Polymerní EV Elementární a oligomerní EV Orgánově specifické formule EV
1/ Míchaná strava Příprava kuchyňskou technologií Mixované maso, ovoce, zelenina + nemastné mléko,vitamíny, minerály Hygienické předpisy Vyhláška 107 nařizuje spotřebovat stravu do 3 hodin oddělené technologie při přípravě Nevýhoda: Neznáme přesný obsah složek výživy riziko malnutrice Riziko kontaminace GIT Indikace: Funkční trávicí systém Rekonvalesce Pozor! Tato strava nelze podat do střeva
2/ Vysokomolekulární POLYMERNÍ Obsahuje nenatrávené molekuly bílkovin, tuků a částečně i polysacharidy Indikace: Funkční trávicí systém Zachovaná resorpce ve střevě Indikována u většiny pacientů
3/ Nízkomolekulární OLIOGOMERNÍ Směs naštěpených proteinů, oligosacharidů, triglyceridů, Vyžadují jen minimální trávení Snadná absorpce Indikace: Zhoršená travicí a resorpční funkce GIT. Nespecifické střevní záněty Chronická pankreatitis Malabsorpce
4/ Specializované Složení je přizpůsobeno orgánovému selhání Indikace: Renální selhání Jaterní selhání Strava při kardio-respiračním selhání Výživa ovlivňující fci střev s vlákninou Strava pro chronická onemocnění střev Strava pro N/K s chronickou ránou
Cesta aplikace EV 1. Aplikace per os Standardně ústy "sipping" usrkávání. Jde o trvalé popíjení tekuté stravy v krátkých intervalech po cely den. Je nejjednodušší formou EV Využívá se jako nutriční doplněk běžné stravy u N/K s menším příjmem Nutridrink Různě ochucené, 2-3x denně Při výskytu průjmů možnost Nutridrink s vlákninou Nutridrink pro diabetiky
2.Nasogastrická sonda sonda zavedená nosem do žaludku /60-80cm/ Pro přechodnou,krátkodobou EV Aplikace EV bolusovým způsobem, možno i kontinuálně Podmínky: Nehrozí riziko aspirace Funkční celý GIT Rizika: Aspirační pneumonie Iritace nosohltanu,jícnu riziko dekubitárního vředu Tracheooesofageální píštěl Poškození dolního svěrače jícnu
3. Nasoduodenální, nasojejunální sonda Zavedení jako u NGS Délka sondy (125-150 cm) Klinické použití krátkodobé Indikace: bezvědomí + poruchy vědomí, časná pooperační výživa Zásada: Výživa podávaná přímo do střeva,obchází žaludek a jeho kyselé prostředí, které ničí většinu mikroorganizmů riziko infekce Vysoká úroveň hygieny Podávání pouze nízkomolekulární výživy Sterilní Výhody: Menší průměr sondy nehrozí dekubity
4/ Perkutánní endoskopická gastrostomie /PEG/ Sonda zavedená skrz břišní stěnu Kontrola gastroskopem Dlouhodobá výživa 6 týdnů a více Výživový knoflík
5/Chirurgická jejunostomie Sonda zavedená při laparotomii přes stěnu břišní do kličky jejuna, fixuje se k břišní stěně Nelze-li použít gastrický přístup Dlouhodobá výživa
OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O NEMOCNÉ S ENTERÁLNÍ VÝŽIVOU
Ošetřování N/K s nasogastrickou Pomůcky pro zavedení NGS sondou Rukavice Mesocain gel Žaludeční sonda /mrazák/ Janetova stříkačka Fonendoskop Kolíček /příp. sběrný sáček/ Buničina Emitní miska Ústní lopatka Peán ssklenice s vodou nebo čajem
Technika a zavedení NGS Vysvětlit výkon /účel a postup/ Informace o případných operacích či anomáliích nosu Poloha v polosedě, v sedě Vyměření vzdálenosti zavedení NGS /mečík-kořen nosu-lalůček ušní/ Zvlhčení konce sondy gelem Zavedení do prostornějšího průduchu Zavádění za současného polykání malého množství čaje Provedení kontroly polohy a správnosti zavedení NGS aspirace - žal. obsahu a vyšetření ph aspirované tekutiny poslech - zvukové fenomény zachytí lékař fonendoskopem při insuflaci vzduchu do žaludku ponoření - konec sondy do vody neprobublává RTG - ostatní je nepřesvědčivé
Zásady podávání výživy NGS Podávání výživy Kontinuálně enterální pumpou gravitačním spádem Bolusově Janetovou stříkačkou Při nepřetržitém podávání výživy sondou proplachujeme sondu v intervalech 4 hodin Aplikace pouze ordinovaného množství výživy Při podávání výživy bolusově je doporučena Fowlerova poloha (snížení rizika aspirace). Po podání stravy 30 minut setrvat ve poloze Podání stravy á 3 hodiny v množství 150-300 ml Pomalé podávání výživy EV podávat teplou velmi chladná strava tlumí sekreci žaludečních šťav
Před aplikací nové porce: kontrola umístění sondy odsátí obsahu - důvod Při aspiraci nad 100 ml se přeruší výživa na 1-2 hodiny aspirovaný obsah zpět do žaludku /obsahuje trávicí šťávy/ Po aplikaci každé porce: proplach čajem, převařenou vodou/50-60 ml/ bezpečné uzavření NGS kontrola stavu N/K N/K zůstává ve Fowlerově poloze 30 minut - důvod Záznam o podaném množství výživy a množství čaje Dodržování noční pauzy /zachování kyselého prostředí v žaludku/ Podání léků- vhodná forma léků /kapky, sirupy../ Které formy léků nejsou vhodné a proč
Zásady ošetřování NGS Bezpečné fixování NGS kolem vstupu NGS nesmí způsobovat nepříjemné pocity /tlak, chrapot, bolest v krku/ NGS se proplachuje vždy po podání výživových dávek Uzavírání NGS v době pauzy x reflux Dodržovat dobu podání výživy Výměna enterálního setu á 24 hodin fixaci NGS měnit dle potřeby, minimálně 1xdenně při hygieně Výměna NGS Střídat průduchy NGS z PVC 10 14 dní NGS silikonová 3 měsíce
Komplikace Průjem, bolesti břicha Zácpa Ucpání NGS Slizniční léze Hyperglykémie, glykosurie Převodnění, edémy
Ošetřování N/K s PEG PEG- perkutánní endoskopická gastrostomie Uměle vytvořený krátký kanálek, jehož jeden otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku Do kanálku speciální set pro podávání výživy a zabránění úniku potravy ze žaludku Výhoda: Volný nos Sonda neni vidět Nedraždí dýchací a polykací cesty Nepůsobí otlaky Jednoduše se ošetřuje Minimální riziko aspirace
Indikace Dlouhotrvající porucha v příjmu potravy per os /EV na dobu delší než 6 týdnů/ Tumorová kachexie Tumory v ORL oblasti Stenóza horní části GIT Poruchy polykání Polytraumata Operace v oblasti čelisti Dlouhodobé bezvědomí Apatické stavy
Kontraindikace Poruchy krevního srážení /INR pod 1,3/ Sepse Porucha imunity Akutní příhody břišní peritonitis,akutní pankreatitis, ileus Peritoneální dialýza Nádor žaludku Crohnova nemoc /píštěle/
Ošetřování PEG prvních 14 dnů ošetřovat denně hygiena a dezinfekce v okolí vstupu výměna sterilní čtverce pod přítlačnou destičku sledovat sekreci, krvácení, bolest, stav kůže,umístění katétru a těsnost V dalších dnech ošetření dvakrát týdně Od 10. dne nutno s katétrem 4-6 týdnů denně lehce otáčet - tvoří se gastrostomický kanál Sprchovat a koupat až po zhojení stomie
Zásady podávání stravy do PEG: Preference firemně vyráběné stravy Bolusový způsob Janettova stříkačka Kontinuální způsob enterální pumpa cca 100-150 ml výživy /hod / Po výkonu 24 hodin nic do sondy, ani per os Za 12-24 hodin 100 ml aqua pro injectione nebo FR ve 3.-4. hodinových intervalech Od 2. dne možno postupně podávat bolusově dávky EV Objem stravy postupně zvyšujeme na 250-300 ml, které aplikujeme 5-8 x denně
KOMPLIKACE: UCPANÝ PEG proplach vlažnou vodou /10 ml/ VDECHNUTÍ VÝŽIVY prevence- poloha vsedě, polosedě ÚNIKY KOLEM PEG sledovat okolí vstupu Lékař PRŮJEM / ZVRACENÍ prevence pomalé podávání stravy, menší dávky, ATB vyloučit, delší intervaly mezi dávkami
GRANULACE chirurgické odstranění INFEKCE v ráně VŘEDOVÉ LÉZE pod diskem či na protilehlé straně, KRVÁCENÍ absces
Rozsypalová M., Šafránková A,. Ošetřovatelství 1, 1. vydání.praha: Informatorium, 2002 Mikšová Z. a spoluautorky, Kapitoly z ošetřovatelské péče I., 2. vydání, Praha: Grada, 2006 Hoffmannova, Plívová : skripta Technické university Liberec 1. díl P. Juřeníková,J. Hůsková,V. Peterová,D. Tománková,Ošetřovatelství učební text pro SZŠ,2.díl, Uherské Hradiště,1999 http://www.zdn.cz/clanek/sestra/perkutanni-endoskopicka-gastrostomie-288303 http://cs.wikipedia.org/wiki/hemodial%c3%bdza http://www.stefajir.cz/?q=peg http://www.kacaras.eu/clanky/vyukovy-portal/perkutanni-endoskopickagastrostomie.html http://robertinobobo.it.gg/lapeg.htm http://katalog.lf3.cuni.cz/katalog//id/635