Ischemická choroba dolních končetin M. Chochola
Definice ICHDK je soubor příznaků končetinové ischémie, akutní či chronické, vznikající většinou na bázi aterotrombózy.
Symptomatologie ICHDK závisí na: - rychlosti vzniku ischémie - na segmentu postižení Nejvíce je asymtomatických forem ICHDK!
Incidence ICHDK muži 0,3% ženy 0,1% za rok
Prevalence ICHDK stoupá s věkem
Rizikové faktory ICHDK TASC II
ICHDK-příčiny z více než 90% ateroskleróza vaskulitidy (tromangiitis obliterans) aneurysmata (Blue Toe sy) cystická degenerace adventicie kompresivní syndromy (entrapment sy ) iatrogenní hematologické stavy (polycytemia vera..) poúrazové, nádorové postižení
Prognóza nemocných s klaudikacemi
> 300 p. asymptomat. ve st. I 100 p. dg. claudicatio intermittens 100 p. s klaudikacemi, kteří nevyhledali lékaře
100 p. dg. claudicatio intermittens Po 5 letech 75 se stabilizuje nebo se zlepší 25 se zhorší 5 vyžadovat intervenci 2 podstoupí amputaci
Celkový osud pacientů 100 p. dg. claudicatio intermittens Po 5 letech 5-10 překoná nefatální KV příhodu 30 zemře 55-60 bude žít 16 na IM 4 na CMP 3 na jiné vaskulární onem. 7 na nevaskulární onem.
Diagnostika Anamnéza Fyzikální vyšetření Polohový test Kotníkové tlaky Treadmill Sonografie AG ( CT,NMR,DSA)
ICHDK - marker kardiovaskulárního rizika riziko ohrožení končetiny zvýšená celková kardiovaskulární mortalita (r.r. KV úmrtí 6-7x vyšší) neléčíme pouze symptomy, ale cílem zlepšení celkové prognózy
Diagnostika U nemocných s ICHDK vždy pátrat po onemocnění srdce, karotid, renálních tepen, břišní aorty
Klasifikace ICHDK
Claudicatio intermittens dif. dg. Žilní klaudikace Postižení periferních nervů Stenóza páteřního kanálu Arthróza nosných kloubů Postižení svalů Bursitidy, cysty Aneuryzma Postižení a. poplitea- entrapment sy, cystická degenerace Embolizace Koarktace aorty Vaskulitidy
Cíl léčby ICHDK Ovlivněnbí aterogeneze Sekundární prevence AS Ovlivnění symptomů vlastní choroby
Ateroskleróza systémová nemoc Prevalence ICHS, ICHDK a mozkových příhod ICHS 44.6% 8.4% TIA, CMP 16.6% 20-50% nemocných s ICHDK má manifestní ICHS 10-15% má manifestní stenózy karotických tepen 12-17% diabetes mellitus 4.7% 1.6% ICHDK 4.7% 1.2% Data from CAPRIE study (n=19,185). Figure adapted from Coccheri S. Eur Heart J 2002
% Přežití Křivky přežívání pac. s ICHDK 1.00 0.75 Kontrolní jedinci 0.50 0.25 Asymptomatická ICHDK Symptomatická ICHDK CLI 0.00 0 2 4 6 8 10 12 Roky *Kaplan-Meierovy křivky přežití založení na úmrtích ze všch příčin ICHDK postihující velké tepny. Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381 386.
Farmakoterapie aterosklerózy hypolipidemika antiagregancia ACEi, sartany kalciové blokátory
ICHDK - principy léčby intervence rizikových faktorů pohybová léčba (optim. skupinová) protidestičková léčba revaskularizační postupy
Volba strategie dle stadia choroby I. stadium konzervativní léčba (intervence rizik) II. stadium konzervativní léčba vs. Intervence (PTA) III. a IV. stadium intervence + chir. revaskularizace
Klaudikanti Potvrzení dg Zhodnocení rizikových faktorů Zhodnocení celk. zdravotního stavu Zhodnocení stupně závažnosti Konzervativní postup Invazivní postup
Definice chronické končetinové ischémie (CLI) Chronická klidová ischemická bolest vyžadující pravidelnou analgetickou léčbu >2 týdny kožními defekty a gangrénou s prokázanou obliterující chorobou tepen objektivní kriteria : kotníkové tlaky < 50mmHg nebo prstové tlaky < 30mmHg a nebo hodnoty transkut. tlaku kyslíku < 30mmHg.
Epidemiologie CLI Incidence 500-1000 nových případů/ 1mil. populace Léčba nemocného s CLI významně závisí na centru Všeobecně jen 50% CLI je léčeno intervenčně Velká centra > 90% léčí intervenčně
Prognóza nemocných s CLI
ICHDK > 50 r. 50% asympt. 30-40% jiné bolesti 10-35% typ.klaudikace CLI 1-5% 1 r. 5 r. 45% bude žít se 2 DK 30% amputace 25% zemře Hirsch et al ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
5 r. Morbidita končetin KV morbidita a mortalita 70-80% stabilní klaudikace 10-20% zhoršení klaudikací 1-5% CLI 20% nefatál. CMP,IM 10-15% mortalita 75% KV příčina 25 % ne-kv příčina Hirsch et al ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Prognóza nemocných s CLI Velká pravděpodobnost vysoké amputace v násled. 6-12 měsících, pokud nedojde ke zlepšení perfúze končetin Prognóza pacientů s CLI je zatížena vysokou mortalitou a je srovnatelná s prognózou pac. s pokročilým maligním onemocněním.
Prognóza nemocných s CLI 1 rok 2 končetiny 50% amputace 25% mortalita 25% 2 roky mortalita 32% JAFF 2004
Osud pacientů po amputaci pod kolenem zhojí se 75% (15% p.s.) 15% amputace nad kolenem 10% zemře Po 2 letech 15% kontralaterální amputace 15% amputace na kolenem 30% zemře 40% plně mobilních
DM 4x Riziko vzniku CLI ABI < 0,5 2,5x TASC II
Strategie léčby CLI Zlepšení perfúze ischemické oblasti chirurgickou či perkutánní revaskularizací Nerekonstruovatelný nález = konzervativní léčba k zastavení nebo zpomalení progrese nemoci k zlepšení lokálních i celkových cirkulačních poměrů odstranění klid. bolestí a bolestivých defektů, které jsou výrazným stresujícím faktorem zhoršující QL 20-30% pac. není vhodných k žádné léčbě a je u nich indikace k amputaci
Strategie léčby CLI Základní postupy: - kontrola bolesti - léčba infekce - lokální terapie ulcerace a gangrény - úprava celkového stavu (hemodyn.) - kontrola RF Farmakoterapie: - prostaglandiny (PGE 1, PGI 2 ) - protidestičkové léky, antikoagulancia - ostatní vazoaktiva R E V A S K U L A R I S A C E
Modifikace RF - výluka kouření - LDL < 3,0 mmol/l - glykosyl Hb <5% - TK <130/85 - ACEI, statiny - protidestičk.ter. (ASA, klopidogrel)
Zdůvodnění intervence terapeutický nihilizmus konzerv. th. nemůže přinést zhojení kritické postižení cirkulace a nedostatečná dodávka kyslíku do tkání defekt gangréna amputace předpoklad zachování chůze celkový stav pacienta a přidružené choroby stav tepenného řečiště lokální nález: rozsah postižení skeletu a míra destrukce měkkých tkání vysoká motivace pacienta bojovat o záchranu končetiny
Akutní končetinová ischémie (ALI) Incidence 140 /milion / rok Mortalita 1-29% Záchrana končetin 67% (mortalita 26%) Embolických uzávěru klesá díky menšímu výskytu revmat. vad a lepší monitoraci antikoagulační léčby Incidence trombotických uzávěrů stoupá TASC II
Rutherfordova klasifikace ALI Stupeň Kategorie Léčba- klinická naléhavost Kapilární náplň Motorika Senzor. fce A V I (45%) viabilní intaktní + + + + IIa (20%) ohrožená končetina intaktní/ snížení + +- - + IIb (25%) ohrožená končetina emergentní léčba sníženi/ chybí +- +- - + III (10%) irreversibil. poškozená končetina amputace chybí - - - -
Etiologie vzniku ALI Embolie nejčastěji z intrakardiálního zdroje event. z aneurysmatu Trombóza - ve sklerotickém terénu Trauma Iatrogenní komplikace Uzávěr cévní rekonstrukce Ischemie v souvislosti s recentním katetrizačním výkonem Mechanická příčina Popliteální aneurysma, entrapment aj.
Obecné klinické příznaky ALI Bolest v končetině Nehmatné pulsace Barevné změny: bledost event. cyanosa Chlad Parestezie porucha čítí - anestezie Porucha hybnosti - paréza
Klinické zhodnocení pacienta s ALI Jedná se o ischemii? Trvá klidová bolest? Je zachováno čití na akrech? Je zachována hybnost? Má pacient fibrilaci síní/ aneurysma LKS Měl pacient v minulosti klaudikace? Měl pacient v minulosti cévní rekonstrukci či endovaskulární intervenci? Souvisí současná situace s předchozí intervencí ( uzávěr bypassu?, uzávěr stentu?)
Léčebná opatření v terénu Zhodnocení celkového stavu Analgetická léčba Heparin Uložit končetinu do tepla folie, spec. obvazy Transport na pracoviště s možností provést AG, cévně chirurgický výkon a nejlépe i EVL výkon (trombolýza u embolií do bérce, při uzávěru FP bypassu s distální embolizací) co nejdříve Nepodávat nic I.M.!!!!
Léčebné metody Chirurgická revaskularizace Trombembolektomie EV procedury TL PAT (perkutánní aspirační tromboembolektomie) PMT (perkutánní mechanická tromboembolektomie) Adjuvantní procedury PTA Stent Bypass Fasciotomie antikoagualace
Trombolytika Fibrinolýza- enzymaticky řízený proces, kde hlavním fibrinolytickým enzymem je plasmin, který vzniká štěpením jednořetězcového plazminigenu Plazminigen je aktivován endogenními, exogenními a terapeutickými aktivátory
Aktivátor plazminogenu plazminogen PAI-1 aktivátor PAI-2 inhibitor PAI-3 Plazmin inhibitor (alfa2-antiplazmin) (alfa2-makroglobulin Plazminogen Plazmin Fibrin FDP
Indikace TL Akutní a chronický uzávěr periferní tepny Akutní a chronický uzávěr žíly Akutní a chronický uzávěr bypasu Akutní uzávěr dialyzačního cévního přístupu či AV zkratu Akutní uzávěr cévního permanentního katétru
Absolutní kontraindikace TL Krvácivá diatheza Nedávná intrakraniální, spinální, hrudní nebo břišní operace (3 m.) Nedávné GIT krvácení Nedávná CMP nebo intrakraniální tumor Nedávné velké trauma (2 m.) Těhotenství nebo porod během (10 d.) Nekontrolovaná hypertenze ( > 180mmHg) Kardiopulmonální resuscitace (10 d.) Infikovaný trombus Alergie na trombolytické agens Aruny 2001
Relativní kontraindikace TL Invazivní procedura (10 d.) Anamnéza GD vředové nemoci Závažné jaterní nebo renální onemocnění Monstrózní obezita Nekompresibilní punkce velké cévy Diabetická hemorrhagická retinopatie Subakutní bakteriální endokarditis Trombus v levé komoře Aruny 2001
Max. doporučená doba k TL Mozkové tepny Tepny oka Tepny zásobující střevo 120-180 min Renální tepny hodiny AV zkrat do 3-4.týdnů Periferní tepny (chron.) 6 měsíců 1.rok Perif. tepny (akutní) - hodiny Turmel- Rodrigues 2001 Bookstein 1992 Krajina 1999