15.11.2010 1. indikace a kontraindikace k LP 2. provedení LP (praktické cvičení, modelové situace, komplikace, atraumatická versus klasická jehla) 3. likvorologické vyšetření (indikace, výtěžnost a vyhodnocení výsledků jednotlivých vyšetření, obrazy u základních dg)
Indikace k provedení LP: zánětlivé/dysimunitní procesy - infekční - autoimunitní (centrální, periferní) - paraneoplasie krvácení (dif. dg SAK) infiltrace mening, lymfom léčebná LP (intrathekální aplikace léků = i.t. = ITA, odlehčovací punkce)
Kontraindikace LP: intrakraniální tlak s rizikem okcipitálního konu - oční pozadí - CT, MRI mozku koagulace CAVE Warfarin (nutno převést na LMWH) - trombocytopenie v infekce v místě vpichu
Provedení LP 1. informace pacientovi 2. volba typu jehly klasická (Quincke) x atraumatická (Sprotte) 90/120 mm ležící pacient zjevná neuroinfekce odlehčovací LP věk > 75 let (?) přání pacienta
3. podpis informovaného souhlasu - 2 kopie: do dokumentace + pacientovi 4. LP dura mater lig. flavum proces. spinosus s.a. prostor epidur. prostor
Poznámky k LP: 1. poloha pacienta 2. určení místa vpichu 3. dezinfekce a sterilní přístup 4. vpich jehly sklon, hloubka 5. orientace v prostoru 6. vlastní odběr, manipulace s mandrénem 7. event. i.t. aplikace 8. zasunutí mandrénu zpět + zámek 9. vytažení jehly 10.komunikace s pacientem (po celou dobu zákroku), doporučení po LP
5. zápis do dokumentace: Na 1. vpich provedena LP atraumat. jehlou ve výši L4/5, odebráno 10 ml čirého, bezbarvého moku. Odesláno ad cyto, bioch., OCB, borrelie... I.t. aplikováno... Výkon bez komplikací. Dop.: 30 min. ležet, klidový režim, tekutiny. MUDr.
Komplikace LP Běžné: bolest v místě vpichu krátkodobá iritace kořene (kontaminace venózní krví) Málo časté: postpunkční syndrom kolapsový stav (epi parox) punctio sicca Velmi vzácně: neuroinfekce po LP arachnoiditis sy zadržené míchy (tethered cord) klasická jehla až 40%
Řešení postpunkčního syndromu: - klidový režim, tekutiny, analgetika - blood patch (ARO, Centrum bolesti VFN)
Tlak v likvorových cestách - LP vleže: 70-200 mm H 2 O - LP vsedě: 250-400 mm H 2 O Likvor - čirý, bezbarvý - purulentní - sangvinolentní - xantrochromní - fibrinová síťka, Froinův sy ( kompresivní likvor )
Pandyho reakce - orient. vyš. blíkoviny, v naší lab. se již neprovádí Celková bílkovina (proteinorhachie) norma: 0,150 0,450 g/l (200x méně než v plazmě) x - zánět (inf., RS, GBS,...) - kompresivní sy
Glukóza (glykorhachie) 60% glykémie hypo: purulenta (až 0 mmol/l) karcinomatóza mening SAK Chloridy (hl. aniont v likvoru) - bazilární TBC meningitis? x x obsolentní, chloridy nemají u TBC význam
Laktát 1,0 2,9 mmol/l - prakticky neprochází HEB - syntéza při anaerobním metabolismu - pomalý odsun z likvoru laktát: purulenta ischémie tu SAK x
Spektrofotometrie: v oxyhemoglobin v methemoglobin v bilirubin (orientačně zkouška 3 zkumavek) x
Koncepce HEB x x x Paul Ehrlich 1885
Hemato-encefalická bariéra (HEB) CADHERIN OCCLUDIN CLAUDIN
Albumin - v organismu produkován pouze v játrech veškerý albumin v likvoru pochází z krve - albuminový kvocient ukazuje na funkci HEB Q alb = Alb CSF Alb sérum - Q alb = zánět CNS nebo překážka v likvor. cestách - ovlivněno věkem - porucha HEB: lehká (př. RS), středně těžká (př. virová encefalitis), těžká (GBS, borrel., karcinomatosa)
Ig v likvoru přestup přes HEB + intrathekální syntéza - k odlišení těchto 2 zdrojů nutno porovnat: Q IgG Q alb = IgG CSF IgG sérum : Alb CSF Alb sérum = IgG index IgG index nebo IgA index > 1,2 IgM index > 2,4 = i.t. syntéza
Reiberova rovnice a diagram (hyperbola) (IgM, IgA) 1. norma 2. porucha HEB 3. porucha HEB + i.t. synt. 4. i.t. synt. bez poruchy HEB 5. chyba při odběru nebo lab. chyba
IgG dominance - RS (chron. HIV encefalitis, neurolues) IgA dominance - neurotbc (mozkový absces) IgM dominance - neuroborreliosa, NHL IgG + IgA + IgM - oportunní infekce (CMV, toxoplazmóza)
Specifické proteiny 80% proteinů ze séra (hlavně albumin) 20% i.t. původ z leptomening a mozkového parenchymu Transferrin průkaz CSF v sekretech (ß-trace Homolka)
(14-3-3 u CJD, patologie FTN Krč) MBP myelin. bazický protein (nespecif. destrukce myelinu) Beta-2-mikroglobulin (lymfom, leukémie, oportunní infekce vč. HIV) NSE neuron specif. enoláza (marker neurodegenerace) S-100 protein (marker neurodegenerace) CEA karcinoembryonální Ag (onkomarker, meta)
Cytologie kvantitativní kvalitativní x x
Elementy - dříve v komůrce 3,2 mm 3 è počet/3 - dnes Fuchs-Rosenthalova komůrka è x/1 µl Norma: 0-15/3 (resp. 0-5/1µl)
Původ buněk: hematogenní, z výstelky likvorových cest 70% lymfocyty 30% monocyty (klidové formy) Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN Arteficiální příměs krve = nutná korekce: 1000 ery è -1 element a -0,01 g/l bílkoviny
Bakteriální (purulentní) meningitida elementy > 1000 (neutrofily) CB > 2 g/l glukosa (až 0) laktát > 3,5 mmol/l Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN
Neisseria mening. Gram negativní diplokoky (barvení dle Grama) Neutrofilní granulocyt, erytrocyty, lymfocyt a extracelulárně bakterie Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN
Streptococcus pneumoniae Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN
Nehnisavá (serózní, lymfocytární) meningitida elementy > desítky/sta CB do 2 g/l glukosa norm. laktát do 3,5 mmol/l Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN Lymfocytárná pleocytosa
SAK Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN sangvinolentní likvor po centrifugaci nažloutlý Spektrofotometrie: Oxyhemoglobin Bilirubin Fagocytované erytrocyty Celková bílkovina Glukóza N Laktát Erytrosiderofág Siderofágy
Maligní infiltrace mening Elementy norm. - tisíce Maligní elementy Celková bílkovina N - Glukóza Laktát Maligní elementy Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN
Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN Primární tumor: ca mammy
RS Základní cytologie a biochemie může být zcela norm. Elementy desítky-sta/3 Lymfocyty i aktivované formy, plasmatické b. Celková bílkovina N nebo mírně Glukóza N Laktát N IEF 2 oligoklonální IgG Plasmatická buňka Plasmatické b. a lymfocyty Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN
Izoelektrická fokusace (IEF) oligoklonální pásy (OCB) x Obrazová dokumentace zapůjčena MUDr. K. Mrázovou, ÚKBLD VFN
IEF IgG v komplementární metoda k dg zánětlivých procesů s i.t. syntézou (IgA, IgM méně senzitivní) Typ 1) Normální likvor Typ 2) Oligoklonální IgG pouze v likvoru (např. RS) Typ 3) Oligoklonální IgG v likvoru a jiné identické pásy v likvoru a séru (např. neuroborreliosa) Typ 4) Identické oligoklonální pásy v likvoru a séru, tzv. mirror pattern (poruchy HEB, např. paraneoplastické sy, GBS) Typ 5) Monoklonální pásy v likvoru a séru (myelom, monoklonální gamapatie) - alkalická oblast (spíše RS), kyselá oblast (více inf. etio)
x x x x x x x
PCR HSV1, HSV2, EBV, CMV, VZV, HHV6 - sensitivita HSV1 98%, CMV 89-95% JCV (Brno, sensitivita 76%) - PML M. tuberculosis (plicní VFN) Borrelia burgdorferi (sensitivita < 40%)
Elektronová mikroskopie (SZÚ) Borrelia burgdorferi herpetické viry
FACS (Fluorescence Activated Cell Sorting) - lymfom, leukémie - ÚKBLD VFN CD 1a, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11b, 11c, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 30, 33, 34, 36, 38, 41, 42b, 43, 45, 45RA, 45RO, 49d, 52, 54, 55, 56, 57, 59, 61, 62L, 64, 65, 66, 69, 71, 79a, 79b, 81, 95, 103, 117, 123, 127, 138, Ki67, FMC 7, GPA, HLA DR, HLA-G, KAPPA, LAMBDA, ZAP-70, TCR alfa, beta, TCR gama, delta, TCR V beta řetězce, TdT, MPO, CXCR3.
Děkuji za pozornost.